«Дилемма врача: Предисловие о врачах»

ДИЛЕММА ДОКТОРА: ПРЕДИСЛОВИЕ О ВРАЧАХ

Бернард Шоу

1909

CONTENTS

СОМНИТЕЛЬНАЯ РЕПУТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФЕССИИ

СОВЕСТЬ ВРАЧА

«ОСОБЫЕ ЛЮДИ»

ОБРАТНЫЙ УДАР ДОГМЫ О МЕДИЦИНСКОЙ НЕПОГРЕШИМОСТИ ПО САМОМУ ВРАЧУ

ПОЧЕМУ ВРАЧИ НЕ РАСХОДЯТСЯ ВО МНЕНИЯХ

МАНИЯ ОПЕРИРОВАНИЯ

ДОВЕРЧИВОСТЬ И ХЛОРОФОРМ

МЕДИЦИНСКАЯ НИЩЕТА

УСПЕШНЫЙ ВРАЧ

ПСИХОЛОГИЯ САМОУВАЖЕНИЯ У ХИРУРГОВ

ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ВРАЧИ ЛЮДЬМИ НАУКИ?

БАКТЕРИОЛОГИЯ КАК СУЕВЕРИЕ

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ИММУНИЗАЦИИ

ОПАСНОСТИ ПРИВИВОК

ВРАЧИ И ВИВИСЕКЦИЯ

ПРИМИТИВНЫЙ ДИКАРСКИЙ МОТИВ

ВЫСШИЙ МОТИВ. ДРЕВО ПОЗНАНИЯ.

ИЗЪЯН В АРГУМЕНТАЦИИ

ГРАНИЦЫ ПРАВА НА ЗНАНИЕ

ЛОЖНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА

НАША СОБСТВЕННАЯ ЖЕСТОКОСТЬ

НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕСТОКОСТИ

РУТИНА

СТАРАЯ ГРАНИЦА МЕЖДУ ЧЕЛОВЕКОМ И ЗВЕРЕМ

ВИВИСЕКЦИЯ ЧЕЛОВЕКА

«ЛОЖЬ — ЭТО ЕВРОПЕЙСКАЯ ДЕРЖАВА»

АРГУМЕНТ, КОТОРЫМ МОЖНО ОПРАВДАТЬ ЛЮБОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ

ТЫ И ЕСТЬ ЭТОТ ЧЕЛОВЕК

ЧЕГО ХОЧЕТ ПУБЛИКА И ЧЕГО ОНА НЕ ПОЛУЧИТ

ВАКЦИНАЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ИЛЛЮЗИИ

СЮРПРИЗЫ ВНИМАНИЯ И НЕБРЕЖНОСТИ

ПРИСВОЕНИЕ ЗАСЛУГ ЦИВИЛИЗАЦИИ

BIOMETRIKA

ТЕРАПИЯ, СОЗДАННАЯ ПАЦИЕНТОМ

РЕФОРМЫ ТАКЖЕ ПРИХОДЯТ ОТ МИРЯН

МОДА И ЭПИДЕМИИ

ДОБРОДЕТЕЛИ ВРАЧА

ТЯГОТЫ ВРАЧЕБНОЙ ЖИЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВРАЧ

МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

СОЦИАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

БУДУЩЕЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКИ

ТЕХНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

ПОСЛЕДНИЕ ТЕОРИИ

Не вина наших врачей в том, что медицинское обслуживание общества в его нынешнем виде представляет собой убийственный абсурд. То, что любая здравомыслящая нация, заметив, что можно обеспечить снабжение хлебом, дав пекарям денежную заинтересованность в выпечке для вас, должна затем дать хирургу денежную заинтересованность в отрезании вашей ноги, — это заставляет отчаяться в политической человечности. Но именно это мы и сделали. И чем ужаснее увечье, тем больше платят увечащему. Тот, кто исправляет вросший ноготь, получает несколько шиллингов; тот, кто вырезает ваши внутренности, получает сотни гиней, если только он не делает это бедняку ради практики.

Скандализованные голоса бормочут, что эти операции необходимы. Возможно. Может быть, также необходимо повесить человека или снести дом. Но мы заботимся о том, чтобы не делать палача и взломщика судьями в этих вопросах. Если бы мы это сделали, ничья шея не была бы в безопасности, и ни один дом не был бы устойчив. Но мы делаем врача судьей и платим ему от шести пенсов до нескольких сотен гиней, если он решает в нашу пользу. Я не могу сильно ушибить голень, не поставив перед каким-нибудь хирургом трудный вопрос: «Не лучше ли я распоряжусь полным карманом гиней, чем этот человек своей ногой? Не мог бы он писать так же хорошо — или даже лучше — на одной ноге, чем на двух? А гинеи сейчас значат для меня всё. Моя жена, мои милые дети... нога может омертветь — всегда безопаснее прооперировать — он поправится через две недели — искусственные ноги сейчас делают так хорошо, что они действительно лучше натуральных — эволюция идет к автомобилям и безногости и т. д., и т. д., и т. д.»

Нет такого расчета, который инженер мог бы сделать относительно поведения балки под нагрузкой, или астроном относительно возвращения кометы, который был бы более верным, чем расчет, что при таких обстоятельствах нас будут без необходимости кромсать во всех направлениях хирурги, которые верят в необходимость операций исключительно потому, что хотят их проводить. Процесс, метафорически называемый «пусканием крови» богачу, осуществляется не только метафорически, но и буквально каждый день хирургами, которые столь же честны, как и большинство из нас. В конце концов, какой в этом вред? Хирургу не обязательно отнимать у богатого человека (или женщины) ногу или руку: он может удалить аппендикс или язычок, и пациент не почувствует себя хуже после пары недель в постели, в то время как сиделка, врач общей практики, аптекарь и хирург останутся в выигрыше.

СОМНИТЕЛЬНАЯ РЕПУТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФЕССИИ

Снова я слышу возмущенное бормотание старых фраз о высоком характере благородной профессии и о чести и совести ее членов. Я должен ответить, что медицинская профессия не имеет высокого характера: она имеет позорный характер. Я не знаю ни одного вдумчивого и хорошо информированного человека, который не чувствовал бы, что трагедия болезни в настоящее время заключается в том, что она беспомощно отдает вас в руки профессии, которой вы глубоко не доверяете, потому что она не только пропагандирует и практикует самые отвратительные жестокости в погоне за знаниями и оправдывает их доводами, которые в равной степени оправдали бы применение тех же жестокостей к вам или вашим детям, или сожжение Лондона ради проверки патентованного огнетушителя, но, когда она шокирует публику, пытается успокоить ее ложью с захватывающей дух наглостью. Таков характер, который сейчас имеет медицинская профессия. Заслужен ли он или нет — во всяком случае, он таков, и врачи, которые этого не осознали, живут в мире иллюзий. Что касается юмора и совести врачей, то у них их столько же, сколько у любого другого класса людей, не больше и не меньше. И кто еще из людей осмелится претендовать на беспристрастность, когда у него есть сильная денежная заинтересованность на одной стороне? Никто не предполагает, что врачи менее добродетельны, чем судьи; но судья, чья зарплата и репутация зависели бы от того, в пользу истца или ответчика, обвинителя или подсудимого вынесен вердикт, пользовался бы таким же малым доверием, как генерал на жалованье у врага. Предложить мне врача в качестве моего судьи, а затем взвесить его решение взяткой в виде крупной суммы денег и фактической гарантией того, что если он совершит ошибку, ее невозможно будет доказать, — значит выйти далеко за пределы того напряжения, которое может выдержать человеческая природа. Просто ненаучно утверждать или верить, что врачи в существующих обстоятельствах не проводят ненужные операции и не создают и не затягивают прибыльные болезни. Единственные, кто может претендовать на то, что они вне подозрений, — это те, к кому обращаются настолько часто, что их вылеченные пациенты немедленно заменяются новыми. И следует помнить об этом любопытном психологическом факте: серьезная болезнь или смерть рекламируют врача точно так же, как повешение рекламирует адвоката, защищавшего повешенного. Предположим, например, у королевской особы что-то не так с горлом или боль в животе. Если врач совершает какое-то пустяковое исцеление с помощью влажного компресса или мятной леденцовой таблетки, никто не обращает на него ни малейшего внимания. Но если он оперирует горло и убивает пациента или удаляет внутренний орган и заставляет всю нацию трепетать днями, пока пациент балансирует в боли и лихорадке между жизнью и смертью, его состояние сделано: каждый богач, который не приглашает его, когда в его доме появляются те же симптомы, считается не выполнившим свой долг перед пациентом. Удивительно, что в Европе еще остались короли и королевы.

