«Бюллетень госпиталя, том V, № 2, 15 апреля 1909 г.»

Эта обложка была создана транскриптором и является общественным достоянием.

БОЛЬНИЧНЫЙ ВЕСТНИК

Published Monthly in the Interest of the Medical Department

of the University of Maryland

PRICE $1.00 PER YEAR

Contributions invited from the Alumni of the University.

Business Address, Baltimore, Md.

Entered at the Baltimore Post-office

as Second Class Matter.

Vol. V BALTIMORE, Md., APRIL 15, 1909 No. 2

ЭТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ.

An Address delivered Before the University of

Maryland Medical Association,

March 16, 1909,

By Guy Steele, M. D.

Of Cambridge, Md.

Один знаменитый богослов как-то сказал, что самая трудная часть проповеди — это выбор подходящего текста. Я должен поблагодарить президента этого общества за то, что он избавил меня от этой заботы. Однако, когда обращаешься к словарю Вебстера за надлежащим определением слова «этика» и обнаруживаешь, что оно означает «наука о долге человека», кажется, что он выбрал текст, почти слишком обширный для рамок короткого доклада, даже если ограничиться «этикой медицинской профессии». Будет уместно поблагодарить его за честь, которую он мне оказал, посчитав того, чьи студенческие дни остались позади едва двенадцать лет назад, достойным представить вам эту тему, ибо доклад на такую тему сам по себе почти является проповедью, и мы естественным образом обращаемся к тем, чьи долгие годы опыта и трудов принесли им известность, за наставлениями в вопросах морали и долга. И все же я полагаю, что, молодые или старые, все мы любим поучать при подходящих случаях, и немалую часть вдохновения для усилий составляет характер аудитории. Меня пригласили прочитать доклад перед Клиническим обществом, и попутно мне сказали, что некоторые студенты выразили желание присутствовать. Однако я никак не ожидал столь лестного присутствия с их стороны, когда время экзаменов так близко, и это свидетельствует о весьма похвальном духе, когда они могут найти в себе силы оторвать даже час своего драгоценнейшего времени от учебы, чтобы посвятить его размышлениям о моральных обязанностях и ответственности, которые станут их уделом, когда они пройдут через апрельское испытание. Большая часть того, что я должен сказать сегодня вечером, будет направлена именно им, и если они или их старшие коллеги по профессии в грядущие годы смогут оглянуться на этот вечер с воспоминанием о том, что я более убедительно напомнил им некоторые старые и полузабытые максимы и аксиомы, способствующие лучшей и более чистой профессиональной жизни, я буду более чем вознагражден за время, затраченное на подготовку этого доклада.

Обсуждая этику врача общей практики по отношению к пациенту, я хотел бы, чтобы вы помнили: ваш первый и самый важный долг — отдавать тем, кто вам доверяет, все самое лучшее, что в вас есть.

Вам, молодым людям, полным энтузиазма по отношению к вашей новой профессии и проникнутым утопическими идеями о миссии, которую вы взяли на себя во благо человечества, мой первый совет может показаться почти глупым. Но я думаю, что вижу понимающую улыбку на лицах тех, кто уже несколько лет ведет битву жизни и чьи ранние амбиции и решимость притупились от столкновений с неблагодарными пациентами, недостойной профессиональной конкуренцией и повседневными заботами напряженной жизни. Они знают, что очень легко почувствовать себя слишком уставшим, или слишком занятым, или иметь в голове какое-то другое поглощающее дело, которое мешает той полной преданности долгу, которую все признают необходимой для успеха в медицине. Половина успеха в жизни или в любом деле зависит от успешного старта; поэтому позвольте мне попросить вас твердо определиться с одним или двумя незыблемыми принципами и придерживаться их во что бы то ни стало. Будьте твердо уверены, что никакая половинчатая преданность своей профессии никогда не принесет вам известности или успеха. Избитая фраза о том, что «медицина — ревнивая любовница», не теряет своей истинности от частого повторения. Недавно я увидел в одном известном медицинском журнале совет о том, что врачи должны принимать активное участие в политике и продвигать себя другими способами, и что благодаря этому, неведомым мне образом, слава профессии возрастет, а обществу принесет большую пользу. Далек я от того, чтобы препятствовать правильному гражданскому духу и должному интересу к общественным делам или советовать избегать любого долга, который гражданский долг налагает на каждого честного, патриотичного человека, независимо от его бизнеса или профессии. Но я полагаю, что нельзя дать нашему молодому профессионалу более пагубного, более опасного совета, чем этот. Вы не можете быть успешными одновременно в политике и медицине, и хотя мы можем указать на одного представителя нашей профессии в Сенате Соединенных Штатов и на некоторые примечательные исключения в нашем собственном штате, где люди нашей профессии на время оставляли медицину и возвращались к ней, чтобы добиться успеха, вы можете быть уверены, что медицинский политик обладает немногим большим, чем заплесневелый диплом, чтобы напоминать миру, что он когда-то принадлежал к нашему кругу. Так что не будьте наполовину политиком и наполовину врачом. Успех в любой из этих областей потребует всех ваших лучших усилий и всего вашего времени.

То, что я сказал о политике, применимо, хотя и не столь сильно, к любому другому поглощающему занятию или развлечению. Время не позволяет мне развивать эту мысль, и в заключение позвольте сказать, что вы не можете быть успешным политиком, торговцем, спортсменом или кем-то еще и заниматься медициной как побочным делом.

Может показаться бесполезным напоминать вам, что для того, чтобы отдавать лучшее, что в вас есть, вы должны быть в курсе всего нового и лучшего в профессиональной литературе и научных достижениях. Вы все решили быть студентами, и даже те, кто гордится тем, что прошел через университет, не открыв ни одной книги, имеют полусформировавшееся желание действительно знать что-то, помимо того, как угадать возможный экзаменационный вопрос. И когда экзамены останутся позади, и они неохотно променяют прелести города при газовом свете на сосновые леса и горные тропы, они будут жечь полночную лампу и прилежно листать свои пыльные тома. Могу ли я сказать вам, что нет ничего труднее, чем найти время для учебы. Многие из нас, даже будучи городскими жителями, имея под рукой лучшую и новейшую литературу, стыдятся думать о том, как сильно мы ненавидим вид медицинской книги или журнала и как легко можем убедить себя, что слишком устали и истощены, и что в течение дня мы настолько поглощены сценами болезни и страданий, что нам необходимо иметь свои короткие часы освобождения от долга для отдыха. Нам действительно нужны часы расслабления и отдыха, а также наши слишком редкие праздники, и они абсолютно необходимы для хорошего здоровья и хорошей работы. Однако не путайте слова «отдых» и «расслабление» с ленью и праздностью, и не думайте, что ваша профессиональная работа завершена, когда закончен обход ежедневных визитов. Действительно, если вы хотите познать медицину, вы должны ухаживать за своей любовницей в предрассветные часы ночи и во многие свободные моменты, которые может принести вам день.

