«Руководство для матерей по акушерству и женским болезням»

Лицевое предлежание редко можно спутать с чем-то другим, так как можно прощупать нос или рот, а проведя пальцем вверх по боковой стороне головки — и уши.

Туловищное предлежание, как правило, легко распознать. Почти всегда проход занимает или находится рядом с ним правое или левое плечо, так что палец можно легко провести под подмышечную впадину. Плечевые суставы, ребра или лопатка на ощупь сильно отличаются от головки, и их вряд ли можно принять за нее.

При предлежании нижних конечностей опасность ошибки еще меньше. Если проход занимают стопы или колени, их вряд ли можно с чем-то спутать. Ягодицы, конечно, несколько похожи на головку по форме, но на ощупь они другие и разделены посередине углублением между двумя ягодицами, вдоль которого можно провести палец, пока он не войдет между конечностями.

При неправильных предлежаниях, например, ручек, или одной ноги, или руки и ноги, необходимо лишь тщательно прощупать их, чтобы установить их форму и соотношение частей. Так, пальцы рук можно отличить от пальцев ног, а стопы от кистей, особенно если удается прощупать лодыжку.

Акушер должен определить конкретное предлежание как можно раньше, потому что иногда он может оказаться полезным, исправив неблагоприятное предлежание, если он уверен в нем вовремя и знает, что делает. Однако он не должен применять никакой силы для его определения, если не может сделать это без нее, а должен подождать, пока условия станут более благоприятными. Также он не должен с той же целью слишком рано разрывать оболочки, ибо этим он может вызвать значительную задержку и трудности, не имея при этом никакой пользы, которая могла бы это компенсировать.

Все вышеперечисленные предлежания могут и обычно заканчиваются самопроизвольно, за исключением туловищных, и даже они иногда заканчиваются сами, хотя чаще требуют помощи.

Относительная частота различных предлежаний. — Наиболее благоприятные предлежания, как и положения, всегда являются наиболее частыми, в то время как неблагоприятные встречаются редко. Согласно мадам Лашапель, из пятнадцати тысяч шестисот пятидесяти двух родов было около четырнадцати тысяч семисот сорока девяти предлежаний головки и лица; около пятисот восьмидесяти шести ягодичных, коленных и ножных; и только около шестидесяти восьми туловищных или плечевых.

Положения. — Положение, как правило, имеет мало значения, потому что при всех благоприятных предлежаниях самопроизвольные роды происходят при любом положении одинаково, а при неблагоприятных предлежаниях требуется одна и та же помощь независимо от положения. Однако в некоторых случаях неблагоприятное положение головки можно изменить на лучшее; и поэтому, что касается головки, положения стоит определять.

Способ определения положения заключается в прощупывании швов и родничков, описанных в главе VIII; обычно это невозможно сделать до разрыва оболочек, когда головку можно отчетливо прощупать. Обратившись к таблице XXIV, можно увидеть форму и расположение родничков, и если предположить, что головка расположена макушкой вниз, а затылок — к левой стороне матери, их можно легко найти пальцем.

При левом переднем подвздошно-затылочном положении, то есть когда затылок ребенка находится у левой стороны таза матери и ближе к лобку, а лоб — у правой стороны и ближе к крестцу, сагиттальный шов, или отверстие вдоль макушки, конечно, будет проходить поперек справа налево. Это отверстие можно отчетливо прощупать пальцем, который следует провести вдоль него к правой стороне, и тогда он достигнет переднего родничка; затем его следует провести к левой стороне, и тогда он достигнет заднего родничка. Разница между этими двумя отверстиями по форме и размеру показана в таблице XXIV, и даже если человек никогда не видел и не щупал головку новорожденного ребенка, их вряд ли можно спутать друг с другом, изучив эту таблицу.

Если передний родничок прощупывается с левой стороны, а не с правой, и ближе к лобку, в то время как задний родничок находится справа и ближе к крестцу, то положение должно быть правым задним подвздошно-затылочным, или прямо противоположным предыдущему.

Если сагиттальный шов проходит от лобка к крестцу, а не из стороны в сторону, это указывает либо на лобково-затылочное, либо на крестцово-затылочное положение, в зависимости от того, находится ли затылок сзади или спереди; и это можно легко определить, найдя любой из родничков.

Короче говоря, если четко понимать относительное расположение, формы и направления этих отверстий в головке ребенка, положение головки почти всегда можно определить, прощупав их, что станет очевидным при обращении к нашему предыдущему объяснению.

Иногда, однако, кости сильно находят друг на друга из-за сдавления головки, и тогда вместо отверстия вдоль макушки будет ощущаться шов. А иногда из-за длительного давления под кожей головы скапливается количество крови и водянистой жидкости, что мешает отчетливо прощупать кость. Но такие случаи происходят редко, и при обычной осторожности и настойчивости они не должны помешать определению положения после небольшой задержки.

Положение других предлежащих частей легко определяется путем прощупывания какой-либо известной точки — например, носа или лица, углубления между ягодицами или самих ягодиц и так далее.

Относительная частота различных положений. — Наиболее благоприятные положения, как и наиболее благоприятные предлежания, также являются наиболее частыми. По данным Боделока, из десяти тысяч трехсот двадцати двух случаев головного предлежания в восьми тысячах пятистах двадцати двух случаях затылок ребенка находился с левой стороны матери и был обращен вперед (то есть в левом переднем подвздошно-затылочном положении); в тысяче семистах пятидесяти четырех случаях — с правой стороны и был обращен вперед (правое переднее подвздошно-затылочное); двадцать пять раз — с правой стороны, но был обращен к крестцу (правое заднее подвздошно-затылочное); и девятнадцать раз — с левой стороны, но был обращен к крестцу (левое заднее подвздошно-затылочное). Чаще всего затылок обращен вперед с левой стороны, как показано в таблице XXVII; затем вперед с правой стороны; и лишь изредка — к крестцу или назад с любой стороны. Во всех этих десяти тысячах случаев мы не находим ни одного примера того, чтобы головка лежала от спины к животу, в лобково-затылочном или крестцово-затылочном положениях, обычно называемых поперечными; также мы не находим ни одного такого случая в пятнадцати тысячах шестистах пятидесяти двух родах, зарегистрированных мадам Лашапель; что показывает, насколько редки такие неудачные положения. От чего зависит эта большая частота одного конкретного положения, мы не знаем — возможно, от той причины, о которой упоминалось ранее, которая определяет наиболее частое предлежание.

В следующей главе будет подробно объяснен механизм родов, или способ, которым ребенок выходит из тела, как это происходит наиболее часто.

ГЛАВА XI.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ. ЛЕВОЕ ПЕРЕДНЕЕ ПОДВЗДОШНО-ЗАТЫЛОЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ. Это предлежание и положение наблюдается наиболее часто, возможно, в пятнадцати случаях из шестнадцати. В большинстве акушерских трудов оно называется первым положением.

