«Руководство для матерей по акушерству и женским болезням»

Именно в таких случаях силы пациентки нуждаются в поддержке, и могут быть полезны стимулирующие средства. Немного вина или бренди с водой часто способны взбодрить угасающую энергию и вызвать серию сильных схваток, которые немедленно завершат роды.

Однако наиболее обычным средством является препарат под названием спорынья (Ergot), или Secale Cornutum — грибковое образование, которое иногда встречается на колосьях ржи. Оно обладает особым свойством побуждать матку к сокращению, подобно тому как рвотное средство заставляет желудок сокращаться при рвоте, и оно редко не дает эффекта; но все же существует много возражений против его применения. Оно нередко вызывает бред, сильное беспокойство и тревогу, тошноту, головную боль и судороги или полное изнеможение, от которого женщина может долго оправляться. Также некоторыми предполагается, что оно не совсем безопасно для ребенка. Если, однако, в таких случаях не известно никаких других способов заставить матку сокращаться, следует рискнуть всеми вероятными бедами, поскольку роды должны быть завершены любой ценой; но известны и другие средства, которые действуют даже вернее спорыньи и без какой-либо опасности. Применение гальванизма, описанное в моих трудах «Невропатия» и «Практические факты», почти неизменно заставляет матку сокращаться и быстро приводит роды к благополучному завершению без малейшего риска или неудобства как для матери, так и для ребенка. Простое растирание живота также помогает во многих случаях, а в других — осторожное поглаживание пальцем зева матки. Поэтому эти простые средства всегда следует использовать в предпочтение спорынье, но в случае, если к ним невозможно прибегнуть или они не помогают, препарат должен быть введен, и я поэтому объясню, каким образом это делается. Собранная спорынья представляет собой крупные неровные комки, и в таком виде ее следует хранить. Когда она требуется для использования, одну драхму следует мелко растереть в порошок и разделить на три части; одну из этих частей принять первой со стаканом воды с сахаром, а остальные — с интервалом в десять минут, если только действие первой не окажется очень сильным. Однако ее часто извергает из желудка даже в еще меньших количествах, и тогда некоторые дают ее в виде клизмы через прямую кишку, при этом способе она кажется более мощной, так что достаточно меньшей дозы.

При использовании этого сильнодействующего препарата всегда следует соблюдать величайшую осторожность, так как иногда он действует настолько энергично, что может вызвать разрыв матки или изгнать ребенка так внезапно, что это приведет к разрыву промежности и других частей. Вызываемые им сокращения отличаются от естественных: они почти постоянны, без каких-либо интервалов, и постепенно увеличиваются по силе. Обычно они начинаются примерно через десять или пятнадцать минут после последней дозы и продолжаются около полутора часов. Некоторые практикующие врачи почти полностью полагаются на спорынью в каждом затяжном случае и даже используют ее для вызова преждевременных родов, когда это требуется. Так, м-р П. Дюбуа однажды был вызван к карлице, которую он родоразрешил с помощью инструментов в первый раз, но с большим трудом и риском. В следующий раз, когда она забеременела, он решил вызвать преждевременные роды и, соответственно, ввел спорынью, когда она была на восьмом месяце. Это вызвало естественные роды, и она была родоразрешена без затруднений. М. Шайи говорит, что верит в ее способность вызвать сокращение матки в любое время, и что он никогда не знал случаев, чтобы она не сработала. Я, однако, считаю, что при ее использовании всегда есть больший или меньший риск, и я, безусловно, предпочел бы любые другие средства, в частности гальванизм.

Однако первостепенное значение имеет уверенность, прежде чем использовать какие-либо принудительные средства, в том, что нет физического препятствия. Если таз деформирован или мал, если головка ребенка необычно велика или водяночна, или если мягкие ткани матери не расширены и ригидны, то от сильных сокращений матки должны последовать самые серьезные последствия. Точно так же, если предлежание неблагоприятное, особенно если это предлежание туловищем, опасность столь же велика. В каждом случае прохождение ребенка должно быть физически возможным, прежде чем предпринимаются попытки форсировать его извлечение. Пренебрежение этим правилом часто приводило к фатальным результатам. Спорынья давалась, и матку заставляли сокращаться, в то время как таз был слишком мал для прохождения ребенка; и следствием был разрыв матки или полное истощение, со смертью как матери, так и младенца. В других случаях родоразрешение происходило так внезапно из-за силы изгоняющих усилий, что влагалище и промежность разрывались самым шокирующим образом.

Спорынья также особенно опасна для очень нервных женщин или для тех, кто предрасположен к застою крови, апоплексии или воспалению.

Среди особых причин, которые часто парализуют действие матки, можно упомянуть полное телосложение, сильное растяжение матки из-за скопления жидкости и чрезмерную толщину оболочек. В некоторых случаях, по сути, оболочки бывают настолько прочными, что самые сильные сокращения не могут их разорвать, и матка полностью истощает себя безрезультатно. Именно в таких случаях, когда зев матки полностью расширен, акушер должен искусственно разорвать оболочки. Обычно это делается ногтем путем их защипывания. Некоторые практикующие врачи, однако, используют заостренный инструмент или острое перо; но при таких средствах всегда есть большая или меньшая опасность травмировать ребенка или мать. Лучшее время для их разрыва — во время сильной схватки, когда они полностью натянуты. Часто бывает достаточно простого царапанья или надавливания на них. Я, однако, знал случаи, когда они были настолько прочными, что для их вскрытия действительно требовался инструмент.

Смерть младенца также, по-видимому, иногда сдерживает сокращение матки, хотя, вероятно, не из-за самого факта его смерти, а потому, что матка страдает от той же болезненной причины, которая привела к его смерти.

Любое сильное моральное впечатление также может вызвать подобное состояние. Так, у некоторых женщин матка мгновенно прекращает свои сокращения, и роды останавливаются от испуга или от сильной неприязни к кому-либо или чему-либо в комнате. Известны случаи, когда женщины были настолько встревожены при первом виде акушера или настолько недовольны тем, что он был не тем, кого они желали, что маточные усилия немедленно прекращались и не могли быть возобновлены в течение долгого времени. Присутствие человека, вызывающего неприязнь, также может иметь очень вредный эффект, и если это известно, их следует немедленно удалить. Доктор Мерриман рассказывает нам о женщине, у которой случился припадок, от которого она умерла, просто увидев, как в комнату вошел незнакомый врач.

Какова бы ни была причина, парализующая действие матки, мы должны попытаться, если возможно, обнаружить и устранить ее. Если, однако, она вне нашего доступа, силы пациентки должны быть поддержаны насколько возможно, и сначала следует опробовать простейшие средства возбуждения сокращений; если они не помогают, необходимо испробовать более мощные, всегда отдавая предпочтение самым безопасным. Наконец, если все не помогает, необходимо ввести руку в матку, повернуть ребенка и извлечь его за ноги; или, если это абсолютно необходимо, использовать щипцы.

