«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

1. Нервное сердцебиение и пароксизмальная тахикардия у лиц, в остальном находящихся в хорошем состоянии здоровья, причем недомогание появляется незадолго до начала менструации и исчезает вскоре после того, как кровотечение регулярно установлено.

2. Сердечные расстройства, возникающие у молодых девушек, страдающих хлорозом, который сам по себе является результатом процессов менархе.

3. Гипертрофия сердца, развивающаяся во время менархе и зависящая от циркуляторных нарушений, связанных с этим процессом, причем ее появлению также способствует быстрый рост девушки и неподходящая одежда (тугая шнуровка).

Что касается деятельности сердца и кровообращения во время менархе, малоизвестные наблюдения, сделанные Бенеке о росте сердца и артерий на различных стадиях развития, заслуживают особого внимания. По словам этого автора, рост сердца медленный до достижения пятнадцатилетнего возраста, но ускоряется в начале полового созревания. В это время полового созревания кровяное давление достигает своего наивысшего уровня, будучи сравнительно низким в детстве и позже в жизни. Развитие женского сердца в период полового созревания менее обширно, чем мужского, и по этой причине на протяжении взрослой жизни объем сердца женщины в среднем на 25–30 кубических сантиметров (1,5–1,8 кубических дюйма) меньше, чем у мужчины. У женщин также крупные артерии в среднем несколько меньше, чем у мужчин. Различные артерии развиваются не с одинаковой быстротой на протяжении периода роста; после полового созревания общая сонная артерия растет гораздо медленнее, чем общая подвздошная артерия, причем первый сосуд является единственным крупным стволом, который уже почти достиг своего максимального размера к периоду полового созревания.

Сравнительно большое развитие, которое претерпевает сердце во время полового созревания, является явлением настолько важным как в своих физиологических, так и в патологических отношениях, что оно заслуживает специального обозначения «пубертатное развитие сердца»; начало и завершение полового созревания, по-видимому, вне всякого сомнения, в значительной степени зависят от этого развития сердца и от одновременного повышения кровяного давления системного кровообращения из-за сравнительного уменьшения калибра артерий.

В литературе по этому вопросу о сердечных расстройствах во время менархе мы находим лишь короткие аннотации о сердцебиении у молодых девушек-подростков и о сердечных проявлениях у хлоротичных субъектов. Далее, статистический факт, что клапанные поражения сердца чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, многими авторами объясняется тем, что нарушения периода полового созревания, которые, безусловно, происходят чаще и протекают тяжелее у женского пола, чем у мужского, играют важную роль в их возникновении. Изменения также в сосудах, такие как цирсоидная аневризма (angioma arteriale racemosum), как предполагается, связаны с половыми процессами этого периода жизни. К. Гейне утверждает, что вследствие полового созревания и половых функций, которые устанавливаются в этот период, телеангиэктазия нередко подвергается трансформации в цирсоидную аневризму; особенно в случаях, когда менструация скудная и нерегулярная, ангиэктатические опухоли могут проявлять викарное периодическое увеличение.

Кригер описывает нервное сердцебиение, а также «судороги сердца» [22], возникающие у девушек, у которых еще не началась менструация, в форме продромальных проявлений; подобные приступы могут возникать также при каждом менструальном периоде у девушек, у которых менструация полностью установлена. В большинстве этих случаев пульс учащен у пациенток, которые жалуются на ощущение беспокойства и говорят, что чувствуют, как сердце перекатывается, дрожит или трепещет, к чему иногда добавляется ощущение внезапной остановки в его деятельности. Нередко присутствует дующий добавочный звук, маскирующий или сопровождающий сердечные тоны; существуют также венозные шумы, особенно когда сердечное недомогание связано с анемией или хлорозом. Из случаев псевдостенокардии [22], наблюдавшихся Кригером, приступы возникали как продромальные проявления перед первым появлением менструации в 22 процентах случаев, после того как менструация была полностью установлена — в 78 процентах случаев; что касается отношения приступов в случаях последней группы к менструальному периоду, они возникали до кровотечения в 33 процентах, во время кровотечения — в 67 процентах; менструация была нерегулярной в 10 процентах случаев под наблюдением, в большинстве других случаев менструация была нерегулярной, но теперь стала регулярной.

