«Руководство для матерей по акушерству и женским болезням»

Говоря об операции поворота в этих случаях, он отмечает следующее:—

«В некоторых благоприятных случаях предлежания плеча и руки матка широко расширена до того, как оболочки разорвались и околоплодные воды излились; и не возникает никаких трудностей при введении руки в матку, захвате ножек и извлечении ребенка путем операции поворота. Если матка не сокращается сильно и через короткие промежутки времени, введение руки встречает небольшое сопротивление, и роды могут быть быстро завершены с безопасностью как для матери, так и для ребенка. Но если оболочки лопнули, околоплодные воды вытекли, а матка сильно сокращалась вокруг ребенка в течение многих часов до того, как была предпринята попытка операции поворота, ребенок часто погибает от давления, а стенки матки подвергаются большой опасности ушиба и разрыва при введении руки и опускании ножек. Плечо и грудная клетка становятся настолько плотно заклиненными в тазу, что требуется большая сила, чтобы ввести руку для захвата ножек, и много усилий, прежде чем положение можно будет изменить».

«В других случаях предлежания плеча и руки оболочки лопаются и околоплодные воды изливаются в начале родов, а зев матки ригиден и не расширен, так что руку нельзя ввести в матку после того, как роды продолжались много часов. Трудность и опасность этих случаев значительно возрастают, когда матка сокращается с силой, а таз деформирован или существует несоответствие между ребенком и тазом по любой другой причине. Большинство женщин, если их предоставить усилиям природы в этих обстоятельствах — когда матка не имеет силы изменить положение плода — в конечном итоге умерли бы неразрешившимися от истощения или разрыва матки и влагалища».

К счастью, эти случаи очень редки, и когда помощь оказывается рано, трудность легко преодолевается. Это веская причина, почему все женщины, особенно, должны знать, что делать, потому что небольшая своевременная помощь может спасти от больших страданий или даже жизни.

РАЗДЕЛ VII.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПОСТАВИТЬ ПОД УГРОЗУ ЖИЗНЬ МАТЕРИ.

ГЛАВА XXI.

МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ИЛИ ИЗЛИЯНИЕ КРОВИ, ВО ВРЕМЯ РОДОВ. Это всегда неприятное и часто фатальное происшествие. За ним всегда следует следить и уделять внимание как можно раньше — несколько минут часто определяют выздоровление или смерть пациентки.

Основными причинами излияния крови являются: слишком ранняя или насильственная отслойка плаценты; прикрепление плаценты над зевом или на шейке матки; разрыв матки или влагалища; разрыв набухшей вены; разрыв одного или нескольких кровеносных сосудов матки; и разрыв пуповины.

Вероятно, наиболее частыми из этих причин являются преждевременная или насильственная отслойка пуповины и разрыв кровеносных сосудов. Прикрепление плаценты над зевом матки, а не на дне, встречается очень редко, но когда это происходит, почти наверняка последует сильное излияние крови, потому что плацента должна быть разорвана расширением частей в самом начале родов и, вероятно, продолжает изливать кровь в течение долгого времени, прежде чем ребенок будет извлечен и она сможет быть изгнана. На самом деле это происшествие, если роды не заканчиваются очень быстро, почти всегда фатально для матери и часто также для ребенка. В большинстве случаев во время беременности наблюдается большее или меньшее кровотечение по этой причине, особенно после шестого месяца, когда шейка матки начинает увеличиваться больше, чем плацента, и, следовательно, отрывается от нее. Аборт также часто является результатом, если излияние крови не остановить. Мадам Буавен говорит нам, что из двадцати тысяч трехсот пятидесяти семи родов было только восемь случаев, когда плацента росла над зевом матки; что равно одному случаю на каждые две тысячи пятьсот пятьдесят четыре. Доктор Черчилль собрал отчеты о ста семидесяти четырех случаях такого рода и обнаружил, что из них сорок восемь закончились фатально; или почти один из каждых трех.

Разрыв кровеносных сосудов может произойти, когда они слишком переполнены кровью или когда их стенки ослаблены и разъедены болезнью. Короткая пуповина также может вызвать разрыв сосудов из-за напряжения, которое она создает на них и на оболочки.

Во многих случаях излияние крови начинается внезапно, без какого-либо предупреждения, хотя чаще всего ему предшествует ощущение тяжести, жара и трепетания в тазу, боли в бедрах и спине, прилив крови к лицу, головная боль и головокружение. Пульс также становится нерегулярным, руки и ноги холодеют, а в ушах часто звенит или гудит. Единственным верным признаком того, что кровотечение действительно началось, является появление самой крови, и это часто происходит, как отмечалось ранее, без каких-либо предвестников.

Опасность от кровотечения во время родов наиболее велика, когда оно начинается раньше всего, потому что тогда оно длится дольше всего. Из любой упомянутой причины очевидно, что оно должно продолжаться до тех пор, пока не будут завершены роды, и поэтому, если оно появляется в начале родов, оно может вызвать смерть как матери, так и ребенка до того, как роды могут быть завершены. Однако опасность наиболее велика для ребенка, если только поток не очень обильный, и тогда она одинакова для обоих. После родов опасность, конечно, угрожает только матери; и быстрота, с которой оно может поставить под угрозу ее жизнь, в некоторых случаях ужасает. Доктор Ли так говорит о таких случаях.

«Но одной из самых опасных разновидностей маточного кровотечения является то, которое следует за изгнанием плаценты или ее удалением из матки искусственным путем. Иногда кровь вытекает в больших количествах из матки сразу после удаления плаценты, пульс на запястье исчезает, и сознание полностью теряется за несколько секунд. Нет никаких симптомов до начала родов или во время их протекания, чтобы предупредить вас о том, что должно произойти. Ребенок был благополучно извлечен, плацента вышла через короткое время, и пока вы, возможно, поздравляете себя с благополучным завершением родов, кровь начинает стекать по кровати на пол, или пациентка внезапно жалуется на сильную слабость. В таких случаях может быть либо отсутствие сокращения матки, либо сокращения могут быть не постоянными, а сменяться расслаблением и излиянием большого количества крови, которая может либо появиться снаружи, либо остаться, чтобы свернуться и растянуть матку. В течение нескольких часов после родов, в некоторых случаях, это чередование расслабления и сокращения продолжается, к большой опасности для пациентки, и если ее состояние не будет четко установлено и не будут применены надлежащие средства, смерть может неожиданно наступить».

Что касается лечения, он дает такие превосходные и практические правила, что я не могу сделать ничего лучше, чем процитировать их.