РИГИДНОСТЬ ЗЕВА МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ. Иногда зев матки или другие мягкие ткани не поддаются, а остаются упорно ригидными, так что продолжающиеся изгоняющие усилия матки оказываются тщетными. Если это состояние длится слишком долго, ткани становятся отечными, горячими, сухими и чрезвычайно болезненными, так что малейшее прикосновение вызывает острую боль. Живот также становится чрезвычайно чувствительным, начинается лихорадка с холодным потом, голова начинает бредить, черты лица выражают сильную тревогу и страдание, а голос меняется настолько, что его едва можно узнать. Эти симптомы иногда развиваются и быстро ухудшаются за удивительно короткое время, так что пациентка, кажется, внезапно переходит из состояния относительного покоя и безопасности в состояние крайней опасности и страдания. Ребенок также страдает в равной степени, так как постоянное давление на его головку оказывает самое пагубное воздействие. Кости черепа заходят друг на друга на большое расстояние, кожа головы наливается жидкостью, и все ее кровеносные сосуды готовы лопнуть; мозг сильно сдавлен; кровообращение в нем приостановлено, и часто наступает апоплексия. Даже когда один из таких затяжных случаев в конечном итоге заканчивается без немедленного вреда, следует опасаться многих последующих бед. Ушибленные ткани часто отмирают, образуются свищи, и все остается настолько постоянно слабым, что они никогда впоследствии не могут удерживать свои места.

Наиболее обычным средством в этих случаях упорной ригидности является кровопускание. Оно часто вызывает немедленное расслабление, а также сдерживает тенденцию к воспалению и лихорадке. Во многих случаях, однако, если не во всех, от него можно отказаться, и всегда следует это делать, если возможно. Очень часто оно приносит столько же вреда, сколько и пользы, пугая пациентку и создавая слабость, которую впоследствии невозможно устранить. Простые теплые припарки часто заставляют ригидные ткани поддаться; так же как и смазывание их успокаивающей мазью, или, что еще лучше, помазание их экстрактом белладонны. Это часто действует как заклинание и открывает ригидный зев матки за несколько минут. Клизмы из жидкого крахмала и лауданума также превосходны и могут быть с выгодой применены перед использованием белладонны. Также может быть использована гальваническая батарея, поскольку она вызывала расслабление во многих случаях, когда все другие средства не помогали, как видно из случаев, приведенных в «Практических фактах».

Если роды действительно прогрессируют, пусть и медленно, обычно лучше набраться терпения и позволить им идти своим чередом. Если, однако, пациентка может обессилеть до их завершения, или если они остановились и не могут быть ускорены, может потребоваться искусственное родоразрешение. Редко, однако, все вышеупомянутые средства не помогают.

ИСКРИВЛЕНИЯ МАТКИ. Иногда матка настолько наклонена в определенном направлении, что ее зев не находится напротив середины родовых путей. Так, она может наклониться настолько сильно в правую сторону, что зев может открываться против левой стенки таза; или она может наклониться в левую сторону, или вперед. Во всех этих случаях изгнание ребенка может быть полностью предотвращено, потому что он направляется против стенок родовых путей, а не вниз по их оси.

Искривление иногда исправляется самопроизвольно, но чаще оно требует вмешательства искусства. Способ оказания помощи заключается в поддержке матки с той стороны, в которую она падает, особенно во время схваток, чтобы ее зев мог быть направлен к середине родовых путей.

ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ. Опущение матки может замедлить роды, но вряд ли сделает их более трудными, чем обычно, или опасными. Необходимо, однако, помнить, что головка ребенка может из-за этого смещения оказаться во влагалище и даже у вульвы, прежде чем она пройдет через зев матки, потому что сама шейка уже находится в родовых путях. Поэтому головку можно нащупать низко, и акушер может подумать, что роды скоро завершатся, когда в действительности они едва начались. В таких случаях требуется лишь терпение и невмешательство.

В моей работе о болезнях женщин можно найти много любопытных случаев беременности и родов, происходящих при частичном или полном выпадении матки; а также много информации относительно искривления и других подобных нарушений.

МАЛОСТЬ ИЛИ ДЕФОРМАЦИЯ ТАЗА. Они составляют, безусловно, самые серьезные препятствия для родоразрешения и наиболее опасны. При их рассмотрении сначала необходимо объяснить основные виды деформаций и причины, из которых они возникают, после чего можно будет показать, как они мешают прогрессу родов и как их лучше всего исправить.

Деформации таза могут быть либо врожденными, либо они могут быть вызваны определенными заболеваниями в более позднем возрасте, а также плохим физическим воспитанием. Основными причинами, однако, являются два заболевания: рахит и остеомаляция, называемая также размягчением костей. Рахит обычно поражает детей в возрасте от девяти месяцев до двух лет и вызывает ряд хорошо выраженных симптомов, таких как большая голова и живот, выпячивание грудной кости, уплощение ребер, истощение конечностей и различные деформации костей. Пациентка может оправиться от болезни, но деформация костей часто остается, и поэтому ни одна женщина, перенесшая рахит, не должна беременеть, пока не будут известны форма и размеры ее таза, иначе это может стоить ей жизни.

Остеомаляция, или размягчение костей, может начаться в любой период жизни и часто возникает без каких-либо серьезных конституциональных нарушений. Она заключается в постепенном поглощении из костей всего их твердого вещества, так что они становятся мягкими и могут быть согнуты или скручены, как рог. Иногда это состояние достигается очень быстро, но в другое время болезнь прогрессирует очень медленно. Причины ее неизвестны, и она неизлечима. Я видел пациентку, которая могла согнуть кость своей ноги почти вдвое, как если бы это был кусок веревки.

В моей работе о болезнях женщин я говорил о различных других причинах, которые могут деформировать кости у молодых женщин, таких как ношение корсетов, неправильные позы при сидении и недостаток достаточного свободного движения тела на открытом воздухе.

Деформации могут быть различных видов и могут либо изменять общий вид и походку, либо не обнаруживаться иначе, как при осмотре. Иногда таз слишком велик, так что матка и другие части постоянно опускаются в его полость, но это встречается очень редко; чаще он либо слишком мал, либо неправилен по своей форме.

Во всех случаях, когда неправильность формы или уменьшение размера таковы, что препятствуют прохождению ребенка, становится необходимой операция, либо на матери, либо на ее младенце, и, следовательно, оба подвергаются большой опасности.

