«Социальная работа: очерки о встрече врача и социального работника»

Книги Ричарда К. Кэбота

Опубликовано

ИЗДАТЕЛЬСТВО HOUGHTON MIFFLIN COMPANY

РУКОВОДСТВО ПО МЕДИЦИНЕ ДЛЯ НЕПРОФЕССИОНАЛОВ. Со специальным разделом для социальных работников.

ЧЕМ ЖИВУТ ЛЮДИ.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА. Эссе о точках соприкосновения врача и социального работника.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ЭССЕ О ТОЧКАХ СОПРИКОСНОВЕНИЯ ВРАЧА И СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА

АВТОР:

РИЧАРД К. КЭБОТ, доктор медицины

БОСТОН И НЬЮ-ЙОРК HOUGHTON MIFFLIN COMPANY The Riverside Press Cambridge 1919

АВТОРСКОЕ ПРАВО, 1919, РИЧАРД К. КЭБОТ

Все права защищены

ПОСВЯЩАЕТСЯ МЭРИ Э. РИЧМОНД, ЧЬЯ ПРОСВЕТИТЕЛЬСКАЯ КНИГА «СОЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА» ЗНАМЕНУЕТ СОБОЙ ЭПОХУ В РАЗВИТИИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Большинство авторов, отказывающихся от претензий на исчерпывающую полноту изложения, склонны называть свою работу очерком, наброском или введением. Однако главы этой книги скорее напоминают лучи прожектора, призванные прояснить несколько моментов, оставляя при этом многие смежные темы в полной темноте. Возможно, такие отдельные проблески послужат лучше, чем четкий план, чтобы дать представление об интересе, который представляет вся тема в целом. Во всяком случае, я на это надеюсь.

Часть этого материала была использована в лекциях, прочитанных в Сорбонне в начале 1918 года и опубликованных издательством Crès & Cie. под названием «Essais de Médecine Sociale».

CONTENTS

INTRODUCTION: HISTORICAL DEVELOPMENT OF SOCIAL ASSISTANCE IN MEDICAL WORK vii

Part I: Medical-Social Diagnosis

I. THE MEDICAL STANDING, DUTIES, AND EQUIPMENT OF THE SOCIAL ASSISTANT 3

II. HISTORY-TAKING BY THE SOCIAL ASSISTANT 28

III. ECONOMIC INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT 47

IV. MENTAL INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT 66

V. MENTAL INVESTIGATION BY THE SOCIAL ASSISTANT, CONTINUED 96

VI. THE SOCIAL WORKER'S INVESTIGATION OF FATIGUE, REST, AND INDUSTRIAL DISEASE 112

VII. THE SOCIAL WORKER'S BEST ALLY—NATURE'S CURE OF DISEASE 127

Part II: Social Treatment

VIII. SAMPLES OF SOCIAL THERAPEUTICS 151

IX. THE MOTIVE OF SOCIAL WORK 176

ВВЕДЕНИЕ ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

I

Профессия социального работника, являющаяся предметом этой книги, развилась в Соединенных Штатах преимущественно за последние двадцать пять лет. Вероятно, сейчас в этой сфере занято около десяти тысяч человек. Она известна под различными названиями — социальный работник, школьная медсестра, патронажный работник (в школе и на дому), специалист по социальному обеспечению, больничный социальный работник, инспектор по условно осужденным — в зависимости от конкретного учреждения (больницы, суда, фабрики, школы), в котором она зародилась. Но хотя использование таких патронажных работников развивалось независимо в каждом учреждении и по большей части без осознания того, что происходило в других, тем не менее в каждом случае действовала одна и та же фундаментальная движущая сила. Поскольку это так, нам будет полезно в самом начале нашего изучения патронажной работы получить четкое представление об общем стволе, из которого, подобно ветвям, вышли различные типы патронажных работников.

Почему возникла такая армия новых помощников? По той причине, что в школе, в суде, в больнице, на фабрике за последнюю четверть века становилось все более очевидным, что мы имеем дело с массами людей, настолько огромными, что за ними теряется личность. Индивид сводится к типу, случаю, образцу класса. Конечно, индивид обладает этими групповыми признаками, этим типом характера. Его нужно оплачивать как «рабочую силу», зачислять в школу как «ученика», принимать в диспансер как «пациента», вызывать в суд как «подсудимого». Но в этом необходимом процессе группировки всегда существует опасность дегуманизации. Всегда есть опасность, что индивидуальные черты, которые, безусловно, должны быть оценены, если мы хотим относиться к человеку по заслугам или получить от него максимальную отдачу, будут упущены из виду. Мы не сможем провести необходимое различие между А и Б.

Именно осознание этой опасности привело в упомянутых мною учреждениях к введению должности социального работника. Прежде всего, функция социального работника заключается в том, чтобы обнаружить и удовлетворить те индивидуальные потребности, которые в противном случае рискуют остаться незамеченными. Как выявляются эти потребности? В школах, больницах, на фабриках, в судах и в ходе патронажных визитов, осуществляемых в связи с ними, можно различить две великие ветви работы, которые в медицинской сфере мы называем диагностикой и лечением.

Так, в школе патронажный работник существует для индивидуализации образовательной диагностики и образовательного лечения. Органы образования осознают, что им необходимо более детально понимать определенных детей или всех детей группы — потребности, трудности, причины отставания каждого ребенка. Эта образовательная диагностика становится возможной благодаря изучению патронажным работником ребенка дома и в нешкольные часы. За этим следует большая индивидуализация образовательного лечения. Учитель получает возможность, благодаря отчетам патронажного работника, более точно приспособить свои образовательные ресурсы к конкретным потребностям ученика, чтобы они принесли наибольшую пользу.

В судах по делам несовершеннолетних судье необходимо более детально понимать индивидуальные характеристики ребенка, обстоятельства, искушения, которые предшествовали и сопровождали совершение правонарушения, приведшего преступника перед его лицо. Это пенологическая диагностика, и судебный патронажный работник или инспектор по условно осужденным, иногда просто называемый социальным работником, изучает правонарушителя в его доме и в связи со всеми влияниями, физическими или моральными, которые могут помочь объяснить совершение конкретного правонарушения, приведшего его к неприятностям. Все это ведет к большей точности пенологического лечения. Понимая более детально, почему этот конкретный мальчик совершил эту конкретную кражу, чем он отличается от других мальчиков, которые воровали, судья с гораздо большей вероятностью выберет те меры лечения, которые в долгосрочной перспективе принесут наибольшую пользу для восстановления индивида как здорового члена общества.