«Безусловно, самыми важными средствами в этих случаях маточного кровотечения являются постоянное и мощное давление на дно матки, применение холода вокруг таза и свободное введение вина, бренди и других стимуляторов: спорынья показана, но чаще всего она не дает никакого эффекта. Давление и холод всегда в пределах нашей досягаемости, как бы внезапно ни начался приступ. Гипогастрий следует сильно сжать бандажом, под него подложить подушечку из сложенных салфеток, и, кроме того, руку следует крепко приложить к дну матки. Я не знаю, кто первым применил сжатие дна матки в случаях излияния крови после рождения ребенка; но это часто рекомендовалось, и мало практикующих врачей в этой стране, которые не полностью осознают важность бандажа и подушечки для возбуждения постоянных и регулярных сокращений матки. Доктор МакКивор утверждает, что в 1815 году это было рекомендовано доктором Лабаттом в его лекциях, и за несколько лет до этого доктор Лабатт привык рекомендовать толстую твердую подушечку или компресс над лобком перед наложением обычного бандажа, где в прошлых родах имело место маточное кровотечение. Доктор МакКивор утверждает, что из 6665 женщин, родивших в течение 1819 и 1820 годов, только 25 подверглись кровотечению после рождения ребенка. Из них 15 случаев произошли до изгнания плаценты, десять после, и во всех результаты были благоприятными. Он видел только два фатальных случая за время своего пребывания в Дублинской родильной больнице, и он приписывает эту небольшую смертность частично тому, что процесс деторождения был полностью предоставлен неассистированным постепенным усилиям матки; частично тому, что пациентку держали в прохладе и покое, свободной от всех источников беспокойства и раздражения; но, прежде всего, тщательному наложению бандажа сразу после родов, с помощью чего изгнание плаценты и постоянные сокращения матки обеспечиваются наиболее эффективно, и всякий раз, когда возникала какая-либо тенденция к кровотечению до удаления плаценты, первым пунктом, на который неизменно обращали внимание, было затягивание бандажа, и в случае, если это не помогало, толстый твердый компресс, сделанный путем складывания пары больших грубых салфеток в квадратную форму, помещался над областью матки, и бандаж снова регулировался. В подавляющем большинстве случаев это, вместе с доступом прохладного воздуха, останавливало выделения; если этого было недостаточно, дополнительное давление оказывалось руками».

«В то же время, когда вы эффективно сжимаете дно матки бандажом и подушечкой, холод следует энергично применять для возбуждения сокращений матки. Лучший способ сделать это — окунуть большую салфетку в кувшин с холодной водой и внезапно бросить ее на внешние части, ягодицы и бедра; и это следует повторять до тех пор, пока матка не сократится и сила кровотечения не будет контролироваться. Я убежден, что это наиболее эффективный метод применения холода для возбуждения сокращений матки; он гораздо менее грозен, чем литье воды с высоты на обнаженный живот, но он не менее эффективен, и он обладает этими явными преимуществами перед другим методом, что, пока применение делается к внешним частям, ягодицам и бедрам, давление бандажа и подушечки не снимается с гипогастрия, положение пациентки не меняется с бока на спину, кровать не заливается водой, и применение можно повторять так часто и продолжать так долго, как того требует срочность симптомов. Живот можно обнажить один раз и полить его холодной водой с высоты, и заставить матку сократиться, и поток крови на время остановить, но расслабление матки может последовать через короткий промежуток времени, и кровотечение возобновиться с такой же силой, как и в первый раз; но мы не можем с должной пристойностью обнажать живот второй раз и выливать на него с высоты содержимое большого графина или чайника. Кроме того, принимая эту практику, мы жертвуем всем эффектом, полученным от давления на дно матки. Применение салфетки, смоченной в уксусе и воде, к частям часто бывает достаточным вместе с бандажом, чтобы сдержать кровотечение, когда оно не очень обильное».

«Я очень редко вводил какой-либо тампон во влагалище в этих случаях, но когда происходило подтекание крови из матки после того, как была применена описанная сейчас практика, большая мягкая губка, введенная во влагалище и прижатая к зеву матки, в некоторых случаях, по-видимому, способствовала свертыванию крови. Губку, однако, нельзя безопасно использовать после изгнания ребенка и плаценты, если матка не сжата твердо выше края таза, чтобы предотвратить ее растяжение кровью. Чаще я прибегал с хорошим эффектом к введению нескольких кусочков гладкого льда в верхнюю часть влагалища и позволял им оставаться там, в контакте с зевом матки, и растворяться, или кусочки льда заключались в пузырь и клались над лобком».

«Другие средства, помимо описанных сейчас, были рекомендованы в случаях излияния крови после изгнания плаценты. Было предложено вводить холодную воду в полость матки с помощью желудочного насоса, и были получены благоприятные отчеты об этой практике. Эффект, я думаю, был бы похож на направление с силой струи холодной воды на культю вскоре после ампутации; сгустки в полости матки и в отверстиях сосудов были бы все смыты: тем не менее, это могло бы, возможно, быть полезным в некоторых отчаянных случаях. Портвейн и вода, как можно холоднее, говорит доктор Коллинз, введенные в прямую кишку, были полезны. Некоторые из ранних авторов по акушерству и многие в нынешнем столетии настоятельно рекомендовали введение руки в матку с целью удаления сгустков, скопившихся внутри полости, и для возбуждения матки к сокращению. Но нет необходимости вводить руку в матку для удаления сгустков, потому что, если бандаж был правильно наложен и сильное давление оказано на дно матки, сгустки не могут скапливаться внутри матки, а если им позволили скопиться вследствие небрежности, то изгнание немедленно последует за использованием надлежащего сжатия гипогастрия без введения руки. Также я не считаю необходимым для возбуждения сокращений матки, чтобы рука когда-либо вводилась в полость матки после удаления плаценты. Я полностью убежден из повторных наблюдений, что эта практика, которая настолько распространена, что является почти универсальной в этой стране в настоящее время, часто не только неэффективна для этой цели в худших случаях излияния крови, но и часто сопровождается самыми пагубными последствиями; сгустки, которые природа сформировала, были смещены рукой, и матка не была возбуждена стимулом от нее для обеспечения постоянного сокращения. В большинстве фатальных случаев маточного кровотечения после изгнания плаценты, которые попадали под мое наблюдение, рука вводилась в полость, и сжатый кулак прижимался в течение более или менее долгого времени вокруг и вокруг к слизистой оболочке, чтобы заставить матку сократиться. Я не припомню ни одного фатального случая, где неудачный результат можно было бы справедливо приписать отсутствию введения руки в полость матки и трению костяшками пальцев о слизистую оболочку. Я неоднократно вводил руку в матку, чтобы вызвать сокращение, но она отказывалась подчиняться стимулу руки; она оставалась как мягкий дряблый мешок, больше похожий на кусок кишечника, чем на матку, и кровь продолжала течь вниз по руке, пока рука не была извлечена и не были применены более эффективные средства. Леру хорошо знал, что стимул руки не во всех случаях возбудит матку к сокращению, ибо он отмечает: «где зев матки сокращен, средства, указанные Левре, очень эффективны и устраняют кровотечение как по волшебству. Но это не так при полной инертности матки; часто она широко расширена и не оказывает сопротивления введению руки. Введение даже всей руки вызывает мало ощущений, и женщина быстро погибнет от кровотечения, если не будут применены другие средства, более активные и верные, чтобы предотвратить это». Тампон — это средство, которое Леру рекомендует в случаях излияния крови после родов, и он утверждает, что он часто преуспевает в остановке потока крови, когда все другие средства терпят неудачу. Доктор Дьюис отмечает, что он не находил необходимым вводить руку с целью остановки кровотечения после изгнания плаценты в течение последних тридцати пяти лет, так как он считал эту практику всегда пугающей, а зачастую ненужной и пагубной. Но трудно подорвать установленный способ практики, каким бы нездоровым он ни был, и, вероятно, некоторые из вас, без особых размышлений, потому что вы слышали, как это рекомендуется, введете руку в полость матки после изгнания плаценты при первой же возможности, удалите все сгустки и будете тереть внутреннюю поверхность кулаком, пока не устанете, без эффекта. Я видел случаи неоднократно, где это усердно выполнялось теми, кто пренебрег наложением подушечки и бандажа и всеми другими средствами, описанными сейчас. Если вы вообще вводите руку внутрь частей, что, я сильно подозреваю, вы сделаете, позвольте мне умолять вас не нести ее дальше зева матки, который вы можете с гораздо меньшим риском и с большим эффектом сжимать и тереть пальцами и раздражать, чем внутреннюю поверхность тела и дна матки».