Поэтому долг каждой матери, если у нее есть малейшее подозрение, что ее дочь деформирована, хотя это может быть и не очевидно, — подвергнуть ее осмотру, прежде чем позволить ей выйти замуж. Многие потеряли свои жизни из-за отсутствия этой предосторожности. Сильные удары или падения в раннем возрасте также могут создать деформацию таза, и об этом, как о возможном следствии таких несчастных случаев, всегда следует помнить. Средства, с помощью которых устанавливаются форма и размер таза, как было сказано ранее, просты и таковы, что их никоим образом не следует бояться.

Перечислять все разновидности деформированного таза, как они описаны различными авторами, нет необходимости, и это не было бы полезно здесь. Поэтому я буду ссылаться на них только в общем. Иногда таз достаточно правилен по своей форме, но необычайно мал в целом, возможно, не больше, чем у ребенка восьми или девяти лет. Чаще, однако, мала только одна часть, в то время как другие полноразмерны, или различные части находятся не в правильном положении по отношению друг к другу. Так, иногда лобковые кости бывают сплющены назад, ближе к крестцу, чтобы сузить передне-задний диаметр верхнего входа; в другое время одна из сторон бывает сплющена по направлению к другой, как если бы она была раздавлена, и таким образом уменьшаются все диаметры; а в другое время одна сторона опускается ниже другой, и таким образом осуществляются подобные изменения другим способом.

Обратившись к описанию идеального таза, приведенному в начале работы, характер этих изменений будет легко понят, особенно если пластины, приведенные там, сравнить с теми, что даны здесь.

ТАБЛИЦА XL.

Представляет стандартную форму, с которой должны сравниваться остальные.

ТАБЛИЦА XLI.

Представляет таз, который по своей форме напоминает мужской и поэтому называется мужским. Он глубже и менее вместителен в целом, чем стандартный. Эта форма иногда встречается у женщин с особым общим телосложением и темпераментом, приближающимся к таковому другого пола. Это не является достаточным отклонением от естественной формы, чтобы создать какие-либо большие трудности, хотя это может вызвать задержку.

Таблица XL.

Представляет стандартную форму таза.

Таблица XLI.

Мужской таз.

ТАБЛИЦА XLII.

Представляет особую деформацию, наиболее часто вызываемую остеомаляцией. Различные части как бы растянуты и раздавлены внутрь по направлению друг к другу. Размер каждого входа уменьшен почти по каждому диаметру, и вся форма очень неблагоприятна для родоразрешения. Это иногда называют кордиформным (сердцевидным) тазом. Обратите внимание на разницу между ним и стандартным.

ТАБЛИЦА XLIII.

Это называется овальным тазом. Он выглядит так, как будто был раздавлен тяжелым грузом сверху вниз, при этом крестец опущен ниже плоскости лобка. В этом случае передне-задний диаметр верхнего входа настолько уменьшен, что две половины кажутся почти разделенными и образуют почти фигуру восьмерки (8).

Таблица XLII.

Представляет особую деформацию, наиболее часто вызываемую остеомаляцией.

Таблица XLIII.

Это называется овальным тазом.

ТАБЛИЦА XLIV.

Это другой вид деформации, при котором одна сторона опущена ниже другой, в то время как обе они как бы скручены вокруг крестца.

ТАБЛИЦА XLV.

Это разрез таза, чтобы показать эффект разъедающей болезни другого рода. Все это представляет собой такую массу болезни и деформации, что исключает какое-либо конкретное описание.

Таблица XLIV.

Это другая деформация, при которой одна сторона опущена ниже другой, и обе скручены вокруг крестца.

Таблица XLV.

Эффект разъедающей болезни.

Искривление позвоночника иногда влияет на таз, когда оно находится низко, и поэтому, если какая-либо женщина страдает им, она не должна выходить замуж, не пройдя осмотр. Несколько заболеваний и поражений тазобедренного сустава и бедра также могут сделать то же самое, и поэтому их следует подозревать.

В подавляющем большинстве случаев деформации таза остаются неизвестными до периода родов, и все, что можно тогда сделать, — это бороться наилучшим возможным способом с трудностями, которые они создают. Очевидно, что степень трудности зависит исключительно от несоответствия между головкой ребенка и родовыми путями, через которые он должен родиться. Если головка велика, а проход мал, трудность будет наибольшей, но если головка мала, она может пройти через таз, даже если он меньше среднего размера. Развитие головки, однако, нельзя установить до рождения, за исключением случаев, когда она необычно велика из-за водянки, и поэтому всегда предполагается, что она среднего развития, и таз сравнивается соответственно.

Вид помощи, требуемой в этих случаях, зависит главным образом от измерения диаметров таза, хотя он может быть несколько изменен другими соображениями.

Когда наименьший диаметр таза составляет от трех с половиной до трех дюймов, принято оставлять изгнание плода природе, и это обычно осуществляется, хотя и медленно и с трудом. Если, однако, пациентка истощается или головка необычно велика, после ожидания пяти или шести часов обычно используются щипцы. В этих случаях головка часто прочно фиксируется в верхнем входе, так что для ее освобождения требуется большая сила. Верхняя часть проходит благодаря захождению костей друг на друга, и кожа головы затем выпячивается, как большая опухоль, из-за наливания кровью и сывороткой, но нижняя, будучи более неподатливой, остается позади. Поэтому головка не может двигаться ни в ту, ни в другую сторону, так как она сформирована как восьмерка и удерживается узкой частью, как будет видно из следующей таблицы.

ТАБЛИЦА XLVI.

Эта таблица представляет головку, зафиксированную или вклинившуюся в верхнем входе узкого таза.

Когда наименьший диаметр составляет не более чем от трех до двух с половиной дюймов, рождение иногда осуществляется природой, но с чрезвычайным трудом. Акушер ждет четыре или пять часов, как в предыдущем случае, и затем, если прогресса нет, он применяет щипцы, проявляя большую осторожность при этом. Если извлечение оказывается невозможным с разумной силой, головку необходимо вскрыть и уменьшить, даже если ребенок жив, потому что правильнее пожертвовать им, чем рисковать жизнью матери. В подобном случае, однако, никто не хотел бы принимать решение в одиночку, если только не в большой чрезвычайной ситуации; всегда, если возможно, должна быть консультация.

Карлица по имени Лепратт, которая выступала в театрах, была родоразрешена с помощью щипцов м-ром Дюбуа, хотя таз измерялся всего тремя дюймами. Она полностью оправилась, хотя ребенок родился мертвым: он был среднего размера.

Некоторые утверждают, что родоразрешение может быть осуществлено при особо благоприятных обстоятельствах, когда проход составляет всего два с половиной дюйма, и во всяком случае попытка должна быть сделана; но ради матери такие случаи не следует оставлять надолго, так как шанс так мал, а риск промедления так велик. Когда проход менее двух с половиной дюймов, спонтанное или искусственное родоразрешение признается невозможным, и единственными альтернативами тогда являются расчленение ребенка или вскрытие матери. Что из этого следует сделать, зависит от обстоятельств. Всякий раз, когда ребенка можно извлечь через естественные пути, пусть даже по частям, его всегда извлекают таким образом, если только опасность для матери не больше, чем при кесаревом сечении, в каком случае прибегают к этой операции. С помощью инструмента под названием цефалотриб, который раздавливает головку, ребенка можно извлечь, если он не очень велик, когда таз измеряется всего двумя дюймами. Когда проход менее двух дюймов, единственным средством является кесарево сечение, которое иногда удается и спасает и мать, и ребенка, хотя чаще мать погибает.

