B
A
C
расположенным так, чтобы разделить заряд, доставленный A, между B и C. Это устройство, вероятно, имеет анатомическое выражение, которое объясняет относительную легкость или трудность пути, даже при предположении, что импульсы не расширяются по мере продвижения — не распространяются по всем ветвям, на которые делится аксон, — а придерживаются заданной линии. Аксон нейрона A делится, чтобы разветвляться вокруг B, C и D; но его представительство в различных перицеллюлярных сетях (выражение может быть принято ради простоты, которую оно вносит в картину) неравно. В эксперименте с уксусом импульсы, доставленные в спинной мозг нейроном A корневого ганглия, проходят к нейрону B заднего рога. Аксон B разветвляется более свободно вокруг тела клетки нейрона C в переднем роге той же стороны, чем вокруг нейрона D в переднем роге противоположной стороны. Следовательно, импульсы, порожденные уксусом, стимулируют C достаточно, чтобы разрядить его, пока эта дорога открыта, быстрее, чем они стимулируют D. То, что C может быть разряжен только до тех пор, пока лапка свободна, подразумевает, что активность нейрона каким-то образом обусловлена его связью с мышцами, которые он иннервирует. Когда лапка удерживается, эта связь нарушается, давая импульсам, порожденным продолжающимся действием уксуса, время преодолеть сопротивление D.
Сравнение с открытием путей вполне применимо к результатам, которые следуют за использованием искусственных стимулов. Нейроны, по-видимому, соединяются последовательно под влиянием импульсов, которые бомбардируют их, вспыхивая, как фейерверки, соединенные общим запалом.
Экспериментальные данные указывают на следующие выводы: (1) Сопротивление предлагается в синапсе. Это сопротивление должно быть преодолено, прежде чем импульс сможет пройти от нейрона 1 к нейрону 2. (2) Импульс, собственно говоря, не проходит от 1 через 2. Он заражает 2, заставляя его разрядить новый импульс. (3) Время является сущностью этого процесса. Либо импульсы скапливаются у синапса, либо, проходя в нейрон, они производят кумулятивный эффект внутри него, который провоцирует его на разряд. (Последняя гипотеза, которая является менее вероятной из двух, переносит сопротивление с синапса на нейрон, который должен быть заражен.) Эти выводы основаны на экспериментах следующего рода: определяется минимальный стимул, который вызовет рефлекторное действие. Затем применяется более сильный стимул. Рефлекс происходит более быстро и более выражен. Но при дальнейшем увеличении стимула обнаруживается, что предел эффективности вскоре достигается. Пропорциональная зависимость ответа от стимула гораздо менее очевидна, чем когда эксперимент проводится с нервно-мышечным препаратом. Выбирая легко провоцируемое рефлекторное действие, афферентный путь стимулируется электрическим током, прерываемым пятьдесят раз в секунду. Импульсы, которые текут по эфферентному пути к мышце, следуют друг за другом со скоростью около десяти в секунду. Столб нервных волокон внутри спинного мозга стимулируется пятьдесят раз в секунду. Опять же, разряд в передние корешки имеет естественный ритм около десяти. Кора «двигательной области» большого мозга стимулируется быстро прерываемым током. Мышцы, которыми она управляет, сокращаются со своим естественным ритмом. Кора срезается, и стимул применяется к белому веществу под ней. Получается аналогичный результат. Подобные доказательства указывают на независимость действий со стороны нейронов, которую можно выразить только в терминах сопротивления и взрыва. Но есть еще одна линия мышления, которая ведет к развитию картины работающей нервной системы, которая на первый взгляд кажется несовместимой с той, которую мы набросали. Явление коленного рефлекса (стр. 274) выявляет нервную систему, настолько тесно связанную, настолько однородную, настолько подвижную, что ни одно событие, каким бы тривиальным оно ни было, не происходит в какой-либо части, не посылая вибрацию по всей остальной. Вместо множества батарей, окутанных лабиринтом проводов, прерываемых мириадами