СОВЕСТЬ ВРАЧА

Есть еще одна трудность в доверии к чести и совести врача. Врачи — такие же англичане, как и все остальные: у большинства из них нет ни чести, ни совести; то, что они обычно принимают за них, — это сентиментальность и сильный страх сделать что-то, чего не делают все остальные, или не сделать того, что делают все остальные. Это, конечно, сводится к своего рода рабочей или эмпирической совести; но это означает, что вы сделаете что угодно, хорошее или плохое, при условии, что найдете достаточно людей, которые поддержат вас, делая то же самое. Это та совесть, которая позволяет поддерживать порядок на пиратском корабле или в отряде разбойников. Можно сказать, что в конечном счете не существует никакой другой чести или совести — что согласие большинства является единственной санкцией, известной этике. Несомненно, это справедливо в политической практике. Если бы человечество знало факты и согласилось с врачами, тогда врачи были бы правы; и любой человек, который думал бы иначе, был бы безумцем. Но человечество не согласно и не знает фактов. Все, что можно сказать в пользу медицинской популярности, — это то, что пока нет практической альтернативы слепому доверию врачу, правда о враче настолько ужасна, что мы не осмеливаемся взглянуть ей в лицо. Мольер видел врачей насквозь, но ему все равно приходилось их вызывать. У Наполеона не было иллюзий на их счет, но ему пришлось умереть под их лечением точно так же, как самому доверчивому невежде, который когда-либо платил шесть пенсов за бутылку сильного лекарства. В этом затруднительном положении большинство людей, чтобы спасти себя от невыносимого недоверия и страданий или от того, чтобы быть вынужденными своей совестью вступить в реальный конфликт с законом, возвращаются к старому правилу: если вы не можете иметь то, во что верите, вы должны верить в то, что имеете. Когда ваш ребенок болен или жена умирает, и вы случайно очень их любите, или даже если, если вы их не любите, вы достаточно человечны, чтобы забыть любую личную обиду перед лицом страдающего или находящегося в опасности ближнего, то, что вам нужно, — это утешение, уверенность, что-то, за что можно ухватиться, пусть даже за соломинку. Это и приносит вам врач. У вас дико настойчивое чувство, что нужно что-то делать, и врач что-то делает. Иногда то, что он делает, убивает пациента, но вы этого не знаете, а врач уверяет вас, что было сделано все, что могла сделать человеческая квалификация. И ни у кого нет жестокости сказать недавно осиротевшему отцу, матери, мужу, жене, брату или сестре: «Вы убили своего дорогого человека своей доверчивостью».

«ОСОБЫЕ ЛЮДИ»

К тому же вызов врача теперь обязателен, за исключением случаев, когда пациент — взрослый человек, который не слишком болен, чтобы решать, какие шаги предпринять. Нам грозит судебное преследование за непредумышленное убийство или преступную халатность, если пациент умирает без утешений медицинской профессии. Эта угроза постоянно поддерживается перед общественностью «Особыми людьми» (Peculiar People). «Особые», как их называют, получили свое имя благодаря вере в то, что Библия непогрешима, и они воспринимают свою веру вполне серьезно. Библия очень ясна в отношении лечения болезней. Послание апостола Иакова, глава 5, содержит следующие четкие указания:

14. Болен ли кто из вас, пусть призовет пресвитеров Церкви, и пусть помолятся над ним, помазав его елеем во имя Господне:

15. И молитва веры исцелит болящего, и восставит его Господь; и если он соделал грехи, простятся ему.

«Особые» следуют этим указаниям и обходятся без врачей. Поэтому их привлекают к суду за непредумышленное убийство, когда их дети умирают.

Когда я был молодым человеком, «Особых» обычно оправдывали. Обвинение разваливалось, когда врача на свидетельской трибуне спрашивали, выжил бы ребенок, если бы получил медицинскую помощь. Конечно, ни один здравомыслящий и честный человек не мог претендовать на божественное всеведение, отвечая на это утвердительно, или вообще притворяться, что может ответить на это. И на этом основании судья должен был проинструктировать присяжных, что они должны оправдать подсудимого. Таким образом, судья с острым чувством закона (кстати, очень редкое явление на скамье подсудимых) был избавлен от возможности вынести приговор одному заключенному (по законам о богохульстве) за сомнение в авторитете Писания, а другому — за невежественное и суеверное принятие его в качестве руководства к действию. Сегодня все изменилось. Врач никогда не колеблется претендовать на божественное всеведение и требовать законов для наказания любого скептицизма со стороны мирян. Современный врач не видит ничего предосудительного в том, чтобы подписать свидетельство о смерти одного из своих пациентов, умершего от дифтерии, а затем выйти на свидетельскую трибуну и отправить «особого» в тюрьму на шесть месяцев, уверяя присяжных под присягой, что если бы ребенок подсудимого, умерший от дифтерии, находился под его лечением, а не под лечением апостола Иакова, он бы не выжил. И он делает это не только безнаказанно, но и под аплодисменты публики, хотя логичным было бы привлечь его к суду либо за убийство собственного пациента, либо за лжесвидетельство в деле апостола Иакова. Тем не менее, ни один адвокат, по-видимому, не мечтает запросить статистику относительной смертности от дифтерии среди «Особых» и среди верующих во врачей, на которой единственно можно было бы основать обоснованное мнение. Адвокат так же суеверен, как врач самонадеян; и «Особый» без жалости отправляется в свою камеру, хотя ничего не было доказано, кроме того, что его ребенок обходится без вмешательства врача так же эффективно, как и сотни детей, которые каждый день умирают от тех же болезней под присмотром врача.