Наблюдая за следующими таблицами и обращаясь к предыдущим объяснениям диаметров таза и плодной головки в таблицах IX и XXV, можно увидеть, что при всех изменениях положения во время выхода головка всегда предлежит одним из своих наименьших диаметров к одному из наибольших диаметров таза, так что соотношение между ними неизменно является наилучшим из возможных; и происходят многие своеобразные повороты и вращения, по-видимому, с единственной целью — достичь этого.

До разрыва оболочек головка предлежит своим затылочно-лобным диаметром, который составляет четыре дюйма, к правому косому диаметру таза, который составляет четыре с половиной дюйма; в то время как ее бипариетальный диаметр, который составляет всего около трех с половиной дюймов, предлежит к другому косому диаметру, также составляющему четыре с половиной дюйма (см. таблицу XIX). Даже здесь видно, что проход больше головки, которая должна через него пройти, но можно получить еще более благоприятное положение благодаря небольшому движению плода, которое природа, соответственно, совершает, а также следует за ним другими, чтобы сохранить преимущество, о чем будет рассказано далее.

Движения плодной головки. — Существует три таких своеобразных движения, каждое из которых происходит в определенный период родов и должно быть описано отдельно.

Первое движение: сгибание и опускание. — Сразу после разрыва оболочек сокращения матки проталкивают головку во вход таза затылочно-лобным диаметром в четыре дюйма, как уже было показано; но затем начинается первое движение, которое состоит в прижимании подбородка ребенка к его груди, так что лоб поднимается вверх в матку; и наиболее выступающая точка затылка предлежит к середине прохода затылочно-родничковым диаметром, который составляет всего около трех дюймов вместо четырех. Это, конечно, значительно облегчает проход, и обычно сразу после этого изменения головка опускается в полость таза.

Однако для этого движения не является абсолютно необходимым, чтобы оно произошло, ибо в хорошо сформированном тазу головка может опуститься и без него, хотя и не так легко; и иногда, на самом деле, оно не происходит, но это необычно.

Необходимо помнить, что это смещение головки изменяет положение родничков — задний смещается ближе к центру входа, а передний поднимается вверх вне досягаемости, в то время как до движения они оба находились на одном уровне. Поэтому, если осмотр не проводится до этого изменения, может быть трудно определить положение, если не помнить об этом. Следующие таблицы показывают это очень хорошо.

ТАБЛИЦА XXVII.

Здесь видно, что шея выпрямлена и что два родничка находятся на одной линии друг с другом.

Примечание. — Передняя часть костей представлена на этой и двух следующих таблицах как прозрачная, чтобы головку можно было видеть сквозь них.

Таблица XXVII.

Эта таблица представляет головку, только входящую во вход таза.

ТАБЛИЦА XXVIII.

В это время передний родничок едва можно достать, но задний легко достижим, находясь в открытом проходе, с левой стороны. Головка теперь находится прямо внутри полости таза, но все еще лежит поперек справа налево.

Второе движение: вращение головки. — Когда плод таким образом доведен до дна таза, его головка полностью поворачивается, затылок выводится вперед, или под лобок матери, а лоб поворачивается к ее крестцу, как показано на таблице XXIX.

Таблица XXVIII.

Эта таблица представляет головку, опустившуюся еще ниже в таз.

ТАБЛИЦА XXIX.

Здесь видно, как головка только начинает поворачиваться — правая сторона и часть затылка только что проходят под лобком. По мере завершения вращения шея выпрямляется, так что два родничка снова оказываются на одном уровне. Наконец, затылок полностью выходит из-под лобковой дуги, и подбородок постепенно выскальзывает следом под ним, так что шея ребенка оказывается охваченной кольцом вульвы.

Таблица XXIX.

Эта таблица представляет головку, опустившуюся еще ниже и начинающую вращаться.

ТАБЛИЦА XXX.

Fig. 1.

Fig. 2.

На рис. 1 затылок находится почти под лобковой костью, в то время как лоб только что проходит через наружное отверстие внизу.

На рис. 2 затылок полностью выведен, а также подбородок, так что вся головка теперь рождена. (p. — лобковая кость спереди.)

На рис. 1 видно, как копчик, или самая нижняя часть позвоночника (c), выпрямляется назад, пока проходит головка, как я объяснял ранее, а на рис. 2 он вернулся в свое естественное положение.

Причина этого вращения головки станет очевидной, если вспомнить форму таза и наружного отверстия. При изучении таблиц IX и X видно, что самый длинный диаметр вульвы, или наружного отверстия, передне-задний, находится почти под прямым углом к самым длинным диаметрам входа таза, косым. Теперь самый длинный диаметр головки приспособлен к этому косому диаметру при входе во вход таза, как уже объяснялось, и необходимо, чтобы он также был приспособлен к самому длинному диаметру наружного отверстия, передне-заднему, при выходе; но поскольку они не параллельны, головка вынуждена поворачиваться, или вращаться, чтобы перейти от одного к другому. Однако для выполнения этого шея должна значительно скрутиться. Но когда головка полностью рождена, она немедленно выпрямляется снова, затылок поворачивается к левой стороне матери, так что восстанавливаются ее правильные отношения с туловищем.

Третье движение: вращение плеч. — Когда головка рождена, следуют плечи, которые также должны немного повернуться, чтобы приспособиться к длинному диаметру выхода таза; и по мере того как они поворачиваются внутри таза, головка также поворачивается, чтобы соответствовать им, и таким образом затылок оказывается напротив середины левого бедра матери. Как только это движение совершено, плечи быстро проходят через наружное отверстие, правое находится спереди, немного левее лобкового симфиза, а левое — сзади, немного правее копчика. Затем тело изгибается вверх, чтобы приспособиться к изогнутой оси таза, и быстро следует за плечами.

Эти любопытные движения заставляют ребенка проходить по спирали, чтобы каждая часть могла пройти через таз в наиболее благоприятном положении. Иногда все эти движения не совершаются, и все же роды могут произойти, хотя и не так быстро или безопасно, как когда они совершаются. Плечи не всегда полностью вращаются, но, тем не менее, могут пройти через отверстие, если части крупные и хорошо расслаблены. Однако сомнительно, может ли головка когда-либо пройти через выход таза без вращения, когда она входит в таз по диагонали, затылком с одной стороны и лбом с другой; так как необходимо, чтобы либо та, либо другая из этих частей прошла под лобком.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ВСЕХ ДРУГИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ГОЛОВКИ. Правое заднее затылочное положение. — Это положение, называемое некоторыми авторами вторым, а другими — четвертым, является полной противоположностью только что описанному: головка лежит в том же направлении, но затылок находится сзади, справа от крестца, а лоб — слева от лобка.