На фабрике цель работодателя при найме патронажного работника или специалиста по социальному обеспечению состоит в создании максимального удовлетворения и хорошего настроения среди своих сотрудников, благодаря чему каждый будет выполнять свою работу наилучшим образом и с наименьшей вероятностью сменит место работы. В старые времена, когда мастерские были небольшими и работодатель мог знать своих сотрудников лично, посредник в лице патронажного работника не требовался. Работодатель мог поддерживать человеческий контакт со своими людьми. Он мог знать не только объем работы, выполненной каждым человеком, но и некоторые обстоятельства его жизни, кое-что о его личности, его приключениях и несчастьях, чтобы время от времени ему можно было оказать помощь, когда возникала особая нужда. Только когда мастерская выросла до огромных размеров, привычных для современных промышленных предприятий, эти отношения работодателя и работника приходится дополнять посредническими услугами патронажного работника.

Именно этот процесс эволюции, это накопление групп, пока они наконец не становятся неуправляемыми, привел к найму социального работника в других учреждениях. Именно потому, что школьный учитель должен обучать так много детей, что он больше не может знать своих учеников и их семьи индивидуально, он вынужден нанимать патронажного работника, чтобы поддерживать с ними лучший контакт. Именно потому, что судья судит так много заключенных, что он не может охватить и проследить все детальные характеристики тех, кто предстает перед ним для вынесения приговора, он вынужден получать их из вторых рук от патронажного работника.

И наконец, когда мы подходим к причинам, по которым медицинский патронажный работник стал неотъемлемой частью лучших диспансеров Соединенных Штатов, мы обнаруживаем, что неуправляемый рост числа пациентов, которых должен лечить врач, является одной из главных причин, почему патронажный работник стал необходим. В старые времена, и особенно в сельской практике, врач, несомненно, мог следить за жизнью своих пациентов индивидуально, как знакомых, и на протяжении многих лет наблюдать за ростом и развитием семей, знать их членов как друг, а не только в профессиональном качестве. Он встречал их как сосед, в церкви, на городских собраниях, на сельскохозяйственных ярмарках, на деревенских праздниках и гуляньях. Таким образом, он соприкасался с жизнью своих сограждан со многих сторон, и когда он приходил им на помощь в своем узком профессиональном качестве, он мог дополнить свои диагностические выводы и терапевтические ресурсы богатством знаний, которые ему дали годы общения с ними вне больничной палаты.

II

Но в эволюции того типа социального работника, который является предметом этой книги — патронажного работника, связанного с диспансером, — действуют и другие силы, помимо описанных выше, другие мотивы, помимо тех, что общи для возникновения всех типов патронажных работников во всех других названных учреждениях. Ибо в диспансере не только значительно возросло число обращающихся, но оно возросло потому, что люди поняли, что в диспансере можно получить гораздо больше, чем это было раньше. Развитие медицинской науки и ресурсов диагностики и лечения, которые теперь могут быть поставлены на службу пациенту диспансера, послужило привлечению туда большего числа пациентов. Но эти новые ресурсы также усложнили работу врача в диспансере и затруднили для него запоминание каждого пациента и всех деталей о каждом пациенте по мере того, как физические, химические, психологические, биологические факты выявляются в сложных разветвлениях современной диагностики и лечения.

В старые времена диспансер, как следует из названия, был местом для выдачи (dispense) лекарств в бутылках или коробках. Пациент называл имя своего недуга, ему давали соответствующее средство. Это было быстрое и простое дело — никакого индивидуального изучения, никакой длительной работы не требовалось. Более того, имели дело только с четко определенным классом — бедняками. Не было опасности, что число обращающихся за помощью переполнит учреждение или сделает невозможным для раздатчика лекарств выполнять свою работу должным образом.

Но за последнюю четверть века диспансер, особенно в Соединенных Штатах, получил новую идею, приток свежей жизни. Во многом благодаря тому, что он стал ассоциироваться с университетами и использоваться как инструмент медицинского обучения, там начало ощущаться влияние научной медицины. Это влияние расширило и перестроило диспансер в двух отношениях. Во-первых, оно вынудило внедрить современные точные методы диагностики, инструменты прецизионности, трудоемкие процессы обследования, специализацию труда и разделение функций для квалифицированного применения этих методов. Врач диспансера больше не довольствуется тем, чтобы лечить головную боль или кашель как сущность, выдавать то или иное лекарство как средство от такого симптома. Он должен, если возможно, обнаружить лежащую в основе болезнь, а кроме того, индивидуальную конституцию и историю жизни, в ходе которой жалоба пациента теперь поднимается на поверхность, подобно пятнышку белой пены на океанской волне. Но как врачу получить это радикальное и детальное знание о жизни своего пациента вне диспансера, охватывающее те конкретные жалобы, по поводу которых он теперь требует облегчения?

Его трудности только возрастают, когда диагностика завершена и он переходит к трудам лечения. Ибо с прогрессом современной медицинской науки осталось мало врачей, которые верят, что болезнь часто можно вылечить лекарством. Лучшей частью медицинской профессии во всем мире признается, что только в семи или восьми из примерно ста пятидесяти болезней, четко различаемых в наших учебниках медицины, у нас есть лекарство с какими-либо подлинными претензиями на излечение. Что должно заменить лекарства в диспансерном лечении? У стационарных больных есть больничный режим, непревзойденные терапевтические ценности постельного режима, услуги медсестер; но в диспансерной практике все это невозможно. Что должно прийти на смену?

В течение многих лет этот вопрос оставался без ответа в американских диспансерах, и в результате этого развилась пагубная привычка давать лекарства, в которые врач больше не верит, обычай давать то, что мы называем плацебо, — средства, заведомо не имеющие никакого подлинного эффекта при болезни, но считающиеся оправданными, потому что пациенту нужно что-то дать и потому что мы не знаем, что еще делать или как еще его удовлетворить.

III

Именно на этой очень прискорбной и недостойной стадии развития нашей диспансерной работы в Америке мы получили бесценную помощь из Франции, помощь, которую я сегодня тем более стремлюсь признать, что она, как мне кажется, не была полностью оценена в прошлом. Мы в Америке не выразили Франции в полной мере ту благодарность, которую сегодня особенно уместно высказать за ее услуги в области медицины, как и в еще более важных фазах нашей национальной жизни. Своевременный вклад, сделанный Францией на этой нерешительной и неудовлетворительной стадии эволюции наших диспансеров, пришел благодаря работе великого доктора Кальметта из Лилля.