«Морисо рекомендует, чтобы женщинам, которые подвержены излиянию крови после родов, делали кровопускание дважды или трижды из руки во время беременности и один раз или чаще после начала родов. Есть случаи маточного кровотечения после рождения ребенка и изгнания плаценты, совершенно не связанные с плеторой или возбужденным состоянием сердца и артерий, и где кровопускание и скудная диета не предотвращают несчастный случай. Разрыв оболочек в самом начале родов — это, безусловно, лучшее средство, единственное, на что можно положиться».

«После приступов маточного кровотечения пациентку не следует поднимать из горизонтального положения в течение нескольких часов, а силы следует поддерживать вином, говяжьим бульоном и легким питанием. Бренди в овсянке иногда подходит, когда вино отвергается. Хорошая большая доза жидкого седативного опия часто производит самый решительный эффект после того, как кровотечение прекратилось; есть мало случаев до этого, в которых опиум приносит пользу, хотя его постоянно дают при всех разновидностях излияния крови, даже когда главная цель — возбудить действие матки. Где выздоровление должно наступить после маточного кровотечения, говорит доктор М. Холл, бледность лица, склонность к обмороку, холод конечностей, слабое состояние пульса и непрерывное дыхание постепенно проходят. Где случай должен закончиться фатально, симптомы постепенно принимают более тревожный вид, лицо становится бледным и запавшим, дыхание хриплым, а пульс не может быть прощупан на запястье. Есть большое беспокойство, и перед смертью иногда случается один или несколько приступов судорог. Где выздоровление наступает, у некоторых женщин удивительно, как мало постоянных неудобств ощущается от большой потери крови, которую они перенесли. В течение десяти дней или двух недель эффекты полностью исчезают; и это самый распространенный результат. У некоторых женщин происходит сильный прилив крови к мозгу, отмеченный жаром, сильными пульсациями сонных и височных артерий, непереносимостью света и всеми симптомами воспаления мозга или его оболочек. Сильный лихорадочный приступ также иногда испытывается без усиленного прилива крови к какому-либо конкретному органу. Эти поражения мозга и нервной системы усугубляются истощением. Пациентку следует держать в прохладной, темной комнате, и время от времени давать мягкие слабительные, анодины и антиспазмодики. Где есть сильная головная боль и пульсация, следует приложить несколько пиявок к вискам и холодный лосьон к скальпу».

Эти замечания доктора Ли о том, что кровопускание часто ухудшает последующие симптомы, следует тщательно помнить. Нет сомнений в том, что слишком обильное или слишком частое кровопускание во время беременности или родов предрасполагает женщину ко многим серьезным опасностям впоследствии. Я знал некоторых, кто страдал от постоянной головной боли, головокружения и потери памяти в течение недель после этого; а другие даже становились легкомысленными.

К вышеуказанным средствам я бы добавил только одно другое, которое во многих случаях преуспевало, когда все остальные терпели неудачу, а именно Гальванизм. Это в последний момент, когда женщина угасала, вызывало сокращения матки, останавливало излияние крови и спасало ей жизнь. Применение очень простое; один полюс помещается на спину, непосредственно между бедрами, а другой над маткой. Или один из полюсов может быть покрыт воском, кроме конца, и введен во влагалище, так что не покрытая воском часть может касаться зева матки, в то время как другой помещается над дном или на спину, как найдено наиболее эффективным. Сила должна быть достаточно сильной, чтобы вызвать сокращение, и применение должно продолжаться до тех пор, пока сокращение не останется после того, как полюс будет извлечен. Ни один медицинский работник не должен отказываться от любой женщины, у которой кровотечение, как бы сильно оно ни было, пока он не попробовал Гальванизм. В моих «Невропатии» и «Практических фактах» можно найти много случаев с такими ясными указаниями, что любой мог бы следовать им и применить его.

Предлежание плаценты, или ее рост над зевом матки, является самой серьезной причиной излияния крови и обычно делает любую попытку остановить его бесполезной, кроме родов. Выделения, однако, почти всегда происходят до полного срока и либо вызывают выкидыш, либо требуют преждевременных родов. Доктор Ли отмечает:

«В большинстве случаев предлежания плаценты выделение крови происходит самопроизвольно на седьмом и восьмом месяцах беременности и не может быть отнесено ни к физическому напряжению, ни к внешнему насилию, ни к какому-либо необычному приливу к органам матки или застою в их сосудах. Кровотечение обычно начинается внезапно, когда женщина находится в состоянии покоя, и кровь продолжает течь, пока не наступит слабость или даже обморок. Оно часто прекращается полностью, и пациентка возобновляет свои обычные занятия и не боится другого приступа. Но после интервала в несколько дней, а иногда не раньше двух или трех недель, излияние крови возобновляется, и, возможно, с повышенной силой, или происходит постоянное обильное выделение, и решающий эффект оказывается на конституцию — пульс становится быстрым и слабым, а лицо бледным. Подобные приступы возвращаются через более или менее долгие интервалы, и если роды не завершены искусственным путем, рано или поздно наступает смерть. Первый приступ излияния крови редко оказывается фатальным, но иногда это случается; ибо во втором случае, описанном в таблице, который произошел в Британской родильной больнице, жизнь пациентки была мгновенно погашена одним потоком крови из матки. Я исследовал тело после смерти. Центр плаценты находился над центром зева матки».