ОБРАТНЫЙ УДАР ДОГМЫ О МЕДИЦИНСКОЙ НЕПОГРЕШИМОСТИ ПО САМОМУ ВРАЧУ

С другой стороны, когда врач оказывается на скамье подсудимых или является ответчиком по иску о врачебной ошибке, ему приходится бороться с неизбежным результатом своих прежних претензий на бесконечное знание и безошибочное мастерство. Он приучил присяжных, судью и даже своего собственного адвоката верить, что каждый врач может, взглянув на язык, коснувшись пульса и прочитав показания клинического термометра, с абсолютной уверенностью диагностировать жалобу пациента, а также что при вскрытии трупа он может безошибочно указать на причину смерти, а в случаях, когда подозревается отравление, — на характер использованного яда. Теперь вся эта предполагаемая точность и непогрешимость воображаемы; и относиться к врачу так, как если бы его ошибки были обязательно злонамеренными или коррумпированными врачебными ошибками (неизбежный вывод из постулата о том, что врач, будучи всеведущим, не может совершать ошибок), так же несправедливо, как винить ближайшего аптекаря в том, что он не готов снабдить вас эликсиром жизни за шесть пенсов, или ближайший гараж в том, что у них нет в продаже вечного двигателя в галлонных банках. Но если бы аптекари и производители автомобилей привычно рекламировали эликсир жизни и вечный двигатель и преуспели в создании сильного общего убеждения, что они могут их предоставить, они оказались бы в неловком положении, если бы их обвинили в том, что они позволили клиенту умереть или сожгли шофера, залив бензин в его машину. Именно в таком затруднительном положении оказывается врач, когда ему приходится защищаться от обвинения в недобросовестной практике, ссылаясь на невежество и подверженность ошибкам. Его оправдание принимается с плоским недоверием; и он получает мало сочувствия даже от мирян, которые знают, потому что он сам навлек на себя это недоверие. Если он избегает наказания, то только открыв глаза присяжным на тот факт, что медицинская наука пока еще очень несовершенно отделена от обычного знахарства; что диагноз, хотя он означает во многих случаях (включая даже идентификацию патогенных бацилл под микроскопом) лишь выбор среди терминов, настолько расплывчатых, что они не были бы приняты в качестве определений ни в одной по-настоящему точной науке, является даже при этом неопределенным и трудным делом, в котором врачи часто расходятся; и что самое лучшее медицинское мнение и лечение широко варьируются от врача к врачу, один практикующий врач назначает шесть или семь ядов из списка при таком знакомом заболевании, как брюшной тиф, в то время как другой вообще не терпит лекарств; один морит пациента голодом, которого другой бы перекармливал; один настаивает на операции, которую другой счел бы ненужной и опасной; один дает алкоголь и мясо, которые другой строго запретил бы, и т. д., и т. д., и т. д.: все эти расхождения возникают не между мнением хороших врачей и плохих (медицинское утверждение, конечно, состоит в том, что плохой врач — это невозможность), а между практикующими врачами равной известности и авторитета. Обычно невозможно убедить присяжных в том, что эти факты являются фактами. Присяжные редко замечают факты; и их приучили рассматривать любые сомнения во всеведении и всемогуществе врачей как богохульство. Даже тот факт, что сами врачи умирают от тех самых болезней, которые они берутся лечить, остается незамеченным. Мы не кривим губы и не качаем головами, говоря: «Других спасают, а себя спасти не могут»: их репутация стоит, как дворец африканского короля, на фундаменте из трупов; и в результате вердикт выносится против ответчика, когда ответчик — врач, обвиняемый в недобросовестной практике.

К счастью для врачей, они очень редко оказываются в таком положении, потому что доказать что-либо против них очень трудно. Единственное доказательство, которое может решить дело о врачебной ошибке, — это свидетельские показания экспертов: то есть показания других врачей; и каждый врач скорее позволит коллеге уничтожить целую округу, чем нарушит узы профессионального этикета, выдав его. Именно сиделка выдает врача в частном порядке, потому что у каждой сиделки есть какой-то конкретный врач, который ей нравится; и она обычно уверяет своих пациентов, что все остальные — катастрофические бездари, и скрашивает скуку больничной койки сплетнями об их промахах. Она даже выдаст врача ради того, чтобы заставить пациента поверить, что она знает больше, чем врач. Но она не осмеливается ради своего заработка выдавать врача публично. И врачи поддерживают друг друга любой ценой. Время от времени какой-нибудь врач, находящийся в недосягаемом положении, как покойный сэр Уильям Галл, выходит на свидетельскую трибуну и говорит то, что он действительно думает о том, как лечили пациента; но такое поведение считается его коллегами чуть ли не позорным.

ПОЧЕМУ ВРАЧИ НЕ РАСХОДЯТСЯ ВО МНЕНИЯХ

Правда в том, что никогда не было бы никакого общественного согласия среди врачей, если бы они не договорились соглашаться в главном пункте: что врач всегда прав. Тем не менее, человек, берущий две гинеи, никогда не думает, что прав тот, кто берет пять шиллингов: если бы он так думал, это было бы понято как признание в завышении цены на один фунт семнадцать шиллингов; и по той же причине человек, берущий пять шиллингов, не может поощрять мнение, что владелец шестипенсовой хирургии за углом вполне соответствует его уровню. Таким образом, даже мирянина приходится учить, что непогрешимость не совсем непогрешима, потому что существуют два качества ее, которые можно получить по двум ценам.

Но нет согласия даже в одном ранге по одной цене. Во время первой великой эпидемии гриппа в конце девятнадцатого века одна лондонская вечерняя газета разослала журналиста-пациента ко всем великим консультантам того времени и опубликовала их советы и рецепты; поступок, страстно осужденный медицинскими газетами как нарушение доверия этих выдающихся врачей. Случай был один и тот же, но рецепты были разными, как и советы. Теперь врач не может считать свое собственное лечение правильным и в то же время считать своего коллегу правым в назначении другого лечения, когда пациент один и тот же. Любой, кто когда-либо знал врачей достаточно хорошо, чтобы слышать медицинские разговоры без купюр, знает, что они полны историй о промахах и ошибках друг друга и что теория их всеведения и всемогущества среди них самих держится не больше, чем в случае с Мольером и Наполеоном. Но именно по этой причине ни один врач не осмеливается обвинить другого в недобросовестной практике. Он недостаточно уверен в своем собственном мнении, чтобы погубить им другого человека. Он знает, что если бы такое поведение допускалось в его профессии, ни заработок, ни репутация ни одного врача не стоили бы и гроша. Я не виню его: я бы сам поступил так же. Но эффект такого положения дел заключается в том, что медицинская профессия превращается в заговор с целью скрыть свои собственные недостатки. Несомненно, то же самое можно сказать обо всех профессиях. Все они — заговоры против мирян; и я не утверждаю, что медицинский заговор лучше или хуже военного заговора, юридического заговора, священнического заговора, педагогического заговора, королевского и аристократического заговора, литературного и художественного заговора и бесчисленных промышленных, коммерческих и финансовых заговоров, от профсоюзов до великих бирж, которые составляют огромный конфликт, называемый нами обществом. Но его подозревают меньше. Радикалы, которые раньше выступали, как необходимое предварительное условие социальной реформы, за то, чтобы задушить последнего короля кишками последнего священника, безропотно заменили обязательное крещение обязательной вакцинацией.