Внедрение Кальметтом противотуберкулезного диспансера как фокусного центра борьбы с туберкулезом содержало, среди других важных положений, установление патронажного визита (visite domiciliaire). Функции лица, совершающего этот визит, не были в точности такими же, как у социального работника, которого я описываю в этой книге, но можно с полным правом сказать, что последний вырос из первого, подпитанный некоторыми элементами из других источников. Насколько мне известно, Кальметт первым увидел, что в борьбе диспансера против этой конкретной болезни, туберкулеза, необходимо установить контакт с домом и лечить болезнь там, а также в самом диспансере. По мнению Кальметта, функция патронажного визита была следствием его бактериологической подготовки и его бактерицидного плана лечения туберкулеза. Патронажный работник был частью плана антисептики, метода уничтожения бактерий путем дезинфекции и стерилизации помещений и белья пациента. В Америке работа патронажного работника в случаях туберкулеза была связана меньше с дезинфекцией и бактерицидными процедурами, чем с позитивными мерами гигиены, такими как лучшее жилищное устройство пациента, лучшее питание, лучшее обеспечение солнечным светом и свежим воздухом, и, прежде всего, обучение пациента характеру его болезни и методам, которые следует применять в борьбе с ней. Но великий долг, которым мы обязаны Кальметту, — это связь диспансера и дома посредством патронажного работника. В Америке мы применили этот принцип, вне сферы туберкулеза, ко всем другим болезням, и мы расширили сферу работы, порученной социальному работнику. Тем не менее, идея была прежде всего Кальметта.

Была еще одна ведущая идея Кальметта, которой мы следовали сначала в отношении туберкулеза, а позже при борьбе с другими болезнями. Подобно Кальметту, мы прекратили массовое назначение лекарств и возложили свои надежды на те научные гигиенические процедуры, которые реализуют наши знания о природе болезни, с которой мы боремся. Меры Кальметта имеют тон и точку зрения профилактической медицины и той здравой науки, которую мы научились связывать с Институтом Пастера и всем тем развитием медицины, которое берет свое начало от Пастера.

Фокусировка интереса на одной болезни, которая началась, насколько мне известно, с противотуберкулезных диспансеров Кальметта, была плодотворной во многих отношениях. Во-первых, она позволила науке еще раз побеждать, разделяя поле деятельности, помогать человечеству, посвящая себя одной управляемой задаче. Как и другие идеи Кальметта, эта изоляция одной болезни для группового лечения в диспансерах была перенята в областях, которыми он никогда не занимался. Так у нас появились специальные классы для больных сердечными заболеваниями, диабетом, сифилисом, расстройствами пищеварения у младенцев и полиомиелитом. Ценная мера успеха была достигнута в каждой из этих болезней благодаря концентрации внимания в специальный день и специальный час группой врачей и помощников на одной болезни за раз. Мы даже использовали методы классов и обучали пациентов в группах, как школьников группируют и обучают в школе.

Но появилось еще одно значительное преимущество в точке зрения, принятой Кальметтом в его диспансерной кампании, — а именно, точка зрения общественного здравоохранения и общественного блага. Это освободило нас от ограничений, содержащихся в старой идее, что диспансер — это учреждение, занимающееся исключительно бедняками. Туберкулез, конечно, как и любая другая инфекционная болезнь, мало уважает имущественные различия. С точки зрения государства, туберкулезный больной так же опасен для других, а вылеченный туберкулезный пациент так же ценен как возможный актив для государства, независимо от того, выше или ниже его доход определенной цифры, другими словами, находится ли он внутри или вне воображаемой группы, иногда называемой бедняками. С момента создания туберкулезных диспансеров с их патронажными работниками в Америке бедность индивида перестала быть обязательным пропуском для приема. Особенно с тех пор, как многие из наших диспансеров были созданы и поддерживаются государством и, следовательно, оплачиваются всеми его гражданами через налоги, любой, кому не посчастливилось заболеть туберкулезом или попасть под подозрение, чувствует себя полностью оправданным в поиске помощи в государственном туберкулезном диспансере. В этом отношении, как и во многих других, кампания против туберкулеза имела значение, гораздо большее, чем ее мера успеха в сдерживании этой болезни. Она внедрила методы, которые были применимы вне сферы туберкулеза. Одним из них, как я уже сказал, было использование патронажного работника. Вторым было игнорирование имущественных границ. Третьим было откровенное и уверенное доверие к научным мерам и отведение эклектики и шарлатанства в руки тех, кто не делает вид, что имеет научное образование или честно ведет дела с общественностью.

IV

Я должен сказать в этом месте о другом великом французском вкладе в профессию, которую в ее полностью развитом состоянии мы теперь называем социальной работой. Я имею в виду то, что в настоящее время обычно получает название «Œuvre Grancher». Гранше действовал на тех же здравых бактериологических основаниях, которыми руководствовался Кальметт. Поскольку дети особенно восприимчивы к туберкулезной инфекции (хотя они редко проявляют тревожные признаки ее до более поздних лет), он планировал отделение детей от окружения туберкулезных родителей или других туберкулезных лиц как существенную меру для предотвращения заражения. Меня сейчас не интересует огромная польза, извлеченная силами, борющимися с туберкулезом, из этого прозрения Гранше, ни та роль, которую оно сыграло в успехе, которого эта борьба уже достигла в Соединенных Штатах и в других местах. Что меня особенно интересует в связи с темой этой книги, так это то, что процедуры, предложенные Гранше, побудили врачей, которые вступали в контакт с туберкулезным индивидом в диспансере, распространить свой интерес на других лиц, которые не представлялись в диспансер как пациенты. Не сразу очевидно, какой великий трансформирующий принцип тем самым вводится. До сих пор врач был пассивен в своей деятельности в диспансере. Он занимался такими пациентами, которые случайно появлялись там. Он никогда не занимал активную или агрессивную позицию, разыскивая возможных пациентов среди тех, кто не делал попыток воспользоваться его услугами. Теперь он идет искать пациентов.