переключателей, которые трещат при включении и выключении, образ водной глади лучше отражает нашу концепцию — материал настолько лишенный трения, что он идет рябью из стороны в сторону и от края до края, от самого отдаленного ручейка, который питает его, до самой дальней струйки, в которой он стекает. Это жидкость в состоянии бесконечного волнения, движения частиц которой варьируются по амплитуде от дрожащих колебаний, которые едва покрывают инеем серебро ее поверхности, до волн, которые, разбиваясь о мышечную систему, выбрасывают ее в кучи. Эксперимент с уксусом, по-видимому, требует схемы батарей и проводов. Коленный рефлекс указывает на непрерывную проводящую среду. Другие явления предполагают наложение двух картин; концепцию нервной системы, состоящей из однородной среды, проводящей не безразлично во всех направлениях, а с такой свободой, что с нашей точки зрения пути бесконечны по количеству; и внутри этой проводящей среды — тела нервных клеток и их отростки, которые собирают и распределяют группы вибраций, достаточно сильных в комбинации, чтобы произвести видимые эффекты. Чтобы один из этих нейронов был стимулирован до точки разряда, среда, которой он окружен, должна быть приведена в такое состояние возбуждения, которое достаточно для его заражения. Соображения, которые указывают на формулировку этой двойной или наложенной схемы, таковы: прохождение тонических импульсов не кажется совместимым с идеями, которые мы сформировали на основе других доказательств синаптического сопротивления и нейронного разряда. Они слишком слабы для такого механизма. Короткое «время рефлекса» коленного рефлекса указывает на прохождение возбуждения вверх по чувствительному корешку к спинному мозгу и через нерезистивную среду к окружению двигательных клеток, которые он разряжает, минуя нейрон или нейроны, которые вмешиваются в случае обычных рефлекторных действий. Это иллюстрация того, как тонические импульсы, которые мы представляем как проводимые нерезистивной средой, переходят в разряды, которые производят видимые эффекты. Опять же, явления торможения, по-видимому, требуют предположения о вненейронной проводимости. Всякий раз, когда используется рефлекторный путь, все другие пути в его окрестности закрыты. Прохождение импульсов, ведущих к конкретному рефлекторному действию, благоприятствует подавлению проводимости в его окрестности. Когда A разговаривает с D по нервному телефону, B и C вынуждены хранить молчание. Торможение — это явление всеобщего распространения. В отношении различных действий оно достаточно выражено, чтобы быть видимым в эффектах, которые оно производит. Простой эксперимент проиллюстрирует это. Удержание воды во рту не влияет на дыхание, но во время акта глотания дыхательные движения приостанавливаются. Пока происходит рефлекс глотания, дыхательный рефлекс тормозится. Это можно было бы приписать волевому контролю дыхания, и, конечно, когда внимание направлено на процесс, воля играет большую роль. Но если палец положить на пульс, можно обнаружить, что во время акта глотания пульс учащается из-за подавления замедляющего действия блуждающего нерва на сердце. Вот случай, в котором торможение ни в коей мере не является добровольным действием. Оно также не имеет никакой ценности как дополнение к конкретному рефлексу, с которым оно связано. Это иллюстрация универсального правила, что активность любой одной точки в нервной системе является причиной успокоения окружающей области. Импульсы, которые рефлекторно проверяют сердце, не могут пройти через продолговатый мозг, пока через него проходят импульсы глотания. Торможение было описано как дренаж нервной энергии в активную область. Со структурной стороны оно, по-видимому, требует концепции вненейронного вещества, которое, будучи возбужденным вблизи клеток, которые должны быть разряжены, приводится в состояние покоя вокруг соседних клеток. Распространение через нервную систему состояния, которое, достигая центров сознания, вызывает боль, также, по-видимому, требует гипотезы вненейронной проводимости.