МАНИЯ ОПЕРИРОВАНИЯ

Таким образом, все на стороне врача. Когда люди умирают от болезни, говорят, что они умирают от естественных причин. Когда они выздоравливают (а они в основном выздоравливают), врач получает заслугу за их исцеление. В хирургии все операции записываются как успешные, если пациента удалось вывезти из больницы или дома престарелых живым, хотя последующая история болезни может быть такой, что заставила бы честного хирурга поклясться никогда больше не рекомендовать или не проводить эту операцию. Широкий спектр операций, состоящих из ампутации конечностей и удаления органов, не допускает прямой проверки их необходимости. Существует мода на операции, как на рукава и юбки: триумф какого-нибудь хирурга, который наконец нашел способ сделать некогда отчаянную операцию довольно безопасной, обычно сопровождается повальным увлечением этой операцией не только среди врачей, но и среди самих пациентов. Есть мужчины и женщины, которых операционный стол, кажется, завораживает; полуживые люди, которые из тщеславия, или ипохондрии, или жажды быть постоянными объектами тревожного внимания или чего-то еще, теряют то слабое чувство, которое у них когда-либо было, ценности своих собственных органов и конечностей. Кажется, их так же мало волнует увечье, как омаров или ящериц, у которых, по крайней мере, есть оправдание, что они отращивают новые клешни и новые хвосты, если теряют старые. В то время как эта книга готовилась к печати, в судах рассматривалось дело человека, который подал в суд на железнодорожную компанию за ущерб, потому что поезд переехал его и ампутировал обе ноги. Он проиграл дело, потому что было доказано, что он намеренно подстроил происшествие сам ради получения пенсии бездельника за счет железнодорожной компании, будучи слишком тупым, чтобы понять, как много он теряет, а не приобретает от этой сделки, даже если бы он выиграл дело и получил компенсацию сверх своих самых смелых надежд.

Этот поразительный случай позволяет сказать, с некоторой надеждой быть услышанным, что среди классов, которые могут позволить себе платить за модные операции, есть прослойка людей, настолько неспособных оценить относительную важность сохранения своей телесной целостности (включая способность к деторождению) и удовольствие говорить о себе и слышать, как о них говорят как о героях и героинях сенсационных операций, что они искушают хирургов оперировать их не только большими гонорарами, но и личными просьбами. Теперь нельзя слишком часто повторять, что когда операция уже проведена, никто никогда не сможет доказать, что она была ненужной. Если я отказываюсь позволить ампутировать мою ногу, ее омертвение и моя смерть могут доказать, что я был неправ; но если я позволю ноге уйти, никто никогда не сможет доказать, что она не омертвела бы, если бы я был упрям. Операция, следовательно, является безопасной стороной для хирурга, а также прибыльной стороной. В результате мы слышим о «консервативных хирургах» как об отдельном классе практикующих врачей, которые берут за правило не оперировать, если могут этого избежать, и которых ищут люди, обладающие достаточной жизненной силой, чтобы рассматривать операцию как последнее средство. Но ни один хирург не обязан придерживаться консервативных взглядов. Если он считает, что орган в лучшем случае является бесполезным пережитком, и что если он удалит его, пациент будет здоров и не почувствует себя хуже через две недели, тогда как ожидание естественного исцеления означало бы месяц болезни, то он явно оправдан в рекомендации операции, даже если исцеление без операции так же верно, как все подобное может быть. Таким образом, консервативный хирург и радикальный или экстирпационный хирург могут оба быть правы, насколько это касается окончательного исцеления; так что их совесть не помогает им выйти из их разногласий.

ДОВЕРЧИВОСТЬ И ХЛОРОФОРМ

В мире нет более твердого научного факта, чем тот, что вера может быть произведена в практически неограниченном количестве и интенсивности, без наблюдения или рассуждения, и даже вопреки обоим, простым желанием верить, основанным на сильном интересе к вере. Все признают это в случае любовных увлечений подростков, которые видят ангелов и героев в очевидно (для других) заурядных и даже неприятных девицах и юношах. Но это справедливо для всей области человеческой деятельности. Самый твердолобый материалист станет консультироваться со столовертцами и грифельными писателями, если потеряет ребенка или жену, настолько любимых, что желание оживить их и общаться с ними становится непреодолимым. Сапожник верит, что нет ничего лучше кожи. Империалист, который считает завоевание Англии иностранной державой худшим из политических несчастий, верит, что завоевание иностранной державы Англией было бы благом для завоеванных. Врачи не более защищены от таких иллюзий, чем другие люди. Может ли кто-нибудь сомневаться в том, что в существующих условиях неизбежно будет продолжаться множество ненужных и вредных операций и что пациентов поощряют воображать, что современная хирургия и анестезия сделали операции гораздо менее серьезными делами, чем они есть на самом деле? Когда врачи пишут или говорят публике об операциях, они подразумевают, а часто и говорят прямо, что хлороформ сделал хирургию безболезненной. Люди, которых оперировали, знают лучше. Пациент не чувствует ножа, и операция поэтому чрезвычайно облегчается для хирурга; но пациент платит за анестезию часами ужасной тошноты; а когда это проходит, остается боль от раны, нанесенной хирургом, которая должна зажить, как любая другая рана. Вот почему оперирующие хирурги, которые обычно уходят из дома со своим гонораром в кармане до того, как пациент пришел в сознание, и которые поэтому не видят страданий, свидетелями которых являются врач общей практики и сиделка, иногда говорят об операциях очень похоже на то, как палач в «Барнеби Радже» говорил о казнях, как будто операция — это роскошь в ощущениях, а не только в цене.

МЕДИЦИНСКАЯ НИЩЕТА

Что еще хуже, врачи ужасающе бедны. Ирландский джентльмен-врач моего детства, который не брал меньше гинеи, хотя мог нанести вам за нее четыре визита, кажется, не имеет эквивалента в современном английском обществе. Лучше быть носильщиком на железной дороге, чем обычным английским врачом общей практики. Носильщик на железной дороге получает от восемнадцати до двадцати трех шиллингов в неделю от компании просто в качестве вознаграждения; и его дополнительные сборы от публики, если мы оставим в стороне двухпенсовые чаевые третьего класса (и я вовсе не уверен, что даже эту оговорку нужно делать), эквивалентны гонорарам врача в случае пассажиров второго класса и двойным гонорарам врача в случае первого. Любой класс образованных людей, с которым так обращаются, имеет тенденцию превращаться в класс разбойников, и врачи не являются исключением из этого правила. Им предлагают позорные цены за советы и лекарства. Их пациенты по большей части настолько бедны и настолько невежественны, что хороший совет был бы воспринят как непрактичный и оскорбительный. Когда вы настолько бедны, что не можете позволить себе отказаться от восемнадцати пенсов от человека, который слишком беден, чтобы заплатить вам больше, бесполезно говорить ему, что то, что нужно ему или его больному ребенку, — это не лекарство, а больше отдыха, лучшая одежда, лучшая еда и лучше дренированный и проветриваемый дом. Добрее дать ему бутылку чего-то почти такого же дешевого, как вода, и сказать ему, чтобы он пришел снова с еще восемнадцатью пенсами, если это его не вылечит. Когда вы делали это снова и снова каждый день в течение недели, сколько научной совести у вас осталось? Если вы достаточно слабоумны, чтобы отчаянно цепляться за свои восемнадцать пенсов как за признак определенного социального превосходства над шестипенсовым врачом, вы будете жалко бедны всю свою жизнь; в то время как шестипенсовый врач, с его низкими ценами и быстрым оборотом пациентов, заметно зарабатывает гораздо больше, чем вы, и убивает не больше людей.

Характер врача не может устоять перед такими условиями, точно так же, как легкие его пациентов не могут устоять перед плохой вентиляцией. Единственный способ, которым он может сохранить свое самоуважение, — это забыть все, что он когда-либо узнал о науке, и цепляться за ту помощь, которую он может оказать бесплатно, просто будучи менее невежественным и более привыкшим к больничным койкам, чем его пациенты. Наконец, он приобретает определенный навык в уходе за больными в условиях нищеты, точно так же, как женщины, которые обучались в качестве домашних слуг в каком-нибудь огромном учреждении с лифтами, пылесосами, электрическим освещением, паровым отоплением и техникой, превращающей кухню в лабораторию и машинное отделение вместе взятые, умудряются, когда их отправляют в мир работать в качестве обычных слуг, освоить свое дело по-новому, изучая неряшливые привычки и жалкие уловки домов, где даже связки растопки являются роскошью, которую нужно тревожно экономить.