Это эпохальное изменение. Врач становится отныне не просто человеком, который стоит наготове лечить болезнь, когда случайные и неисчислимые силы обычая, слухов и естественной близости приводят к нему пациента. Он становится теперь человеком, который активно воюет против болезни, который разыскивает ее, где бы она ни была найдена. Таким образом, он впервые приближается к возможности по-настоящему превентивного действия, возможности убить болезнь в ее младенчестве или предотвратить ее рождение. Ибо хорошо известно, что превентивное действие в отношении болезни почти невозможно, если мы вынуждены или привыкли ждать, пока болезнь не прогрессирует настолько, что сам пациент осознает ее и вынужден ее разрушительным воздействием просить медицинской помощи. Обычно пациент ищет врача только тогда, когда он уже сломлен. С точки зрения общественного здравоохранения и общественного блага это прискорбно поздно, гораздо слишком поздно. Это как если бы кто-то осматривал лифт только после того, как он упал и убил или покалечил своих пассажиров, вместо того чтобы осматривать его через регулярные интервалы, чтобы предотвратить его поломку.

В этой серии агрессивных шагов в кампании против туберкулеза, посредством которых разыскивают возможно инфицированных детей, приводят их в диспансер для обследования и отделяют от их инфицированных родителей или сожителей, социальный работник является всемогущим исполнителем. Она находит детей, приводит их или организует, чтобы их привели в диспансер, и следит за тем, чтобы была оказана финансовая помощь или другая поддержка, чтобы осуществить изоляцию, требуемую нашими бактериологическими знаниями о болезни.

V

Еще в 1895 году реформы, введенные Кальметтом и Гранше в области туберкулеза, начали модифицировать и улучшать лечение, предоставляемое в наших диспансерах, не только при туберкулезе, но и при всех других болезнях. Особенно это способствовало росту патронажной работы, сначала для конкретных целей, для которых она была разработана Кальметтом и Гранше, но позже для осуществления различных смежных целей, которые сам процесс посещения выявлял. Не только при туберкулезе, но и при других болезнях вскоре было обнаружено, что знание домашних условий и семьи необходимо для лечения отдельного пациента, который случайно появлялся в диспансере.

Мне посчастливилось в течение десяти лет, предшествовавших 1905 году, работать членом совета директоров частного благотворительного общества, заботившегося о детях, брошенных родителями, осиротевших, подвергавшихся жестокому обращению; а также о детях, которых родители находили неуправляемыми, или о детях, у которых были особые трудности с успеваемостью в школе. Работа этого общества дала мне детальное знание историй жизни многих детей. Я наблюдал за тщательными исследованиями, проводимыми платными агентами общества, характера, склонностей, биографии и послужного списка ребенка, его физического состояния, наследственности, школьной успеваемости. Я замечал в эти годы, как агенты этого общества, к которым ребенка впервые приводили родители или другие заинтересованные лица, использовали в полной мере знания и ресурсы других людей вне своей собственной сферы; как, например, они заручались полным сотрудничеством школьного учителя ребенка, получали факты и советы от учителя и договаривались с ней о плане действий, который должен был выполняться как ею, так и патронажным работником совместно. Более того, я видел, как врачей консультировали по поводу ребенка, и как их советы и экспертное мастерство вносили нечто совершенно иное, чем то, что было получено от учителя или что было получено самим патронажным работником. Священника или священнослужителя, связанного с семьей, также просили о помощи, и иногда он мог оказать очень большую помощь, существенно отличающуюся по роду от той, что давал учитель или врач. Если были проблемы, связанные с бедностью родителей, другие общества, занимающиеся в частности проблемами финансовой помощи, просили помочь, чтобы косвенно помощь, оказанная родителям, могла проявиться в лучшем состоянии ребенка. Иногда бесплатная юридическая консультация была получена от общества юридической помощи, созданного с целью предоставления таких консультаций тем, кто не мог платить за них.

Наблюдая за применением этого метода в течение многих лет и в случае с очень многими детьми, я видел немало неудач в дополнение к некоторым весьма обнадеживающим успехам. Но что больше всего впечатлило меня, так это метод, фокусировка усилий многих экспертов на потребностях одного ребенка, сотрудничество многих, чьи дарования и таланты варьировались так же широко, как и их интересы, с той целью, чтобы один несчастный ребенок мог получить пользу, далеко выходящую за рамки того, что ресурсы любого отдельного человека, как бы хорошо он ни был намерен, могли обеспечить.

Я сказал, что врач был членом группы, чьи усилия были сфокусированы на потребностях одного ребенка, но он никогда не был очень тесно связанным членом этой группы. Несколько благотворительно настроенных врачей, личных друзей тех, кто руководил благотворительностью, призывались снова и снова помогать в индивидуальных случаях, осматривая ребенка, давая советы по телефону или иным образом. Через бесплатные больницы и диспансеры помощь также была получена для физических нужд лиц, которые стали известны различным благотворительным ассоциациям по причине экономической нужды или другого несчастья. Но медицинская благотворительность, больницы, диспансеры, санатории и благосклонность отдельных врачей не были хорошо связаны с группой благотворительных ассоциаций, о которых я упоминал выше.

В этот период, в 1893 и 1894 годах, я уже несколько лет работал врачом диспансера, занимаясь главным образом совершенствованием методов диагностики в диспансере, чтобы пациент мог получить там диагноз, столь же правильный и научно обоснованный, как он мог бы получить от частного врача. Но в ходе этих усилий для полной и точной диагностики, которая должна была воздать должное фактическим потребностям пациента, я оказался заблокирован. Мне нужна была информация о пациенте, которую я не мог получить от него, когда видел его в диспансере, — информация о его доме, о его жилье, его работе, его семье, его тревогах, его питании. У меня не было времени — ни у одного врача диспансера не было времени — на поиск этой информации путем посещения дома пациента. И все же не было никого другого, кто мог бы это сделать. Мои диагнозы, следовательно, оставались небрежными и поверхностными — неудовлетворительными во многих случаях. Как в этих случаях, так и в других, где никакой диагноз не был возможен только на основе физического осмотра, я постоянно оказывался сбит с толку и разочарован, когда дело доходило до лечения. Лечение в более чем половине случаев, которые я изучал в течение этих лет работы в диспансере, включало понимание экономической ситуации и экономических средств пациента, но еще больше его менталитета, его характера, его предыдущей умственной и производственной истории, всего того, что привело его к его нынешнему состоянию, в котором болезнь, страх, беспокойство и бедность были найдены неразрывно смешанными. Большая часть лечения, которое я прописывал, была явно вне досягаемости пациента. Я говорил мужчине, что ему нужен отпуск, или женщине, что ей следует отправить детей в деревню, но было совершенно очевидно, если я останавливался подумать на мгновение, что они никак не могли выполнить мой рецепт, однако никакой другой не заполнял нужду. Давать лекарство часто было так же иррационально, как давать лекарство уставшей лошади, тащащей в гору груз, слишком тяжелый для нее. Что было нужно, так это разгрузить повозку или дать отдохнуть лошади; или, в человеческих терминах, придумать методы помощи индивиду нести его собственные бремена в случае, если они не могли быть облегчены. Детальное индивидуальное изучение человека, его истории, обстоятельств и характера часто было необходимо, если нужно было вылечить его от головной боли, боли в желудке, боли в спине, кашля или любого другого, казалось бы, тривиального недуга.

