КОСТНО-ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ ТАТТЛА.
«Операция Краске» применяется к различным методам, при которых доступ к прямой кишке осуществляется путем удаления копчика или отсечения определенных частей нижнего конца крестца. Все они являются модификациями оригинального метода Краске, с которым мы все знакомы. Доктор Таттл модифицировал этот план, так как он обеспечивает быстрый и адекватный доступ к прямой кишке; он облегчает контроль кровотечения и восстанавливает костное дно таза и прикрепление анальных мышц, а также включает повреждение крестцовых нервов и латеральных крестцовых артерий только с одной стороны. Техника, которую он применяет, заключается в следующем:
Пациент предварительно подготавливается, как описано выше, и искусственный анус устанавливается или нет, в зависимости от показаний; перед окончательной обработкой сфинктер следует расширить, а прямую кишку промыть сулемой 1:2000 или перекисью водорода. Затем ее следует тампонировать абсорбирующей марлей, чтобы палец нельзя было ввести. Затем пациента укладывают в положение на животе на левом боку, с бедрами, приподнятыми на твердой подушке или мешке с песком; делается косой разрез от уровня третьего отверстия на правой стороне крестца вниз до кончика копчика и продолжается на полпути между этой точкой и задним краем ануса.
Этот разрез следует делать смело одним движением через кожу, мышцы и связки в клеточную ткань позади прямой кишки; затем прямая кишка быстро отделяется пальцами от крестца, и образовавшееся пространство и рана должны быть плотно тампонированы стерильной марлей. Затем делается поперечный разрез до кости на уровне 4-го крестцового отверстия, кость быстро отсекается по этой линии, а треугольный лоскут оттягивается вниз на левую сторону и удерживается ретрактором. В этот момент обычно необходимо захватить и перевязать правую латеральную и среднюю крестцовые артерии. Часто это единственные сосуды, которые необходимо перевязать во время всей операции, хотя если резать слишком далеко от крестца, можно перерезать правый седалищный нерв. Первый этап собственно экстирпации прямой кишки состоит в изоляции органа ниже уровня резецированного крестца, так чтобы вокруг него можно было наложить лигатуру или длинный зажим для контроля любого кровотечения из его стенок. Если новообразование распространяется выше этого уровня и необходимо вскрыть брюшную полость для его экстирпации, следует сделать это сразу, так как будет гораздо легче отсепаровать прямую кишку, следуя ходу брюшинных складок. Вскрывая брюшину и рассекая ее латеральные складки близко к прямой кишке, опасность ранения мочеточников значительно уменьшается, и кишку гораздо легче низвести.
Когда достигаются задние брюшинные складки или мезоректум, разрез следует проводить как можно дальше от прямой кишки, или, скорее, как можно ближе к крестцу, чтобы избежать ранения верхней геморроидальной артерии и удалить все крестцовые лимфоузлы. Кишку следует освободить и низвести до тех пор, пока ее здоровая часть легко не достигнет ануса или здорового сегмента ниже новообразования. Затем на кишку следует наложить прочный зажим примерно на один дюйм выше новообразования, но его никогда не следует помещать в область, вовлеченную в процесс; ибо при этом хрупкие стенки могут разорваться, и содержимое кишечника излиться в рану. Как только кишка была достаточно освобождена и низведена, брюшную полость следует очистить, протерев сухой стерилизованной марлей, и закрыть швами, которые прикрепляют оболочку к кишке. Этой процедурой завершается вся внутрибрюшинная часть операции и эта полость закрывается до того, как кишка будет рассечена. После этого кишку следует пересечь между двумя зажимами или лигатурами выше опухоли, концы прижечь карболовой кислотой и покрыть резиновой защитной тканью. Нижний сегмент, содержащий новообразование, может быть затем отсепарован сверху вниз почти бескровным способом, пока не будет достигнута самая нижняя часть. В этом направлении он удаляется гораздо легче, чем снизу вверх, и меньше опасность ранения других органов таза. Если новообразование распространяется в пределах одного дюйма от ануса, необходимо будет удалить всю нижнюю часть прямой кишки. Если, однако, ниже остается более одного дюйма совершенно здоровой ткани, ее всегда следует сохранять. Удалив новообразование, если выше ануса остается один дюйм или более здоровой кишки, следует соединить проксимальный и дистальный концы либо с помощью пуговицы Мерфи, либо швом конец-в-конец.