УСПЕШНЫЙ ВРАЧ

Врач, чей успех ослепляет общественное мнение относительно медицинской нищеты, деморализован почти так же полностью. Его продвижение означает, что его практика становится все более и более ограниченной праздными богачами. Правильный совет для большинства их недугов типизирован в словах Абернети: «Живите на шесть пенсов в день и зарабатывайте их». Но здесь, как и на другом конце шкалы, правильный совет не является ни приятным, ни практичным. И каждый ипохондрический богатый джентльмен или леди, которых можно убедить в том, что он или она является пожизненным инвалидом, означает от пятидесяти до пятисот фунтов в год для врача. Операции позволяют хирургу зарабатывать подобные суммы за пару часов; и если хирург также содержит дом престарелых, он может одновременно получать значительную прибыль, управляя тем, что является самым дорогим видом отеля. Эти доходы настолько велики, что они сводят на нет многие моральные преимущества, которые отсутствие гнетущей денежной тревоги дает богатому врачу перед бедным. Это правда, что искушение назначить фиктивное лечение, потому что настоящее лечение слишком дорого как для пациента, так и для врача, не существует для богатого врача. У него всегда много подлинных случаев, которые могут позволить себе подлинное лечение; и они обеспечивают его достаточным количеством искренней научной профессиональной работы, чтобы спасти его от невежества, устаревания и атрофии научной совести, в которую погружаются его более бедные коллеги. Но, с другой стороны, его расходы огромны. Даже будучи холостяком, он должен, по лондонским расценкам Вест-Энда, зарабатывать более тысячи в год, прежде чем сможет позволить себе даже застраховать свою жизнь. Его дом, его слуги и его экипаж (или автопаж) должны быть в масштабе, к которому привыкли его пациенты, хотя пара комнат с походной кроватью в одной из них могла бы удовлетворить его собственные потребности. Прежде всего, доход, который обеспечивает эти расходы, прекращается в тот момент, когда он сам перестает работать. В отличие от делового человека, чьи менеджеры, клерки, складские рабочие и чернорабочие поддерживают его бизнес, пока он в постели или в своем клубе, врач не может заработать ни фартинга через заместителя. Хотя он исключительно подвержен инфекции и должен сталкиваться с любой погодой в любое время ночи и дня, часто не наслаждаясь полноценным ночным отдыхом в течение недели, деньги перестают поступать в тот момент, когда он перестает выходить из дома; и поэтому болезнь имеет для него особые ужасы, а успех — никакой определенной постоянности. Он не смеет перестать косить сено, пока светит солнце; ибо оно может зайти в любое время. Люди не сопротивляются давлению такой интенсивности. Когда они попадают под него как врачи, они совершают ненужные визиты; они пишут рецепты, которые так же абсурдны, как натирание мелом, с помощью которого ирландский портной когда-то свел бородавку с пальца моего отца; они вступают в сговор с хирургами для продвижения операций; они лелеют заблуждения malade imaginaire (который всегда на самом деле болен, потому что, поскольку не существует такой вещи, как идеальное здоровье, никто никогда не бывает по-настоящему здоров); они эксплуатируют человеческую глупость, тщеславие и страх смерти так же безжалостно, как их собственное здоровье, сила и терпение эксплуатируются эгоистичными ипохондриками. Они должны делать все эти вещи, иначе они пойдут на денежные риски, на которые ни одного человека нельзя справедливо просить идти. И чем здоровее становится мир, тем больше они вынуждены жить обманом и тем меньше — той действительно полезной деятельностью, которой все врачи получают достаточно, чтобы сохранить себя от полного разложения. Ибо даже самый закоренелый обманщик, который когда-либо прописывал эфирные тоники дамам, чья потребность в тониках имеет точно такой же характер, как потребность более бедных женщин в стакане джина, должен достаточно часто помогать матери при родах, чтобы чувствовать, что он живет не совсем напрасно.

ПСИХОЛОГИЯ САМОУВАЖЕНИЯ У ХИРУРГОВ

Хирург, хотя часто более беспринципный, чем врач общей практики, сохраняет свое самоуважение легче. Человеческая совесть может существовать на очень сомнительной пище. Ни один человек, который занят выполнением очень трудного дела и делает его очень хорошо, никогда не теряет своего самоуважения. Уклонист, олух, симулянт, трус, слабак могут быть смущены своими собственными неудачами и мошенничествами; но человек, который делает зло умело, энергично, мастерски, становится все более гордым и смелым с каждым преступлением. Обычный человек, возможно, должен основывать свое самоуважение на трезвости, честности и трудолюбии; но Наполеону не нужны такие опоры для его чувства собственного достоинства. Если совесть Нельсона вообще шептала ему в тихие часы ночи, вы можете быть уверены, что она шептала о Балтике, Ниле и мысе Сент-Винсент, а не о его неверности жене. Человек, который грабит маленьких детей, когда никто не видит, вряд ли может иметь много самоуважения или даже самооценки; но искусный взломщик должен гордиться собой. В пьесе, к которой я сейчас пишу предисловие, я представил художника, который настолько полностью удовлетворен своей художественной совестью, даже до такой степени, что умирает как святой при ее поддержке, что он совершенно эгоистичен и беспринципен в любых других отношениях, не чувствуя при этом ни малейшего неудобства. То же самое можно наблюдать у женщин, у которых есть гений к личной привлекательности: они тратят больше мыслей, труда, мастерства, изобретательности, вкуса и выносливости на то, чтобы сделать себя прекрасными, чем хватило бы, чтобы сохранить честность дюжине уродливых женщин; и это позволяет им поддерживать высокое мнение о себе и гневное презрение к непривлекательным и небрежным в личном плане женщинам, в то время как они лгут, обманывают, клевещут и продают себя без тени смущения. Правда в том, что почти никто из нас не обладает достаточной этической энергией для более чем одного действительно негибкого пункта чести. Андреа дель Сарто, подобно Луи Дюбеда в моей пьесе, должно быть, потратил на достижение своего великого мастерства в дизайне и своей оригинальности во фресковой живописи больше добросовестности и трудолюбия, чем уходит на создание репутации дюжины обычных мэров и церковных старост; но (если верить Вазари), когда король Франции доверил ему деньги на покупку картин для него, он украл их, чтобы потратить на свою жену. Такие случаи не ограничиваются выдающимися художниками. Неудачливые, неискусные люди часто гораздо более щепетильны, чем успешные. В рядах обычного квалифицированного труда можно найти много людей, которые зарабатывают хорошую зарплату и никогда не остаются без работы, потому что они сильны, неутомимы и искусны, и поэтому они смелы в высоком мнении о себе; но они эгоистичны и тираничны, обжорливы и пьяны, как их жены и дети знают к своему огорчению.