Сталкиваясь со своими собственными неудачами день за днем, видя мои диагнозы бесполезными, не стоящими времени, которое я потратил на их постановку, потому что я не мог получить необходимое лечение, моя работа стала казаться почти невыносимой. Я больше не мог смотреть в глаза пациентам, когда у меня было так мало, что я мог им дать. Я чувствовал себя самозванцем.

Тогда я увидел, что нужна патронажная сестра или социальный работник, чтобы завершить мою диагностику через более тщательное изучение недуга и экономической ситуации пациента, чтобы осуществить мое лечение через организацию ресурсов сообщества, благотворительности доброжелателей, сил различных агентств, которые я ранее видел работающими так гармонично вместе вне больницы. Таким образом, я основал в 1905 году должность штатного, оплачиваемого социального работника в Массачусетской больнице общего профиля, чтобы сотрудничать со мной и другими врачами в диспансере, во-первых, в углублении и расширении нашего понимания пациентов и, таким образом, улучшении наших диагнозов, и, во-вторых, в помощи в удовлетворении их потребностей, экономических, умственных или моральных, либо ее собственными усилиями, либо через призыв к помощи группы союзников, уже организованных в городе для помощи несчастным, где бы они ни были найдены. Принести помощь этих союзников в больницу и применить ее к потребностям моих пациентов, как они изучались совместно врачом и патронажным работником, было надеждой новой работы, которую я основал в то время.

За тринадцать лет, прошедших с этого периода, около двухсот других больниц в Соединенных Штатах начали социальную работу, некоторые из них нанимают сорок или пятьдесят оплачиваемых социальных работников для нужд одной больницы. Неоплачиваемая волонтерская работа всегда ассоциировалась с работой оплачиваемых работников в лучших больницах.

Я должен упомянуть, завершая эту главу, три формы медико-социальной работы, которые были предприняты до 1905 года и которые были более или менее похожи на работу, которую я только что описал, хотя и не идентичны ей:

(1) Последующий уход за пациентами, выписанными как излеченные или выздоравливающие из английских больниц для душевнобольных (1880). Посетители, занятые в этой работе, следовали за пациентами в их дома и отчитывались перед учреждением, которое они покинули. Их труды были направлены главным образом на предотвращение рецидивов через продолжение дома советов и режима, рекомендованных больничным врачом и ранее выполнявшихся в учреждении.

(2) Работа «леди-альмонеров» (Lady Almoners), давно существовавшая в английских больницах, начала примерно в то время, когда я начал медико-социальную работу в Америке, менять свой характер, чтобы стать более похожей на последнюю. Первоначально целью леди-альмонеров было расследование финансов больничных пациентов, чтобы предотвратить злоупотребления со стороны лиц, которые были способны заплатить что-то, но представлялись как нуждающиеся и, следовательно, подходящие субъекты для помощи благотворительной больницы. Постепенно, однако, леди-альмонеры начали интересоваться пациентами, а также больничными фондами, и начали трудиться для блага пациентов, а также для блага больницы. Это приблизило их к идее больничного социального обслуживания, как оно практикуется в этой стране с 1905 года.

(3) Патронажные медсестры или медсестры общественного здравоохранения, нанимаемые Советом здравоохранения или частными агентствами для ухода за инфекционными заболеваниями на дому, а также для ухода за больными бедняками, независимо от их недуга, находили все более трудным в последние годы ограничивать свою работу исключительно физической помощью. Они были вынуждены принимать во внимание экономические, умственные и моральные трудности пациентов, расширять свою работу за пределы сферы собственно сестринского дела и, таким образом, очень близко подходить к сфере социального работника. Мое собственное убеждение заключается в том, что граница, отделяющая патронажную медсестру от медицинского социального работника, должна быть стерта как можно быстрее, пока две группы не будут слиты в одну. Патронажная медсестра должна изучать экономическую и умственную стороны потребностей пациентов, а социальный работник должен узнать кое-что о медицине и сестринском деле. Тогда две группы будут слиты в одну, как, действительно, они быстро сливаются в настоящее время.

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ЧАСТЬ I Медико-социальная диагностика

СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ГЛАВА I МЕДИЦИНСКИЙ СТАТУС, ОБЯЗАННОСТИ И ОСНАЩЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ПОМОЩНИКА

Я сказал во Введении, что патронажная работа может легко и правильно возникнуть в связи с различными учреждениями; например, в связи со школами, судами или фабриками города, а также с диспансерами. Но важно в патронажной работе, независимо от того, с каким учреждением она связана, чтобы социальный помощник был четко признан частью механизма этого учреждения, или, другими словами, одним из средств, с помощью которых это учреждение выполняет свою работу. Если она связана со школами, она должна быть частью школьной системы, а не подотчетна Совету здравоохранения или любому другому внешнему агентству.

Так и в типе патронажной работы, который нас сейчас особенно интересует, важно с самого начала прояснить, что социальный работник является частью медицинской организации. Она — одно из средств для диагностики и лечения. Все, что она делает с момента, когда она впервые заводит знакомство с пациентом, должно быть связано с состоянием здоровья пациента. Она не должна проводить независимые социологические или статистические исследования. Она не должна быть агентом любого другого немедицинского общества. Прискорбно даже, если ее зарплата должна выплачиваться из любого источника, кроме самого медицинского учреждения.

