Шейка не сильно увеличена в этот период, но ее нижняя часть несколько мягкая на ощупь. Зев матки более округлый, чем в небеременном состоянии, особенно у первородящих, у которых, по сути, он почти круговой, губы совершенно гладкие и закрытые. У женщины, которая уже рожала детей, он несколько открыт, так что палец часто можно ввести; и губы ощущаются грубыми из-за рубцов и разрывов при предыдущих родах. Он также больше в целом и мягче, чем у первородящих. Общая длина шейки на этой стадии составляет около двух дюймов.
Тело матки при сдавливании между двумя руками окажется намного больше обычного и более круглым, и оно будет ощущаться тяжелым при подталкивании пальцем.
Что касается точной ценности этих вероятных признаков, можно лишь сказать, когда они наблюдаются, что матка определенно увеличена, и наиболее вероятно — от беременности. Но в то же время следует помнить, что несколько заболеваний, и особенно подавленная и нерегулярная менструация или развитие опухолей и полипов, вызовут очень похожие изменения, и что не всегда возможно сказать, возникают ли они от этих аномальных разрастаний или от беременности, хотя обычно это можно сделать. Но хотя мы не можем в каждом случае сказать, когда существуют эти признаки, что женщина обязательно беременна, мы почти всегда можем сказать, когда они не существуют, что она не может быть таковой, особенно если отсутствуют другие обычные признаки.
Конец четвертого месяца. — К этому времени шейка стала еще немного короче, а зев более открытым, но в целом внутренне ощущается не так много изменений. Тело матки, однако, теперь поднялось выше верхней апертуры таза и начинает постоянно увеличивать живот. Его можно отчетливо прощупать между двумя руками как твердый круглый шар, несколько эластичный и сопротивляющийся при нажатии. Это период, когда движения плода обычно ощущаются впервые, и эти движения, вместе с поднятием матки, иногда испытываются очень внезапно, так что пугают женщину и вызывают определенные любопытные ощущения с сильным нервным расстройством. Это называется «шевелением», и у некоторых людей оно всегда настолько хорошо выражено, что указывает не только на их состояние, но и на самый период с большой точностью. Многие, однако, никогда не испытывают ничего особенного в это время.
Обычно медицинский работник, как средство заставить ребенка двигаться, сначала кладет руку в холодную воду, а затем на дно матки; ощущение холода, таким образом передаваемое, обычно заставляет его двигаться немедленно. Однако следует соблюдать большую осторожность, чтобы другие движения не были приняты за движения ребенка, ошибка, совсем не редкая. Многие женщины, да и многие врачи тоже, были обмануты таким образом, особенно в случаях маточной или яичниковой водянки и опухоли, и даже при обычном метеоризме и истерии. Женщины, которые очень желают потомства, часто обманывают себя таким образом, и иногда невозможно убедить их в их ошибке. Некоторые женщины обладают способностью имитировать движения ребенка с большой точностью; и известны случаи, когда они успешно вводили в заблуждение как своих друзей, так и врачей в течение долгого времени таким образом. Г-н Дюбуа упоминает случаи женщин, которые обладали этой необычайной способностью и которые, хотя и не были беременны, имели обыкновение представляться его классу, чтобы ученики могли установить движения ребенка. Короче говоря, на этот признак не следует слишком сильно полагаться и слишком уверенно ожидать его, ибо многие женщины вообще не наблюдают движений плода до шестого или седьмого месяца, и даже тогда очень нечетко. Иногда также, после того как они были отчетливо ощущены, эти движения могут полностью прекратиться на долгое время, а затем появиться снова.
В это время, однако, можно начинать практиковать баллотирование, хотя оно не совсем так достоверно, как месяцем позже. Способ выполнения этой важной манипуляции уже был частично описан, и при изучении Таблицы XVI и внимании к следующим замечаниям его можно легко понять и практиковать.
ТАБЛИЦА XVI.
Эта таблица представляет способ выполнения баллотирования для выявления беременности. Контур фигуры такой же, как на Таблице I, и большинство органов обозначены так же.
Указательный палец правой руки вводится во влагалище, пока он не коснется тела матки, шейка при этом откинута назад из-за наклона дна вперед. Левая рука сильно прижимается к животу, прямо над лобковой костью.
1 — Плод. — 2 — Плацента, соединенная с плодом пуповиной. — 3 — Указательный палец правой руки внутри влагалища. — 4 — Левая рука.