«Когда излияние крови происходит до тревожных размеров на седьмом или восьмом месяцах беременности, вы должны сначала установить путем тщательного внутреннего осмотра, расположена ли плацента у зева матки или нет. Невозможно по манере, в которой происходит выделение крови, быть уверенным в этом факте; ибо есть некоторые случаи кровотечения от отслойки плаценты от верхней части матки, где излияние крови происходит самопроизвольно и до такой же степени, как в случаях, когда плацента предлежит. В некоторых случаях я был склонен, исходя из симптомов, полагать, что плацента была у зева матки, когда это было не так. Поскольку лечение и успешный или фатальный результат случая в значительной мере будут зависеть от правильности диагноза, осмотр следует проводить с такой осторожностью и осмотрительностью, чтобы не оставить места для сомнений по этому вопросу. Обычный осмотр указательным и средним пальцами обычно достаточен, чтобы позволить нам установить истинное состояние случая, но где зев матки очень высоко и направлен назад, становится необходимым ввести всю руку во влагалище. Палец следует затем пропустить осторожно через зев матки, и, если плацента прилегает к шейке, она будет отличаться от свернувшейся крови, единственного вещества, с которым ее можно спутать, своей более твердой, волокнистой, сосудистой структурой и, прежде всего, тем, что она прилегает в одной части к матке, а в другой отделена. Если вы возьмете на себя труд пропустить палец осторожно и неоднократно по поверхности матки недавно изгнанной плаценты, вы никогда в реальной практике не спутаете плаценту у зева матки со сгустком крови, как бы тверд он ни был. Во всех случаях необходимо сразу приступить к определению путем осмотра, проведенного настолько осторожно, чтобы сделать ошибку невозможной, предлежит ли плацента — даже если кровотечение должно быть слегка возобновлено смещением сгустков; вы не можете быть слишком рано ознакомлены с точным состоянием пациентки. Вы должны в то же время установить, прилегает ли плацента частично или полностью к шейке матки и находится ли зев матки в состоянии, допускающем выполнение операции поворота».

«Операция поворота, которая требуется во всех случаях полного предлежания плаценты, не является необходимой в большинстве случаев, в которых край плаценты, переходящий в оболочки, можно отчетливо прощупать через зев матки. Иногда бывает обильное и опасное кровотечение, когда плацента не прилегает со всех сторон к шейке матки, а только частично. Если зев матки не сильно расширен или нерастяжим, лучшая практика в этих случаях — разорвать оболочки, возбудить матку к энергичному сокращению с помощью бандажа, спорыньи и всех других средств и оставить случай на усмотрение природы: приняв это лечение, операции поворота можно избежать с пользой в большинстве случаев частичного предлежания плаценты. Но если кровотечение обильное, возвращалось через разные интервалы и большое количество было потеряно, и конституция действительно затронута, самая безопасная практика — сразу, если отверстие матки находится в состоянии, позволяющем руке пройти без труда, завершить роды путем поворота ребенка».

«Где предлежание плаценты полное, операция поворота должна быть выполнена во всех случаях, как только отверстие матки настолько расширено или растяжимо, чтобы позволить ввести руку без применения большой силы. Редко бывает безопасно пытаться завершить роды путем поворота до того, как зев матки расширен настолько, что вы можете легко ввести кончики четырех пальцев и большого пальца внутрь него: однако, как бы мягким и расслабленным он ни был, пока расширение не началось и не продвинулось так далеко, я убежден, что есть очень мало случаев, в которых операция поворота потребуется или будет завершена без риска причинения какого-либо повреждения зеву матки. Это момент величайшей практической важности, но я не знаю, каким образом передать вам словами более ясную и определенную идею оснований, на которых вы должны действовать».

«В каждом случае, прежде чем пытаться повернуть, проведите самый тщательный осмотр зева матки и постарайтесь, исходя из степени расширения, тонкости и мягкости отверстия, составить правильное суждение по этому пункту, прежде чем вмешиваться, ибо кровотечение возобновится, если попытка будет неудачной, и пациентка будет помещена в худшее состояние, чем она была до этого. Когда вы решили повернуть, пусть пациентка лежит на левом боку, тазом близко к краю кровати, и введите правую руку во влагалище, как описано ранее, а затем пропустите пальцы и руку осторожно и медленно в конической форме через зев матки, давая ему время расшириться, и далее в полость между отслоившейся частью плаценты и маткой: затем протолкните пальцы через оболочки, захватите обе ножки и опустите их во влагалище, и медленно извлеките ребенка, как в случаях ягодичного предлежания, и не спешите после этого удалять плаценту, если только она не полностью отслоилась и не лежит в верхней части влагалища. Эта операция легко и быстро выполняется, когда зев матки широко расширен и растяжим. Однако большим преувеличением легкости, с которой поворот может быть выполнен в этих случаях, является представление его как очень простого процесса — как положить руку в карман пальто и вытащить носовой платок. В лучшем случае это опасная операция, и вы никогда не можете сказать с уверенностью, выздоровеет ли пациентка после ее выполнения, как бы легко она ни была осуществлена».

Однако нередко случаются весьма обильные и тревожные кровотечения при полном предлежании плаценты, когда зев матки настолько толст, ригиден и не поддается расширению, что ввести руку в матку без причинения несомненного вреда невозможно. В тринадцати из тридцати шести зафиксированных случаев зев матки был ригидным и не поддавался расширению. Тампон или пробка не способны остановить кровотечение в таких случаях, и мне не известны никакие другие средства — будь то холод, покой или опий, — которые действовали бы эффективно, и иногда при таких обстоятельствах абсолютно необходимо проводить родоразрешение путем поворота плода, прежде чем руку можно будет ввести в матку, не вызвав при этом фатального ушиба или разрыва тканей. Однако в нескольких таких случаях я обнаружил, что родоразрешение можно безопасно осуществить, просто введя руку во влагалище, а затем просунув указательный и средний пальцы между маткой и отделившейся частью плаценты, захватив ими ножки, которые обычно располагаются рядом с зевом матки, и низведя нижние конечности во влагалище, после чего завершить роды. Я знаю, что нижние конечности часто можно низвести таким способом там, где невозможно провести всю кисть через зев матки.

Однако такое же состояние может возникнуть и по другим причинам, и тогда может потребоваться совершенно иной порядок действий, как очень ясно показывает доктор.