Есть большие преимущества в этой, казалось бы, формальной и очевидной точке связи. Во-первых, медицинский метод подхода к близким отношениям, к дружеским отношениям с группой людей, безусловно, самый легкий. Люди, которые могут быть подозрительны или обижены нашим подходом, если мы появляемся прежде всего как следователи или прежде всего как лица, обеспокоенные экономическим или моральным контролем, будут приветствовать посетителя, если она появляется как рука, сердечно протянутая рука медицинского учреждения, где они уже нашли приветствие и облегчение. Я хорошо знаю, что работники благотворительных организаций, судебные работники и другие могут установить такие же близкие отношения со своими клиентами в конце, как это возможно для медицинского социального работника. Но начало труднее и требует больше опыта. Поскольку болезнь — общий враг человечества, все виды и условия людей инстинктивно сближаются, когда становится необходимо сопротивляться атакам болезни как врага человеческой семьи. Члены семьи могут не соглашаться по многим вопросам и могут быть далеки от того, чтобы быть приятными друг другу в обычное время и по обычным предметам, но сблизятся в теснейшее единство, если кто-то атакует семью, обвиняет или критикует семью. Так человеческие существа с широко различающейся средой, вкусом, экономическим статусом, наследственностью могут найти довольно легким начать и поддерживать дружеские отношения, когда то, что их сближает, — это их общий интерес в борьбе против болезни. Это, действительно, почти слишком легко стать дружелюбным с людьми, когда они страдают физически, а мы пытаемся, как бы хромо, принести им облегчение.

Медицинский путь подхода, таким образом, план и надежда установления интимных отношений с человеком или семьей, пока мы пытаемся дать им медицинскую помощь, предлагает несравненные преимущества. Эти преимущества становятся еще яснее, если мы сравним их с особыми трудностями, которые возникают, если кто-то пытается начать знакомство с финансовых запросов или с моральных расследований. Люди, которые согласятся по всему остальному, будут ссориться по денежным вопросам. Нет ничего, что так легко ведет к трению, подозрению и недружелюбию, как интервью, в котором кто-то пытается выяснить, говорят ли люди правду, всю правду и ничего кроме правды, в отношении их дохода и расходов. Этот вопрос очень естественно кажется людям их собственным делом. Они совершенно естественно обижаются на запросы по таким вопросам со стороны незнакомцев. Они чувствуют себя атакованными и в защите они склонны скрывать или раскрашивать правду. И все же, если дружеское отношение было сначала установлено через признание пациентом нашего подлинного желания помочь его физическим трудностям, финансовые запросы, которые составляют необходимую часть работы патронажного работника, могут гораздо легче последовать. Нужно понимать, какие деньги доступны, чтобы составить лучшие планы для питания, для домашней гигиены, для отдыха и отпуска — все из которых естественно формируют часть нашего медицинского интереса. Я хочу сделать совершенно ясным здесь мое признание, что хорошие социальные работники никогда не начинают свои отношения с клиентом с предположения о моральной вине с его стороны и никогда не толкают экономический опросник в первое интервью. Все, что я хочу указать, — это то, что, возможно, легче для медицинского социального работника, чем для других, избежать этих ошибок.

В начале отношений, которые стремятся быть дружескими, расследования, которые начинаются с предположения, что была какая-то моральная вина или слабость у тех, кому мы хотим помочь, даже хуже, чем финансовые запросы. В тот момент, когда социальный работник оказывается в положении морального критика, становится почти невозможно, чтобы дружеское отношение, не установленное до сих пор, было построено с самого начала. Позже в ходе дружбы, установленной давно, моральная помощь, даже моральная критика, может быть приветствована. Но она не может часто или легко быть одной из тем разговора, одной из точек расследования, на ранних стадиях того, что мы надеемся сделать дружеским отношением.

Все стоит или падает с этим. Мы не можем даже учить гигиене, мы не можем даже сделать медицинские принципы ясными, если мы не преуспели в некоторой степени, возможно, без всякой заслуги с нашей стороны, возможно, через необычайную удачу, в приобретении подлинной симпатии к человеку, которому мы хотим помочь. Как только это достигнуто, мы можем творить чудеса. Но если этого полностью не хватает, мы не можем рассчитывать на достижение простейшего обмена точной информацией; мы не можем достичь элементарнейшего гигиенического обучения.

Но есть еще одно значительное преимущество в медицинском пункте подхода к отношениям, которые, как я сказал, должны быть дружескими на деле, а не только по названию, если они должны преуспеть в любой из своих дальнейших целей. Когда социальный работник начинает трудную задачу приобретения своего влияния в семье, она начинает с большим количеством в свою пользу, если она появляется в доме как агент врача. Он имеет престиж. По причине его профессии, по причине учреждения, которое он представляет, по причине доверия, уже установленного им у друзей и соседей пациентов, новая семья готова иметь доверие к нему. Не думают, что у него есть какой-то топор, чтобы точить. Предполагается, что он подлинный в своем желании полезности. Поэтому любой, кто появляется от его имени, как его помощник, имеет много в свою пользу, особенно по сравнению с посетителями обществ, которые могли бы предполагаться начинающими с экономических или моральных подозрений о семье. Если посетитель появляется в доме с престижем медицинского учреждения, усиливающим ценность ее собственной личности, она имеет очень определенное преимущество.

Свет на тяжесть болезни

Я сказал, что для успеха работы медицинского посетителя важно, чтобы она была частью медицинского механизма, признанной агентом врача, обеспокоенной полностью помощью в выполнении его планов. Но мы должны спросить теперь, какую часть? И ответ заключается в том, что социальный работник — помощник врача как в диагностике, так и в лечении. Я начну с рассказа о том, что она должна делать как его помощник в диагностике.

Она должна обнаружить, насколько она может, что это за болезнь, насколько велика болезнь и почему она есть. Я не имею в виду, конечно, что она должна обезьянничать научные исследования врача, что она должна использовать инструменты прецизионности или пытаться прописывать лекарства. Но она должна помочь врачу в некоторых из следующих способов:

Он часто очень сильно в недоумении, чтобы быть уверенным, насколько плохи симптомы пациента на самом деле, насколько пациент страдает, насколько серьезен случай. Социальный работник часто способен помочь в обнаружении, почему пациент на самом деле пришел в диспансер, обнаруживая, возможно, что причина такова, что показывает, что недуг на самом деле пустяковый. Она может обнаружить, например, что пациент пришел просто потому, что ее муж должен был прийти, в любом случае, и она подумала, что получит пользу от того, что было в плане медицинской помощи в диспансере, даже если, если бы ее муж не шел, в любом случае, ей бы не пришло в голову сделать независимый визит по своему собственному счету. Или, опять же, визит может быть обязан главным образом любопытству, особенно если диспансер был недавно основан или добавил некоторые новые черты к своим методам диагностики и лечения. Эти факты передаются от человека к человеку; человек, слышащий о них, может появиться как пациент главным образом, чтобы увидеть, что это такое, что ее соседи получают, когда они идут в диспансер. Я знал пациента, который пришел просто потому, что он был встревожен в результате недавнего разговора с другом. Его друг слышал о сердечной болезни и упомянул некоторые симптомы, такие как боль около сердца или холодные конечности или головокружение. Любой больной или здоровый, услышав такие симптомы, может легко вспомнить, что у него они были самому не так давно, или может даже начать чувствовать их в результате внушения. Сразу же, возможно, он отправится в диспансер, жалуясь на симптомы, которые никогда не были бы замечены, если бы не его разговор с другом.