В этом положении совершаются точно такие же движения, как и в другом, за исключением того, что головка должна вращаться значительно дальше. В предыдущем положении затылок находится лишь немного левее лобка, и поэтому ему недалеко поворачиваться, чтобы пройти под ним; но в этом положении затылок находится сзади, и поэтому ему нужно повернуться очень далеко, чтобы достичь того же положения. Вращение поэтому более затруднительно, совершается не так скоро и иногда может быть опасным для ребенка.

В других движениях нет никакой разницы, заслуживающей внимания, но необходимо помнить, что все они происходят в обратном порядке по сравнению с тем, как они происходят в первом положении, потому что затылок находится с правой стороны, а не с левой.

Правое переднее затылочное положение. — Это положение точно такое же, как первое, но с другой стороны. Затылок находится спереди, но справа от лобка, а не слева, в то время как лоб находится сзади, слева от крестца. Это будет достаточно очевидно при изучении таблицы XXXI.

ТАБЛИЦА XXXI.

Это второе по частоте положение; левое переднее подвздошно-затылочное является наиболее частым.

a. Вертлужная впадина, или гнездо тазобедренного сустава. c. Срезанный край матки. c. Запирательное отверстие. d. Верхняя часть подвздошной кости, называемая гребнем. h. Лобковый симфиз. i. Седалищная кость. k. k. Лобковые кости.

Таблица XXXI.

Головка в правом переднем подвздошно-затылочном положении.

Механизм родов точно такой же, и все движения происходят в том же порядке и тем же образом, что и в первом положении, но в обратном направлении. Вращение, например, происходит справа налево, а не слева направо, и так же со всеми остальными.

Левое заднее затылочное положение. — Роды при этом происходят так же, как и при левом переднем, или первом положении, за исключением того, что вращение более обширно, из-за того что затылок находится сзади, как объяснялось при правом заднем затылочном положении.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О РАЗЛИЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ГОЛОВКИ. Во всех остальных положениях и их разновидностях нет ничего, что требовало бы особого внимания или было бы существенным на практике, так как роды во всех них проходят почти одинаково. Независимо от того, в каком положении находится головка, затылок почти всегда выходит вперед, под лобок, даже если для этого ему приходится повернуться наполовину. Причиной этого считается своеобразная форма частей, которая придает ей винтообразное движение при опускании, а также форма наружного отверстия, которое, будучи самым длинным спереди назад, может позволить длинному диаметру головки пройти только в этом направлении.

Иногда, правда, затылок проходит сзади, вместо того чтобы выйти вперед, и тогда под лобок выходит подбородок, в то время как затылок давит на копчик. Это наблюдается очень редко, и когда это происходит, роды более трудные и утомительные, хотя все же могут закончиться самопроизвольно.

Сопротивление мягких тканей снаружи, по-видимому, является главной причиной поворота головки; ибо когда они сильно расслаблены, а головка ребенка мала, она иногда проходит без поворота или в передне-заднем положении. А иногда, когда головка крупная, так что она сильно растягивает ткани, плечи проходят поперек, так как для них достаточно места без поворота. У некоторых женщин крупного телосложения, чьи органы чрезмерно расслаблены, а дети мелкие, роды происходят без совершения каких-либо движений, ребенок проходит прямо в любом положении, в котором он может оказаться: однако это наблюдается редко.

При двойне они обычно не оба предлежат головкой, а один — ножками; и часто ткани настолько расслаблены прохождением первого, что второй рождается вообще без вращения, хотя в целом он следует точно таким же движениям. Иногда, однако, случается, что вторые роды происходят лишь через несколько часов или даже дней после первых.

Можно сказать в целом, что все положения головки благоприятны как для матери, так и для ребенка и могут закончиться самопроизвольно. Редко требуется что-то большее, чем обычная помощь в любом из них, и в целом они могли бы закончиться и без нее, хотя иногда с трудом. Худшие случаи — это те, в которых головка не поворачивается, а остается поперек, или когда затылок поворачивается назад, вместо того чтобы выйти вперед. В этих случаях существует большая опасность того, что промежность или наружные губы будут сильно разорваны, или даже того, что через промежность будет разорван искусственный проход, что приведет к самым серьезным последствиям. Также примерно один ребенок из каждых пятидесяти теряется в этих неблагоприятных положениях.

ГЛАВА XII.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Это предлежание включает стопы, колени, ягодицы, а также бедра, так как нет никакой разницы в родах для всех этих частей. Также нет разницы, предлежит ли одна стопа или колено, или обе стопы и колени.

В этом предлежании заслуживают внимания только два положения, и они определяются крестцом ребенка. Если крестец, или ягодицы, находятся справа от таза матери, это называется правым крестцово-подвздошным положением; но если они находятся с левой стороны, это называется левым крестцово-подвздошным положением. Направление, в котором расположен таз ребенка, аналогично направлению головки, при этом крестец соответствует затылку. Так, чаще всего крестец находится с левой стороны, немного левее лобка (левое переднее), в то время как живот обращен к правой стороне, ближе к крестцу. Однако когда он находится с правой стороны, он чаще всего ближе к крестцу, а живот обращен к левой стороне, ближе к лобку.

Нижние конечности предлежат наиболее часто после головки, но все же они встречаются редко. М. П. Дюбуа говорит нам, что из двадцати тысяч родов он встретил только восемьдесят пять таких случаев. В этих восьмидесяти пяти случаях ягодицы предлежали пятьдесят четыре раза, стопы — двадцать шесть, а колени были обнаружены только один раз.

Предлежание нижних конечностей обычно можно распознать на ранней стадии по головке, прощупываемой у дна матки, и по пульсации сердца плода, слышимой выше пупка, как объяснялось в разделе об аускультации. После начала родов часть, прощупываемая у зева матки, является неровной и настолько отличается от головки, что ее вряд ли можно спутать с ней. Если предлежат колени или стопы, их всегда можно отличить; а если предлежат ягодицы, их легко узнать по форме и особенно по копчику, который можно отчетливо прощупать в нижней части углубления между двумя ягодицами. Сторона, на которой он прощупывается, конечно, определяет положение, то же самое касается передней части коленей или пяток. Прямую кишку также можно достать пальцем, когда прощупываются ягодицы; но нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не ввести его слишком глубоко, потому что у ребенка женского пола можно принять за нее вульву, и таким образом разорвать девственную плеву и нанести другие повреждения. Гениталии ребенка мужского пола более очевидны, так что пол ребенка обычно можно определить вместе с положением.