Талантливые энергичные люди не только сохраняют свое самоуважение благодаря постыдному поведению: они даже не теряют уважения других, потому что их таланты приносят пользу и интерес всем, в то время как их пороки затрагивают лишь немногих. Актер, художник, композитор, автор могут быть настолько эгоистичными, насколько им угодно, без упреков со стороны публики, если только их искусство превосходно; и он не может выполнить это условие без достаточных усилий и жертв, чтобы заставить его чувствовать себя благородным и мученическим, несмотря на свой эгоизм. Может даже случиться так, что эгоизм художника может быть благом для публики, позволяя ему сосредоточиться на их удовлетворении с безрассудством ко всем другим соображениям, что делает его крайне опасным для окружающих. Жертвуя другими ради себя, он жертвует ими ради публики, которую он удовлетворяет; и публика вполне довольна этим соглашением. Публика на самом деле заинтересована в пороках художника.

У нее нет такого интереса к порокам хирурга. Искусство хирурга осуществляется за ее счет, а не для ее удовлетворения. Мы идем на операционный стол не так, как идем в театр, в картинную галерею, в концертный зал, чтобы развлечься и получить удовольствие: мы идем, чтобы нас мучили и калечили, чтобы с нами не случилось худшего. Для нас чрезвычайно важно, чтобы эксперты, на чье заверение мы идем навстречу этому ужасу и терпим это увечье, не имели других интересов, кроме наших собственных; чтобы они судили наши случаи научно; и чтобы они относились к ним по-доброму. Давайте посмотрим, какие у нас есть гарантии: сначала для науки, а затем для доброты.

ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ВРАЧИ ЛЮДЬМИ НАУКИ?

Я полагаю, никто не будет оспаривать существование широко распространенного популярного заблуждения, что каждый врач — титан науки. Его избегает только очень маленькая прослойка, которая понимает под наукой нечто большее, чем фокусы с ретортами и спиртовыми лампами, магнитами и микроскопами, и открытие магических лекарств от болезней. Для достаточно невежественного человека каждый капитан торговой шхуны — Галилей, каждый шарманщик — Бетховен, каждый настройщик пианино — Гельмгольц, каждый адвокат Олд-Бейли — Солон, каждый торговец голубями с Севен-Диалс — Дарвин, каждый писец — Шекспир, каждый локомотив — чудо, а его машинист не менее чудесен, чем Джордж Стефенсон. На самом деле, рядовые врачи не более научны, чем их портные; или, если вы предпочитаете поставить это наоборот, их портные не менее научны, чем они. Врачевание — это искусство, а не наука: любой мирянин, который интересуется наукой настолько, чтобы выписывать один из научных журналов и следить за литературой научного движения, знает о ней больше, чем те врачи (вероятно, подавляющее большинство), которые ею не интересуются и практикуют только ради того, чтобы заработать на хлеб. Врачевание — это даже не искусство поддержания здоровья людей (ни один врач, кажется, не может посоветовать вам, что есть, лучше, чем его бабушка или ближайший шарлатан): это искусство излечения болезней. Бывает исключительно редко, что практикующий врач вносит вклад в науку (моя пьеса описывает очень примечательный случай); но гораздо чаще бывает, что он делает катастрофические выводы из своего клинического опыта, потому что у него нет представления о научном методе, и он верит, как любой деревенский житель, что обращение с доказательствами и статистикой не требует экспертности. Различие между шарлатаном и квалифицированным врачом заключается главным образом в том, что только квалифицированный врач уполномочен подписывать свидетельства о смерти, для чего у обоих видов, кажется, есть примерно равный повод. Неквалифицированные практикующие врачи сейчас имеют большие доходы как гигиенисты, и к ним обращаются так же часто образованные ученые-любители, которые прекрасно понимают, что они делают, как и невежественные люди, которые просто являются дураками. Костоправы делают состояния под самым носом у наших величайших хирургов от образованных и богатых пациентов; и некоторые из самых успешных врачей в реестре используют совершенно еретические методы лечения болезней и квалифицировали себя исключительно для удобства. Оставляя в стороне деревенских ведьм, которые прописывают заклинания и продают амулеты, самыми скромными профессиональными целителями в этой стране являются травники. Эти люди бродят по полям в воскресенье в поисках трав с магическими свойствами излечения болезней, предотвращения деторождения и тому подобного. Каждый из них верит, что он на пороге великого открытия, в котором корень виргинской змеи будет ингредиентом, бог знает почему! Корень виргинской змеи завораживает воображение травника, как ртуть когда-то завораживала алхимиков. В будние дни он держит лавку, в которой продает пакетики с болотной мятой, одуванчиком и т. д., снабженные маленькими списками болезней, которые они должны лечить, и, по-видимому, действительно лечат к удовлетворению людей, которые продолжают их покупать. Я никогда не мог заметить никакого различия между наукой травника и наукой должным образом зарегистрированного врача. Мой родственник недавно консультировался с врачом по поводу некоторых обычных симптомов, которые указывают на необходимость отпуска и перемены обстановки. Врач убедился, что сердце пациента немного подавлено. Поскольку наперстянка является лекарством, помеченным профессией как сердечное специфическое средство, он немедленно ввел сильную дозу. К счастью, пациентка была крепкой старушкой, которую нелегко убить. Она выздоровела без худшего результата, чем ее обращение в «Христианскую науку», которая обязана своей популярностью в такой же степени общественному отчаянию от врачей, как и суеверию. Я, заметьте, здесь не касаюсь вопроса о том, была ли доза наперстянки разумной или нет; суть в том, что сельскохозяйственный рабочий, консультирующийся с травником, был бы лечен точно так же.

БАКТЕРИОЛОГИЯ КАК СУЕВЕРИЕ

Поверхностные знания науки, которые все — даже врачи — подхватывают из обычных газет в наши дни, только делают врача более опасным, чем он был раньше. Мудрые люди раньше заботились о том, чтобы консультироваться с врачами, квалифицированными до 1860 года, которые обычно относились с презрением или равнодушием к теории микробов и бактериологической терапии; но теперь, когда эти ветераны в основном ушли на пенсию или умерли, мы остались в руках поколений, которые, услышав о микробах примерно так же, как святой Фома Аквинский слышал об ангелах, внезапно пришли к выводу, что все искусство исцеления можно суммировать в формуле: Найди микроб и убей его. И даже этого они не знали, как сделать. Самый простой способ убить большинство микробов — это выбросить их на открытую улицу или в реку и позволить солнцу светить на них, что объясняет тот факт, что когда большие города безрассудно выбрасывали все свои сточные воды в открытую реку, вода иногда была чище в двадцати милях ниже по течению от города, чем в тридцати милях выше него. Но врачи инстинктивно избегают всех фактов, которые обнадеживают, и жадно проглатывают те, которые делают чудом то, что кто-то вообще может выжить три дня в атмосфере, состоящей в основном из бесчисленных патогенных микробов. Они представляют себе микробов бессмертными, пока их не убьет бактерицид, введенный должным образом квалифицированным медицинским работником. По всей Европе людей призывают, с помощью публичных уведомлений и даже под угрозой юридических санкций, не выбрасывать своих микробов на солнечный свет, а тщательно собирать их в носовой платок; защищать платок от солнца в темноте и тепле кармана; и отправлять его в прачечную, чтобы смешать со всеми остальными платками, с результатами, слишком хорошо знакомыми местным органам здравоохранения.