Необходимость во всех этих ужасных операциях сейчас гораздо меньше, чем раньше, и может быть устранена вовсе. Этот важный факт должен быть известен повсеместно, а также средства, к которым следует прибегать. Во-первых, каждая молодая женщина должна быть осмотрена перед замужеством компетентным лицом, если есть малейшая причина подозревать деформацию; и в случае, если деформация обнаружена, последствия, если она забеременеет, должны быть изложены ей. Если после того, как ей это сказали, она все же выйдет замуж или уже сделала это, средства избегания зачатия должны быть предоставлены в ее распоряжение, чтобы она не была вынуждена стать беспомощной жертвой. Эти средства не нужно описывать здесь, хотя я без колебаний ссылаюсь на них. Когда я знаю, что жизнь или пожизненное здоровье женщины зависят от того, чтобы она не забеременела, я считаю своим долгом предоставить такие средства в ее распоряжение, если она этого желает. Во многих случаях я знал женщин, которые страдали несколько раз самые ужасные муки, просто чтобы произвести на свет изуродованные фрагменты расчлененного ребенка, с величайшим риском для их собственных жизней; а в других я знал их в постоянном страхе забеременеть, потому что они осознавали, что это будет их смертным приговором. В таких случаях я оставляю на усмотрение человечности и здравого смысла, следует ли скрывать такую информацию? Я не мог бы примирить это со своими представлениями о долге — скрывать ее.

В случае, если беременность наступила до того, как деформация была обнаружена, и затем выяснилось, что полностью развитый ребенок не может родиться, должны быть вызваны преждевременные роды; или, другими словами, матка должна быть заставлена изгнать ребенка до полного срока, пока он еще достаточно мал, чтобы пройти через таз. Эта операция, конечно, допустима только тогда, когда она необходима для сохранения жизни или чтобы избежать больших страданий и опасности. Она всегда должна быть решена медицинским специалистом и выполнена им, так что описание ее здесь излишне. В Европе это довольно распространено, и ничто так не способствовало устранению тех отвратительных и ужасных операций на матери и ребенке, которые раньше были абсолютно необходимы в случаях деформации. Если при первых родах женщины или до них выясняется, что она не может родить живого ребенка в срок, искусственное родоразрешение осуществляется на седьмом или восьмом месяце, тем самым избегая всей опасности для матери и часто сохраняя ребенка. В случае с карлицей, о которой говорилось ранее, когда она забеременела во второй раз, м-р Дюбуа вызвал преждевременные роды, и ребенок родился живым, с небольшим трудом. Согласно статистике, оказывается, что когда искусственные преждевременные роды были вызваны, из ста шестидесяти одного случая умерло только восемь матерей, и все, кроме сорока шести младенцев, родились живыми. Из общего числа детей семьдесят три продолжали жить; и из восьми матерей пять умерли от других причин, оставляя лишь трех, чья смерть стала результатом операции. Теперь, когда вспоминается пугающее число смертей от инструментов и других операций, необходимых в срок, преимущество этой практики станет очевидным. При кесаревом сечении, например, которое часто является единственным оставшимся средством, выздоравливает только одна женщина из шести.

Родоразрешение следует отложить как можно дольше, чтобы дать лучший шанс ребенку на выживание. Это, конечно, должно быть решено после того, как размер таза установлен. Семь месяцев — это самое раннее время, когда плод жизнеспособен, и гораздо лучше оставить его до восьми, если размер частей позволит его рождение тогда. В случае, если они настолько малы, что он не может родиться даже на седьмом месяце, у нас есть выбор, как отмечает м-р Шайи, между ужасной операцией кесарева сечения в срок и вызовом раннего выкидыша.

М-р Дюбуа, по-видимому, рекомендует преждевременные роды почти во всех случаях, если наименьший диаметр менее трех дюймов; потому что, как он отмечает, спонтанные роды в срок тогда являются очень редким исключением, а опасность и страдания для матери слишком велики. Он также рекомендует их, когда есть опухоли, и даже когда женщина страдает каким-либо острым заболеванием. Конечно, всегда необходимо перед операцией убедиться, что ребенок жив.

Я сам знал одну леди, которая родила в срок семерых детей, все из которых были извлечены из нее инструментами, мертвыми, из-за малости таза. Когда она была беременна восьмым, по моему предложению были вызваны преждевременные роды, примерно на седьмом с половиной месяце. Плод родился с относительной легкостью и жил. Если бы не эта операция, она, вероятно, никогда не была бы благословлена живым ребенком вовсе. С тех пор она избегала зачатия.

ОПУХОЛИ В ТАЗУ. Опухоли различных видов встречаются как в костях таза, так и прикрепленные к мягким тканям. Они часто создают самые серьезные препятствия для родоразрешения и ставят в тупик мастерство самых опытных акушеров. На самом деле они настолько различаются по своей структуре, размеру и расположению, что можно дать лишь немногие общие указания относительно их ведения. В каждом случае, когда она существует, беременность никогда не должна наступать, если возможно это предотвратить, прежде чем она будет удалена; ибо хотя она может не вызывать неудобств в другое время, однако во время родов она может потребовать очень серьезных операций или даже вызвать смерть. Некоторые из этих опухолей — просто пузырьки или мешочки, наполненные жидкостью, и их можно проколоть и выпустить содержимое, чтобы сделать их меньше. Другие более или менее твердые, но подвижные, и их часто можно поддерживать выше верхнего входа, пока ребенок не родится. Когда они настолько велики, что блокируют проход, и либо фиксированы, либо не могут быть подняты в матку, часто нет иного выбора, кроме как либо вырезать их, либо вскрыть головку ребенка; практика определяется обстоятельствами случая. В некоторых случаях сам мочевой пузырь, растянутый мочой, препятствовал родоразрешению и принимался за опухоль; а в других случаях камни в мочевом пузыре вызывали ту же ошибку.

Образец одной из этих опухолей представлен в таблице XLVII, а полипа — в таблице XLVIII.

ТАБЛИЦА XLVII.

Это представляет опухоль яичника, которая опустилась перед головкой ребенка и полностью заблокировала проход. Родоразрешение, как будет видно, совершенно невозможно в таком случае, если только опухоль нельзя либо отодвинуть, либо уменьшить в размере.

Таблица XLVII.

Случай опухоли.