Любое упоминание боли в работе по физиологии требует нескольких слов предисловия, поскольку в популярном смысле термин «боль» используется в различных значениях. Когда я вижу розовую герань и настурции, растущие на одной клумбе, я могу воскликнуть: «Это положительно болезненно». Отсутствие гармонии и в то же время недостаточность контраста мелово-розового и полупрозрачного оранжевого режут мое эстетическое чувство. Антипатии, как бы хорошо они ни были обоснованы, исключаются при размышлении о физиологии боли. Далее, определяя боль, мы должны быть осторожны, чтобы изолировать реальную вещь, а не путать ее с ощущениями, которые, кажется, ведут к ней. Если, поместив палец в щипцы, я коснусь его как можно легче, первое ощущение — это контакт; немного сильнее, и это становится ощущением давления; еще сильнее, и всякое ощущение контакта или давления теряется в боли. Обычно боль рассматривают как ощущение, доведенное до избытка. Но и это не физиологично. Чрезмерно яркий свет или чрезмерно громкий звук неприятны. Это вызывает внезапное движение с целью избежать его — точно такое же движение, которое человек сделал бы, если бы коснулся раскаленной кочерги, — но это, строго говоря, не болезненно. Нередко в случаях несчастных случаев или заболеваний спинного мозга проводится резкое различие между чувством осязания и способностью испытывать боль. Ниже места повреждения пациент сохраняет чувство осязания, не уменьшенное в остроте, но никакой удар, порез или ожог не причиняют ему никакой боли. Боль, вызванная сжатием пальца в щипцах, поэтому не является избытком ощущения осязания. Боль начинает ощущаться в коже именно тогда, когда объект, приложенный к ней, воздействует на нее в степени, которая может причинить вред. Если кончик иглы касается ее, это вызывает боль, как только давление становится чуть меньше того, которое необходимо, чтобы пронзить ее поверхность. Горячий объект начинает причинять боль, когда температура достигает 48° C — почти достаточно, чтобы коагулировать тканевые жидкости. Боль не является дискриминативным ощущением. Если я держу руку под прямым углом, я осознаю в первые несколько минут ее вес и имею, кроме того, некоторое ощущение тяги, оказываемой мышцей плеча. Через десять минут эти ощущения сливаются в боль, и в течение некоторого времени после опускания руки мышца плеча ноет, почти так же, как при ревматизме. Боль — это воздействие на сознание, которое поглощает, охватывает и, следовательно, стирает ощущение. Используя древнюю фразу: «Меньше я чувствую боль, чем я есть боль». Если мы говорим о способности к боли как о чувстве, мы можем назвать ее для целей нашего настоящего аргумента «чувством повреждения». Нервы кожи остро реагируют на любой агент, который может причинить вред. Их дело — передать в центральную нервную систему влияние, которое воздействует на нее так, чтобы вызвать в сознании состояние боли. Ощущения повреждения вызывают рефлекторные движения, посредством которых часть тела, подвергающаяся опасности, или все тело удаляется на безопасное расстояние. Поскольку обязанность кожи — дать это предупреждение, была развита служба нервов, чувствительных к вредным агентам, которые ведут разведку в сотрудничестве со службами, посвященными распознаванию физического контакта, тепла и холода (ср. стр. 425). Если, воображая, что огонь не был зажжен, я касаюсь почти раскаленной печи, я получаю довольно значительное количество информации, которую могу использовать. Я получаю точное представление о положении печи и кладу нужную часть пальца в рот. Кожа посылает в мозг обычные ощущения осязания и давления, прежде чем устанавливается состояние боли. В поиске определения боли мы должны исключить два атрибута, которые характеризовали все формы стимуляции, которые мы рассматривали до настоящего времени: (1) Тенденция провоцировать движение; (2) предоставление информации. Если я страдаю от панариция, последнее, что я склонен делать, — это дергать пальцем. Хотя боль усиливает срочность кожных рефлексов, в целом она тормозит движение, а не провоцирует его. Это хорошо иллюстрируется при плеврите. Пока человек здоров, он совершенно не осознает того факта, что при каждом дыхании нижняя часть легкого скользит по выстилке грудной стенки; но начинающееся воспаление на поверхности одного из легких вызывает интенсивную восприимчивость к трению, и боль производит эффект, который человек совершенно не способен произвести усилием воли; она останавливает движения грудной клетки на поврежденной стороне. Боль тормозит, а не стимулирует. Она, строго говоря, не является ощущением. Часто смешиваясь с сенсационными элементами, она передает топографическую информацию; но чистая боль приближается по качеству к туманному чувству дистресса пациента, который на вопрос, где он это чувствует, ответил: «Нигде; но в комнате этого много».