В первом порыве истребления микробов хирургические инструменты окунали в карболовое масло, что было значительным улучшением по сравнению с тем, чтобы не окунать их ни во что и просто использовать грязными; но поскольку микробы так любят карболовое масло, что кишат в нем, с точки зрения борьбы с микробами это не увенчалось успехом. Формалин впрыскивали в кровоток чахоточных больных, пока не обнаружили, что формалин прекрасно питает туберкулезную палочку и убивает людей. Популярная теория болезни — это обычная медицинская теория: а именно, что у каждой болезни есть свой микроб, должным образом созданный еще в Эдемском саду, и с тех пор он неуклонно размножается, создавая все расширяющиеся круги злокачественных заболеваний. С самого начала было ясно, что если бы это было хотя бы приблизительно верно, то все человечество давно было бы стерто с лица земли чумой, и что любая эпидемия, вместо того чтобы угасать так же загадочно, как она возникла, распространилась бы по всему миру. Было также очевидно, что характерный микроб болезни может быть симптомом, а не причиной. Непунктуальный человек всегда спешит; но из этого не следует, что спешка является причиной непунктуальности: напротив, проблема пациента заключается в лени. Когда Флоренс Найтингейл прямо заявила, что если скученно разместить солдат в грязных казармах, среди них начнется вспышка оспы, ее одернули как невежественную женщину, которая не знает, что оспа может быть вызвана только занесением ее специфического микроба.

Если такой подход применялся к оспе, микроб которой до сих пор не был выслежен и изучен под микроскопом бактериологами, то каков же был пыл убежденности в отношении туберкулеза, столбняка, брюшного тифа, мальтийской лихорадки, дифтерии и остальных болезней, при которых был идентифицирован характерный бациллярный возбудитель! Когда бациллы не находили, предполагалось, что, поскольку никакая болезнь не может существовать без бациллы, она просто ускользает от наблюдения. Когда же бациллу находили, что часто случалось у лиц, не страдающих от данной болезни, теорию спасали, просто называя бациллу самозванкой или псевдобациллой. Та же безграничная доверчивость, которую публика проявляет к способности врача ставить диагноз, демонстрировалась и самими врачами по отношению к аналитикам-охотникам за микробами. Эти искатели ведьм за семь шиллингов и шесть пенсов выдадут вам сертификат об окончательном составе чего угодно — от пробы воды из вашего колодца до кусочка ваших легких. Я не утверждаю, что аналитики были нечестны. Несомненно, они проводили анализ настолько глубоко, насколько могли себе позволить за эти деньги. Несомненно также, что они могли позволить себе провести его достаточно глубоко, чтобы он принес хоть какую-то пользу. Но остается фактом то, что подобно тому, как врачи за полкроны без малейших сомнений выполняют операции, которые не могли бы быть тщательно и безопасно проведены с должной научной строгостью и необходимым оборудованием частным врачом-одиночкой менее чем за несколько тысяч фунтов, так же они действовали, исходя из предположения, что могут получить последнее слово науки о составе своих патологических образцов по цене двухчасовой поездки на кэбе.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ ИММУНИЗАЦИИ

Я слышал, как врачи утверждали и отрицали почти каждое возможное положение относительно болезней и лечения. Я помню времена, когда врачи не больше помышляли о том, что чахотка и пневмония инфекционны, чем сейчас помышляют о том, что инфекционна морская болезнь, или чем такой великий клинический наблюдатель, как Сиденгам, помышлял о том, что инфекционна оспа. Я слышал, как врачи отрицали, что существует такая вещь, как инфекция. Я слышал, как они отрицали существование бешенства как специфической болезни, отличной от столбняка. Я слышал, как они защищали профилактические меры и профилактическое законодательство как единственное и верное спасение человечества от зимотических заболеваний; и я слышал, как они клеймили и то, и другое как злокачественные распространители рака и безумия. Но единственное возражение, которое я никогда не слышал от врача, — это возражение о том, что профилактика методами инокуляции, наиболее популярными в наше время, является экономической невозможностью в нашей системе частной практики. Они покупают какую-то субстанцию у кого-то за шиллинг и впрыскивают ее на пенни под кожу пациента за полкроны, делая вывод, что, поскольку этот примитивный обряд оплачивает того «кого-то» и оплачивает их самих, проблема профилактики удовлетворительно решена. Результаты иногда не хуже обычных последствий попадания грязи в порезы; но ни врач, ни пациент не чувствуют полного удовлетворения, если инокуляция не «берется», то есть если она не вызывает заметного недомогания и потери трудоспособности. Иногда и врач, и пациент получают в этом направлении больше, чем рассчитывали. Результаты обычной инокуляции в частной практике в худшем случае достаточно плохи, чтобы их нельзя было отличить от последствий самой постыдной и страшной из известных болезней; и врачи, чтобы спасти репутацию инокуляции, вынуждены обвинять своего пациента или его родителей в том, что они заразились этой болезнью независимо от инокуляции — оправдание, которое, естественно, не делает семью более покорной и ведет к публичным взаимным обвинениям, в которых врачи, забывая обо всем, кроме сиюминутной ссоры, наивно оправдываются, признавая и даже заявляя как аргумент в свою пользу, что часто невозможно отличить болезнь, вызванную их инокуляцией, от болезни, в заражении которой они обвинили пациента. И обе стороны исходят из того, что на кону стоит научная обоснованность профилактики. Им и в голову не приходит, что конкретный патогенный микроб, который они намеревались ввести в организм пациента, может быть совершенно не причастен к катастрофе, а виновата может быть случайная грязь, введенная вместе с ним. Когда, как в случае с оспой или коровьей оспой, микроб еще не обнаружен, то, что вы вводите, — это просто неопределенная материя, соскобленная с отнюдь не стерильного теленка, страдающего от соответствующей болезни. Вы рискуете тем, что микроб окажется в соскобе, и, чтобы не убить его, вы не принимаете никаких мер предосторожности против того, чтобы в нем оказались и другие микробы. В результате такой инокуляции может произойти что угодно. И все же это единственный материал такого рода, который готовится и поставляется даже в государственных учреждениях: то есть в единственных учреждениях, свободных от коммерческого искушения фальсифицировать материалы и пренебрегать процессами предосторожности.

Даже если бы микроб был идентифицирован, полные меры предосторожности вряд ли окупились бы. Правда, разведение микробов — дело недорогое. Стоимость выращивания и содержания двух голов скота обеспечила бы разведение и содержание достаточного количества микробов для инокуляции всего населения земного шара с момента появления человеческой жизни. Но меры предосторожности, необходимые для гарантии того, что инокуляция будет состоять только из требуемого микроба в надлежащем состоянии ослабления, — это совсем не то, что меры предосторожности, необходимые при распределении и потреблении бифштексов. Тем не менее люди ожидают, что вакцины, антитоксины и тому подобное будут продаваться в розницу по «популярным ценам» в частных лавках, точно так же, как они ожидают найти унции табака и пакетики булавок.