Из-за отсутствия должной осторожности ягодицы принимали за головку и лицо, но этого вряд ли может случиться, если акушер внимателен. Просто необходимо вспомнить, что должно ощущаться при каждом предлежании, как нос и рот при лицевом; две ягодицы с отверстием между ними; а также гениталии при ягодичном; и можно с уверенностью определить, какая из этих частей действительно находится у отверстия. С коленями или стопами сомнений быть почти не может.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ЛЕВОМ ПЕРЕДНЕМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ. В этом положении ноги и бедра подогнуты к животу, ягодицы полностью занимают проход, а крестец находится слева и спереди от таза матери.

Опускание ягодиц в таз обычно происходит без особых трудностей, так как они малы и легко сжимаются. Они опускаются в том же направлении, в котором предлежат сначала — то есть по диагонали, как головка — а также вращаются, или поворачиваются, так что левая ягодица выходит вперед, прямо справа от лобка, в то время как правая уходит назад, слева от крестца. Левая ягодица достигает зева вульвы первой в этом положении, а затем остается там неподвижной, в то время как правая скользит вдоль изгиба крестца и промежности и выходит первой в нижней части наружного отверстия. Левая, однако, быстро следует за ней, и когда все ягодицы рождены, они снова вращаются, одно бедро выходит непосредственно вперед, а другое уходит непосредственно назад. Благодаря этому движению длинный диаметр ягодиц приспосабливается к длинному диаметру таза, как в случае с головкой. Это будет очевидно из следующей таблицы:

ТАБЛИЦА XXXII.

Роды при ягодичном предлежании, ягодицы только что прошли через вульву.

c. Копчик, сильно выпрямленный. p. Лобковая кость спереди.

Остальная часть тела затем вращается таким же образом, и руки и плечи проходят через наружное отверстие в том же направлении, что и бедра. Левое плечо сначала движется вправо от лобка, в то время как левое проходит сзади; а затем, как раз когда они оба выходят, одно выходит непосредственно вперед, а другое непосредственно назад, располагаясь по длинному диаметру вульвы.

Головка проходит через вход таза в левом переднем затылочном положении и часто рождается именно так; но иногда она вращается, и лоб проходит в изгиб крестца, в то время как затылок располагается за лобком. Когда это происходит, тело также вращается, чтобы сопровождать головку. Это состояние частей представлено на следующей таблице:

ТАБЛИЦА XXXIII.

Передне-заднее положение головки, затылок спереди, после рождения тела.

c. Копчик. p. Лобковая кость спереди.

В этот период головка прошла матку, и поэтому сокращений для ее изгнания почти нет, так что она часто остается долго нерожденной. Видно, что положение очень неблагоприятное, предлежит самый длинный диаметр головки, затылочно-лобный, что заставляет ее лежать неподвижно поперек. Средства помощи в таком случае достаточно ясны: лоб должен быть опущен, в то время как тело приподнято по направлению к животу матери; это отбросит макушку головки назад, к крестцу, и изменит предлежащий диаметр. Лоб и родничок быстро выходят снизу, а затылок выходит последним. Именно так природа сама завершает роды в таких случаях, когда у нее есть силы.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ПРАВОМ ЗАДНЕМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ. Это положение является противоположностью предыдущего, крестец находится сзади и справа, в то время как живот — слева спереди. Совершаются те же движения, что и в первом положении, и весь процесс аналогичен, только в обратном порядке. Однако крестец, находясь сзади, должен вращаться гораздо дальше, чтобы выйти вперед, точно так же, как и при головке в заднем положении.

Головка обычно следует за крестцом, и затылок выходит под лобок, как уже объяснялось; но иногда только в момент освобождения.

РОДЫ ПРИ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ В ПОЛНОМ ЗАДНЕМ, ИЛИ КРЕСТЦОВО-КРЕСТЦОВОМ ПОЛОЖЕНИИ. В этом положении вращения вообще нет, спина ребенка полностью обращена к спине матери, и все тело и головка изгоняются в этом положении. В целом, это положение не вызывает особых трудностей, напротив, некоторые считают его скорее благоприятным, чем наоборот. Самый длинный диаметр таза плода и плечи приспособлены к самому длинному диаметру таза матери на входе и легко проходят его. Они также обычно проходят через наружное отверстие в том же направлении, если только оно не очень ригидное или ребенок очень крупный; и если они проходят, головка обычно следует за ними, потому что ткани были сильно растянуты прохождением тела, так что они оказывают лишь небольшое сопротивление.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПРЕДЛЕЖАНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Как правило, роды при ягодичном предлежании или при любом другом положении нижних конечностей менее благоприятны, чем при головном. Роды обычно длиннее, болезненнее и утомительнее; тем не менее, они обычно самопроизвольны и не обязательно опасны для матери. Для ребенка, напротив, они опасны по многим причинам.

Из наблюдений М. П. Дюбуа следует, что при этом предлежании теряется один ребенок из двенадцати, в то время как при головных предлежаниях теряется только один из пятидесяти! Главной причиной этой более высокой смертности, по-видимому, является сдавление пуповины, которое сильнее и длится гораздо дольше, чем при головном предлежании, что станет очевидным при изучении обстоятельств, при которых происходят роды в каждом случае. Когда предлежит головка, она проходит, а также плечи, до того как достигается пупок; органы матери поэтому сильно растянуты, и остаются только самые мелкие части плода, когда пуповина вовлечена в проход; поэтому она не может быть сильно сдавлена, и не на долгое время, потому что роды тогда скоро заканчиваются. Когда предлежат нижние конечности, это не так: сначала проходят самые мелкие части, прежде чем достигается пупок, так что пуповина должна проходить вместе с головкой и плечами, которые являются самыми крупными и дольше всего рождаются. Это сдавление пуповины останавливает кровообращение между плодом и плацентой, что станет очевидным при обращении к описанию питания плода, приведенному ранее; и остановка этого кровообращения так же фатальна для него, как остановка дыхания для взрослого. Когда предлежат ягодицы, опасности не так много, как при стопах или коленях, потому что они крупные и при прохождении сильно растягивают ткани, так что остальная часть тела и головка следуют быстрее. Конечно, опасности нет до тех пор, пока не пройдут бедра, потому что пуповина до этого не доходит; но роды должны быть завершены как можно скорее после их рождения, ибо каждая минута задержки делает шансы ребенка на жизнь намного меньше.

ГЛАВА XIII.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ. Лицевые предлежания, по-видимому, являются результатом того, что головка согнута назад, а не вперед на грудь. Их легко распознать, потому что лицо имеет так много специфических частей, как, например, нос и рот, которые совершенно не похожи на то, что можно прощупать при любом другом предлежании. На очень ранней стадии лоб можно принять за темя, если не проявить осторожности, потому что он ощущается круглым и мягким, как оно, но ошибка не может длиться долго.