Развитие матки и изменение ее положения очень хорошо представлены на таблице, как и изменения в некоторых других органах. Способ, которым мочевой пузырь (A) вытесняется из своей обычной формы и размера, можно увидеть, сравнив это с Таблицей I. Укорочение влагалища и расширение его верхней части также одинаково очевидны, как и способ, которым зев матки откидывается назад к прямой кишке.
Таблица XVI.
Эта таблица представляет способ выполнения баллотирования для выявления беременности. Контур фигуры такой же, как на Таблице I, и большинство органов обозначены так же.
Когда палец правой руки (1 на Таблице XVI) доводится до верхней части влагалища, он встречает круглую мягкую опухоль, которая является головкой ребенка, прощупываемой через стенки матки. Как только это отчетливо ощущается, палец нужно немного отвести, а затем резко толкнуть опухоль рывком; это сместит плод и заставит его подняться в околоплодных водах к дну, так что круглая опухоль исчезнет. Через несколько мгновений он опустится вниз и может быть снова прощупан и снова смещен таким же образом. Это называется баллотированием, или балансированием его на кончике пальца. Ощущение, передаваемое при прикосновении к плоду, и когда он поднимается после толчка, настолько своеобразны, что их вряд ли можно пропустить или принять за что-то другое после того, как они были испытаны однажды. Рывок не должен быть совсем сильным, и лучше сначала сделать его очень легким, так как его легко повторить немного сильнее, если опухоль не поднимается сразу. Некоторые практикующие выполняют баллотирование таким образом, используя только одну руку; но другие помещают левую руку также на живот (4 на Таблице XVI) одновременно, и сразу после рывка вверх правой рукой они внезапно вдавливают живот, прямо над лобком, пальцами левой, чтобы отправить плод вниз снова быстрее и сильнее. Это редко нужно, но если первый способ не удается, можно попробовать двумя руками.
Разновидность баллотирования можно даже практиковать внешне следующим образом: пальцы правой руки помещаются на живот, прямо над дном матки, как левая рука на Таблице XVI, и делается резкий рывок вниз и назад несколько раз в быстрой последовательности. Это также смещает плод, который можно отчетливо почувствовать плавающим, каждый раз, когда производится перкуссия. Никто не может спутать это своеобразное движение, кто однажды почувствовал его.
Иногда один из этих маневров удается, когда другой не удается, поэтому хорошо практиковать их все. Их можно выполнять, когда женщина стоит или лежит, и иногда они удаются одним способом, когда не удаются другим.
Необходимо помнить, что при предлежании ягодиц или туловища баллотирование может не удаться так же хорошо, как при головном предлежании; или оно может даже не удаться вовсе, поэтому, когда оно безуспешно, мы не должны немедленно делать вывод, что беременности нет. Опухоли в матке, камень в мочевом пузыре и различные смещения матки также могут создать неопределенность или вызвать неудачу, но эти случайности встречаются редко и существенно мешают только на ранней стадии; впоследствии баллотирование можно практиковать, несмотря на них, или можно прибегнуть к аускультации.
Короче говоря, этот способ выявления беременности — один из самых верных и наиболее общеприменимых, которыми мы обладаем.
Конец пятого месяца. — К этому времени матка значительно увеличилась в размере и поднялась так высоко в животе, что дно находится на уровне пупка при первой беременности, хотя несколько ниже у тех, кто рожал детей раньше. Это поднятие матки делает влагалище длиннее и приближает шейку матки к его центру. На предыдущей стадии шейка была откинута так далеко назад, что до нее было трудно дотянуться, но теперь она расположена гораздо более благоприятно, хотя и намного выше. Ее вещество мягче, чем раньше, и две губы почти на одном уровне и несколько открыты, особенно у тех, кто рожал детей раньше. Действительно, у них кончик пальца может быть введен, как показано ниже:—
ТАБЛИЦА XVII.
Neck of the Womb in a first Pregnancy, very slightly opened.
Neck of the Womb in a female who has borne children before, showing how it admits of the introduction of the finger.
Это конец пятого месяца, и рисунки выполнены примерно в одну треть натуральной величины.