Хенниг записывает случай, в котором он наблюдал в качестве продромального симптома перед установлением менструации регулярное повторение застоя в органах малого таза, связанного с сердечным расстройством.

Заболевания нервной системы.

Обширные трансформационные процессы, происходящие в половых органах молодых девушек во время менархе, и мощное впечатление, которое новые мысли, надежды и страхи, возбуждаемые в этот период жизни, не могут не оказывать на нервную и эмоциональную жизнь, позволят нам понять, почему появление первой менструации может привести, особенно у неврастеничных или психопатических субъектов, к многообразным нервным расстройствам, а также к расстройствам психики.

Среди тяжелых неврозов и психозов, склонных возникать при менархе у тех, кто страдает врожденной нервной слабостью, у тех, условия жизни которых очень неблагоприятны, и у тех, кто подвергся каким-то внезапным неприятным и мощным влияниям, мы можем перечислить: гемикранию, боль в области сердца, истерию и эпилепсию; импульсивные проявления, такие как булимия, тяга к различным неподходящим вещам, клептомания и пиромания; сильные чувства беспокойства; различные формы психозов.

С другой стороны, первое появление менструации иногда оказывает благоприятное влияние на девушек, страдающих нервным или психическим расстройством. Это видно, например, в случаях хореи у полностью развитых, быстро растущих девушек, у которых еще не началась менструация; у таких субъектов хорея иногда исчезает, как только менструация регулярно устанавливается.

Довольно часто первое появление гемикрании у молодых девушек совпадает с менархе. Согласно Уорнеру, гемикрания впервые появилась:

In 1 girl of 3 to 4 years.

In 2 girls of 5 to 6 years.

In 1 girl of 6 to 7 years.

In 5 girls of 8 to 9 years.

In 5 girls of 9 to 10 years.

In 4 girls of 10 to 11 years.

In 2 girls of 11 to 12 years.

In 4 girls of 12 to 13 years.

In 15 girls of 13 to 15 years.

Зубная боль, согласно Холлендеру, в ранние дни полового созревания иногда демонстрирует двадцативосьмидневный тип менструации. Та же периодичность была зарегистрирована в случаях викарного кровотечения из десен у девушек, страдающих нарушением менструальной функции.

В период менархе и до этого периода хорея minor возникает как функциональное расстройство двигательной области нервной системы, и особенно у девушек она связана с процессами периода физического развития. Статистические данные, предоставленные рядом авторов, Хьюзом, Пай-Смитом, Руссом, Се и Штайнером, показывают, что соотношение мальчиков к девочкам, пораженным хореей minor, составляет 1 к 2,8, и что из всех возрастов 49 процентов случаев приходилось на возраст от 6 до 11 лет, 29,8 процента — на возраст от 11 до 13 лет. В нескольких случаях у совсем молодых девушек, страдающих хореей, были обнаружены патологические изменения в половых органах. Так, у 24 из 27 девушек в возрасте от 9 до 15 лет, пораженных хореей, Мари обнаружил симптомокомплекс, обозначенный Шарко как ovarie. Болезненность яичников проявлялась при пальпации, и всегда на той стороне, на которой хорея проявилась впервые. Леонард обнаружил у одиннадцатилетней девушки, страдающей хореей, сращение крайней плоти клитора; после разделения крайней плоти хорея исчезла.

Как в отношении различных нервных заболеваний, так и в отношении различных психических аномалий, мы наблюдаем во время менархе многочисленные проявления, подтверждающие утверждение, что «ни один спинномозговой рефлекс не имеет таких широко открытых и легко доступных путей проведения к органу разума, как половой рефлекс». «Менструальный процесс», — продолжает Фридманн, — «это единственный телесный процесс, в отношении которого орган разума несколько легко теряет замечательную стабильность своего равновесия».