Или, опять же, у пациента может быть какая-то определенная органическая болезнь или какая-то упорная череда дискомфортов и физических неудобств. Но он приспособился к ним сносно; он успокоился, чтобы терпеть или забыть их, как может. Он может знать, что его беды на самом деле неизлечимы и все же не серьезны. Он мог привыкнуть к ним так же, как он привык к неудобному жилью или к скромному доходу. И все же, в результате некоторой временной усталости, некоторого газетного параграфа, некоторого фрагмента сплетни, подслушанной, может возникнуть в нем кризис тревоги и беспокойства о его привычных дискомфортах или неудобствах. После этого он может отправиться в диспансер и дать врачу отчет, который может быть очень трудным для интерпретации, потому что врач не понимает череду событий, которые кажутся острыми и новыми в том, что они привели пациента именно сейчас, а не в любое более раннее время, искать совета. После почти двадцати лет опыта работы в диспансере я должен сказать, что ни в каком отношении социальный работник не может дать врачу более желанную помощь, чем обнаруживая время от времени причины, такие как я только что предложил, по которым пациент приходит в диспансер сейчас, а не в любое другое время, и в сезон, не связанный на самом деле каким-либо особым образом с природой его болезни.

Возможно, я могу сделать это яснее через контраст с его противоположностью. Человек, у которого только что развилась скарлатинозная сыпь, который только что кашлял и поднял значительное количество крови, который только что потерял способность двигать половиной своего тела, который только что начал иметь отек лица, естественно консультируется с врачом сразу. Если он затем приходит в диспансер для лечения, он пришел в то время, которое является правильным временем, разумным временем, учитывая природу его недуга. Что-то новое произошло. Атака была сделана, которая должна быть отражена, если возможно, сразу. Ключ для полезности со стороны врача, таким образом, довольно ясен. Если, с другой стороны, у человека была более или менее боль в спине всю его жизнь, и он привык справляться и делать свою работу, даже наслаждаясь жизнью, несмотря на это, он может внезапно прийти в диспансер из-за этой боли в спине, потому что он видел в газете совершенно ложное утверждение, что боль в спине означает болезнь почек. И все же, когда он приходит в диспансер, он может не сказать ничего вообще о том, что он видел это газетное объявление. Действительно, очень маловероятно, что он упомянет это вообще. Он опишет свою боль в спине как что-то, что требует немедленного лечения, и врач может привести в движение обширные и вероятно бесполезные действия расследования или лечения, которые никогда не были бы предприняты, если бы он знал точно, что это было, что привело пациента в диспансер в тот день, а не месяцами раньше или позже.

До сих пор я говорил только о случаях, в которых исследования посетителя в доме делают ясным, что случай не так плох или не так управляем, как он мог бы казаться, если бы кто-то знал только то, что пациент сам мог раскрыть в диспансере. Но иногда по достижении дома пациента посетитель может найти причину верить, что симптомы гораздо более серьезны, болезнь гораздо более срочна, чем можно было бы осознать из истории, рассказанной, и фактов, полученных в диспансере. Посетитель может найти в доме условия дезорганизации, грязи, беспорядка, серьезного недоедания, разочарования со стороны других членов семьи, аргументируя гораздо более серьезное состояние пациента, чем кто-то осознал бы из разговора с ним в диспансере. В результате таких находок врач, который должен тратить свои энергии для пациентов, которые нуждаются в нем больше всего, увидит, что ему лучше уделить больше времени и больше усилий пациенту, чем он иначе подумал бы правильным.

Все еще, опять же, посетитель может найти, что симптомы ни более серьезны, ни менее серьезны, чем он предположил бы из интервью в диспансере; все же клиническая картина отличается от картины врача, потому что пациент толкнул на передний план клинической картины что-то, что дальнейшее знание показывает быть на самом деле неважным, в то время как он сказал почти ничего о какой-то другой черте беды, которая на самом деле гораздо более серьезна. Например, сколько пациент на самом деле ест, как он делает свою работу, есть ли жалобы на него от его «босса», всегда ли у него был кашель, на который он только что начал жаловаться? Такие вопросы могут быть лучше отвечены после визитов в дом и разговоров со всей семьей.

Ясно, что дополнительная информация, таким образом полученная социальным работником, не будет значить ничего, если не будет ясно объяснена врачу, и будет принята им как часть доказательств, на которых он основывает свою диагностику и свое лечение. Совершенно важно, чтобы социальный работник не просто делала свои визиты и записывала их в свой блокнот, но должна включить свои находки в медицинскую запись и доставить их не формально, но эффективно к уму врача.

Такая помощь нужна, потому что она часто может узнать гораздо больше в тишине интервью дома, чем было бы возможно для врача, несмотря на все его медицинское мастерство. Ибо в диспансере он опрашивает пациента, когда он смущен и забывчив, встревожен, возможно, видами и звуками клиники, и поэтому очень маловероятно, чтобы дать правильный и хорошо сбалансированный отчет.

Очаги инфекционных заболеваний

До сих пор я описывал работу социального работника как процесс выяснения того, насколько болен пациент и что означают его симптомы. Но в обязанности социального работника также входит определение того, насколько распространено заболевание не только у индивида, обратившегося в клинику, но и в его ближайшем окружении, то есть обнаружение гнезд, очагов или рассадников болезни. В случае такого заболевания, как оспа, это очевидно. Если бы пациент пришел в диспансер с пустулами оспы на теле, было бы преступной халатностью со стороны врача не организовать проверку дома этого пациента, условий его труда или, если речь идет о ребенке, обстановки в школе, чтобы найти доказательства того, что другие люди подверглись воздействию той же инфекции и, возможно, уже заразились. От такого рода обязанностей нельзя отказываться только потому, что поблизости нет санитарного инспектора. Это острая необходимость, требующая немедленного внимания.

В меньшей степени это верно и для многих других заболеваний, помимо оспы. Мы начинаем осознавать, что это справедливо и для туберкулеза, поэтому, когда в диспансере выявляется один случай запущенного и, следовательно, заразного туберкулеза, необходимо автоматически и неизменно запускать механизм поиска возможных путей передачи инфекции от этого пациента к другим, точно так же, как если бы у него была оспа.