Баллотирование теперь гораздо легче практиковать, и оно более убедительно. Новый признак также можно различить, с помощью которого мы снабжены еще одним ценным средством выявления беременности. Сердце ребенка начинает биться так сильно, и его кровообращение настолько энергично, что звук его можно услышать внешне. Для этого предпринимаются те же средства, что используются при прослушивании груди взрослого. Если приложить ухо к животу, над маткой, биение сердца плода можно услышать довольно отчетливо; а если использовать стетоскоп, оно будет еще более отчетливым. Эта практика называется аускультацией. Признаки, предоставляемые ею, безусловно, имеют величайшую ценность и часто позволяют нам выявить беременность с безошибочной точностью. Действительно, мы можем не только сказать по ним, что ребенок находится в матке, но часто даже само положение, в котором он лежит, и есть ли двойня или больше. Это делается путем отмечания того, где расположено сердце, по звуку, и является ли биение одиночным или двойным.
Природа этих звуков и способ их выявления требуют тщательного объяснения.
Если человек, желающий заметить этот признак, еще не знаком с биением сердца взрослого, ему лучше сначала ознакомиться с ним. Ухо следует приложить к левой стороне взрослого человека, на кожу, прямо под грудью, и держать очень неподвижно. Тогда будет слышно, как сердце бьется очень отчетливо, причем есть два звука, длинный и короткий, чередующиеся друг с другом. Когда это прослушивалось некоторое время, ухо сможет уловить любой подобный звук, и тогда можно практиковать аускультацию для выявления беременности.
Ухо следует приложить к животу, примерно на полпути между лобком и пупком, ближе к левой стороне. Не следует опираться на тело всем весом, но ухо нужно прижать достаточно плотно, чтобы исключить все внешние звуки, и при этом не должно быть никаких движений, особенно одежды. Если звук не слышен в первом выбранном положении, немного переместитесь в разных направлениях, пока не найдете ту точку, где он наиболее отчетлив. При обычном внимании его почти невозможно не услышать. Практикующее ухо иногда может различить этот звук уже на четвертом месяце, но обычно его нельзя услышать до конца пятого или даже до шестого месяца. Существует несколько звуков, которые можно принять за него или которые могут сбить с толку. Сердцебиение матери иногда бывает очень отчетливым даже в нижней части живота, но оно гораздо медленнее; сердце ребенка бьется почти в два раза быстрее. Движения плода и урчание в кишечнике также будут мешать, но как только нужный звук пойман, его можно удерживать независимо от всех этих помех.
То, как ребенок лежит в утробе, определяет, где будет находиться сердце, и поскольку его положение часто меняется как у разных людей, так и в разное время у одного и того же человека, звук нужно искать в нескольких точках, пока не будет найдена правильная. Наиболее обычное положение показано на нескольких наших иллюстрациях, и они дадут достаточно указаний, чтобы позволить почти любому успешно практиковать этот метод обнаружения. В первые месяцы ребенок довольно много двигается, поэтому звук может быть слышен в один день в одном месте, а на следующий — в другом. Однако примерно к седьмому месяцу он становится более фиксированным, так что местоположение сердца можно определить довольно точно, и таким образом становится ясно положение всего тела, находится ли голова внизу или вверху, и можно составить вполне приемлемое представление даже о направлении каждой части.
Многие люди терпели неудачу в своих попытках услышать пульсацию плода, но я не могу не думать, что это происходило либо из-за невнимательности, либо из-за того, что они вовсе не были знакомы со звуком сердца. Я не припомню ни одного случая, когда я не смог бы этого сделать в нужное время. М. Шайи говорит, что без колебаний утверждает, что в каждом случае их можно обнаружить; а М. П. Дюбуа отчетливо слышал их у ста восьмидесяти пяти женщин из ста девяноста пяти, в остальных десяти случаях ребенок, вероятно, был мертв. Действительно, отсутствие этого звука является самым верным признаком смерти плода, так же как его наличие — признаком того, что он жив; и врачи теперь определяют, жив ребенок или нет, именно этими средствами.
При проведении аускультации женщина должна лечь и лежать как можно спокойнее, дыша тихо. Живот можно прикрыть одним тонким предметом одежды, если на этом настаивают, но суждение будет тем более неопределенным как из-за приглушения звука, так и из-за трения материала. Исследователь также должен помнить, что если слишком долго держать голову опущенной, кровь прильет к ней и вызовет гул в ушах, который будет сбивать с толку; поэтому будет лучше, если кровать будет высокой.