Много было сказано о человеке, который практикует, руководствуясь здравым смыслом, и чьей школой были наблюдение и тяжелый опыт. Порой он — достойнейший брат, у него много друзей, и его успех удивителен. Но если наука медицина должна развиваться, для прогресса требуется нечто большее, чем просто здравый смысл, а нетренированное наблюдение и опыт, не направляемый и не руководимый наблюдением и опытом других, редко откроют новую бациллу или разработают теорию боковых цепей. Поэтому, чтобы быть по-настоящему этичным в долге, который вы обязаны исполнять, отдавая лучшее, что в вас есть, вы должны быть читающими людьми. Выписывайте один или несколько медицинских журналов. Покупайте для справок новейшие и лучшие учебники. Находите возможность читать ежедневные газеты и что-то из текущей литературы. Всесторонне развитый человек не может позволить себе делать меньше. Помимо информации, которую вы получаете, репутация человека, осведомленного в своей профессии, окупается уважением общества. Часто сельский врач просто не имеет времени читать дома. Напряженная жизнь с ее милями и милями пыльных дорог, которые нужно преодолеть, исключает всякую возможность для кресла. Тогда вырабатывайте привычку читать во время езды. Много полезных и счастливых часов я провел в своем экипаже со своими журналами и газетами. Должен откровенно сказать, что, если бы не эта привычка, я никогда не смог бы найти время даже на половину того чтения, которое я проделал. В прошлом году меня несколько позабавило, когда один весьма достойный, хорошо образованный и осведомленный человек подытожил свое мнение о другом, сказав, что он из тех, кто читает журналы в своем экипаже. Если я не ошибаюсь, это обвинение было выдвинуто против покойного доктора Милтенбергера, который, будучи молодым и занятым человеком, был вынужден выработать эту привычку, и я не мог не подумать, что, если бы я мог умереть с половиной той чести, уважения и любви, которые были его уделом, я мог бы признать себя виновным даже в этом признаке преданности своей профессии и желании совершенствоваться в ней.

Если вы хотите быть этичными, отдавая лучшее, что в вас есть, своим пациентам, вы должны не жалеть своего времени. Это может снова показаться бесполезным советом, и все же почти все мы знакомы с человеком, чей девиз — «Veni, Vidi, Vici» — «Пришел, увидел, победил». Этот интуитивный диагност отнюдь не миф. Человек, который приходит в спешке и уходит в спешке, и который, с карандашом в одной руке и рецептурным бланком в другой, щупает пульс, пока термометр находится под языком; который с первого взгляда, без необходимости в личном или семейном анамнезе или физикальном обследовании, видит, в чем дело, и, выписав четыре или пять рецептов, выбегает, надеясь, что что-то в его «дробовой» терапии может поразить врага. Возможно, на следующий день он прописывает еще четыре или пять средств или комбинаций средств, и если пациент начинает поправляться, гордится тем, что поставил и подтвердил диагноз своей экспериментальной терапией. Нужно ли мне говорить, что ни один этичный человек, имеющий хоть какое-то уважение к правам своих пациентов и своим обязательствам перед профессией, не может по-настоящему практиковать медицину таким образом? Оправдание, что вы слишком заняты, чтобы уделить должное время своим случаям, не является оправданием вашего пренебрежения. Все, что меньше тщательного сбора семейного и личного анамнеза, за которым следует кропотливое и тщательное физикальное обследование, несправедливо по отношению к вашему пациенту и несправедливо по отношению к вам самим. Ни один этичный человек не может отдать лучшее, что в нем есть, делая меньше этого. Если у вас нет времени делать свою работу тщательно, признайтесь в этом прямо и берите меньше случаев. Но вы скажете, что человек, даже имеющий большую практику, не может позволить себе отказаться от ее части. Ему нужен каждый доллар, который честно приходит к нему, и сказать, что у него нет времени на свою работу — это лишь еще один способ передать практику в руки соперника. Это, действительно, задача, которую трудно решить, поскольку большинству из нас действительно нужен каждый доллар, который честно приходит к нам; но если наша работа сделана лишь наполовину, если мы упустили какой-то важный момент в диагностике и тем самым опустили столь же важную меру в лечении, были ли наши доллары заработаны честно? Давайте начнем с этой аксиомы по-настоящему этичной жизни и будем помнить ее: успех в медицине нельзя измерить коммерческим успехом; что, хотя ни один здравомыслящий человек не может пренебрегать деловой стороной своего призвания или отказываться требовать и взимать справедливое вознаграждение за свои услуги, такое вознаграждение нельзя измерить только долларами и центами; что чистая совесть и всецелая преданность долгу, безвозмездная отдача самого лучшего, что в вас есть, тем, кто вам доверился, будут вашим самым лучшим активом, когда будет подведен окончательный итог.

Позвольте мне внушить вам тот факт, что этичный человек, с должным пониманием своего долга перед пациентами, никогда не может быть продавцом патентованных или неофициальных лекарств. Действительно, я бы не выполнил свой долг, если бы, имея возможность, которую дает мне этот доклад, не внушил вам со всей силой, на которую я способен, исходя из опыта, необходимость быть осторожными с медицинскими представителями и заманчивой рекламной литературой, которой будет наводнена ваша почта. Вы едва успеете открыть свой кабинет и будете ждать с тем терпением, на которое способны, того наплыва хромых, увечных и слепых, на который, как вы чувствуете, дают вам право ваши таланты, как появится обходительный медицинский представитель, прослышавший о новом поле деятельности. То, чего вам не хватает в терапевтическом опыте, он может восполнить, щедро черпая из опыта других, которые совершили почти чудеса в соседнем городе, используя его пилюли и зелья, его эликсиры и настойки. Вы найдете его мягким и елейным, спокойным и убедительным. Он хорошо знает свою историю и даже своим многословием может почти убедить вас, что то, что вы знали, или думали, что знали, или чему вас недавно учили, — все это устарело; что каким-то гениальным озарением химик его фирмы открыл способ, с помощью которого совместимые вещества будут сочетаться с несовместимыми в образовании новой и стабильной смеси, обладающей всеми достоинствами и лишенной всех недостатков своих исходных компонентов, делая хлорал таким же успокаивающим, как струны лютни, и таким же безвредным, как воркование голубя, извлекая из рыбьего жира все неприятные черты и оставляя лишь его предполагаемые достоинства. Он покажет вам короткий путь к богатству и успеху. Относитесь к нему любезно; этичный человек не должен быть грубым, а резкость — не признак римской честности или добродетели. Будьте уверены, он остро чувствует свое положение и боится катехизиса, который рано или поздно обнаружит его невежество во всем, кроме истории, которую вдолбили в него, как в попугая.