«Кровотечение может возникнуть в последние месяцы беременности и во время родов, когда плацента прикреплена не к шейке матки, а к ее телу или дну, и отделяется по какой-либо внешней или внутренней причине. Отделение плаценты от верхней части матки может быть вызвано внешним воздействием, таким как удары, падения, давление на надчревную область и различного рода сотрясения; но гораздо чаще оно возникает по внутренним причинам, из которых наиболее распространенными и очевидными являются болезненные состояния плаценты и обвитие пуповины вокруг шеи ребенка один или несколько раз. Этот вид кровотечения, хотя его обычно называют случайным, редко, однако, можно отнести к случайности. Иногда кровотечение происходит в значительной степени без какой-либо видимой причины; большая часть или вся плацента, находясь в здоровом состоянии, внезапно отделяется от матки, когда пациентка не подвергалась никаким внешним воздействиям или травмам любого рода, и когда приступу не предшествовали никакие симптомы усиленного притока крови к матке. Когда это происходит, большое количество крови изливается между плацентой и маткой, из которого лишь малая часть обычно выходит через влагалище в это время, указывая на то, что происходит внутри матки. Может иметь место сильное внутреннее кровотечение, сопровождающееся обычными конституциональными эффектами, возникающими в результате потери крови, — такими как дурнота, тошнота или рвота, холод конечностей, частый слабый пульс, учащенное дыхание; при этом из влагалища выделяется мало или вовсе ничего, что могло бы вызвать тревогу или указать на источник опасности, когда она становится крайней. Именно по общим симптомам истощения и по неприятному ощущению дискомфорта, тяжести или распирания матки, а не по количеству крови, появляющейся снаружи в этих случаях, мы приходим к обнаружению истинного состояния пациентки — к подозрению, что происходит внутреннее кровотечение. Но гораздо чаще сначала отделяется лишь небольшая часть плаценты, и большая часть крови, которая экстравазируется между ней и маткой, отделяет оболочки, опускается под действием своего веса к отверстию и выходит через влагалище. Во всех случаях маточного кровотечения в последние месяцы опасность, однако, нельзя оценить так точно по количеству крови, появляющейся снаружи, как по общим симптомам. Отделившаяся часть плаценты никогда не воссоединяется с маткой, но при изгнании она обычно выглядит покрытой темным сгустком, прилипшим к поверхности матки».

«Когда кровь выходит в небольшом количестве, родовые схватки отсутствуют, нет предрасположенности зева матки к расширению, а конституциональные силы не ослаблены, следует попытаться предотвратить возобновление выделений и возникновение родовых схваток. Для этой цели, если пульс полный и частый, можно взять немного крови из руки, а пациентку следует держать в горизонтальном положении, в окружении прохладного воздуха, прикладывать холод к надчревной области, а также принимать внутрь ацетат свинца и опий, минеральные кислоты и другие средства, которые уменьшают силу кровообращения и способствуют свертыванию крови. Тампон здесь совершенно недопустим; он может лишь превратить внешнее кровотечение во внутреннее. Но когда кровотечение поначалу происходит обильно и возобновляется даже в умеренной степени, несмотря на наши усилия остановить его, продолжения беременности до полного срока ожидать не приходится; будет бесполезно пускать кровь и назначать внутренние средства, за исключением цели остановки выделений и тем самым предотвращения непосредственной опасности до тех пор, пока матка не будет опорожнена от своего содержимого».

«Операция поворота, которая требуется во всех случаях полного предлежания плаценты, редко необходима при маточном кровотечении, когда оболочки прощупываются у отверстия. В значительной части этих случаев, когда при осмотре вы можете почувствовать гладкие оболочки, простирающиеся поперек шейки матки, кровотечение будет остановлено, а роды благополучно завершены, если оболочки будут разорваны, околоплодные воды излиты, а сокращения матки вызваны мягким расширением отверстия и другими соответствующими средствами. Единственные случаи, в которых это лечение не помогает, — это те, в которых к нему не прибегли достаточно рано, или когда вся плацента или ее большая часть внезапно отделилась от матки и произошло сильное внутреннее кровотечение. Матка не будет эффективно сокращаться в этих случаях после того, как оболочки были разорваны; схватки вместо того, чтобы становиться сильнее, становятся все более слабыми, возвращаются через более длительные промежутки времени, и во время них кровь течет более обильно, и смерть наступила бы до родоразрешения, если бы ребенок не был извлечен с помощью щипцов, крючка или операции поворота. Во всех случаях маточного кровотечения в последние месяцы беременности и в первой стадии родов, когда плацента не предлежит, а количество выделяемой крови настолько велико, что делает необходимым родоразрешение, когда представляется маловероятным, что беременность может продолжаться дольше безопасно или до конца девятого месяца, разорвите оболочку ногтем указательного пальца правой руки, эвакуируйте околоплодные воды, придерживая головку ребенка, очень осторожно расширьте зев матки разведенными указательным и средним пальцами и периодически надавливайте пальцами вокруг всего отверстия; наложите бандаж, дайте спорынью и стимуляторы, и матка, по всей вероятности, сократится на своем содержимом и изгонит его без дальнейших хлопот. Если кровотечение, однако, должно продолжаться после применения этих средств, родоразрешение должно быть осуществлено с помощью щипцов, краниотомии или поворота, в зависимости от особенностей случая. У женщин, склонных к приступам кровотечения после изгнания ребенка или плаценты, разрывайте оболочки в начале родов, даже до того, как зев матки значительно расширится, если предлежание естественное, и вам часто удастся полностью предотвратить кровотечение».

Рекомендация пускать кровь может быть обоснованно оспорена, по крайней мере в подавляющем большинстве таких случаев; и я не могу не думать, что своевременное и настойчивое использование обычных средств, а именно: соблюдение покоя, употребление кислых напитков и холодные примочки на живот, — устранило бы необходимость в этом вовсе. Я очень сомневаюсь, что кровопускание когда-либо действительно предотвращало выкидыш от кровотечения, и не могу не думать, что оно часто приближало его. Тем не менее, если все другие средства не могут остановить выделения и нет решительных возражений против обратного, его можно осторожно попробовать; хотя целесообразность взятия еще большего количества крови у человека, который уже теряет слишком много, не очень очевидна.

Я часто знал случаи, когда самое сильное кровотечение останавливалось просто тем, что женщина лежала на спине, пила много лимонада и прикладывала холодные влажные ткани на живот. Небольшая доза лауданума время от времени также полезна; а полный покой и душевное спокойствие так же необходимы, как и покой тела. Многие женщины страдают от кровотечений и выкидышей просто из-за того, что волнуются и терзают себя, а также из-за страсти или сильного возбуждения, особенно определенного рода. Это, короче говоря, должно быть тщательно исключено, и пациентка должна жить строго так, как если бы она была вдовой.