Положения при этом предлежании, как объяснялось ранее, определяются подбородком, и на практике учитываются только два — правое заднее подбородочно-подвздошное и левое переднее подбородочно-подвздошное. В первом подбородок находится с правой стороны, ближе к крестцу, а во втором — с левой стороны, ближе к лобку. Они соответствуют, как видно, двум основным положениям самой головки. Обычно считается, что, хотя подбородок, как и головка, может принимать другие положения, он делает это лишь в очень немногих случаях, и они не представляют никаких особенностей, требующих особого внимания.

РОДЫ ПРИ ПРАВОМ ЗАДНЕМ ПОДБОРОДОЧНО-ПОДВЗДОШНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЛИЦА. Головка опускается, при этом лоб и подбородок находятся почти на одном уровне, а нос занимает середину прохода. Когда она находится прямо в полости, она вращается, подбородок выводится под лобок, в то время как затылок проходит в изгиб крестца. Это почти всегда так происходит; независимо от того, где находится подбородок, когда начинаются роды, он редко не перемещается под лобок до их завершения. Иногда он может вращаться в другую сторону и пройти в углубление крестца, в то время как затылок выходит вперед, но это бывает очень редко.

Подбородок рождается первым, а затем следуют, снизу, лоб, макушка и, наконец, затылок — лицо поворачивается вверх к животу матери по мере того, как каждая часть последовательно рождается. Когда головка полностью рождена, тело вращается внутри так же, как при головном предлежании, и роды завершаются точно таким же образом.

ТАБЛИЦА XXXIV.

Fig. 1.

Fig. 2.

Рис. 1. — Подбородок только что прошел, при лицевом предлежании.

Рис. 2. — Головка полностью рождена при лицевом предлежании. — p. Лобковая кость. — c. Копчик.

РОДЫ ПРИ ДРУГИХ ПОЛОЖЕНИЯХ ЛИЦА. Роды происходят точно так же во всех других положениях лица, за исключением того, что в некоторых из них подбородок должен вращаться дальше, прежде чем он сможет пройти под лобком. Во всех случаях, однако, можно с уверенностью рассчитывать, что он это сделает, так как известно очень мало случаев, когда он вращался в другую сторону, в углубление крестца, что к счастью, ибо всегда есть больше или меньше трудностей и опасности, когда это происходит.

Иногда поворот не происходит вовсе, и лицо опускается диагонально, как это иногда случается с головкой.

В целом лицевые предлежания не представляют особой опасности для матери. Некоторые авторы даже считают их вполне благоприятными и относят лишь к разновидностям головного предлежания. Мадам Лашапель утверждает как принцип, что при лицевом предлежании всегда следует полагаться на природу. А М. Шайи говорит, что должен признать: при любом положении лица роды могут завершиться самопроизвольно, за исключением случаев, когда подбородок обращен кзади, — тогда роды затягиваются и, скорее всего, заканчиваются гибелью плода. Роды обычно длятся немного дольше и протекают болезненнее, поскольку лицо не так идеально приспособлено к родовым путям, как головка; тем не менее, это следует считать благоприятным для матери, хотя помощь требуется чаще, чем при головном предлежании. Однако для ребенка существует большая или меньшая опасность из-за того, что головка долгое время находится под давлением, что вызывает застой крови. Шея также прижимается к лобковой кости, как видно на рис. 1 и 2 на табл. XXXIV, и таким образом сдавливаются яремные вены. Если наблюдается какая-либо задержка, принято внимательно следить за лицом после рождения подбородка; и если появляются признаки застоя крови, немедленно оказывается помощь. Иногда лицо становится настолько отечным и переполненным кровью из-за этого длительного давления, что не выглядит естественным еще несколько дней после рождения.

Вероятно, в таких случаях погибает примерно один ребенок из десяти или двенадцати; а если подбородок обращен кзади, его смерть почти неизбежна.

Раньше практиковалась попытка повернуть лицо вверх, когда оно находилось у входа в таз, и таким образом изменить предлежание на головное. Однако теперь от этого отказались, поскольку попытка редко бывает успешной и не улучшает существенно положение дел, к тому же она болезненна для матери. Единственная дополнительная опасность при лицевом предлежании угрожает ребенку, и операция ее не устраняет; для матери лицевое предлежание почти так же благоприятно, как и головное. Что касается частоты лицевых предлежаний, то мы видим, что мадам Лашапель встретила лишь семьдесят два случая на пятнадцать тысяч шестьсот пятьдесят два деторождения.

ГЛАВА XIV.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ТУЛОВИЩА. Уже было сказано, что при предлежании туловища родовые пути почти всегда занимает правое или левое плечо. Некоторые авторы утверждают, что прощупывали спину и живот, но другие считают, что они ошибались; и, безусловно, такие положения крайне редки, если вообще существуют.

Существует два предлежания туловища, определяемых стороной, на которой лежит плод, и называемых соответственно правым или левым боковым предлежанием.

Каждое из этих предлежаний имеет две соответствующие позиции, определяемые стороной, на которой находится головка ребенка. Если головка находится с правой стороны матери, это называется правой подвздошно-головной позицией, а если с левой — левой подвздошно-головной позицией. Механизм самопроизвольных родов одинаков в обоих случаях и во всех их разновидностях, как и способ оказания помощи, поэтому описания одного из них будет достаточно.

Иногда, когда роды длятся долго без посторонней помощи, одна рука может опуститься первой и даже показаться снаружи. Раньше это считалось отдельным предлежанием и описывалось как таковое под названием предлежание кисти и руки. Однако нет никаких оснований описывать его отдельно, и нет никакой пользы в этом, так как оно ничем существенным не отличается от обычного предлежания плечиков и требует такой же помощи.

Что именно вызывает предлежание туловища и других неблагоприятных частей, неизвестно, хотя обычно считается, что это происходит из-за чрезмерной подвижности ребенка или косого положения матки.

М. Лашапель встретила шестьдесят восемь случаев предлежания туловища на пятнадцать тысяч шестьсот пятьдесят два деторождения, что почти столько же, сколько и при лицевом предлежании. Правая сторона предлежит чаще, чем левая, а головка находится с левой стороны чаще, чем с правой, как и при обычных головных предлежаниях.

Как правило, при предлежании туловища всегда оказывается помощь, и она считается абсолютно необходимой. Однако несомненно, что природа иногда, хотя и редко, справлялась с родами без посторонней помощи, и такие случаи считаются крайне удачными исключениями из общего правила. М. Шайи говорит, что акушер никогда не должен оставлять такие случаи на волю природы, а всегда должен помогать ей; но другие авторы доверяют ей немного больше. Самый обычный способ оказания помощи — это поворот ребенка и извлечение за ножки, маневр, который будет подробно описан далее.