В нашей профессии нет большего позора, чем влияние, которое эти люди и их фирмы оказывали, и, попутно, одобрения и рекомендации, которые предоставляли им легкомысленные люди. Вина полностью лежит на нас, и мы не можем ее избежать. Мы гордимся своими научными достижениями; тем, что не принимаем ничего на веру; и теперь, когда эпоха эмпиризма прошла, мы не принимаем ничего, что не несет на себе печати научного одобрения. И все же, до кампании Американской медицинской ассоциации и разоблачений журналов Collier's и Ladies' Home Journal, мы принимали лечение из рук производственных фирм и пичкали наших пациентов патентованными средствами, о которых не знали ничего, кроме заявлений тех, чьей единственной целью было продать. Немногие из нас, кто практикует много лет, не краснеют от стыда при воспоминании о нашей доверчивости и нашей виновной невинности. Может ли кто-либо считать этичным давать даже хорошей собаке то, о чем он был совершенно не осведомлен? И все же именно это мы и делали. Некоторое время назад один особенно проницательный медицинский представитель обсуждал со мной этот самый момент и утверждал, что, поскольку теперь по закону формула должна быть напечатана на каждой бутылке и упаковке, это самое грозное возражение теперь не может быть обоснованным. Протянув мне бутылку своего патентованного средства от всего, он бойко обратил мое внимание на шесть или семь ингредиентов с указанием количества каждого в жидкой унции. Среди других сильнодействующих количеств я могу вспомнить 1/48 грана морфия и 1/240 грана стрихнина. Доза составляла чайную ложку три раза в день. Любой человек может представить себе более чем гомеопатический эффект 1/48 грана морфия, разделенного на восемь доз. Эти хорошо известные и проверенные препараты, однако, не были основой патентованного средства, и вскоре мы дошли до двадцати миним на жидкую унцию жидкого экстракта препарата, от которого средство получило свое название. Что-то, о чем я никогда не слышал. Что-то, не включенное в Фармакопею США. Что-то, открытое, принадлежащее и контролируемое только этой фирмой. По мере того как мое невежество становилось все более очевидным, его красноречие возрастало, и я не сомневаюсь, что несколько лет назад, прежде чем моя моральная совесть пробудилась к терапевтическому греху прописывания чего-то, чье ботаническое семейство, чья химическая формула и даже чьи физиологические эффекты были мне совершенно неизвестны, я бы с радостью принял образец и попробовал бы его на какой-нибудь бедной душе, слишком бедной, чтобы платить за рецепт. Это не что иное, как позор — думать о том, что мы сделали в этой области. Грех был скорее следствием небрежности и лени, чем невежества. Здесь у нас было готовое средство, красивое на вид, приятное на вкус; так зачем тратить время и силы на то, чтобы возиться с составлением собственной формулы, когда кто-то другой с равным опытом составил ее за нас? Я готов благодарить Бога, что большинство этих патентованных средств так же безвредны, как и красивы, и, хотя я, возможно, не принес пользы, я редко причинял вред их использованием. Я не обсуждаю классы, содержащие опиум и кокаин. Я хочу подчеркнуть неизмеримый вред, который должен проистекать для самого врача, позволяющего кому-то думать за него. Я также имею в виду отношение этичного человека к своему пациенту и осмелюсь спросить, выполняем ли мы хотя бы часть своего долга, когда не причиняем вреда. Позвольте мне завершить эту тему, попросив вас потратить как-нибудь час на беглый просмотр (глубокое изучение полностью вознаградило бы вас) страниц Фармакопеи США или списка средств, которые за один год получили одобрение Совета по фармации Американской медицинской ассоциации. Если вы не найдете достаточно лекарств и комбинаций, чтобы удовлетворить каждый случай и каждую мыслимую ситуацию, вам лучше оставить практику и рекламировать какое-нибудь чудесное средство от всего в качестве медицинского представителя.

Если бы мы, как врачи, не имели ничего, кроме нашего долга перед пациентами, и, попутно, нашей собственной выгоды и славы, практика медицины вскоре выродилась бы в простое ремесло. Я могу даже сказать, что если бы у нас не было ничего, кроме побуждений нашей совести, чтобы удерживать нас на прямом и узком пути, если бы у нас не было ничего, кроме знания о хорошо выполненной работе, и если бы желание и решимость отдавать лучшее, что в нас есть, были нашими единственными стимулами к этичной жизни, профессия была бы настолько осаждена искушениями коммерциализма, а также известностью и видностью, которые приносит коммерческий успех, что залы Эскулапа вскоре нуждались бы в очищении и продувке, больших, чем те, что Геркулес дал Авгиевым конюшням. Несмотря на высокий стимул ко всему лучшему и чистейшему в жизни, который наше благороднейшее из призваний должно порождать в нас, врачи — лишь люди, а человеческая слабость, подобно болезни, не уважает ни лиц, ни призваний. Возможно, отцы медицины, зная об искушениях, которым они подвергались, и желая спасти других от ловушек, которые подстерегали их на пути, были проникнуты решимостью поставить свою профессию на более высокий уровень, чем другие; или, возможно, это была естественная эволюция, которая неизбежно проистекала из побуждений человека помогать своему ближнему, посвятить себя облегчению боли и болезни, пожертвовать своим комфортом и легкостью и почти каждым удовольствием ради того, чтобы другие могли иметь легкость тела и покой ума и души, что с самых ранних дней ставило медицину как профессию особняком и налагало на тех, кто вступил в ее ряды, определенные стандарты поведения и настаивало на определенных этических отношениях, которые подняли ее над простыми вопросами наживы и тщеславного приобретения известности. Нас учили, что сам Гиппократ был велик не только как врач, но еще более велик как этический учитель, который оставил нам определенные максимы и пословицы, которые, хотя и передавались через века, не потеряли ни своей истинности, ни своей безупречной морали. Даже в Средние века, когда знание, не говоря уже о науке, погрузилось в такую бездну невежества, что умение написать свое имя поднимало человека в ряды образованных, когда человеческие недуги облегчались чаще мечом, чем скальпелем, лекарь был человеком особняком. Его образование, его научные исследования и даже его предполагаемое общение и партнерство со злым духом ставили его на пьедестал выше других профессиональных призваний. Тогда, как и сейчас, хотя люди могли насмехаться над нашим заявлением о превосходном знании и мастерстве, когда «pallida mors» (бледная смерть) бродила повсюду или стучала в лачуги бедных или дворцы богатых, все вставали, чтобы назвать нас благословенными. Часто говорили, что если бы медицинский человек мог жить в соответствии с этическими стандартами своей профессии, его шансы без веры или священника были бы немалыми в последний великий день. Но при всех наших высоких идеалах мы лишь смертны, и мы знаем и скорбим о том факте, что многие из наших этических стандартов не соблюдаются и что гиппократовский закон часто чаще чтится при нарушении, чем при соблюдении.