ОПАСНОСТИ ИНОКУЛЯЦИИ

Проблема не заканчивается на материале для инокуляции. Существует вопрос о состоянии пациента. Открытия сэра Алмрота Райта показали, что ужасающие результаты, которые привели к поспешному отказу в 1894 году от туберкулина Коха, были не случайностями, а вполне закономерными и неизбежными явлениями, последовавшими за введением опасно сильных «вакцин» в неподходящий момент, что усиливало болезнь вместо того, чтобы стимулировать сопротивляемость к ней. Для определения правильного момента необходимы лаборатория и штат экспертов. Врач общей практики, не имея такой лаборатории и такого опыта, всегда действовал наугад и настаивал, когда ему не везло, что результаты были вызваны не инокуляцией, а какой-то другой причиной: любимой и не очень тактичной из них была пьянство или распущенность пациента. Но хотя некоторые врачи теперь усвоили опасность инокуляции без учета «опсонического индекса» пациента в момент инокуляции, и хотя те другие врачи, которые объявляют эту опасность воображаемой, а опсонин — поветрием или причудой, очевидно делают это потому, что это предполагает операцию, для выполнения которой у них нет ни средств, ни знаний, все еще нет понимания экономического изменения ситуации. Их никогда не предупреждали, что практическая применимость любого метода искоренения болезни зависит не только от его эффективности, но и от его стоимости. Например, в настоящее время мир сошел с ума по поводу радия, который возбудил нашу доверчивость точно так же, как явления в Лурде возбудили доверчивость католиков. Предположим, было бы установлено, что каждого ребенка в мире можно сделать абсолютно невосприимчивым ко всем болезням на всю жизнь, добавляя пол-унции радия на каждую пинту молока. Мир не стал бы от этого здоровее, потому что даже наследный принц — нет, даже сын чикагского мясного короля — не смог бы позволить себе такое лечение. И все же сомнительно, чтобы врачи воздержались от его назначения на этом основании. Безрассудство, с которым они сейчас рекомендуют зимовку в Египте или в Давосе людям, которые не могут позволить себе поехать в Корнуолл, и предписания шампанского желе и старого портвейна в семьях, где такие предметы роскоши очевидно должны приобретаться ценой ограничения в предметах первой необходимости, часто заставляют задуматься, возможно ли человеку пройти медицинское обучение и сохранить хоть искру здравого смысла. Подобная невнимательность излечивается только в тех классах, где бедность, как бы претенциозна она ни была даже в худшем своем проявлении, не может завысить свои претензии настолько, чтобы врач (сам зачастую живущий не лучше пациента) мог предположить, что средний доход английской семьи составляет около 2000 фунтов в год и что вполне легко разрушить дом, продать родовое поместье за бесценок и удалиться в зарубежный санаторий, посвященный какому-нибудь «лечению», которого не существовало два года назад и, вероятно, не будет существовать (кроме как в качестве предлога для содержания обычного отеля) через два года. В бедной практике врач должен находить дешевые методы лечения для бедных людей, либо унижать и терять своих пациентов, назначая лечение не по средствам или отправляя их в государственные больницы. Когда дело доходит до профилактической инокуляции, альтернатива лежит между полным научным процессом, который может быть доведен до разумной стоимости только при очень высокой организации в качестве государственной службы в государственном учреждении, и такими дешевыми, скверными, опасными и научно фальшивыми имитациями, как обычная вакцинация, которая, по-видимому, может закончиться, подобно своему столь же расхваленному предшественнику — инокуляции XVIII века, чисто реакционным законом, делающим все виды вакцинации, научные или нет, уголовными преступлениями. Естественно, бедный врач (то есть средний врач) отчаянно защищает обычную вакцинацию, так как она означает для него хлеб насущный для его детей. Чтобы обеспечить яростную и практически единодушную поддержку рядовых представителей медицинской профессии любому виду лечения или операции, достаточно лишь того, чтобы это было легко выполнимо довольно поношенно одетым человеком в хирургически грязной комнате в хирургически грязном доме без какой-либо помощи, и чтобы материалы для этого стоили, скажем, пенни, а плата за это с пациента с доходом в 100 фунтов в год составляла полкроны. И, с другой стороны, гигиеническая мера должна быть лишь настолько утонченной, сложной, точной и дорогостоящей, чтобы быть совершенно вне ресурсов частной практики, чтобы ее игнорировали или гневно клеймили как причуду.

ТРЕД-ЮНИОНИЗМ И НАУКА

Здесь мы находим объяснение той дикой злобе, которая так поражает людей, воображающих, что дискуссия о вакцинации является научной. На самом деле она не имеет ничего общего с наукой. Медицинская профессия, состоящая по большей части из очень бедных людей, борющихся за то, чтобы поддерживать видимость благополучия не по средствам, чувствует угрозу исчезновения значительной части своих доходов: части, к тому же, легко и регулярно зарабатываемой, поскольку она не зависит от болезни и приводит к врачам каждого человека, рожденного в стране, здорового или нет. В придачу ко всему, есть случайная удача в виде эпидемии с ее паникой и наплывом желающих пройти ревакцинацию. При таких обстоятельствах вакцинация защищалась бы отчаянно, будь она вдвое грязнее, опаснее и ненаучнее в методах, чем она есть на самом деле. Нота ярости в защите, чувство, что антивакцинатор совершает жестокий, разорительный, необдуманный поступок в состоянии возмущенного безумия: все это, столь озадачивающее наблюдателя, который ничего не знает об экономической стороне вопроса и видит лишь то, что антивакцинатор, не имея абсолютно ничего, что можно было бы выиграть, и рискуя многим, выступая против закона и общественного крика, добавляющего к юридическим наказаниям частные преследования, не может иметь в этом деле никакого интереса, кроме интереса реформатора в искоренении коррумпированного и вредного суеверия, становится понятным, как только принимается во внимание трагедия медицинской бедности и прибыльность дешевой вакцинации.

Перед лицом такого экономического давления глупо ожидать, что медицинское обучение, как и медицинская практика, может быть научным. Критерий, к которому в конечном итоге сводятся все методы лечения, заключается в том, прибыльны они для врачей или нет. Трудно было бы привести положение, менее противное науке, чем то, что выдвинул Ганеман: а именно, что лекарства, которые в больших дозах вызывают определенные симптомы, нейтрализуют их в очень малых дозах, точно так же, как в более современной практике обнаруживается, что достаточно малая инокуляция тифа мобилизует наши силы для сопротивления болезни, вместо того чтобы повергать нас в прострацию. Но Ганеман и его последователи в течение века неистово преследовались поколениями врачей-аптекарей, чьи доходы зависели от количества лекарств, которые они могли заставить своих пациентов проглотить. Эти два случая — обычная вакцинация и гомеопатия — типичны для всех остальных. Точно так же, как целью тред-юниона в существующих условиях в конечном итоге должно быть не улучшение технического качества работы, выполняемой его членами, а обеспечение для них прожиточного минимума, так и целью медицинской профессии сегодня является обеспечение дохода для частного врача; и этому соображению должна уступить всякая забота о науке и общественном здравоохранении, когда они вступают в конфликт. К счастью, они не всегда находятся в конфликте. До определенного момента врачи, как плотники и каменщики, должны зарабатывать на жизнь, выполняя работу, которую требует от них публика; и поскольку по самой природе вещей невозможно, чтобы такой общественный спрос основывался на одной лишь бесполезности, можно признать, что врачи имеют свою пользу, как реальную, так и воображаемую. Но подобно тому, как лучший плотник или каменщик будет сопротивляться внедрению машины, которая может оставить его без работы, или публичному техническому образованию сыновей неквалифицированных рабочих, чтобы те не конкурировали с ним, так и врач будет всеми силами преследования сопротивляться любому прогрессу науки, который угрожает его доходу. И поскольку прогресс научной гигиены ведет к тому, что визиты частного врача становятся реже, а визиты государственного инспектора — чаще, в то время как прогресс научной терапии направлен в сторону методов лечения, требующих высокоорганизованных лабораторий, больниц и государственных учреждений в целом, к несчастью, получается, что организация частнопрактикующих врачей, которую мы называем медицинской профессией, все больше и больше начинает представлять не науку, а отчаянную и ожесточенную антинауку: положение дел, которое, вероятно, будет ухудшаться до тех пор, пока средний врач либо не станет зависеть от должности в службе общественного здравоохранения, либо не будет надеяться на нее ради своего пропитания.