Все просачивание крови останавливается горячими компрессами, а вогнутость крестца тампонируется большой массой стерилизованной марли, конец которой выступает из нижнего угла раны. Это служит для остановки просачивания, а также обеспечивает поддержку костного лоскута после того, как он был возвращен на место. Наконец, лоскут закрепляется в исходном положении швами из кетгута, которые проходят глубоко через кожу и надкостницу с каждой стороны поперечного разреза. Сшивание самой кости не требуется. Латеральная часть раны закрывается аналогичными швами до уровня крестцово-копчикового сочленения; ниже этого она оставляется открытой для дренажа (Таттл, «Болезни прямой кишки», стр. 829-1903).
ОТЧЕТ О СЛУЧАЕ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ПРОФЕССОРА Р. УИНСЛОУ.
By C. C. Smink, '09,
Senior Medical Student.
Выбирая случай, я не брал тот, который является хирургической диковинкой или чем-то необычным, но я взял его потому, что именно в таких случаях иногда возникают сомнения относительно лечения при постановке диагноза, и часто состояние аппендикса и окружающей брюшины вызывает сомнения, даже если поставлен диагноз проблемы, исходящей из аппендикса.
Анамнез заболевания — Пациент, мальчик, Л. У., 9 лет, школьник; поступил 26 декабря 1908 года с диагнозом аппендицит.
Семейный анамнез — Родители здоровы; один брат умер в младенчестве, причина неизвестна; два брата живы и здоровы; единственная история какого-либо семейного заболевания — туберкулез у одного дяди; нет ревматизма, сифилиса, подагры, гемофилии или другого заболевания, имеющего отношение к случаю.
Прошлый анамнез — Корь в 5 лет, с благополучным выздоровлением; коклюш в 6 лет, без осложнений; сильно обгорел два года назад; страдает «несварением» (?) с 3-летнего возраста; боль, но без болезненности при пальпации во время этих приступов; лечился у разных врачей и на время становилось лучше; нет истории скарлатины, гриппа, пневмонии, брюшного тифа или другого детского заболевания.
Привычки — Нормальный ребенок.
Настоящее заболевание — 20 декабря 1908 года пациент пришел домой из церкви, жалуясь на боли в правом боку. Это было воскресенье. На следующий день он жаловался на сильную боль по всему животу, но во вторник они локализовались в правой нижней четверти живота. Была небольшая лихорадка. Кишечник запор. Тошноты или рвоты не было. С самого начала отмечалась локализованная болезненность в правой нижней четверти. Боли уменьшились в пятницу, но температура и пульс оставались повышенными, и пациент поступил в больницу в субботу, 26 декабря. Необычной особенностью было отсутствие тошноты или рвоты. Также следует отметить, что боль внезапно стихла 24-го числа. Ребенок поступил в больницу 26-го, и при поступлении вся правая сторона была ригидной, в то время как левая сторона была сравнительно мягкой. В области аппендикса можно было прощупать уплотнение, центр которого находился выше точки Мак-Берни. Температура была 99, пульс 78. Однако количество лейкоцитов составляло 30 200; анализ мочи отрицательный.
Ребенок был уложен в постель; на живот положен пузырь со льдом. Жидкая диета. На следующий день, 27 декабря, лейкоциты составили 35 200. Температура без изменений, но пульс поднялся до 110 ударов. Была сделана инъекция морфина и атропина, и пациента доставили в операционную, дали наркоз и очистили живот для асептической (если возможно) операции.
Профессор Уинслоу сделал разрез брюшной стенки, далеко к гребню подвздошной кости, используя разрез «решеткой». Слепая кишка была найдена и подтянута к средней линии, и при поиске аппендикса, который, как предполагалось, находился позади слепой кишки, было обнаружено огромное количество гноя. Этот зловонный, сероватый гной хлынул в рану и был удален тампонами. В гное были найдены несколько кусочков слизистой оболочки и, по-видимому, кончик аппендикса. Также несколько каловых масс. Гной был удален тампонами, и был проведен тщательный поиск аппендикса, или, скорее, того, что от него осталось. Он был найден припаянным спайками и отсепарован. Он распадался на куски, и не было необходимости перевязывать какие-либо артерии брыжейки аппендикса. Культя аппендикса близко к слепой кишке была раздавлена, прижжена и перевязана. Попыток инвагинации не предпринималось, так как ткани бы этого не выдержали. Было обнаружено, что гнойная полость распространяется вверх позади слепой кишки и в сторону средней линии на некоторое расстояние. Затем в правой поясничной области был сделан прокол, о котором я упомяну позже, и были введены два сигаретных дренажа, проходящие прямо в дно абсцесса. Затем в переднюю рану был введен марлевый дренаж, и она была зашита. Рана была перевязана, и пациента доставили в палату. Выход из наркоза без побочных эффектов.