У нас в каждом сообществе, где один или двое собрались во имя медицины, есть человек, который в лицо вам — одно, а за спиной — совсем другое; который осуждает слабым похвальным словом; который сочувствует вам в ваших горестях и испытаниях, который посещает семью пациента, которого вы потеряли, чтобы заверить их в вашем мастерстве и настоять на том, что было сделано все, что можно было сделать, «но»... и этот один безвредный маленький союз, не значащий ничего сам по себе, красноречивее тысячи ужасных прилагательных или жгучих, язвительных наречий или причастий. Так много вещей можно сказать благочестивым возведением глаз, святошеским возведением ладоней. Он бы ни за что на свете не оставил сомнения в умах ваших людей, и, что бы в глубине души он ни думал о ваших ошибках (с его точки зрения), не его дело вредить брату, но, увы! он не несет ответственности за несдержанные языки своих друзей, и он обычно следит за тем, чтобы они хорошо делали его работу за него. Часто это «если бы я только мог добраться до него раньше», что в переводе означает, что было бы совершено чудо. Почти в каждом сообществе есть свой чудотворец, свой медицинский воскреситель. Его случаи всегда немного хуже других, его победы немного чудеснее. Там, где у вас бронхит, у него отчаянная пневмония, ваш преходящий альбуминурия у него — острый Брайт, и безнадежные случаи следуют за ним, чтобы погубить его, только чтобы встретить поражение от его умелых рук. Вы слышите, что мистер А. отчаянно болен пневмонией в понедельник, а в пятницу вы встречаете его на улице, выглядящим здоровым и бодрым, твердо верящим, что, если бы доктор Х. приехал к нему на час позже, он бы уже давно был собран к своим отцам. Если вы мягко предположите, что могла быть допущена какая-то ошибка в диагнозе, что даже лучшие из нас порой ошибаются и что разрешения при настоящей пневмонии вряд ли можно ожидать за четыре дня, вы обнаружите, что он был готов к вам, чувствуя, что доктор Х. использовал какое-то сильнодействующее средство, пока неизвестное вам и его менее умелым братьям, и твердо убежденным, что ваши подозрения относительно его случая основаны на вашем невежестве или вашей ревности к бедному доктору Х., который не был там, чтобы защитить себя, который всегда так любезно отзывался о вас и не произносил ничего хуже, чем этот безвредный маленький союз «но»...

Немного хвастовства — не грех, и, по правде говоря, обычно безвредно, и в конечном итоге оборачивается против самого чудотворца. Но этичный человек часто страдает от этого, и это факт, как бы абсурдно это ни казалось, что средний мужчина или женщина предпочли бы считаться находящимися при смерти около трех пятых времени — действительно, почти ходячим Лазарем — чем считаться воплощением крепкого здоровья. Доктор Х. знает это и играет на доверчивости своих пациентов. Он пугает их до смерти, совершает чудо и привязывает их к себе навсегда. Мы все страдали от этого и будем продолжать страдать, пока маленькое зерно истины не вырастет из крошечного горчичного семени в крепкий куст. Доктор Х., со своими недостатками, имеет и свои достоинства. Он стремится быть самым занятым человеком, самым богатым человеком, самым популярным человеком в своем сообществе. Все эти амбиции, если ими правильно руководить, похвальны, и, действительно, повышая его силу и престиж, могут способствовать благу его людей, ибо человек, который является самым занятым и популярным человеком в своей профессии, должен обычно быть самым осведомленным, самым высокообразованным, самым трудолюбивым человеком, не только для себя, но и для тех, кому он служит. Поэтому, хотя мы можем улыбаться доктору Х. и его манерам, мы можем любить его за его достоинства и прощать его мелкие недостатки.

Но человек, который намеренно берется за то, чтобы подорвать другого; который пользуется временным отсутствием лечащего врача, чтобы втереться в доверие; который, понимая тот факт, что люди, доведенные почти до смерти болезнью любимого человека, забудут всякое обязательство и оставят всякого старого друга в надежде, что новый может предложить какое-то ободрение или дать какую-то надежду, готов к этим чрезвычайным ситуациям. Он носит саквояжи, полные надежды для всех случаев и ситуаций. Он прописывает ее щедро, разбавленную, однако, до точки отчаяния, потому что его вызвали на час позже или потому что случай был уже поврежден сверх его способности к исправлению. Этот джентльмен продвигается не только своим собственным обманом, но использует силу церкви, политики, семейного влияния и социальных возможностей, чтобы поднять себя. Воистину, он получает свою награду, но не в душевном покое, не в чести и уважении своего сообщества, а в презрении каждого честного человека, будь то из профессии или мирян. Не последним из запутанных вопросов, которые осаждают человека, пытающегося вести этичную жизнь, является его долг в отношениях в качестве консультанта. Действительно, в профессиональной жизни едва ли найдется ситуация, которая порой представляет более неловкие возможности или требует проявления большего такта. Приятно иметь возможность засвидетельствовать способности человека, который призвал вас на помощь, заверить семью, что было сделано все, что могли потребовать тщательность в диагностике и мастерство в лечении. Но что насчет случаев, когда грубая небрежность или слепое невежество ускорили то, что легко можно было отсрочить или предотвратить? Здесь есть только один путь, только один долг. Относитесь к человеку так, как заслуживает его небрежность или его невежество. Опять же, вас призывают на консультацию с совершенно хорошим человеком, который безвозмездно отдавал лучшее, что в нем есть. Возможно, ваше превосходное мастерство в определенных областях, возможно, ваша превосходная возможность наблюдать определенный ряд случаев научили вас чему-то, чего он не имел возможности узнать. Как и прежде, вашим долгом было разоблачить небрежное невежество одного, теперь ваше место — дать свое мнение и объяснить свою позицию так, чтобы на другого не могло пасть никакой тени. Не подходите к консультации с манерой жреца из Дельф. Не позируйте как источник всей мудрости и всего опыта. Действительно, в этой работе вы удивитесь, как часто вы будете учиться у того, кому вас призывают помочь. Он видел случай днями, тогда как вы можете провести с ним лишь минуты. Его часть — нести вину, ваша — разделить его славу, если успех увенчает ваши совместные усилия.

Часто вас будут призывать, когда требуется прибегнуть к хирургии — не столько чтобы выполнить операцию, сколько чтобы дать свое мнение относительно целесообразности определенной линии процедуры. Решив, что нужно сделать, не занимайте место видности. Вы мало что выиграете в плане репутации, выполнив операцию, о которой было известно, что вы компетентны ее выполнить, иначе вас бы никогда не позвали. Пусть он делает работу с вашей помощью и советом. Таким образом, вы приобретете верного друга для будущих консультаций, и вы воздвигнете его в уважении и доверии его людей. Поэтому помогайте ему, возвышайте и свидетельствуйте о его достоинстве, и не унижайте его своими манерами и предполагаемым превосходством.

В качестве последнего слова: не консультируйтесь с недостойным человеком, ибо будьте уверены, что ваша репутация стоит для вас больше, чем любой гонорар за консультацию, как бы сильно вы ни думали, что нуждаетесь в нем.