Страдальцы описывают боль фигуральным языком, как «жгучую», «колющую», «пульсирующую», «ноющую» и так далее. Два человека, пораженные одним и тем же поражением, одним и тем же источником боли, используют примерно одни и те же термины. Следовательно, мы не можем сказать, что боли не различаются по характеру. Но это не является достаточным основанием для приписывания боли какого-либо специфического качества. Она варьируется по тяжести, по непрерывности или прерывистости, по внезапности начала, по ощущениям, которые сопровождают ее, по эмоциональному тону, к которому приводит нарушение органа, из которого она исходит, по напряженности пораженной части и ее последующей чувствительности к пульсирующему пульсу. Все эти вещи создают комплекс боли плюс ощущение, который заставляет зубную боль отличаться от головной боли, и обе — от боли обожженной кожи. Но они не придают специфических качеств различным видам боли. В этом случае нет необходимости предполагать существование специальных нервных окончаний для восприятия боли или специальной области коры головного мозга для ее восприятия. Напротив, доказательства убедительны в том, что нервные волокна, которые обслуживают более высокоспециализированные чувства, имеющие четко определенные связи в коре головного мозга, не передают влияние, которое входит в сознание как боль. Именно бесчисленные нервы, не имеющие специализированных рецепторов, воспринимают боль. Афферентные нервы внутренних органов — блуждающий и симпатический — не передают никаких импульсов, которые входят в сознание, пока ткани, которые они снабжают, здоровы. Они не имеют представительства в коре. Органы, с которыми они связаны (за тривиальными исключениями, легко объяснимыми), абсолютно нечувствительны к повреждению. До того, как были известны достоинства хлороформа — в те дни, когда, какой бы тяжелой ни была операция, пациент должен был набраться мужества, чтобы перенести ее без анестетика, — хирурги доказали, что печень или кишечник, или практически любой другой внутренний орган, могут быть разрезаны или прижжены без того, чтобы пациент знал, что его касаются. То же самое в равной степени верно и для самого мозга. Но если повреждение во внутреннем органе возникает постепенно, его нервы передают в центральную систему возбуждение, которое имеет самые выраженные результаты для сознания и по пути глубоко влияет на рефлекторные действия, которые может выполнять спинной мозг, а также на его способность как проводника. Однажды в жизни, возможно, человек проходит через желчный камень; поколениями такое могло не случаться в его семье. Тем не менее человек обнаруживает, что он снабжен нервным аппаратом, который передает в сознание сильнейшую боль.
Трудно думать о боли как о распространяющейся по нервам в форме ритмических импульсов, подобных тем, которые производят в сознании эффекты, которые мы выделили как ощущения. Несколькими строками выше мы заявили, что никакие импульсы, которые влияют на сознание, обычно не проходят вверх по блуждающему или симпатическому нерву, ограничивая термин «импульс», возможно, неоправданно. Блуждающий нерв передает влияние, которое входит в наш опыт как голод. Вероятно, другие состояния чувства, для которых у нас нет названий, которые напоминают боль и голод и их противоположности, устанавливаются через посредство висцеральных нервов.