В некоторых случаях ребенок поворачивается сам под действием сокращений матки, прежде чем входит в верхний проход таза; а в других случаях, когда он очень мал или давно мертв, он проходит, сложившись пополам. Однако этот самопроизвольный поворот не может произойти после отхождения вод, поэтому он редко случается, когда плодный пузырь уже вскрыт.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ТУЛОВИЩА ПУТЕМ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПОВОРОТА. Это наиболее обычный способ выхода плода при каждом предлежании и в каждой позиции. Обратившись к следующим таблицам и прилагаемым описаниям, это легко понять.

ТАБЛИЦА XXXV.

Положение плода при предлежании правого плечика и в левой подвздошно-головной позиции.

До разрыва плодного пузыря тело ребенка лежит поперек, как объяснялось ранее; но сразу после разрыва плечики опускаются в таз, как видно на вышеприведенной таблице, в то время как головка остается над лобком; рука часто, но не всегда, выступает наружу.

Затем плечико продолжает опускаться, а тело следует за ним, согнувшись к лицу, как показано на табл. XXXVI.

ТАБЛИЦА XXXVI.

Опускание плечика при предлежании туловища на более позднем этапе.

Здесь плечико выступает из вульвы, спина почти согнута, а колени подтянуты к лицу.

ТАБЛИЦА XXXVII.

Опускание плечика и туловища на еще более позднем этапе.

Все туловище теперь полностью родилось, сложившись почти пополам, а ноги и ступни подтянуты к лицу. Однако они быстро следуют за ним, и тогда не остается ничего, кроме головки и, возможно, одной или обеих рук, расположенных по бокам от нее, как показано на табл. XXXVIII.

ТАБЛИЦА XXXVIII.

Туловище полностью опустилось, осталась только головка с одной рукой.

Руку обычно очень легко извлечь, или она может остаться и выйти вместе с головкой. Рождение головки происходит так же, как при тазовом предлежании, и редко сопровождается большими трудностями, так как родовые пути уже сильно растянуты. Тело всегда поворачивается так, что спина оказывается спереди, а подбородок проходит в изгиб крестца.

Именно так роды происходят естественным путем в подобных случаях, и легко понять, насколько это опасно как для матери, так и для ребенка и как редко это удается осуществить. Если плод доношен, а таз матери не больше обычного, самопроизвольный поворот почти невозможен; и даже когда он происходит, это сопряжено с величайшими трудностями, мать страдает в крайней степени и подвергается огромному риску не только самых серьезных последствий, но даже смерти. Для ребенка опасность столь же велика из-за сильного и длительного сдавления, которому он подвергается, и неестественного положения, которое он принимает. М. Вельпо сообщает нам, что из ста тридцати семи таких случаев сто двадцать пять детей погибли. Число матерей, которые либо умерли, либо остались страдать на всю оставшуюся жизнь, несомненно, было велико, хотя и неизвестно.

Таким образом, очевидно, что предлежания туловища являются самыми неблагоприятными из известных, и роды при них редко бывают самопроизвольными. Природа лишь в очень редких случаях может сама завершить рождение плода, и даже когда она это делает, это сопряжено с величайшим риском как для него, так и для матери. Поэтому акушер должен всегда помогать, если может, потому что даже если природа и способна завершить роды, это сопряжено с такой опасностью. Способы оказания помощи путем поворота будут описаны в другой главе.

Если плод не доношен и, конечно, меньше обычного размера, его изгнание можно безопасно оставить на волю природы, но не иначе.

РАЗДЕЛ V.

ФИЗИОЛОГИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ, ИЛИ ДЕТОРОЖДЕНИЯ, И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ.

Завершив описание механизма родов при всех различных предлежаниях и позициях, необходимо объяснить физиологические явления, сопровождающие естественные роды, обязанности акушера при их ведении, а также показать, какую помощь он может оказать и когда ему следует или не следует вмешиваться.

ГЛАВА XV.

О РОДАХ В ЦЕЛОМ. РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ РОДОВ. Когда ребенок появляется на свет благодаря самостоятельным усилиям природы и без каких-либо происшествий для него самого или матери, это называется естественными родами. Когда это происходит только усилиями природы, но не благоприятно для обоих, это называется не естественными, а просто самопроизвольными родами. А когда требуется помощь, это называется искусственными или трудными родами. Их также называют преждевременными или запоздалыми, в зависимости от того, происходят ли они до или после полного срока.

ПРИЧИНЫ РОДОВ. Что именно заставляет роды начаться и продолжаться, до конца не известно. В положенное время матка готовится изгнать плод, который она так долго удерживала, подобно тому как дерево сбрасывает свой плод, и по какой-то эффективной причине, которую мы еще не открыли.

Вероятно, когда плод достигает определенного размера, он давит на нервы шейки матки и раздражает их, а они, в свою очередь, воздействуют на мышечные волокна матки и заставляют их сокращаться, тем самым изгоняя ее содержимое. По сути, это действие во многом схоже с рвотой. Когда в желудок попадает что-то очень неприятное, оно раздражает нервы этого органа, а затем они возбуждают его мышечные волокна, которые сильными сокращениями изгоняют раздражитель.

Возможно также, что сам плод инстинктивно помогает своему рождению, как предполагали в древности Гиппократ, а позднее Гарвей и другие. Несомненно, что роды протекают труднее и опаснее, когда ребенок мертв; хотя они могут произойти как обычно после смерти матери, при условии, что ребенок еще жив. Известно несколько таких случаев, когда живой ребенок изгонялся из матки естественным путем спустя некоторое время после того, как мать перестала дышать.

Сокращение мышечных волокон матки, однако, должно рассматриваться как непосредственная или эффективная причина изгнания плода, как бы они ни были вызваны. Мышцы брюшного пресса и диафрагма также помогают на последней стадии, но не являются существенными.

Замечено, что детеныши некоторых низших животных совершают определенные своеобразные движения во время родов, благодаря чему они значительно облегчаются; и некоторые считают это доказательством того, что произвольные движения плода помогают процессу. Конечно, если предположить, как мы показали, что есть веские основания для этого, что ребенок помогает принять себе наилучшее положение, то столь же вероятно, что он помогает и своему изгнанию другими способами.

ПРИЗНАКИ РОДОВ. Предвестники. — За несколько дней до родов матка опускается значительно ниже, так что диафрагма и желудок испытывают меньшее давление, и, как следствие, дыхание и пищеварение становятся легче. Облегчение, которое при этом ощущается, иногда бывает настолько сильным, что женщина становится необычайно оживленной и веселой и не может подумать, что она так близка к родам. Однако это не всегда так, ибо некоторые, напротив, чувствуют себя очень некомфортно и подавленно. Губы вульвы также склонны опухать и становиться болезненными, а нижние конечности немеют и сводятся судорогой из-за давления головки ребенка на крупные нервы. Шейка мочевого пузыря также очень подвержена сдавливанию, поэтому ощущается постоянный позыв к мочеиспусканию, и подобная проблема может возникнуть в прямой кишке. Большинство этих неудобств, но особенно онемение и судороги в конечностях, вряд ли возникнут, если только не предлежит головка, потому что никакая другая часть не сформирована так, чтобы иметь возможность опуститься достаточно низко; поэтому, когда они ощущаются, женщина может утешить себя мыслью, что они с достаточной уверенностью указывают на то, что ребенок находится в наилучшем положении для безопасных и быстрых родов.