ТАБЛИЦА XLVIII.

Эта таблица представляет случай, который произошел в практике доктора Рамсботэма и который закончился благополучно. Полип имел очень длинную шейку и был вытолкнут из внешнего отверстия ребенком, который затем родился с легкостью. Я сам однажды видел случай, в котором роды были полностью остановлены большой твердой опухолью примерно в середине влагалища; ее нельзя было сдвинуть, и родоразрешение было явно невозможно, пока она оставалась. На консультации было решено вырезать ее, так как в ней, по-видимому, было мало кровообращения, а ее положение было благоприятным для операции. Это было соответственно сделано с небольшим трудом, и ребенок родился без затруднений примерно через двадцать минут после этого. Мать полностью оправилась.

Таблица XLVIII.

Случай полипа.

ОПУХОЛИ ВНЕШНИЕ. Иногда опухоли существуют внешне, на губах или в вульве, но так как они редко создают большое препятствие и легко обнаруживаются и лечатся, о них мало что нужно говорить. Однако на них всегда следует обратить внимание, если они обнаружены, до начала родов или, что еще лучше, до беременности.

В некоторых случаях вены вокруг вульвы становятся сильно увеличенными и напоминают опухоли, а иногда даже препятствуют родоразрешению. Тогда принято вскрывать их и выпускать кровь, но не раньше, чем головка опустится достаточно низко, чтобы давить на них и предотвратить опасное кровотечение.

ПРЕПЯТСТВИЯ ВО ВЛАГАЛИЩЕ И СУЖЕНИЕ ИЛИ УПОРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ВУЛЬВЫ И ПРОМЕЖНОСТИ. Влагалище может быть частично закрыто из-за сращения его стенок, или оно может быть соединено тяжами и перепонками, растянутыми поперек; и эти препятствия могут быть достаточными, чтобы затруднить или предотвратить родоразрешение. Чаще всего они поддаются и постепенно разрушаются давлением головки ребенка; но если они оказываются слишком прочными, после ожидания разумного времени их необходимо рассечь. Были известны даже случаи, в которых девственная плева оказывалась целой при родах и даже оказывала значительное сопротивление, так что требовалось ее рассечение, прежде чем ребенок мог родиться. В таких случаях эта мембрана необычно прочна, и зачатие происходит без ее нарушения.

Когда промежность или вульва остаются ригидными и твердыми, так что отверстие не может быть расширено достаточно для прохождения ребенка, также может потребоваться операция ножом. Но это никогда не следует делать, пока не будут испробованы все средства расслабления и головка не будет удерживаться так долго, как это благоразумно. Однако всегда лучше открыть проход, чем позволить ему порваться, потому что он может быть сделан в наиболее благоприятном месте. Когда промежности позволяют порваться, часто следуют самые серьезные последствия, и пациентка становится несчастной страдалицей на всю жизнь. Влагалище и прямая кишка могут быть разорваны в одно, или способность удерживать содержимое кишечника или мочевого пузыря может быть навсегда потеряна. Когда делается разрез, ни одно из этих зол не следует; рана быстро заживает, и через некоторое время не остается никаких следов от нее. Было даже необходимо рассекать шейку матки, когда она не открывалась, чтобы предотвратить разрыв органа; и это было сделано с полной безопасностью. Знаменитый практикующий врач в этом городе должен был выполнить такую операцию совсем недавно женщине, которая травмировала себя и заставила зев матки срастись насильственными попытками вызвать аборт. Родоразрешение прошло с относительной легкостью, и никаких неприятных результатов вовсе не последовало ни для матери, ни для ребенка.

ГЛАВА XX.

ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С РЕБЕНКОМ ИЛИ ДЕТЬМИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРЕПЯТСТВОВАТЬ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ИЛИ СДЕЛАТЬ ЕГО ТРУДНЫМ И ОПАСНЫМ. ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Это означает выход части пуповины перед самим ребенком. Это наиболее часто встречается при неправильных предлежаниях, так как они не так полно закрывают зев матки, и это наиболее вероятно в начале родов, хотя и не невозможно на более поздней стадии. Очень часто пуповина опускается, когда разрываются оболочки, будучи вынесенной потоком вод; и иногда она уже находится в мешке, или сумке, до того, как происходит разрыв. Этот несчастный случай сравнительно част, встречаясь примерно один раз на триста случаев.

Причины, которые вызывают выпадение пуповины, скорее всего, следующие: большое количество околоплодных вод и их внезапное излитие, неестественные предлежания, деформации верхнего входа таза, очень длинная пуповина и слишком ранний разрыв оболочек. Но это может также произойти от других причин, о которых мы не знаем.

Редко бывает много трудностей в обнаружении этого несчастного случая, потому что если оболочки разорваны, она выступает во влагалище, а если они остаются целыми, ее можно нащупать внутри мешка, и ее пульсация будет вполне отчетливой. Иногда, правда, она может быть настолько сильно сжата между плодом и стенками таза, что ее пульсация может быть очень нечеткой или даже полностью приостановлена на время; но это лишь требует немного дополнительной осторожности.

Выпадение пуповины может быть очень серьезным для ребенка; на самом деле, это частая причина его смерти. Причина этого будет очевидна, если помнить о функциях пуповины. Кровообращение в ней так же необходимо для жизни ребенка до рождения, как дыхание после, и когда она выпадает первой, она редко может избежать такого сжатия, которое остановит ее кровообращение, и отсюда опасность. Для матери это не имеет никакого значения, если только ей не сказать и не напугать ее; или если не предпринимаются насильственные усилия, чтобы исправить это. Поэтому ей лучше не знать, если это происходит.

Если помощь не оказывается при этом несчастном случае, последствия почти всегда фатальны для ребенка, хотя в некоторых случаях пуповина оставалась свисающей из вульвы на несколько дюймов в течение часа или более, и все же младенец был спасен.

Если выпавшая пуповина обнаружена до того, как оболочки разорваны, ее часто можно вправить обратно в матку без особых трудностей. Акушер должен подождать, пока зев матки полностью расширится, а затем выждать возможность, в интервале между двумя сокращениями, чтобы протолкнуть пуповину вверх, между плодом и стенками матки. Если он преуспевает в этом, как это обычно бывает, он должен затем разорвать оболочки во время следующей схватки, и это приведет предлежащую часть сразу в верхний вход и тем самым заблокирует проход. Чтобы выполнить этот маневр, необходимо ввести два или три пальца, а иногда даже всю руку. Это никогда не следует пытаться делать, пока зев полностью не расширится, иначе оболочки могут быть разорваны слишком рано, и родоразрешение будет задержано, тем самым увеличивая опасность.