Этот несчастный случай может произойти при последующих беременностях, примерно в то же время, и поэтому его следует остерегаться путем тщательного избегания любого возбуждения или сильного физического напряжения в течение всего времени. Поддержание кишечника в слегка свободном состоянии и соблюдение регулярной диеты также необходимы. Хороший поддерживающий бандаж также часто бывает полезен. Однако за гораздо более ценной информацией по этому вопросу я отсылаю к моей работе «Болезни женщин», в которой он рассматривается полностью.

ГЛАВА XXII.

ЭКЛАМПСИЯ, ИЛИ СУДОРОГИ ВО ВРЕМЯ РОДОВ. Судороги следует рассматривать как очень серьезные признаки расстройства во время беременности или родов, и они часто сопровождаются фатальными результатами как для матери, так и для ребенка. Они могут быть нескольких различных видов: эпилептические, истерические или каталептические, хотя эпилептическая форма встречается наиболее часто. Они часто возникают во время беременности, но обычно не ранее седьмого месяца, хотя иногда встречаются гораздо раньше. Согласно наблюдениям, оказывается, что на шестьсот родов приходится не более одного случая судорог.

Основной причиной этого заболевания представляется сильная симпатия между маткой и другими органами, из-за чего они постоянно беспокоятся изменениями, которые она претерпевает. Определенные темпераменты также предрасполагают к нему, особенно лимфатический, а также водянка, рахит и другие заболевания. Сильные моральные впечатления также могут иметь предрасполагающий эффект, такие как внезапный испуг, радость или гнев, а также острая боль или страх перед ней.

В большинстве случаев, и особенно во время беременности, судорогам предшествуют и на них указывают сильная головная боль и спазм в желудке, сопровождающиеся помутнением зрения, яркими искрами перед глазами, шумом в ушах и частичной трудностью при разговоре. Иногда, однако, приступ наступает совершенно внезапно, без какого-либо предупреждения.

Мало какие проявления страданий более ужасны, чем один из этих приступов, и ничто не требует более быстрых и решительных действий. В целом женщины совершенно беспомощны, когда кто-то подвергается такому нападению, и вместо того, чтобы быть способными и готовыми оказать надлежащую помощь, они либо убегают в испуге, либо сами впадают в истерику. Однако крайне важно, чтобы за страдающей ухаживали немедленно, и поэтому каждая женщина должна знать, что делать в такой чрезвычайной ситуации, по крайней мере до тех пор, пока не прибудет лучшая помощь.

В самом начале судорог черты лица постепенно фиксируются, глаза расширяются и искажаются, дыхание становится затрудненным, и всякое сознание, по-видимому, исчезает. Затем тело начинает дергаться, рот открывается, обычно на одну сторону, язык высовывается, голова поворачивается набок, и кровь приливает к ней и к лицу в больших количествах. Через короткое время челюсти снова сжимаются с большой силой, и язык прикусывается, если не было принято надлежащих мер предосторожности, чтобы предотвратить это. Наконец, глаза начинают мерцать, рот двигается, как будто пациентка бормочет, а ноздри расширяются; руки вытянуты прямо вдоль тела, с крепко сжатыми кулаками; ноги выпрямлены, а тело выгнуто назад, как лук. Короче говоря, каждая мышца поражена спазмами, которые иногда бывают пугающе сильными и могут длиться значительное время. Когда они стихают, приступ постепенно заканчивается и проходит. Все это время дыхание затруднено, рот сильно пенится, а сердце бьется быстро, но нерегулярно. Когда спазм проходит, пациентка впадает в полный ступор, во время которого она остается без сознания, но все конечности мягкие и подвижные, за исключением пальцев, которые, кажется, сжимаются. Челюсти обычно остаются закрытыми, как и глаза, но их можно легко открыть, и иногда они остаются открытыми; дыхание становится мощным и громким, а пульс бьется с быстротой. Наконец наблюдаются легкие движения, и сознание постепенно возвращается, но память обычно отсутствует в течение некоторого времени. Это состояние ступора обычно длится от десяти минут до получаса, но известно, что оно продолжается много часов или даже целый день. Спазм редко длится более чем от одной до десяти минут, хотя бывало, что он длился час или более.

Эти судороги могут быть приняты за обычную истерию теми, кто не знаком с разницей. Однако при истерии женщина двигается и борется больше; она также кричит и сохраняет как чувствительность, так и сознание, иногда настолько совершенно, что просит окружающих подержать ее, чего никогда не бывает при судорогах.

Во время ступора можно было бы предположить, любому, кто не знает о предыдущем приступе, что пациентка страдает от апоплексии или интоксикации, так как внешний вид очень похож на тот, что проявляется в этих состояниях. Это показывает необходимость тщательного выяснения того, что произошло ранее.

Во время беременности судороги обычно вызывают выкидыш, либо вызывая сокращения матки, либо вызывая смерть ребенка. Некоторые пациентки, однако, страдали от них и все же донашивали до полного срока, но этого никогда не следует ожидать. Постепенное угасание жизненной искры во время ступора является обычным исходом, хотя внезапная смерть нередко случается во время приступа. Постепенное выздоровление наблюдается иногда, но редко без частичной потери памяти или какого-либо другого недуга. Мадам Лашапель говорит, что половина женщин, пораженных судорогами, умирает, а их детей — еще больше.

Нет сомнений в том, что склонность к этому страшному недугу может быть значительно уменьшена у многих женщин при должном внимании к диете и режиму. Те, кто полного телосложения и склонны к головным болям и приливам крови к голове, должны питаться легко и тщательно избегать всего согревающего или стимулирующего характера, а также любого рода возбуждения или волнения. Кишечник должен быть свободным, а кожа хорошо натерта и содержаться в тепле, а голова — в прохладе.

Лечение. — Пока пациентка находится в приступе, необходимо следить за тем, чтобы она не упала с кровати или не прикусила язык, для предотвращения чего челюсти должны быть разведены, поместив что-то между ними, например, кусок мягкого дерева или ручку ложки, обернутую тканью, или даже завязанную узлом салфетку. Лицо следует сбрызнуть холодной водой, а все тело хорошо растереть, особенно кисти рук и ступни, которые также должны быть согреты как можно скорее. Как только спазм проходит, принято пускать кровь, либо из руки, либо с помощью пиявок на виски и за уши. Горчичники также следует прикладывать к ступням и внутренней стороне бедер, и следует сделать клизму из теплой воды с столовой ложкой соли. Лед или холодную воду следует постоянно прикладывать к голове, и, если возможно, тело следует погрузить в горячую ванну, что во многих случаях приведет пациентку в чувство немедленно без какого-либо другого лечения. Следует также следить за мочевым пузырем, а также за кишечником, и при необходимости использовать катетер. Как только она сможет глотать, можно дать несколько капель лауданума или немного эфира, но ни в коем случае не полную дозу.