На следующее утро пациент не смог помочиться, и ему пришлось поставить катетер. Помимо этого, никаких нежелательных эффектов не наблюдалось, а температура и пульс оставались практически на прежнем уровне. По истечении 48 часов дренажи и повязки были заменены; пациент чувствовал себя хорошо, из раны наблюдалось обильное отделяемое. Кровать ни разу не поднимали, и ни разу не вводили стимуляторы, за исключением горячей клизмы с физраствором на следующий день после операции. Несколько раз во время пребывания в стационаре давали дозу касторового масла, но в других медикаментах необходимости не было. По мере ежедневной смены повязок и введения дренажей было отмечено гранулирование ран, и постепенно они закрылись: сначала в поясничной области, а затем в брюшной. К десятому дню температура нормализовалась, а на двенадцатый день пациент начал садиться.
Ребенок пошел на поправку без осложнений и 21 января был выписан домой полностью выздоровевшим.
Это был, несомненно, один из тех случаев гангренозного аппендицита, когда вследствие интенсивности инфекции или тромбоза сосудов, питающих аппендикс, ткани теряют жизнеспособность, что приводит к гангрене. Теперь, «даже при этой, самой тяжелой форме аппендицита, общая брюшинная полость часто защищена от инфекции путем отграничения гноя, и аппендикс, отделившийся в виде омертвевшей ткани, часто обнаруживается при вскрытии локализованного абсцесса». Но «в других случаях с самого начала присутствуют симптомы перитонеального сепсиса и перитонита».
Мне кажется, что очень многое зависит от вида инфекции — или, вернее, от вида возбудителя, — и зачастую разница между локализованным абсцессом и общим перитонитом на самом деле заключается в разнице между кишечной палочкой и стрептококковой инфекцией. Опять же, если развивается общий перитонит, я заметил по ряду случаев в палатах, что прогноз практически зависит от возбудителя, хотя мы все знаем, что общий перитонит — это крайне серьезное состояние, независимо от того, чем оно вызвано.
Еще один момент в пользу ребенка заключался в том, что гангренозный процесс, по-видимому, начался с верхушки аппендикса, и кажется, что когда он начинается там, вероятность локализации выше, а когда он начинается в основании — выше вероятность общего перитонита.
Я говорил, что в подобных случаях часто возникают сомнения относительно состояния брюшной полости. Не может быть сомнений в том, что двумя главными признаками диагностики локализованного абсцесса являются опухоль и усиление имеющихся симптомов. Но данный случай показал, что могут быть ситуации, когда усиления симптомов нет, и во многих случаях нащупать опухоль бывает невозможно, пока она не станет очень большой, из-за ее расположения, а именно — позади слепой кишки. Даже в этом случае, из которого было эвакуировано большое количество гноя, не было абсолютной уверенности в обнаружении гноя при вскрытии брюшной полости, хотя подозрение было очень сильным.
Я видел пациента, который пришел в больницу в воскресенье с температурой 100 градусов и пульсом 99, а когда в понедельник утром вскрыли брюшную полость, была обнаружена самая вирулентная форма общего стрептококкового перитонита, от которого пациент скончался на следующий день. Говорят, что гораздо надежнее полагаться на пульс и его изменения, чем на температуру.
Я хотел бы также обратить внимание на несколько моментов в лечении этого случая.
Во-первых, место разреза было, как я уже сказал, высоко по направлению к подвздошному гребню, а не в традиционной точке Макберни. Целесообразность этого очевидна.
Во-вторых, осторожность, проявленная при сохранении целостности стенки абсцесса, образованной брюшиной.
Также тот факт, что аппендикс был тщательно выделен, перевязан и оставлен заживать самостоятельно, что максимально исключило опасность образования калового свища. В старых книгах советовали вскрывать абсцесс и оставлять аппендикс отторгаться самостоятельно, и, хотя я видел семь случаев, где применялся этот метод и не было ни одного калового свища, мне кажется более рациональным лечением удаление источника проблемы, так как я также ассистировал на трех операциях, где аппендикс удаляли при второй операции. То есть, была проведена операция, предположительно аппендэктомия, а позже, спустя некоторое время, обнаружилось, что больной аппендикс продолжает вызывать те же старые проблемы.
Далее, использование поясничного прокола для дренирования полости абсцесса с самого дна. Удивляюсь, почему это не делается чаще, так как мне это кажется наиболее разумным подходом.