После разрыва оболочек замена пуповины становится гораздо более трудным делом и часто не может быть осуществлена вовсе; особенно если головка опустилась далеко вниз. Каждое усилие, однако, должно быть сделано, и если оно безуспешно, родоразрешение следует ускорить насколько возможно. Во многих таких случаях применяются щипцы, и ребенок извлекается сразу, потому что каждое мгновение промедления увеличивает риск для его жизни.

Несколько различных видов инструментов были изобретены для возвращения пуповины, но они редко бывают под рукой, когда нужны, и ни один из них не так хорош, как сама рука.

Если возвращение пуповины не может быть осуществлено, и прогресс родов позволяет это, вводится рука и ребенок поворачивается, если только положение головки не позволит выгодное применение щипцов, в каком случае к ним чаще всего прибегают. Единственное общее правило — завершить роды как можно скорее, в соответствии с благополучием матери. Несмотря на все, что можно сделать, пульсация часто прекращается, и когда ребенок рождается, он либо совсем мертв, либо дышит лишь несколько раз.

Очень частым признаком того, что плод страдает от сжатия пуповины, является зеленоватый цвет излившихся вод из-за выделения мекония из кишечника ребенка. Это вызвано, скорее всего, его напряжением и попытками облегчить себя.

КОРОТКАЯ ПУПОВИНА. Пуповина иногда слишком коротка, и это может действовать очень неблагоприятно во многих отношениях. Она может удерживать плод в матке и препятствовать его опусканию ко дну влагалища, она может вызвать преждевременный отрыв плаценты и тем самым привести к серьезному кровотечению, она может потянуть вниз и вывернуть матку, или она может сделать роды очень утомительными и вызвать смерть ребенка.

К сожалению, существует лишь несколько признаков этого несчастного случая, даже после разрыва оболочек, и вовсе нет до, на которые можно положиться. Если головка опустилась правильно, а ткани полностью расслаблены, но все же изгнание задерживается без очевидной причины, можно разумно предположить, что существует короткая пуповина; и если так, то очень скоро дается доказательство этого выделением крови. Это происходит либо из-за разрыва пуповины, либо из-за отделения плаценты, и часто является первым намеком, который помощник получает об этом несчастном случае. Все, что можно тогда сделать, — это завершить родоразрешение как можно скорее и наилучшим способом, который позволяют обстоятельства.

В некоторых случаях пуповина не слишком коротка абсолютно, но становится таковой, обвиваясь вокруг тела или конечностей ребенка, которые часто отсекаются ею. М. Тасиль видел случай, где пуповина вокруг шеи почти отсекла голову; и Монтгомери приводит несколько примеров, в которых конечности были ампутированы таким образом. Два из них представлены ниже:

ТАБЛИЦА XLIX.

Fig. 1.

Fig. 2.

Конечности, отсеченные пуповиной.

Иногда пуповину можно перекинуть через голову или конечности, когда она обмотана вокруг них, и напряжение на ней таким образом снимается. Если это сделать нельзя, однако, и опасность возрастает, облегчение может быть получено путем перерезания пуповины, особенно если она абсолютно коротка. Но это не следует делать, пока все не укажет на то, что роды, вероятно, скоро закончатся; и конец, соединенный с ребенком, должен быть тщательно придержан или перевязан.

ОПУСКАНИЕ ДРУГИХ ЧАСТЕЙ ВМЕСТЕ С ГОЛОВКОЙ. Одна рука. — Опускание одной руки вместе с головкой может вызвать некоторую задержку и трудность, но природа почти всегда преодолевает препятствие. Редко удается вправить руку, и поэтому мало что можно сделать вначале; если родоразрешение явно остановлено ею, акушер должен в конце концов помочь наиболее осуществимым способом. Иногда даже необходимо применить щипцы.

Две руки. — Даже эта трудность часто преодолевается спонтанно, хотя гораздо реже, чем предыдущая. Как только это обнаружено, акушер должен попытаться вернуть одну или обе конечности, если роды не зашли слишком далеко; и если он не может преуспеть, родоразрешение должно быть осуществлено как можно скорее, либо путем поворота, либо с помощью щипцов, если нет разумных оснований для задержки.

Ноги. — Либо одна, либо обе ноги могут также опуститься с головкой вначале, хотя обычно они отступают и позволяют головке родиться одной. Когда они настолько вклинились, что препятствуют завершению родоразрешения, акушер должен вмешаться. В большинстве случаев он найдет довольно легким протолкнуть ноги выше головки и позволить ей опуститься одной; но если это невозможно, он должен ввести одну руку, захватить ноги ею и потянуть их вниз, в то время как другая толкает головку вверх. Это повернет ребенка, и если он не в непосредственной опасности, а мать не страдает, остальное можно оставить природе; но если дело обстоит иначе, родоразрешение должно быть закончено как можно скорее. Когда головка очень низко, может потребоваться использование щипцов, но следует соблюдать большую осторожность, чтобы не захватить ноги вместе с головкой при их использовании.

Нога и рука. — Процедура та же, что и с одной ногой. Если конечности нельзя вернуть, головку и руку нужно протолкнуть вверх, в то время как нога извлекается.

ДВОЙНЯ И ТРОЙНЯ. В большинстве случаев, когда есть двое или более детей, родоразрешение легче, чем с одним, потому что они обычно малы, и первый так подготавливает путь, что остальные рождаются без затруднений. Также фактом является то, что двойни почти всегда рождаются до полного срока и, следовательно, не совсем развиты.

Изгнание второго плода обычно происходит сразу после первого, хотя иногда матка перестает сокращаться, и он не рождается в течение получаса или более, а может оставаться внутри даже часами или днями. Возникает вопрос: следует ли в таком случае предоставить завершение вторых родов природе или акушеру следует ускорить их искусственно. Самая распространенная практика — подождать около получаса, а затем, если матка все еще инертна, использовать трение или другие необходимые средства, чтобы стимулировать ее и завершить вторые роды как можно скорее. Если плодов более двух, порядок действий остается прежним.

Однако при двойне могут возникнуть некоторые трудности, к которым необходимо быть готовыми. Так, две головки могут идти одновременно и взаимно препятствовать друг другу. В этом случае ту, что движется легче, нужно подтолкнуть вверх, пока другая не опустится достаточно низко. Одна головка также может опускаться вместе с одной или двумя ножками; в этом случае, если ножки нельзя вернуть обратно, головку нужно подтолкнуть вверх, а их — опустить. Однако прикладываемое усилие поначалу не должно быть слишком большим, потому что одна ножка может принадлежать одному ребенку, а другая — другому, и можно причинить серьезную травму; небольшое осторожное потягивание, однако, вскоре выявит это при обычном внимании. Если опускаются две ручки или одна ручка и ножка, также требуется та же осторожность, чтобы перед тем, как тянуть за них, убедиться, что они не принадлежат двум разным детям. Иногда, когда головка одного близнеца опускается вместе с ножками другого, они могут, если они маленькие, опускаться вместе. Но если это невозможно и требуется вмешательство, мы должны сначала попытаться подтолкнуть головку вверх; а если это невозможно сделать, нужно тянуть за нее, а не за ножки; потому что, если потянуть за ножки, двое детей вскоре займут проход вместе, телом и головой, и, возможно, окажутся намертво заклиненными. Почти в каждом случае один из близнецов предлежит головкой, а другой — ножками, как было показано ранее.