Вопрос гонораров — это то, что должно быть рассмотрено. Мы ненавидим думать о сочетании медицины и денег, а наши пациенты ненавидят это еще больше. Были времена, когда только сыновья богатых стремились к свободным профессиям. В дни темных веков считалось недостойным для ученика Эскулапа брать плату за свои услуги. Любое вознаграждение, которое приходило к нему, было подношением благодарности — действительно, гонораром, который мог быть предложен или удержан по воле пациента. Поистине благородная концепция, что благо, которое мы предлагали, было выше простого вопроса цены. Столь же утешительной была вера в то, что зло, которое происходило вопреки нашим лучшим усилиям, не было отражением нашего мастерства, а свидетельством гнева Богов. Хотелось бы, чтобы мы были так же близки к Олимпу сейчас, как тогда, и чтобы Боги ходили с людьми, чтобы вознаграждать достойных и наказывать несправедливых. Хотелось бы также, чтобы манеры, костюмы и климат Древней Греции были все еще с нами, чтобы человеку нужно было мало заботиться о нарядах, кроме мантии и сандалий; чтобы он не требовал дорогих затрат на инструменты, сложного электрического оборудования и автомобиля. Какой жизнью была бы наша, если бы сейчас, как тогда, наши благодарные пациенты искали нас, и мы проводили наши долгие часы досуга в красноречивой дискуссии или в ленивом безделье среди тенистых рощ или затененных портиков храмов! Но времена изменились, и мы изменились вместе с ними, и как бы мы ни ненавидели сочетание медицины и денег, мы вынуждены думать о завтрашнем дне и проводить многие, многие тревожные моменты в этой мысли и в попытках выработать способы и средства, с помощью которых можно поддерживать баланс между гонорарами пациентов, как благодарных, так и неблагодарных, и требованиями настойчивых кредиторов. Возможно, так и лучше, поскольку среднему человеку нужен какой-то стимул к хорошей работе, помимо приобретения чести и славы. Аксиома в вопросе гонораров такова: чтобы нас уважали, мы должны уважать себя, и никто не может уважать себя, если он не ставит свое призвание выше ремесла и не основывает свои сборы на этом чувстве уважения к себе и своей профессии. Эту аксиому следует иметь в виду при составлении любой таблицы гонораров и на ней следует настаивать в наших расчетах с теми, кто думает, что счет врача должен быть уценен от одной четверти до половины. Я часто задавался вопросом, как это право на скидку в счете врача вообще получило такое прочное удержание в общественном сознании. Возможно, городской житель не может оценить этот факт, как его сельский брат. Бедный, честный старый фермер, часть кости и плоти земли, ожидает самую высокую цену наличными за все, что он продает. Если кто-то когда-либо слышал о том, кто, когда десять бочек кукурузы по 3,50 доллара за бочку составляют 35 долларов, предлагает взять 25 долларов за свой счет, он должен загнать и посадить в клетку эту rara avis (редкую птицу). Но сотни из нас из сельских районов считались скупыми, прижимистыми и вымогателями, потому что мы мягко настаиваем на том, что профессиональные услуги на сумму 35 долларов стоят 35 долларов, а не 25.

Это в значительной степени наша собственная вина, ибо так многие из нас представляют счет в одной руке и извинение в другой. Мы собираем наши счета не так, как если бы они были нашими справедливыми долгами, а с половинчатой настойчивостью, побуждая нашего должника верить, что у нас самих есть сомнения относительно ценности наших услуг и что щедрая скидка с суммы счета примерно приведет нас к справедливому расчету. Для всех — как для пациента, так и для врача — будет лучше осознать, что «наука о долге человека» подразумевает долг перед самим собой, так же как и долг перед обществом, и что небольшая часть благотворительности нашей профессии должна начинаться дома. Молодым людям я бы особенно дал этот совет: определившись со справедливым и честным гонораром за свои услуги, не отступайте от этого гонорара. У нас, как правило, процветание в форме многочисленной клиентуры приходит раньше, чем в другие профессии. Вы недолго будете открывать свой кабинет, прежде чем удивитесь количеству тех, кто требует ваших услуг. В спросе не будет сомнений, ибо те, кто платит меньше всего, неизменно требуют больше всего. Не отворачивайтесь от них, ибо если вы правильно используете свое время, вы выиграете в опыте и иногда в долларе или двух. Вы вскоре будете просвещены относительно своей популярности, ибо первый день выплаты отправит большинство из них к другому и, предполагается, более легкому человеку. Многие из тех, кто останется, скажут вам, что доктор ---- никогда не брал больше 50 центов за визит, когда обычный гонорар составляет 1,00 доллар. Доктор ---- будет энергично отрицать это и предъявит свои книги, чтобы доказать свою правду. Здесь все ясно перед вами. Каждый визит указан по установленной цифре. Вы редко увидите его кассовую книгу, ибо тогда вся транзакция была бы ясна, и вы бы обнаружили простой способ, с помощью которого в каждом сообществе какой-то якобы этичный человек вытесняет своего по-настоящему этичного брата, взимая полные гонорары и рассчитываясь за половину.

Доктор ---- будет срезать 50 центов или доллар с установленных гонораров за работу вне города и значительно увеличивать свою практику этим. Ибо да будет понято, что кость и плоть земли нежно любят целые и половины и будут стекаться, чтобы продавать на самом дорогом и платить на самом дешевом рынке. Не завидуйте этому человеку его процветанию и, прежде всего, не идите по его стопам. Ждите своего времени с уверенностью, что человек, который берет 1,00 доллар за услуги стоимостью 2,00 доллара, редко дает больше, чем на доллар ценности, и что когда возникает реальная чрезвычайная ситуация и требуется способный, честный человек, тот, кто уважает себя и свое призвание, если вы подготовили себя и известно, что отдаете лучшее, что в вас есть, дешевый человек пойдет к стене, и ваша заслуга получит свою награду. Если случайно кто-то из вас не видел доклад доктора Маккормика по этому вопросу о гонорарах и сборах, пусть он во что бы то ни стало найдет соответствующий журнал Американской медицинской ассоциации и прочитает его. Это классика, стоящая времени и внимания любого человека. Завершая эту тему, позвольте мне поддержать то, что он говорит о дешевом человеке, демпингующем цены. Каким бы ни был его сбор, он обычно получает полную стоимость за свои услуги. Осознавая свое отсутствие образования или способностей или темперамента, или чего-то еще, что ставит его ниже своего профессионального конкурента, он снижает свои гонорары, чтобы жить. Не наше место — встречать его конкуренцию, но жалеть его, протягивать ему руку помощи, стремиться поднять его до нашего стандарта и никогда не опускаться до его.

У меня есть лишь несколько слов, чтобы сказать на тему профессиональных тайн. Отношения между врачом и пациентом считаются настолько священными, что суды не будут принуждать врача, находясь на свидетельской трибуне и под присягой, говорить правду, и не только правду, но и всю правду, раскрывать то, что было передано ему в доверии его пациентом.

Если в этой возвышенной функции отправления правосудия между человеком и человеком суды не будут принуждать к изложению какой-то важной части доказательств, как осторожно должны мы относиться к нашим профессиональным отношениям и следить за тем, чтобы ни в строгом доверии, ни в праздной болтовне мы не предавали секреты, которые доверил нам страдающий человек.