Пятьдесят лет назад было обращено внимание на трудность поиска путей боли среди белых трактов (нервных волокон) спинного мозга. Так же трудно указать на них сейчас, как и тогда; но вывод о том, что боль распространяется вверх по серому веществу, уступил место «нейронной теории»; по мнению автора, из-за неправильного понимания. Боль распространяется медленно. Если кто-то случайно замечает человека, который без подозрений касается горячей поверхности, он наблюдает, что проходит интервал между контактом его пальца с железом и восклицанием, с которым он «облегчает свои чувства». Это составляет более секунды — если железо не очень горячее, то несколько секунд — тогда как «время реакции» для осязания составляет всего одну седьмую секунды. Медленность движения боли через нервную систему на нейронной теории может быть объяснена только гипотезой о том, что она распространяется от звена к звену вдоль очень длинной цепи очень коротких нейронов. То, что боль — это состояние серого вещества, а не последовательность импульсов, и что (внутри цереброспинальной оси) состояние передается через вненейронную среду, кажется более простым объяснением.
Состояние, установленное в сегменте спинного мозга, в который входят афферентные волокна, передающие боль от внутренних органов, влияет на его проводимость. Оно подавляет рефлекторное действие через сегмент и в то же время облегчает или усиливает передачу сенсорных импульсов к месту сознания. Это проявляется в кажущейся повышенной чувствительности кожи области поверхности, снабжаемой задним корешком, который соединяется с сегментом спинного мозга, в который также вливается болевое влияние. Например, афферентные симпатические нервы от кардиального отдела желудка соединяются с шестым и седьмым грудными спинномозговыми нервами. Другие афферентные волокна проходят вверх по блуждающему нерву к продолговатому мозгу. Когда кардиальный отдел желудка болен, боль отражается на области кожи, снабжаемой шестым и седьмым дорсальными корешками. Обычные неизбежные стимулы, действующие на эту область, вызывают боль. Экспериментальные стимулы, которые в другом месте ощущались бы как осязание или тепло, болезненны. Импульсы, к которым они дают начало, проходят через возбужденные болью сегменты спинного мозга. Блуждающий нерв несет свое болевое влияние к продолговатому мозгу. Теперь случается так, что чувствительный нерв лица — пятый — распространяется на значительное расстояние вверх и вниз по оси мозга. В результате пятый нерв вливает свои сенсорные импульсы в область, которая возбуждена болью теми волокнами блуждающего нерва, которые исходят из кардиального отдела желудка. Следовательно, заболевание этого органа дает начало также «иллюзии» боли — боли и иллюзии боли философски неразличимы — на поверхности головы. Внутренние органы, не имея прямого доступа к сознанию, появляются через заместителя. Когда желудок страдает, он обращается ко всему организму за внимательным отношением через определенные нервы, которые имеют привилегию появляться при дворе. Сообщение неверно истолковывается как исходящее из передней части грудной клетки — «изжога» — или из плеча, или из кожи головы, или из других областей кожи, которые обслуживают эти нервы. Когда печень в беде, сознание, не имея знаний о ее местонахождении — является ли делом руки и глаза исследовать печень другого человека, или обязанностью разума принимать их выводы? — делает вывод, что крик исходит из плеча. Также ткани под корнем ногтя, или мышца плеча, или пульпа зуба не имеют прямого представительства в сознании; но поскольку болевое состояние в сером веществе превращает его в микрофон, сообщения от соседних структур, которые в противном случае не смогли бы привлечь внимание, после прохождения через болевые сегменты нервной системы звучат ясно, и поэтому разум приблизительно локализует «боль» панариция, мышечную боль, разрушенный зуб. Страдающие от зубной боли знакомы с явлением распространения боли от определенной точки на всю челюсть или всю сторону головы, зависящим от распространения болевого возбуждения от сегмента оси мозга, в котором заканчивается зубной нерв, к соседним сегментам. Наша способность или неспособность локализовать боль не зависит от присутствия или отсутствия болевых нервов, а от существования или несуществования нервов, исходящих из того же органа или из его окрестностей и способных передавать импульсы к месту сознания. Проходя через часть спинного мозга или оси мозга, которая нарушена влиянием, оказываемым поврежденным органом, безмолвные импульсы приобретают силу, достаточную, чтобы сделать их слышимыми, и объединяются с болью, чтобы произвести чувство, которое сознание может проанализировать до определенной степени. Информированное о своем местонахождении этими акцентированными ощущениями, сознание распознает чувство боли, ограниченное в своем топографическом расширении.