Этот принцип, хорошо зарекомендовавший себя в случае опасных инфекционных заболеваний, таких как оспа и дифтерия, и начинающий применяться в отношении туберкулеза, еще более важен при работе с сифилисом. Каждый случай сифилиса означает появление новых случаев, и опасность заражения возрастает с каждым днем, пока больной остается на свободе. Ни один врач не выполнил свой долг, если после выявления случая сифилиса он не попытался через социального работника или иным способом получить сведения о других лицах, от которых было получено это заболевание или которым оно могло быть передано. В Массачусетской больнице общего профиля каждого пациента с сифилисом просят привести в клинику для лечения человека, который его заразил. Этот метод кажется невыполнимым, но на самом деле он работает, и таким образом многие пациенты попадают на лечение, что предотвращает заражение ими других людей.

При заразных кожных заболеваниях, таких как чесотка или импетиго, принцип очевидно тот же, хотя опасность пренебрежения им не так велика. При брюшном тифе, который нередко встречается даже в диспансере, задача социального работника состоит не столько в поиске других лиц, от которых он мог быть получен или которым мог быть передан, сколько в исследовании источников водоснабжения и поставок молока для пациента и других лиц в его окружении. Один случай тифа всегда означает появление новых случаев, обычно приобретенных не в результате контакта друг с другом, а через общее использование загрязненного источника воды или молока. Поэтому социальный работник должен знать, как выявлять загрязненные источники воды, или, по крайней мере, приводить в действие такие механизмы санитарно-эпидемиологического надзора в городе или поселке, где возник случай, которые могут привести к эффективному расследованию в попытке отследить источник проблемы. Справедливо было сказано, что каждый случай тифа — это чья-то вина. Утверждалось даже, что за каждый случай тифа кто-то должен быть наказан. Безусловно, для такого утверждения есть некоторые основания.

Рассадники профессиональных заболеваний

Более распространенными и не менее важными, чем только что упомянутые инфекционные заболевания, являются профессиональные заболевания или болезни, усугубляемые условиями труда. Врач может проработать много месяцев в диспансере, не встретив ни одного случая оспы, трихинеллеза или брюшного тифа, или не почувствовав необходимости задействовать силы, о которых я только что упоминал, для искоренения источников заражения и предотвращения их дальнейшего распространения. Но он не может проработать и месяца в любом хорошо посещаемом диспансере, не увидев случаев профессиональных заболеваний в узком смысле, таких как отравление свинцом, или независимых заболеваний, усугубленных условиями труда, таких как функциональные неврозы у изготовителей сигар или телефонисток. При таких заболеваниях, как и при инфекционных и заразных, наличие одного случая в клинике должно прямо вести к выводу, что существуют и другие, скрытые от глаз, но не менее важные с точки зрения общественного блага. Этот вывод, в свою очередь, должен привести к поиску через социального работника тех случаев заболеваний, которые не предъявляются ни одному врачу, которые могут быть совершенно неизвестны даже самому пациенту, но которые важны для здоровья нации.

Как бы трудна ни оказалась эта область профессиональных заболеваний, как бы сложно ни было выделить ту часть жалоб пациентов, которую можно справедливо отнести к условиям их труда, и отличить ее от частей, обусловленных образом жизни, наследственностью, привычками или такими заболеваниями, как туберкулез и сифилис, которые могли быть приобретены без какой-либо связи с работой, — тем не менее мы должны попытаться распутать и распознать элементы этой сложной проблемы. И мы не можем не видеть, что социальный работник является важным и логичным помощником в процессах расследования, которые мы должны проводить. Если мы когда-нибудь сможем распутать запутанный клубок причин и следствий, посредством которого часы работы, напряжение на работе, наследственность пациента и условия его жизни дома объединяются, чтобы вызвать симптомы болезни, это произойдет благодаря таким глубоким, длительным и детальным исследованиям, которые может провести социальный работник, особенно если она станет другом семьи. Врач в свои часы приема в диспансере, безусловно, никогда не сможет этого сделать. Официальный агент Департамента здравоохранения, которого, возможно, боятся и который, конечно, не является естественным доверенным лицом для семьи, может легко упустить истину, которую обнаруживает социальный работник, при условии, что она преуспеет в том, чтобы полностью дистанцироваться от безличного и профессионального следователя и постепенно стать в сознании семьи, да и на самом деле, их другом.

Выше я сказал, что социальный работник должен попытаться выяснить, какая болезнь, насколько она серьезна и почему она присутствует. Ответы на эти три вопроса нельзя разделять. Если знать, какое значение придавать данному симптому и является ли он таким плохим, как кажется, или хуже, чем кажется во время интервью в диспансере, можно выйти прямо на правильный диагноз. Таким образом, знание того, насколько серьезна болезнь, может означать знание того, какая болезнь присутствует. Более того, понимание этих вопросов, даже если оно лишь частичное и неудовлетворительное, продвигает нас на значительное расстояние к пониманию того, почему возникла болезнь. Поиск источников заражения — это пример поиска «почему» в болезни. Поиск психических факторов — беспочвенных страхов, вводящих в заблуждение газетных объявлений, отвлекающих слухов — все это также поиск причины, а не только природы болезни.

Исследования социального работника причин болезни могут быть проиллюстрированы еще лучше. Однажды я отправил социального работника домой к своей пациентке с просьбой попытаться выяснить то, что мне не удалось, а именно: почему молодая девушка не могла спать. Физическое обследование девушки не выявило причин; исследование тех частей ее разума, которые она согласилась мне открыть, не пролило света на проблему. Я был в растерянности и попросил помощи через более глубокое знание пациента, которое иногда можно получить благодаря исследованиям социального работника. Такой поиск мог легко оказаться безрезультатным — в моем собственном опыте он часто был безрезультатным. Но в данном случае он почти комично быстро достиг своей цели. Посетительница обнаружила, что эта девушка спала с двумя другими девушками примерно ее возраста на кровати шириной едва ли больше метра. Нужно было только, чтобы она приобрела отдельную кровать для себя, что она смогла сделать без какой-либо финансовой помощи. После этого к ней вернулась способность спать. Как часто такие случаи лечили лекарствами или, возможно, более сложными физиотерапевтическими или психотерапевтическими процедурами, когда какой-то простой факт, вроде размера кровати, температуры в спальне или умственной деятельности вечером непосредственно перед сном, на самом деле является причиной всей проблемы.