Может быть несколько неуместным в докладе, посвященном «Этике врача общей практики», говорить о тенденции, или, возможно, лучше, полусформировавшейся решимости большинства каждого класса быть специалистами. Я должен ограничиться склонностью среднего студента-медика к хирургии. Так было в мое время, и я полагаю, так есть и сейчас, что почти 75 процентов выпускных классов полностью удовлетворены тем, что цель и смысл медицины — это хирургия; что практика и менее эффектные отрасли являются частями профессии, существенными для нее как целого, и подходящими для тех, кто намерен вести монотонную жизнь, но слишком медленными и слишком прозаичными для человека, разрывающегося от знания собственного блеска и собственной особой пригодности. Нет сомнений в том, что эта тенденция сделала многое для снижения средней пригодности многих классов. Люди становятся вялыми и небрежными, пренебрегая всем, кроме своего хобби, и в то время как хирургический амфитеатр переполнен, медицинские клиники будут избегаться, даже опустели бы, если бы не то, что секции таковы, что отсутствующих можно заметить и предупредить. Нет сомнений также в том, что безразличие ко всему, кроме хирургии, ответственно за многие провалы перед Государственными экзаменационными комиссиями. У нас должны быть хирурги, и они должны начинать свое обучение в медицинских школах, и не моя цель — препятствовать серьезной работе и честным усилиям в этом направлении. Я хочу, однако, сказать, что каждому этичному специалисту нужна тщательная подготовка в общих отраслях медицины, и он не должен в свои студенческие дни пренебрегать другими существенными для всесторонне развитого человека вещами. От всей души я хочу осудить небрежную, беззаботную манеру, в которой так много людей, совершенно неподготовленных и совершенно неподходящих по темпераменту для этой отрасли, «бросаются туда, куда боятся ступить ангелы». Я хочу особенно обратить ваше внимание на тот факт, что существует огромная разница между оператором и хирургом. Почти любой молодой человек с пренебрежением к виду крови, с нервами, не затронутыми человеческими страданиями, и сердцем, не тронутым знанием своей способности причинить вред, может за шесть месяцев практики на трупе научиться резать, шить и лигировать с аккуратностью и быстротой. Действительно, среди студенческого корпуса передо мной может быть много тех, чьи молодые и ловкие пальцы могли бы преподать ловкость лучшим хирургам города. Очень многие, не имея претензий на эту ловкость и никакого оснащения, кроме избытка самоуверенности, выпускаются как хирурги и принимают и стремятся к позиции видности, до которой истинному хирургу потребовались годы самой тяжелой, самой близкой, самой неустанной учебы, наблюдения и работы. Нам говорят в качестве оправдания этой замечательной эволюции от студента к хирургу, что молодого человека сегодня учат гораздо большему, чем учили старых людей; что сама манера обучения, оснащение школ и превосходные требования для поступления не могут не выпускать более осведомленных и более компетентных людей. В этом много правды. Много правды также в том факте, что хотя учат большему, большего, бесконечно большего, требуют от студента, и знания, которые обеспечили бы ему диплом пятьдесят лет назад, теперь едва ли проведут его через его первый курс.

Мы также слышим, что «я хочу быть хирургом, потому что хирургия достигает положительных результатов». Это тоже очень верно, и очевидно, что если вы ампутируете ногу, ваш пациент будет без члена. Не упускайте из виду другой факт, однако, что если, не будучи компетентным встретить любую непредвиденную чрезвычайную ситуацию, которая может возникнуть, вы легко откроете брюшную полость, вы получите положительный результат в виде вашего собственного маленького частного кладбища. Недавно выпустившийся хирург не так опасен, как человек, который покинул медицинскую школу годы назад, до того, как студенты получили одну треть хирургической подготовки, которую они имеют сейчас. Многие из этих людей не прошли курс последипломного образования, никогда не были связаны с больницей, и у них даже не было возможности для умеренного хирургического наблюдения; и все же они пытаются делать работу, за которую должен браться только квалифицированный специалист. Я не говорю об экстренной хирургии, к которой любой человек должен стараться подготовить себя и быть достаточно храбрым, чтобы взяться, когда на кону человеческая жизнь. Я имею в виду плановые операции, когда можно обеспечить услуги компетентного человека. Суть именно в этом, джентльмены, что медицина как наука является результатом эволюции, а не созданием какого-то блестящего мозга; что то, что было сделано в ней, было достигнуто не столько вдохновением, сколько близкой монотонной работой, исчерпывающим экспериментом и постоянным наблюдением; что хирургия как одна из ее отраслей не может быть освоена за четыре года студенческой жизни, но что чтобы быть хирургами, вы должны быть работниками и наблюдателями. Не получится решить вопрос, сказав, что человек должен сделать старт. Эта истина слишком самоочевидна, чтобы быть умной, и она не совсем убедительна. Ответ, столь же верный, будет заключаться в том, что вы не позволите эмбриональному хирургу начать на вас, и прежде чем вы отдадите себя или свою жену или свою мать в его руки, вы потребуете, чтобы он обладал какой-то другой квалификацией для своей специальности, помимо своего самомнения, своей наглости и своей потребности в гонораре. Могут быть некоторые исключения, где человек рождается, а не создается, но я умоляю вас заверить, что хирург редко появляется полностью оперившимся и полностью оснащенным из мозга Минервы.

Наша профессия — ничто, если не альтруистична. Она требует ежедневно и ежечасно больше самопожертвования, больше самоотверженности, чем любое светское призвание. Действительно, сравнение часто проводится между благородством и необходимостью обязанностей, которые мы выполняем, и обязанностей того, кто по божественному вдохновению и возложению рук был призван спасать больную душу. Не мое место и не моя цель вступать в дискуссию по этому пункту, и я упоминаю это только для того, чтобы показать, что мы — отмеченные люди в каждом сообществе; что мы поставлены на более высокий уровень и что от нас ожидается больше, чем от наших братьев по другим свободным профессиям. Это, действительно, правильно, ибо ни один человек, за исключением, возможно, священника, не вступает в такие интимные отношения со своими людьми. Он всегда присутствует с ними, чтобы разделить их горести и их радости, и в своем положении друга семьи и исповедника семьи его место — связывать и лечить раны, более смертельные, чем те, что сделаны рукой человека. Популярно впечатление, что эта близкая связь между врачом и его людьми — одна, развитая мозгом романиста, или одна, которой обладал тот самый любимый, но ныне вымерший старый семейный врач. Давайте уберем это впечатление из наших умов и давайте осознаем, что наши обязанности, наша ответственность и наше отношение к тем, кому мы служим, — точно такие же, точно такие же близкие и точно такие же поглощающие, как они были, когда тот дорогой старый патриарх профессии делал свои обходы, браня одних, упрекая других и советуя всем к лучшим, более чистым и более благородным жизням. Измененным, как наше отношение к сообществу может быть в некоторых отношениях переводом многих из самых ярких и лучших из нашего круга в ряды специалиста, это все еще и всегда будет врач общей практики, на которого смотрят как на «врача», и по его работе в профессиональной и частной жизни наша профессия будет судиться.

В начале своего доклада я заявил, что могу сделать немногим больше, чем повторить вам некоторые старые аксиомы и максимы, которые передавались нам поколениями. Я осознаю, что не научил вас ничему новому сегодня вечером и что я не открыл тот фонтан вдохновения, из которого гений бьет поэтическими или ораторскими потоками. Я надеюсь, что, возможно, убедил вас, что нам не помешает временами держать близкое общение с нашими душами и проводить инвентаризацию наших моральных и профессиональных активов. Чем дальше я продвигался, тем полнее я осознавал, насколько невозможно развивать новые идеи или разрабатывать новые кредо, чтобы заменить те, по которым отцы жили и умирали и зарабатывали честь для себя и нашей профессии.