Стоять или ходить обычно становится труднее, и могут появиться отек наружных половых органов или геморрой. У некоторых женщин также случается внезапная диарея или рвота, которые беспокоят их вплоть до начала родов.

Наконец, матка начинает сокращаться, хотя поначалу незаметно; живот становится необычно твердым, и ощущаются летучие боли, особенно при первых родах. Это продолжается с большими или меньшими перерывами вплоть до самого периода родов, который обычно делится на три периода, каждый из которых необходимо рассматривать отдельно.

ГЛАВА XVI.

ХОД, ЯВЛЕНИЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. При осмотре можно обнаружить, что зев матки расширяется, и из него выделяется слизь, окрашенная кровью. Также можно прощупать плодный пузырь, выступающий во влагалище и напряженный, как мочевой пузырь. Женщина жалуется на сильное ощущение стягивания внутри; она дрожит и задыхается; ее пульс падает, и ее часто тошнит, она впадает в смертельную слабость; она жалуется на сильную жажду и покрывается обильным потом; часто она плачет и, по-видимому, страдает от какого-то ужасного предчувствия, в то время как ее силы полностью истощены. Иногда, однако, она бывает совершенно пассивной и почти неподвижной, выглядя так, словно находится во сне.

Однако боли постепенно становятся все более острыми и частыми; пациентка возбуждена и раздражительна; ее пульс снова учащается, жажда усиливается, и часто возникает рвота. Перед каждой схваткой она часто испытывает сильный озноб со стуком зубов и нередко впадает в полное беспамятство.

С каждой схваткой зев матки расширяется все больше и больше, пока, наконец, полностью не исчезает, и полость матки и влагалище образуют один равномерный проход, который полностью занят напряженными оболочками, или плодным пузырем, который можно прощупать как мягкую круглую опухоль. Это хорошо показано на следующей таблице:

ТАБЛИЦА XXXVIII.— a.

Fig. 1.

Fig. 2.

На рис. 1 показано состояние частей в начале родов. Зев матки значительно расширен, и оболочки, A, слегка выступают.

На рис. 2 показано состояние частей в конце первого периода. Шейка матки теперь настолько расширена, что образует непрерывный проход с влагалищем, в то время как плодный пузырь, A, выступает далеко вниз и занимает всю ширину канала.

Первый период может быть очень затяжным и обычно очень утомителен, хотя и не сопровождается какой-либо опасностью или особыми трудностями.

ВТОРОЙ ПЕРИОД. На этой стадии все предыдущие симптомы значительно усиливаются. Сокращения становятся более мощными, а боли — более острыми, но с идеальным периодом покоя между ними, во время которого женщина чувствует себя вполне легко и иногда даже засыпает, но лишь для того, чтобы быть разбуженной возобновившимися схватками. Теперь вступают в действие мышцы брюшного пресса и диафрагма; пациентка тужится или сильно давит вниз и тяжело дышит от напряжения, в то время как пот струится с каждой поры, пульс учащается, а выражение лица выдает дичайшую тревогу и возбуждение.

Плодный пузырь теперь опускается и увеличивается все больше и больше, пока, наконец, не будучи в состоянии дольше выдерживать напряжение, которому он подвергается, он не разрывается, и воды изливаются обильным потоком. Как только это происходит, головка опускается и закрывает проход; схватки на время прекращаются, и пациентка снова получает передышку, в то время как матка, по-видимому, набирается новых сил. Очень скоро сокращения возобновляются, даже энергичнее, чем прежде, головка проходит через зев матки и входит во влагалище, которое продолжает расширяться по мере ее опускания, пока она не достигает нижней части, или дна таза. Боли теперь становятся сильнее, чем когда-либо, пациентка кричит от агонии, вцепляется в любой предмет рядом с собой, откидывается назад, втягивает воздух и тужится со всей силой, которую может собрать.

Страшные крики, которые издают большинство женщин в это время, по-видимому, помогают родам благодаря судорожным попыткам дышать, которые они вызывают, и изгоняющее напряжение также делает то же самое. Эти естественные усилия значительно облегчаются обеспечением твердой опоры для ног пациентки, от которой она может отталкиваться, что она и делает с огромной силой.

Головка теперь при каждой схватке давит на промежность, которая начинает выпячиваться наружу, как и прямая кишка. Вульва начинает расширяться, губы расходятся все шире и шире, и часть головки ребенка становится видимой. Постепенно губы становятся все тоньше и тоньше и, наконец, почти полностью исчезают, так что зев вульвы состоит только из тонкого кольца, которое, кажется, готово уступить в любой момент. Однако головка отступает, и части на короткое время снова принимают нечто вроде своего естественного состояния, когда тот же процесс происходит снова, и растяжение продолжается еще дальше, в то время как головка не отходит так далеко. Это чередующееся действие повторяется, возможно, много раз, так что наружный зев открывается постепенно, без разрыва губ или промежности, что произошло бы, если бы головка прошла внезапно, прежде чем они были размягчены и расширены.

После того как это продолжалось в течение достаточного периода, ощущается сильная изгоняющая схватка, женщина кричит, головка проходит чисто через наружное отверстие, и губы смыкаются вокруг шеи. Это, однако, происходит лишь на мгновение, остальная часть тела быстро следует за головкой, способом, который будет объяснен далее. Чаще всего, по сути, все тело следует за головкой без какой-либо остановки, но иногда бывает задержка на несколько секунд.

Третий период родов включает в себя рождение плаценты, что займет наше внимание в другом месте.