Затем полость абсцесса была протерта марлей, а не промыта антисептической жидкостью, как советуют книги, что лишь распространяет бактерии по всей брюшинной полости и на самом деле не приносит пользы. Природе позволили самой избавиться от того, что она сочла нужным, обеспечив путь для оттока.
И, наконец, был найден сальник, который опустили вниз, максимально прикрыв полость и тем самым способствуя процессу отграничения.
ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ.
By Richard H. Johnston, M. D.
Read Before the Baltimore City Medical Society,
Section on Medicine and Surgery,
February, 1909.
Прямая ларингоскопия, как следует из названия, представляет собой осмотр гортани через полую трубку без использования зеркала. Обследование проводится в положении пациента сидя под местной анестезией или в положении лежа под общей анестезией. Для осмотра гортани в положении сидя практически всегда необходимо за полчаса до процедуры сделать подкожную инъекцию морфина и атропина, чтобы расслабить мышцы и предотвратить избыточную секрецию. Пациент сидит на низком табурете, голова запрокинута и поддерживается ассистентом. С помощью изогнутых щипцов в горло быстро вводится 20% раствор кокаина или 25% раствор алипина, анестезируя глотку, язык и надгортанник. Затем вводится слайд-спекулум Джексона, и основание языка вместе с надгортанником осторожно оттягивается вперед. В этот момент обычно необходимо ввести больше кокаина непосредственно в гортань с помощью специальных ватных аппликаторов. Через несколько минут анестезия завершается, и осмотр можно проводить не спеша. Осматривать различные части гортани будет легче, если голова удерживается примерно на полпути между вертикальным положением и полным запрокидыванием. У некоторых пациентов с короткой толстой шеей и крупными центральными резцами слайд придется извлечь из спекулума, чтобы обеспечить хороший обзор. Обследование в положении лежа под общей анестезией проводится с головой пациента, свисающей с края стола и поддерживаемой ассистентом. Вводится спекулум, а основание языка и надгортанник с силой оттягиваются вверх. В этом положении прямая ларингоскопия, даже у детей, неудовлетворительна, а оперативные вмешательства практически невозможны из-за мышечной ригидности. Усилие, необходимое для поднятия тканей, настолько велико, а положение руки настолько стесненное, что трудно получить ясный обзор поля зрения. Эта трудность впечатлила всех, кто работал в этой области. Доктору Г. П. Мошеру из Бостона удалось открыть метод прямой ларингоскопии, который делает ее такой же простой под эфирной анестезией, как и в положении сидя. В апреле 1908 года в «Бостонском медицинском и хирургическом журнале» он описал «левое боковое положение» для осмотра гортани и верхнего отдела пищевода. Он разработал определенные инструменты, которые, на мой взгляд, слишком громоздки, чтобы получить широкое признание. В положении Мошера пациент лежит на столе с головой, повернутой влево до тех пор, пока щека почти не коснется стола; подбородок прижат к груди. В нашей работе в Пресвитерианской больнице мы нашли модифицированное положение Мошера и детский спекулум Джексона идеальным сочетанием для обследования пациента в положении лежа. У детей процедура проводится с анестезией или без нее. Без анестезии голову, руки и ноги удерживают, подбородок прижимают к груди в нормальном положении, подложив подушку под голову, вводят спекулум и осматривают гортань. У взрослых под анестезией используется та же процедура, и она окажется гораздо проще, чем положение с запрокинутой головой. У взрослых, после того как спекулум установлен, если передняя часть гортани не видна, легкое давление на щитовидный хрящ выведет переднюю комиссуру в поле зрения. Операции можно успешно проводить через трубку. С помощью различных методов прямой ларингоскопии можно удалить любое новообразование из гортани.
Норт-Чарльз-стрит, 919.
ЗАМЕТКИ.
Совет попечителей Фонда постоянного целевого капитала университета провел свое ежегодное собрание 11 января. Судья Стокбридж был переизбран президентом, а г-н Дж. Гарри Трего секретарем-казначеем; вместе с доктором Сэмюэлем К. Чу и судьей Сэмсом они составляют исполнительный комитет на 1909 год. Общая сумма денежных средств и ценных бумаг на руках составляет 18 635,74 доллара.
Специальное собрание Вашингтонского отделения Генеральной ассоциации выпускников состоялось в офисе президента, доктора Монте Гриффита, 11 марта 1909 года для рассмотрения целесообразности подачи петиции в Совет регентов об учреждении Совета консультантов из числа выпускников, оплачиваемого президента и Совета попечителей, независимых от преподавательского состава. Были приняты резолюции в поддержку этих мер.