Так что мы сталкиваемся сегодня, джентльмены, примерно с теми же предложениями, которые всегда были нашими, чтобы встретить, и то, что было этичным сто лет назад, этично сейчас.

Наука о долге человека просто требует, чтобы вы были честны перед собой, честны перед теми, кому вы служите; чтобы вы могли смотреть каждому человеку прямо в лицо, а не так, как если бы вы боялись, что он слышал что-то, что вы сказали за его спиной. Могу ли я процитировать вам слова графа Сент-Винсента бессмертному Нельсону: «Нам всем дано заслужить успех; смертные не могут командовать им».

ИЗУЧЕНИЕ РЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В НЬЮ-ЙОРКЕ.

By J. Dawson Reeder, M. D.,

Lecturer on Osteology, University of Maryland,

Baltimore, Md.

Решив пройти курс ректальной хирургии, я прибыл в Нью-Йорк и 1 октября поступил в Нью-Йоркскую поликлиническую больницу на курс обучения под руководством профессора Джеймса П. Таттла и желаю здесь кратко описать свой прием:

Профессор Таттл — законченный хирург старой школы джентльменов, мастер своего искусства и при любых условиях и обстоятельствах строго придерживается этики профессии. Я был не только очень сердечно принят им в социальном плане, но мне очень повезло, что он удостоил меня чести, попросив ассистировать ему или присутствовать на операциях его частных пациентов в больнице в верхней части города. Эта неожиданная и дружеская честь дала мне возможность внимательно наблюдать за работой этого великого хирурга в деталях, и я имел удовольствие быть свидетелем каждого случая под его опекой во время моего трехмесячного визита. Что касается его колоссальной работы по раку прямой и сигмовидной кишки, его результаты слишком хорошо известны, чтобы я мог останавливаться на них в это время, и он имеет завидный послужной список, который делает его авторитетом по этому мучительному недугу, который так распространен в случаях, направляемых к ректальному хирургу, и так долго оставался нераспознанным общей профессией. Я имел удовольствие видеть, как он экстирпирует прямую кишку своим костно-лоскутным и промежностным путем, и в некоторых из этих случаев был удостоен чести быть его ассистентом. Что касается метода и техники в каждом из вышеупомянутых, я постараюсь дать позже. Еще один очень важный момент, полученный в результате общения с этим хирургом, заключался в том, что моя собственная теория относительно достоинств операции Уайтхеда была просто подтверждением его учений, а именно: что эта конкретная операция, хотя и классическая, была оправдана только в отобранных случаях геморроя, в то время как метод зажима и прижигания или метод лигирования не имел ограничений по разнообразию или расположению геморроидальной массы.

Еще одной важной темой был вопрос лечения туберкулезного свища. Доктор Таттл отметил, что в течение ряда лет он был крайне разочарован результатами и почти оставил попытки вылечить этот вид инфекций, однако в последнее время он добился превосходных результатов, вводя свой мягкий гибкий зонд и проводя по этому ходу желобоватый зонд; вскрывая его на всем протяжении, а затем полностью прижигая при тускло-красном калении с помощью электрокаутера. Затем рана тампонируется йодоформной марлей, и с тех пор, как он начал использовать каутер, его результаты стали значительно лучше. Под руководством его ассистента, доктора Дж. М. Линча, была сформирована группа из трех человек, с которыми проводилась регулярная работа и обучение в диспансере клиники Святого Варфоломея, где нам давали случаи для диагностики и лечения. Этот курс состоял во введении проктоскопа и сигмоидоскопа для диагностики специфических и доброкачественных изъязвлений, а также в местном лечении через этот инструмент. Для неопытного специалиста результаты и возможности, открывающиеся при использовании этого пневматического инструмента Таттла, который является модификацией проктоскопа Лоу, удивительны. Благодаря электрическому освещению, которым он оснащен, можно вводить инструмент с абсолютной безопасностью для пациента на расстояние от 10 до 14 дюймов, исследуя всю окружность от ануса вверх через сигмовидную кишку.

Мой следующий курс обучения проходил под руководством профессора Сэмюэля Ганта в Нью-Йоркской поликлинической больнице (New York Post-Graduate Medical School). Доктор Гант также был весьма любезен в своем приеме и несколько раз оказывал мне честь приглашениями, включая письма о членстве в его клубе, а также принимал у себя дома в кругу семьи. Доктор Гант, также мастер своего дела, завоевал широкую известность и является весьма успешным хирургом. Хотя он совершенно другого характера, чем доктор Таттл, он столь же привлекателен. Доктор Гант утверждает, что большинство случаев рака, когда они попадают к специалисту, зашли слишком далеко, чтобы предложить какую-либо надежду на радикальную операцию, и обычно ограничивает свои попытки облегчения состояния колостомией. Что касается достоинств этой процедуры, я недостаточно сведущ, чтобы предлагать критику, кроме того, что результаты доктора Таттла, безусловно, обнадеживают хирурга, который возьмется за это испытание экстирпацией в надежде на искоренение болезни, в то время как операция колостомии доктора Ганта, конечно, является лишь паллиативной, и он не претендует на излечение, за исключением случаев, когда новообразование выявлено очень рано и является свободно подвижным; тогда он проводит экстирпацию.

Что касается операции при геморрое, доктор Гант почти в каждом случае использует лигирование и анестезию стерильной водой, благодаря чему пациент излечивается без применения общего наркоза. Разница во времени восстановления — это вопрос, который, по моему собственному суждению, всегда следует учитывать, и он заключается в следующем: доктор Таттл почти повсеместно использует зажим и каутер, и пациент выписывается в течение одной недели, в то время как метод лигирования требует местного лечения изъязвлений, вызванных отторжением льняных нитей, и занимает от 10 дней до трех недель.

Запор и обстипация лечатся хирургическим путем обоими этими джентльменами посредством операции сигмоидопексии или колопексии, которая заключается в фиксации кишки к брюшной стенке после предварительного отслоения брюшины над областью, покрываемой их швами.

Хронические диареи и амебная дизентерия также лечатся аппендикостомией и цекостомией. Разница в этой операции заключается в том, что первая состоит в выведении аппендикса на брюшную стенку и фиксации его кетгутовыми швами до тех пор, пока брюшинная полость не будет отграничена спайками, а затем последующей ампутации, чтобы культю можно было расширить для проведения регулярных промываний толстой кишки.

Доктор Гант выполняет аналогичную операцию, которой он дал название цекостомия, и, разработав остроумный проводник, состоящий из металлического стержня внутри трубки чуть большего калибра, он может провести обтуратор через илеоцекальный клапан, а затем, извлекая стержень или обтуратор, может ввести резиновый катетер в тонкую кишку. Затем металлическая трубка извлекается, и более короткий катетер помещается параллельно длинному, который обязательно находится в слепой кишке, и после наложения зажимов на каждую трубку для предотвращения утечки он может промывать как толстую, так и тонкую кишку через желаемые интервалы.