Целесообразность кровопускания, даже в этих случаях, отрицается многими, и я сам почти склонен думать, что быстрое и настойчивое использование других упомянутых средств было бы столь же успешным и без него. Во всяком случае, ужасающая смертность, несмотря на него, доказывает, что оно не обладает большой силой, и вполне может вызвать сомнение в его полезности.

Судороги, однако, настолько страшны и сильны, что немногие практикующие врачи могут устоять перед искушением пустить кровь, потому что это кажется настолько хорошо рассчитанным на быстрое облегчение; к тому же это имеет в свою пользу предрассудки общества. Некоторые авторы, однако, утверждают, что это увеличивает опасность паралича и потери памяти впоследствии.

Когда судороги возникают во время беременности, они редко прекращаются полностью, пока матка не будет опорожнена от своего содержимого. Поэтому необходимо вызвать роды и завершить их как можно скорее, после того как части тела будут в надлежащем состоянии. Когда они возникают во время родов, они также должны быть закончены в кратчайшие сроки, чтобы дать лучший шанс спасти ребенка, а также потому, что никакое лечение не предотвратит приступ, пока пациентка остается неразрешенной. Все средства для вызова расширения зева матки, упомянутые в статье о ригидности, могут быть использованы, за исключением спорыньи, которую никогда не следует использовать в этих случаях.

М. Шайи говорит нам, что в тринадцати случаях судорог девять были первыми беременностями, и семь женщин страдали водянкой. Только одна была атакована во время беременности, десять во время родов и две после. Только две умерли, и десять детей.

Стоит отметить, что там, где у беременных женщин были судороги, по-видимому, из-за слишком роскошного образа жизни, у детей они также были после родов.

ГЛАВА XXIII.

РАЗРЫВ МАТКИ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА. Разрыв матки возникает по разным причинам, но чаще всего из-за мощных сокращений, когда таз мал, или плод велик, или когда он предлежит неблагоприятно. Нередко это также является результатом применения силы, особенно с помощью инструментов. На самом деле нет сомнений в том, что многочисленные женщины умирают от этого несчастного случая, вызванного насилием, спешкой и отсутствием навыков у их сопровождающих. Мало какие травмы более серьезны или более недоступны для какого-либо лечения, чем эта, хотя иногда ее переносят безнаказанно.

Симптомы разрыва матки сильно выражены и пугающе очевидны. Когда это происходит, что чаще всего бывает во время мощного сокращения, женщина вскрикивает и мгновенно жалуется на мучительную боль над местом разрыва; ее лицо становится смертельно бледным, пульс падает, и она падает в обморок. В целом смерть почти мгновенна, хотя иногда жизнь может быть сохранена на час или два, но очень редко. Были даже случаи выздоровления, но их очень мало, и они рассматриваются почти как чудеса.

В большинстве случаев, как только происходит разрыв, плод выходит через разрез в брюшную полость, и большая часть жидкости вместе с ним; но иногда он все еще остается в матке, и тогда, если околоплодные воды излиты, через отверстие может пройти мало или ничего, и опасность будет значительно уменьшена в результате. Во всех случаях единственным действием, которое дает какой-либо шанс на выздоровление, является родоразрешение как можно скорее, потому что, когда плод изгнан, матка начинает сокращаться, чтобы закрыть рану, и когда это достигнуто, если в полость брюшины попало мало жидкости, все еще может закончиться хорошо. Часто может случиться, когда рука вводится в матку для поворота и извлечения, что ничего нельзя найти, так как плод прошел через отверстие в брюшную полость, и в этом случае рука должна пройти через отверстие также, и плод должен быть возвращен, если это возможно. Если, однако, разрез слишком сильно закрыт или до ребенка невозможно дотянуться, кесарево сечение является единственным выходом.

М. П. Дюбуа рассказывает нам о случае такого рода, который произошел в его собственной практике. Женщина была в родах всего около часа, когда она издала пронзительный крик и опустилась, как будто внезапно смертельно раненая. Головку ребенка, которая ранее была у зева матки, нельзя было нащупать, и, введя руку, М. Дюбуа обнаружил, что ее ножки прошли через отверстие в брюшную полость матери; он вернул их обратно, однако, и осуществил родоразрешение путем поворота сравнительно легко. Как ни странно, эта женщина была выписана излеченной через пятнадцать дней после этого, хотя матка была настолько разорвана, что кишечник пробился через отверстие в ее полость, и М. Д. вправил его обратно своей рукой, которая также прошла прямо в брюшинную полость. Во всех случаях после завершения родоразрешения матку следует снова исследовать, чтобы, если какие-либо части прошли через нее, их можно было вернуть до того, как отверстие закроется, что может произойти очень скоро.

Упоминаются даже случаи, когда ребенок выходил полностью из матки в брюшную полость и оставался там до рассасывания или выходил через свищевое отверстие много лет спустя; в то время как рана заживала, и в остальном пациентка полностью выздоравливала. Выздоровление, однако, в любом случае является редким явлением.

Некоторые женщины кажутся более предрасположенными к этому несчастному случаю, чем другие; возможно, из-за особой нежности в веществе матки. Все, однако, подвержены ему, и эта подверженность должна порождать надлежащую осторожность во всех манипуляциях и запрещать неоправданное насилие в любом виде.

Разрыв влагалища гораздо менее серьезен, чем разрыв матки, если только он не происходит в верхней части, когда он может привести к аналогичным симптомам и результатам. В нижней части опасность гораздо меньше, хотя все еще достаточна, чтобы вызвать опасения.

Лечение такое же, как и в предыдущем случае. Родоразрешение должно быть осуществлено как можно скорее, а пациентка должна находиться в покое и прохладе, чтобы избежать воспаления.

Обычно считается, что большая часть этих несчастных случаев является результатом неправильного лечения, и особенно использования инструментов.

РАЗДЕЛ VIII.

ОПЕРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ РУК И ИНСТРУМЕНТОВ.

ГЛАВА XXIV.

ОПЕРАЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИНСТРУМЕНТОВ. Использование инструментов при родоразрешении является последним средством спасения жизни и должно быть доверено только квалифицированным лицам; поэтому может показаться ненужным рассматривать их в данной работе, и, действительно, я не сделал бы этого, если бы не цель удовлетворить естественное любопытство самих женщин. Большая часть страха, который они сейчас испытывают, когда требуются инструменты, возникает из-за незнания их природы и способа действия. В настоящее время почти все инструменты, используемые в компетентных руках, сравнительно безопасны и безвредны, и если бы женщины в целом понимали, как они работают, использование их вызывало бы гораздо меньше страха. Годы назад, когда режущие и рвущие инструменты применялись почти в каждом сложном случае, плачевные результаты, которые следовали за этим, полностью оправдывали испытываемые страхи, но в наши дни такие вещи редко можно увидеть, за исключением медицинских музеев, так как та же цель гораздо лучше достигается более простыми и безвредными аппаратами. Поэтому я хочу просто дать краткое объяснение структуры и способа действия инструментов, которые сейчас в основном используются, и показать степень их применения и результаты, которые последовали за этим.

ЩИПЦЫ. Щипцы предназначены для захвата плода и помощи нам в извлечении его на свет, когда естественных сил недостаточно, а захват руками невозможен. Они были впервые изобретены около 1650 года английским хирургом по имени Чемберлен, который сделал секрет из своего изобретения и сколотил на нем большое состояние. С тех пор они были модифицированы различными способами разными практикующими врачами, но по сути остаются такими же, как и при первом использовании.

Наиболее обычная форма, и, вероятно, лучшая, представлена ниже:

ТАБЛИЦА L.

Fig. 1.

Fig. 2.

Они состоят из двух браншей, соединенных кнопкой или винтовым шарниром, так что их можно легко разделить и снова отрегулировать — рис. 1. Каждая бранша вырезана посередине и изогнута, как видно на рис. 2.

Единственная часть, к которой предназначены щипцы, — это головка, к размерам и форме которой они специально адаптированы. Некоторые практикующие врачи использовали их на тазовом конце, но эта практика обычно не одобряется, потому что они редко удерживают захват на этой части и почти наверняка серьезно травмируют ребенка при таком применении. При правильно сконструированных щипцах, правильно наложенных на головку, существует лишь небольшая опасность как для матери, так и для ребенка; но в руках неквалифицированного или неосторожного человека последствия их использования могут быть плачевными для обоих.

Едва ли нужно отмечать, что щипцы не являются режущими или дробящими инструментами, а просто предназначены для захвата, подобно самой руке, и позволяют нам низвести головку или изменить ее положение. Чаще всего они делаются длинными и изогнутыми, как показано на вышеуказанной таблице, но иногда они делаются гораздо короче и прямыми. Их можно использовать на головке, когда она находится либо в верхнем, либо в нижнем проливе, или пока она находится в родовых путях; но ни в коем случае их не следует применять до тех пор, пока части полностью не расширятся и все не укажет на то, что ребенок может пройти. Таким образом, их никогда не следует использовать, когда головка слишком велика или таз слишком мал, а также когда на пути есть опухоли. Короче говоря, не следует предпринимать попыток с их помощью насильно протолкнуть плод через проход, который не допускает его при разумных усилиях. М. Дюбуа говорит, что их никогда не следует использовать, когда диаметр таза менее трех дюймов, потому что при таких размерах ребенок почти наверняка будет раздавлен до смерти, а мать едва ли избежит серьезных ушибов и разрывов. Точно так же, если их вводят в матку до того, как ее зев естественным образом расширится, они обязательно порвут и травмируют ее.

Здесь нет необходимости давать указания по использованию щипцов при каждом разнообразии предлежания и положения, а просто показать способ их применения, как они наиболее часто требуются. Две бранши регулируются отдельно, по одной на каждую сторону головки, а затем сцепляются вместе, так что головка оказывается прочно заключенной между ними, но не раздавленной. Доктор Денман дает, пожалуй, лучшие и самые простые указания по этому вопросу, и поэтому я цитирую из его работы.

«Первая часть операции состоит в проведении указательного пальца правой руки позади лобковых костей и головки ребенка к уху; затем, взяв часть щипцов, которую нужно ввести первой, за ручку в левую руку, кончик бранши следует медленно провести между головкой ребенка и пальцем, пока инструмент не коснется уха: не может быть никакой трудности или опасности в проведении инструмента до этого момента, потому что он будет направляться и в некоторой степени защищаться пальцем. Но дальнейшее введение должно производиться медленным полувращательным движением, удерживая кончик бранши не жестко, но плотно к головке ребенка, поднимая ручку к лобку. Таким образом, браншу следует осторожно проводить вдоль головки, пока замок не достигнет внешних частей рядом с передним углом половой щели. Кончик бранши при введении иногда цепляется за ухо ребенка, и тогда требуется небольшое поднятие. Но когда он прошел ухо и находится вне управления пальца, если есть какое-либо препятствие для введения этой или другой бранши, ее следует немного отвести назад, чтобы дать нам возможность обнаружить причину препятствия, которую мы никогда не должны пытаться преодолеть силой, хотя мы должны действовать твердо. Когда первая бранша правильно введена, ее следует удерживать устойчиво на месте, прижимая ручку к лобку, и она будет служить направляющей при введении и применении второй бранши. Пусть вторая бранша будет введена таким образом. Удерживайте браншу, введенную первой, на месте двумя меньшими пальцами левой руки и проведите указательный палец той же руки между промежностью и головкой ребенка так высоко, как вы можете достать. Затем возьмите вторую браншу щипцов за ручку в правую руку и, проводя кончик между пальцем, помещенным внутри промежности, и головкой ребенка, направляйте инструмент с предосторожностями, упомянутыми ранее, настолько, чтобы замок коснулся внутренней части промежности или даже надавил на нее немного назад. Чтобы зафиксировать две введенные таким образом бранши, ту, которая была помещена к лобку, следует медленно отвести назад и провести настолько назад, чтобы ее можно было сцепить со второй браншой, удерживаемой в ее первом положении; и следует позаботиться о том, чтобы ничего не запуталось в замке, проведя пальцем вокруг него. Когда щипцы сцеплены, будет удобно связать ручки вместе с достаточной твердостью, чтобы предотвратить их скольжение или изменение положения, когда они не удерживаются в руке, но не таким образом, чтобы увеличить сжатие головки ребенка. Если бранши щипцов введены так, что они не находятся напротив друг друга, их нельзя было бы сцепить; или если при применении ручки сблизились или находятся на большом расстоянии друг от друга, они, вероятно, соскользнули бы, или произошел бы какой-то сбой в операции, так как объем головки не был бы включен, или они были бы зафиксированы на какой-то неподходящей части головки; хотя следует сделать поправку на разницу в размерах головок детей. Но если случай подходит для щипцов, если они хорошо применены и мы будем действовать ими медленно, не будет большого риска неудачи или разочарования. Трудность применения щипцов чаще всего вызывается попыткой применить их слишком рано, или проведением их в неправильном направлении, или запутыванием мягких частей матери между инструментом и головкой ребенка, против всех этих несчастных случаев мы должны быть начеку».