ЧРЕЗМЕРНЫЙ РАЗМЕР ПЛОДА ИЛИ БОЛЕЗНЕННОЕ РАЗВИТИЕ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА. Слишком крупный плод. — Крайне редко бывает, чтобы плод был настолько крупным, что не мог бы легко пройти через хорошо сформированный таз, хотя такие случаи известны. Порядок действий, разумеется, точно такой же, как если бы таз был слишком мал. Если никакие средства не помогают извлечь плод целиком, его необходимо уменьшить; но сначала нужно дать природе полное время действовать со всей ее силой.

Гидроцефалия. — Это состояние заключается в скоплении воды в головке ребенка и обычно называется водянкой головного мозга. Кости черепа иногда могут быть широко раздвинуты из-за этого, и головка становится настолько большой, что ее невозможно родить, пока она не будет уменьшена. Причины, вызывающие это заболевание до рождения, неизвестны.

В случаях гидроцефалии головка не опускается во вход таза из-за своего размера и ощущается полной и твердой во время схватки, но мягкой и податливой в промежутках, особенно в области родничков и швов, которые также очень велики. Кости обычно очень широко раздвинуты или даже полностью отделены, как будто плавают в жидкости.

В некоторых случаях, когда количество жидкости невелико, роды могут завершиться самопроизвольно; головка удлиняется, будучи очень мягкой, и таким образом приспосабливается к размеру и форме входа в таз. Однако чаще всего в таких случаях оказывается помощь либо с помощью щипцов, что иногда дает успех, либо путем пункции головки и выпускания жидкости. Эта операция выполнялась, и ребенка удавалось спасти, хотя на такой исход никогда нельзя разумно рассчитывать. Такие примеры, однако, показывают, что следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить мозг, так как это уничтожит тот небольшой шанс, который существует.

Водянка также может возникнуть в грудной или брюшной полости ребенка, вызывая такие же трудности, как и водянка головного мозга. Если естественное или искусственное изгнание ребенка не может быть осуществлено без этого, часть тела должна быть осторожно проколота, а жидкость удалена.

Опухоли на плоде. — Иногда на теле ребенка образуются различного рода опухоли, но они редко бывают настолько большими, чтобы препятствовать родам, хотя могут их замедлить. Однако, если они слишком велики, их необходимо удалить, как в случае с опухолями в тазу.

ОКОСТЕНЕНИЕ ГОЛОВКИ. Иногда кости головки бывают настолько твердыми и так тесно соединенными, что не могут находить друг на друга, и в этом случае роды могут быть очень трудными, если только головка не мала или таз не очень велик. Если после ожидания в течение разумного времени нет надежды на то, что роды завершатся естественным путем, а женщина истощена, их необходимо завершить искусственно, как в случае деформированного таза. Однако редко бывает, чтобы головка в конечном итоге не поддалась.

РАЗЛИЧНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА, ПРИ КОТОРЫХ РОДЫ МОГУТ БЫТЬ ТРУДНЫМИ ИЛИ ЗАТЯЖНЫМИ. Лицевое предлежание. — Они обычно более трудные и длительные, чем головные. Однако они почти всегда заканчиваются самопроизвольно или при обычной помощи; но если этого не происходит, необходимо применить искусственное родоразрешение — либо путем поворота, если случай не зашел слишком далеко, либо с помощью щипцов. Некоторые из самых известных авторов рекомендуют, чтобы все эти случаи лечились как случаи естественных родов. Доктор Мерриман говорит, что в некоторых очень благоприятных случаях поворот может быть выполнен безопасно и с пользой; но доктор Ли говорит: «Мое твердое убеждение заключается в том, что у ребенка, даже при таких благоприятных обстоятельствах, было бы гораздо больше шансов родиться живым, если бы роды были полностью предоставлены природе; или, если естественных сил было недостаточно, если бы его извлекли щипцами». В таких случаях часто не хватает терпения и слишком много вмешательства.

Лоб, наклоненный к лобку. — В этом положении роды могут сильно затянуться и быть трудными, и большинство практикующих врачей стараются повернуть головку, если не могут опустить ножки, или же сразу накладывают щипцы. Доктор Ли, однако, очень справедливо замечает: «Из всего, что я видел в таких случаях, я склонен полагать, что лучше оставить их на усмотрение естественных сил и избегать всякого вмешательства, всяких попыток изменить положение, пока схватки остаются регулярными, а головка продвигается, как бы медленно это ни было». Если роды совсем не продвигаются или женщина истощается, конечно, необходимо искусственное родоразрешение.

Несколько разновидностей головного и лицевого предлежания также могут значительно замедлить роды, но природа почти всегда преодолевает трудности; или, если она не может этого сделать, требуется лишь обычная помощь.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Уже было отмечено в другом месте, что ягодичные предлежания по большей части заканчиваются самопроизвольно и лишь немногие из них требуют вмешательства. В некоторых из них, даже когда таз большой или плод маленький, роды проходят довольно быстро. Тем не менее, такое предлежание иногда вызывает задержку и трудности и требует той или иной помощи.

Как только зев матки достаточно открыт, если только роды не идут быстро без этого, можно ввести один палец, зацепить его за пах и приложить небольшое осторожное усилие. Это очень поможет и часто бывает вполне достаточно. Если таз слишком мал или плод слишком велик и роды явно остановились, ягодицы нужно, если возможно, подтолкнуть вверх, а ножки опустить, как при повороте. Замечания доктора Ли по поводу этого предлежания настолько ясны, практичны и отмечены таким здравым смыслом, что я думаю, вряд ли можно дать лучшее объяснение того, что следует делать в таких случаях, поэтому я приведу его замечания полностью:—