Что касается промываний через эти вновь созданные отверстия, это вопрос выбора разных хирургов, причем наиболее предпочтительными, я думаю, являются ледяная вода, водный экстракт крамерии и раствор хинина.

Очень интересный случай, представленный нам доктором Таттлом, был случаем специфической стриктуры прямой кишки, и предполагаемое лечение заключается в следующем: он выполнил колостомию по Майлдлю-Реклюсу на поперечной ободочной кишке, чтобы сначала локально пролечить изъязвления и инфицированную область, а во-вторых, чтобы иметь достаточно кишки выше стриктуры для последующей промежностной экстирпации и низведения новой здоровой кишки из верхней части сигмовидной кишки для создания нового постоянного ануса; затем позже он закрыл бы искусственный анус на поперечной ободочной кишке, и у его пациента должен быть идеальный результат. Период, необходимый для этих трех операций, составил бы не менее девяти месяцев; и если после этого не будет идеальной функции сфинктера, доктор Таттл выполняет пластическую операцию по восстановлению сфинктера.

Прежде чем продолжить краткое описание техники экстирпации, о которой упоминалось выше, я хочу выразить свою искреннюю благодарность и признательность за многие почести и любезности, оказанные мне этими джентльменами, и я вполне уверен, что это было не только лично мне, но и дань уважения факультету физики Университета Мэриленда, который так существенно помог этой молодой специальности такими людьми, как Хемметер, Пеннингтон и Эрл, на которых постоянно ссылаются все кишечные и ректальные хирурги.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Операции по удалению прямой кишки уже почти два столетия. Фаже выполнил ее в 1739 году, но Листфран первым успешно экстирпировал прямую кишку по поводу рака в 1826 году. Результаты операции в девяти случаях были включены в диссертацию одного из его студентов (Пено, диссертация, Париж, 1829 г.), а в 1833 году сам великий хирург представил миру полное описание своей операции и метода, тем самым утвердив эту процедуру как хирургическую меру. Результаты в этих случаях не вызывали особого энтузиазма, так как смертность была высокой из-за отсутствия асептической техники. Методы, описанные в старых книгах, дают нам пять разновидностей операции экстирпации — промежностную, сакральную, вагинальную, абдоминальную и комбинированную. В этой статье я постараюсь лишь кратко описать два метода, используемых доктором Таттлом. Прежде чем описывать эти методы подробно, возможно, стоит рассмотреть подготовку пациента, которая практически одинакова в каждом из них. Чтобы получить наилучшие результаты, необходимо максимально повысить силы пациента путем усиленного питания в течение некоторого времени, очистить кишечный тракт от всех твердых и гниющих каловых масс, установить, насколько это возможно, кишечную антисептику и в некоторой степени сдержать гнойное отделяемое из новообразования. Для надлежащей подготовки пациента к этой операции требуется от 7 до 10 дней или дольше. Диета, наиболее подходящая для достижения надлежащего состояния кишечного тракта, общепризнанно считается азотистой. Абсолютная молочная диета не так удовлетворительна, как смешанная диета, состоящая из мяса, крепкого бульона, молока и небольшого количества хлеба и очищенных злаков. Пациента следует кормить через частые интервалы и столько, сколько он может переварить. Наряду с этим усиленным питанием следует ежедневно назначать солевое слабительное, которое вызовет два или три жидких стула, а для дезинфекции кишечного канала следует давать через желудок три или четыре раза в день сульфокарболат цинка по 2,5 грана в форме кишечнорастворимой таблетки. За день до операции промежность, крестцовую область и лобок следует побрить, наложить мыльный компресс на два часа, затем промыть и наложить сулемовую повязку, которую следует держать до тех пор, пока пациент не будет анестезирован. Несмотря на все эти приготовления, невозможно добиться абсолютной асептики пораженной области, и так много смертельных исходов происходит от инфекции, что многие хирурги считают разумным сделать искусственный паховый анус в качестве предварительной процедуры при всех экстирпациях прямой кишки.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ МЕТОД.

К этому методу можно отнести некоторые операции при небольших эпителиомах низко расположенных в прямой кишке, выполняемые через анус. После надлежащей подготовки пациента сфинктер тщательно расширяется; делается циркулярный разрез через всю стенку кишки, и сегмент захватывается тракционными щипцами и оттягивается ассистентом, в то время как хирург освобождает его с помощью ножниц и тупой диссекции до точки, по крайней мере, на полдюйма выше рака. Свободный конец кишки затем перевязывается прочной лентой, так как очень велик соблазн ввести палец в кишку в качестве ориентира и тем самым спровоцировать инфекцию. Затем делается глубокий дорсальный разрез, идущий вниз справа от копчика через пост-ректальную ткань. Затем рука помещается в крестцовую ямку, и структуры поднимаются в таз, после чего это пространство тщательно тампонируется марлей для контроля кровотечения и удержания структур вне ямки. Края раны, включая каждую половину сфинктера, который был рассечен сзади, удерживаются плоскими ретракторами, в то время как хирург приступает к отделению передней части прямой кишки от ее прикреплений. У мужчин в уретре должен находиться зонд, а у женщин палец ассистента во влагалище, чтобы предотвратить ранение этих органов. После того как кишка была хорошо отсепарована выше опухоли, она захватывается зажимами и отсекается ниже них. Кровотечение контролируется лигатурами и равными частями горячей воды и спирта. Эта вновь обнаженная кишка затем стерилизуется чистой карболовой кислотой и спиртом или может быть прижжена каутером. Иногда брюшину можно отслоить от прямой кишки, и ее полость не нужно вскрывать; однако лучше вскрыть полость сразу, когда новообразование распространяется выше этой точки. Брюшина рассекается, отсекается от своих прикреплений близко к прямой кишке, назад к мезоректуму, который следует разрезать близко к крестцу, чтобы избежать нижней брыжеечной артерии. Когда кишка достаточно освобождена выше опухоли, она может быть все еще закреплена двумя латеральными брюшинными складками, которые являются латеральными ректальными связками, и их следует немедленно разрезать. Затем кишка низводится и подшивается к анусу, а хирург должен приступить к закрытию брюшины и восстановлению плоскостей тазового дна до мышцы, поднимающей анус, с помощью тонких кетгутовых швов. После того как это было выполнено, анус, который теперь находится хорошо вне операционного поля, следует вновь открыть, марлю удалить, а кишку промыть раствором сулемы или перекиси водорода. Кеню советует при ампутации разрезать каждый слой отдельно, чтобы избежать кровотечения, но, по-видимому, в этом нет никакого преимущества; на самом деле, мы скорее столкнемся с недостаточным кровоснабжением, вызывающим последующее омертвение кишки, чем с кровотечением. Задняя и передняя части промежностной раны тампонируются марлей и оставляются открытыми для обеспечения дренажа, а части покрываются асептическими прокладками, удерживаемыми на месте хорошо подогнанной Т-образной повязкой. Большая дренажная трубка проводится высоко в прямую кишку, ее нижний конец выступает снаружи повязок, чтобы отводить выделения и газы за пределы операционной раны.