Всегда лучше использовать стетоскоп, так как он охватывает лишь небольшое пространство, передает звук более непосредственно и более эффективно отсекает внешние шумы. Этот инструмент чрезвычайно прост и состоит лишь из трубки из дерева, стекла, металла, гуммиэластика или почти любого другого материала. Один конец должен быть немного расширен, как колокол, а другой сделан маленьким, чтобы плотно прилегать к уху — широкий конец прикладывается к животу. Он может быть около фута в длину, хотя немного короче или длиннее не составит большой разницы. Однажды я использовал детскую жестяную трубу, не имея при себе обычного стетоскопа, и преуспел с ней в совершенстве. Широкий конец следует прижать к животу, а меньший — к уху, достаточно плотно, чтобы исключить все звуки, кроме тех, что исходят из тела. Это тот же инструмент, с помощью которого прослушивают легкие, когда мы хотим судить об их действии и состоянии.
Это бесценное средство обнаружения беременности; по сути, в нужное время и при должном усердии его можно назвать достоверным.
Конец шестого месяца. — Это период, когда, согласно закону, ребенок может жить. В это время нет новых признаков, но те, что были замечены ранее, теперь более отчетливы. Шейка матки еще мягче и короче, и палец может проникнуть в проход дальше, чем прежде. Дно матки теперь находится выше пупка у первородящих, хотя и не так высоко у тех, кто уже рожал; а мочевой пузырь находится над верхней апертурой таза.
Баллотирование теперь можно практиковать с уверенностью, падение и подъем плода очень отчетливы.
Аускультация также становится более позитивной, звуки становятся громче и легче распознаются.
Конец седьмого месяца. — Дно матки теперь поднялось еще выше, и мочевой пузырь полностью вытеснен над верхней апертурой таза, так что вся длина мочеиспускательного канала лежит позади лобковой кости. Он сильно сдавлен и отечен, и, будучи намного длиннее и изогнутым не по своему обычному пути, моча часто отходит с трудом, а катетер едва можно ввести. Верхняя часть матки теперь очень заметно отклоняется в правую сторону тела. Это направление почти постоянно у всех женщин, но причина этого неизвестна. Существует много теорий, объясняющих эту особенность, но ни одна из них не является настолько правдоподобной или настолько хорошо подкрепленной фактами, чтобы быть общепринятой.
Поскольку верхняя часть матки наклонена в правую сторону, шейка, конечно, направлена влево и назад. Она теперь очень короткая даже у первородящих, но у тех, кто уже рожал, ее почти невозможно различить. Палец теперь можно ввести, даже у первородящих, до половины длины шейки; а у других он достигнет даже полости матки.
ТАБЛИЦА XVIII.
First child.
Woman who has borne children.
Шейка матки при первой беременности и у женщины, которая уже рожала, в конце седьмого месяца.
Часть ниже нижней линии здесь показывает ту часть шейки, которая находится во влагалище. Легко увидеть, насколько короче эта часть и насколько более открыт проход у женщины, которая уже рожала, по сравнению с первой беременностью.
И баллотирование, и аускультация теперь дают безошибочные доказательства состояния пациентки.
Конец восьмого месяца. — Обратившись к предыдущим таблицам, можно увидеть, что часть шейки матки над влагалищем, расположенная между двумя пунктирными поперечными линиями, остается почти неизменной, в то время как часть внутри влагалища, или та, что ниже самой нижней линии, становится все меньше и меньше, пока к этому времени у тех, кто уже рожал, ее почти невозможно нащупать; и даже у первородящих она представляет собой лишь небольшой бугорок. Однако примерно в это время верхняя часть шейки также начинает укорачиваться, хотя это не так очевидно и поэтому не так полезно для нашей нынешней цели.
При осмотре зев матки теперь можно нащупать в верхней части влагалища, далеко сзади. Однако до него очень трудно добраться из-за его положения. Палец теперь проходит, у тех, кто уже рожал, в полость самой матки, но у других он едва достигает этого места.
Белая линия живота в этот период становится темнее, как и ареола вокруг соска. На животе и верхней части бедер также появляются некоторые своеобразные отметины, почти как ямки от оспы. Они обычно ромбовидной формы, слегка вдавленные и темного цвета. По-видимому, они возникают из-за чрезмерного растяжения некоторых частей под эпидермисом, которые в результате разрываются. При первых беременностях и у тех, кто сильно увеличивается в размерах, эти отметины иногда очень многочисленны и остаются в течение долгого времени после родов, иногда они даже никогда не исчезают. Однако как признаки беременности они имеют мало ценности, потому что часто вызываются другими причинами, вызывающими растяжение матки. Ни один из этих предположительных признаков теперь не нужен, и поэтому они не имеют большого значения, так как есть другие, более верные.