Различия в процессе родов. — Хотя в большинстве случаев роды протекают примерно так, как я только что объяснил, и сопровождаются схожими явлениями, все же мы иногда видим заметные исключения. Это особенно касается боли. Большинство женщин страдают в это время очень сильно, а некоторые даже испытывают самую мучительную агонию, в то время как другие, напротив, почти не чувствуют ничего, на что можно было бы пожаловаться, а некоторые даже не чувствуют ничего вовсе. Я знаком в настоящее время с одной леди, матерью нескольких детей, которая уверяет меня, что никогда не чувствовала никакой боли во время своих родов, и они ее нисколько не истощали. Я знал, как она вставала с постели ночью, почувствовав признаки приближающегося события, делала все свои приготовления и посылала за акушеркой, как будто это было самое обычное дело, какое только можно представить. В одном из таких случаев, прежде чем ее муж вернулся с помощниками, она родила в одиночестве, без каких-либо трудностей, и они нашли ее сидящей в постели и кормящей ребенка. Она сама перерезала пуповину, услышав, как это делать, на одной из моих лекций, и фактически сама извлекла плаценту. Через два дня она была на ногах, как обычно. И все же эта леди была отнюдь не сильной и не отличалась крепким здоровьем; и что очень странно, она испытывала сильные боли во время большинства своих месячных; гораздо большие, как она уверяла меня, чем от всех ее родов вместе взятых. М. Шайи также упоминает случай с молодой девушкой шестнадцати лет, с ее первой беременностью, чье влагалище было также частично закрыто внутренней перепонкой, чьи роды, тем не менее, были почти безболезненными. Она проснулась, говорит он нам, около четырех часов утра с очень слабыми болями, которые едва беспокоили ее, но которые продолжались до шести часов, когда ребенок родился внезапно и благополучно, без какой-либо помощи и почти без усиления боли для матери. Я знал много других подобных случаев, и множество их можно найти в записях; но от чего зависит это счастливое освобождение от страданий в таких случаях, неизвестно.

Характер и место болей также очень изменчивы. Некоторые чувствуют только тупую ноющую боль с мощным сокращением или стягиванием, в то время как другие называют ее грызущей, режущей и жгучей болью. Некоторые чувствуют ее в спине, некоторые спереди, в то время как другие чувствуют ее больше всего в паху, а третьи испытывают ее во всех этих частях сразу. Своеобразная острая боль, которая возникает в результате крайнего расширения наружного зева, когда проходит головка, пожалуй, наиболее постоянно ощущается и наиболее одинакова у всех.

То, как открывается зев матки, и время, необходимое для его расширения, сильно различаются в разных случаях. У женщин, которые уже рожали детей, как объяснялось ранее, зев всегда значительно открыт к полному сроку, в то время как при первой беременности он почти закрыт даже до некоторого времени после того, как роды фактически начинаются. Иногда расширение происходит быстро, а иногда очень медленно; оно особенно склонно задерживаться, если плодный пузырь разрывается слишком рано, потому что тогда теряется давление плодного пузыря, а это важный агент в расширении зева матки. В некоторых случаях шейка матки очень твердая и ригидная, так что требуется много времени, чтобы заставить ее уступить. Когда предлежит любая другая часть, кроме головки, открытие зева также не произойдет так скоро, потому что никакая другая часть так полностью не заполняет проход.

Разрыв плодного пузыря иногда происходит очень рано, почти как только он выступает; в то время как в другое время он задерживается до тех пор, пока все влагалище не будет заполнено им, или даже до тех пор, пока он не покажется снаружи. Количество вод, излившихся во время разрыва, также изменчиво; если предлежащая часть плода не полностью блокирует проход, все они могут выйти, когда происходит разрыв; но если блокирует, как это обычно бывает при головном предлежании, тогда вытекает только часть, а остальное выходит порциями, когда головка приподнимается, и когда ребенок рождается. Слишком раннее отхождение вод, как уже объяснялось, может замедлить роды, задерживая расширение зева матки; и таким образом неумелые акушеры вызывали затяжные роды, разрывая оболочки слишком рано.

Важно также помнить, как я объяснял ранее, что часть жидкости иногда существует между амнионом и хорионом, которая может пройти первой и вызвать убеждение, что истинные воды отошли, когда это не так. Это называется ложными водами, или «шоу», и никак не связано с истинными водами.

Общие физиологические явления естественных родов, таким образом, были объяснены, теперь мы должны указать их продолжительность, а затем перейти к их ведению или управлению.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ. Продолжительность естественных родов отнюдь не всегда одинакова, и ее нельзя предсказать с какой-либо уверенностью ни в одном случае; но все же, ведя тщательные записи и должным образом наблюдая за огромным количеством случаев, можно сделать допустимое приближение. Существуют различные обстоятельства, которые имеют тенденцию удлинять продолжительность родов, некоторые общие, а другие относящиеся к индивидууму. Образ жизни и ранние привычки женщины, климат, в котором она живет, и то, как она вела себя во время беременности, — все это оказывает важное влияние. Как правило, период становится длиннее пропорционально цивилизованности общества, в котором она живет. Первые роды обычно более утомительны, чем последующие, из-за более медленного расширения частей. Также некоторые считают, что роды длиннее пропорционально возрасту женщины, особенно с первым ребенком; но это мнение не имеет под собой оснований.

Средняя продолжительность родов в нашей стране составляет от восьми до двенадцати часов. В некоторых местах она длиннее, а в других, напротив, намного короче. У меня также есть веские основания полагать, что в городах они длиннее, чем в сельской местности.

Опытный практик иногда может предсказать с допустимой уверенностью, когда его вызывают на роды, сколько времени пройдет, прежде чем они закончатся; но это случается редко, и чаще всего его успех объясняется скорее случайностью, чем суждением. Если зев матки хорошо расширен, сокращения мощные, а пациентка энергична, при естественном предлежании, он, конечно, оправдан в прогнозировании быстрых родов; или наоборот, если эти благоприятные условия отсутствуют. Однако могут существовать многие непредвиденные условия и возникнуть многие несчастные случаи, которые могут опровергнуть, казалось бы, безопасный вывод. Ни один здравомыслящий практик, за исключением нескольких редких случаев, не будет рисковать своей репутацией, назначая какое-либо время, и ни одна хорошо информированная пациентка не попросит его сделать это, потому что она будет знать, что это вне его власти.

ГЛАВА XVII.

ВЕДЕНИЕ ИЛИ УПРАВЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННЫМИ РОДАМИ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ. В большинстве случаев естественных родов не требуется большой помощи. Помощник должен, однако, обладать определенным тактом или манерой, рассчитанной на то, чтобы произвести благоприятное впечатление на пациентку. Это особенно необходимо, когда действует мужчина. Следует помнить, что положение женщины в такое время очень своеобразно и что присутствие представителя другого пола, как бы оно ни было необходимо, должно быть более или менее нежелательным для нее. Поэтому он должен тщательно проявлять в своем поведении самую утонченную деликатность в сочетании с теплой симпатией и добрым вниманием; тем самым успокаивая ее сомнения и заручаясь ее благодарностью. Он также должен выглядеть совершенно уверенным в себе при любых обстоятельствах, и тогда она будет иметь полное доверие к его навыкам и суждению. Может показаться едва ли необходимым заявлять об этих вещах, но я часто знал мужчин, которые действовали без такой квалификации, а также совершенно не осознавали своих недостатков. Такие акушеры никогда не действуют хорошо; они могут быть искусными и внимательными, но все же безуспешными и неоцененными. Их только терпят, но не уважают, и им никогда полностью не доверяют.