«Убедившись, что предлежат ягодицы, независимо от положения плода, смотрит ли живот назад или вперед, мы не можем безопасно изменить его, и никакие изменения не требуются, пока ягодицы и нижние конечности не будут изгнаны. Зев матки в большинстве случаев ягодичного предлежания расширяется медленно, но мы не можем использовать какие-либо средства для ускорения родов, и в большинстве случаев, если мы не вмешиваемся, а терпеливо ждем, они постепенно опускаются все ниже и ниже в таз и, наконец, выходят из влагалища без какой-либо помощи. Если зев матки и влагалище расширены не полностью, а ягодицы вытянуты или быстро проходят через таз, ребенок часто погибает. Оболочки не следует разрывать, а изгнание ягодиц следует полностью предоставить естественным усилиям, если только роды не затянулись и не наступило истощение. За исключением поддержки промежности, в большинстве таких случаев ничего не требуется до тех пор, пока ягодицы и нижние конечности не будут изгнаны, когда становится необходимо точно определить относительное положение ребенка по отношению к тазу, исправить его, если оно неблагоприятно, и искусственно извлечь верхние конечности и головку, чтобы предотвратить фатальное сдавление пуповины. Если мы обнаружим после изгнания ягодиц и нижних конечностей, что пальцы ног направлены вперед, или что ребенок находится в положении, представленном на втором рисунке, животом к передней части матки, а спиной вдоль позвоночника матери, мы должны обернуть ягодицы и бока мягкой салфеткой и очень осторожно повернуть ребенка во время схватки, наблюдая, в какую сторону стремятся повернуться ножки, пока его живот не окажется к позвоночнику матери, а пальцы ног не будут направлены назад к впадине крестца или к боковой части таза. Во многих случаях ягодицы поворачиваются в проходе самопроизвольно, так что искусственно изменять положение не требуется. Необходимо всегда помнить, что можно повернуть тело ребенка, не поворачивая лицо во впадину крестца, и что подбородок может оказаться над лобковым симфизом, когда передняя часть груди и живота повернуты назад. После того как нижние конечности и тело ребенка были изгнаны и помещены в наиболее благоприятное положение для извлечения верхних конечностей и головки, необходимо без потери времени приступать к их вытягиванию через таз, чтобы ребенок не погиб от сдавления пуповины. Поскольку давление на пуповину в течение очень короткого времени в некоторых случаях может убить ребенка, целесообразно внимательно следить за пульсацией ее артерий. Тяните тело ребенка вперед до подмышек, положите его на ладонь правой руки и предплечье и осторожно тяните тело к левому бедру матери; затем пропустите указательный и средний пальцы левой руки вдоль задней части левой руки ребенка к локтевому суставу и прижмите руку пальцами вдоль грудной клетки ребенка и извлеките ее. Затем перенесите тело ребенка и левую руку на левую руку и предплечье для поддержки, а указательным и средним пальцами правой руки освободите и опустите таким же образом правую руку ребенка; затем пропустите указательный и средний пальцы левой руки в рот ребенка, или, скорее, за нижнюю и верхнюю челюсть, и в то же время поместите указательный и средний пальцы правой руки на заднюю часть шеи и затылок, и пальцами двух рук, приложенными таким образом, извлеките головку по оси таза. Промежность в некоторых случаях ягодичного предлежания, когда это первый ребенок, очень ригидна, и она будет разорвана, если головку извлекать поспешно и не тянуть вперед к лобковому симфизу. Когда вы почувствуете, что пульсация пуповины начинает прекращаться, у вас может возникнуть искушение применить большую силу извлечения, чем могут выдержать шея ребенка и промежность, и то и другое может быть разрушено. Единственный способ избежать этого — отжать край промежности, чтобы воздух мог проникнуть в рот ребенка и дыхание продолжалось, когда кровообращение в пуповине было остановлено, до тех пор, пока промежность не будет достаточно расширена, чтобы соскользнуть назад через лицо и позволить головке пройти. Я видел, как в некоторых случаях проходило от двадцати минут до получаса после того, как пуповина переставала пульсировать, прежде чем промежность позволяла головке выйти, в течение которого дыхание выполнялось регулярно. Это не новая практика; на нее ссылались некоторые старые акушеры и некоторые другие; и преимущества, которые можно извлечь из нее, были полностью указаны несколько лет назад доктором Бигелоу в статье, опубликованной в «Американском журнале медицинских наук», «О средствах обеспечения дыхания у детей при обратных предлежаниях». Цель доктора Бигелоу в этой статье — показать, что во многих случаях жизнь ребенка можно спасти, создав сообщение между ртом и атмосферой до рождения головки. Если головка находится низко, одни пальцы могут оказать необходимую помощь; но если она высоко в тазу и до нее трудно дотянуться, может потребоваться помощь трубки. Он рекомендует плоскую трубку, которую следует защитить и держать внутри пальцев введенной руки».

«Там, где таз матери мал или деформирован, а ребенок крупный и неблагоприятно расположен, усилий природы может быть недостаточно, чтобы изгнать ребенка, живого или мертвого. Ягодицы могут настолько плотно заклиниться в тазу, что не могут продвигаться без искусственной помощи. Палец следует ввести до одного из пахов, и когда наступает схватка, можно приложить значительную силу извлечения, не травмируя ребенка; или можно пропустить мягкий носовой платок между бедром и животом и вытянуть ягодицы; но это нельзя сделать, пока они не опустились низко в полость таза. Там, где эти средства не помогают и невозможно извлечь ребенка живым, необходимо использовать тупой крючок или краниокласт. В случаях ягодичного предлежания, когда таз деформирован, после извлечения туловища и конечностей необходимо перфорировать заднюю часть головки и завершить роды краниокластом. При предлежании ножек и коленей лечение существенно не отличается от того, которое требуется при предлежании ягодиц».

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛЕЧА. Это самые опасные из всех предлежаний, и они чаще всего требуют помощи; на самом деле роды редко могут закончиться естественным путем, когда предлежит плечо.

Иногда ребенок проходит в сложенном виде, как объяснялось ранее, но на это не следует слишком уверенно рассчитывать. Доктор Ли говорит—

«Сейчас это общее правило, установленное во всех странах, где понимают акушерство, что в случаях неправильных родов, когда предлежат плечо и верхние конечности ребенка, должна быть выполнена операция поворота. Но руку нельзя насильно вводить в матку, если зев ригиден и нерастяжим; он должен быть расширен почти до размера полудолларовой монеты или более, или край должен быть очень тонким, мягким и податливым, если при попытке поворота он расширен меньше этого. Если зев матки не допускает введения кончиков пальцев и большого пальца в конической форме без большого усилия, если он толстый, твердый и неуступчивый, необходима некоторая задержка, чтобы части расслабились, так как смерть почти всегда является следствием насильственного проталкивания руки через зев матки в ригидном и нерастяжимом состоянии, независимо от того, разорваны оболочки или нет. Но как только он допустит безопасное введение руки, когда вы убедились, что предлежит рука, нельзя терять времени на завершение родов, иначе оболочки могут разорваться, околоплодные воды излиться, и случай, не представляющий большой трудности и опасности, внезапно превратится в одинаково опасный для матери и ребенка. Во всех случаях родов, когда первый период далеко продвинулся без окончательного определения характера предлежания или когда верхняя конечность прощупывается через оболочки, пациентку следует держать в горизонтальном положении, чтобы они не разорвались; и вы должны постоянно находиться при пациентке и быть готовыми вмешаться, как только возникнет необходимость».