По опыту всех психиатров, это, говоря в общем, унаследованная психопатическая склонность, которая особенно проявляется в период полового созревания; и кажется, что эта предрасположенность, проявления которой сопротивляющиеся силы детства до сих пор были способны подавлять, претерпевает внезапное и бурное развитие вследствие действия менструального стимула, приводя к неожиданному появлению психических расстройств. Самыми распространенными из них являются мания и меланхолия обычного типа, причем прогноз при первых приступах благоприятный; следующими по частоте после них являются психозы, характеризующиеся навязчивыми идеями, которые обычно заканчиваются благоприятно через короткое время; наконец, мы встречаем моральные психозы полового созревания и форму меланхолии, выделенную Кальбаумом как Hebephrenie [23], прогноз которой очень неблагоприятный, ибо она быстро заканчивается деменцией, подобно деменции полового созревания, описанной Светлиным, зависящей от или связанной с преждевременным синостозом костей черепа. Очень часто мы наблюдаем в период полового созревания начало периодических разновидностей психического расстройства, которые развиваются в периодические менструальные психозы, проявляющиеся регулярно при повторении каждого менструального периода.

Тот факт, что истерия часто впервые проявляется во время первого появления менструации, был замечен уже Гиппократом, который, действительно, полагал, что связь достаточно объясняется хорошо известными многообразными отношениями между этой нервной болезнью и нарушениями в женских половых органах. Первый истерический приступ часто совпадает с первой менструацией; или первая менструация может привести к рецидиву истерии, которая проявлялась ранее, но перешла в состояние покоя. Мы имеем дело главным образом с легкими формами, такими как неконтролируемые и безусловные приступы смеха и плача, globus hystericus, clavus hystericus и т. д.; истерия major, с другой стороны, очень редко наблюдается во время менархе. Что касается частоты истерии в период полового созревания, мы прилагаем некоторые статистические данные.

Ландузи обнаружил:

4 cases of hysteria occurring at the ages of 1 to 10 years.

45 cases of hysteria occurring at the ages of 10 to 15 years.

105 cases of hysteria occurring at the ages of 15 to 20 years.

80 cases of hysteria occurring at the ages of 20 to 25 years.

После достижения двадцатипятилетнего возраста частота истерии снижается очень быстро.

Согласно Бернуцу, все статистические данные доказывают, что истерия более чем в половине случаев впервые проявляется либо непосредственно перед, либо одновременно с началом менструации. Кажется также, что в период полового созревания аменорейные и дисменорейные проявления могут привести к развитию истерии. У девушек в это время жизни истерия редко принимает форму большого истеро-эпилептического кризиса, проявляясь скорее как нервные и капризные состояния ума, моральные изменения, слабость воли в сочетании с различными формами анестезии, спазма и паралича.

На пороге полового созревания девушка с наследственной невропатической предрасположенностью может проявлять склонность к эпилепсии. В таких случаях, как пишет Ковалевский, у пациентки возникают внезапные приступы потери сознания, обычно предваряемые диким криком; во время приступов происходят тонические и клонические мышечные спазмы, пациентка полностью бесчувственна, зрачки расширены и не реагируют на свет, частота пульса увеличена — короче говоря, демонстрируются типичные феномены эпилептического припадка. Потеря сознания длится от двух до трех минут; и когда девушка приходит в себя, она ничего не помнит о том, что произошло во время припадка. Хотя сознание вернулось, ум все еще поначалу несколько расстроен; но это расстройство вскоре проходит, девушка успокаивается и забывает, что случилось. Врача вызывают, но в девяноста девяти случаях из ста он заверяет родственников, что «приступ — это ничего особенного, простой обморок, результат менструации, лишь преходящее недомогание». Второй «обморок» нарушает спокойствие родителей, но повторное авторитетное заверение врача, что «недомогание скоро пройдет», восстанавливает их уверенность; и они постепенно привыкают к «обморокам», от которых их дочь страдает при каждом последующем менструальном периоде. Дочь выходит замуж и рожает невропатических и психопатических детей, и все удивляются, в чем может быть причина этого несчастья. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание этим «обморокам во время менструации». В подавляющем большинстве случаев они на самом деле являются эпилептическими припадками, и как таковые они должны лечиться. Бинсвангер указывает, что в таких случаях, в которых эпилепсия впервые появляется в начале менструации, приступы могут продолжать сопровождать менструацию в течение нескольких лет с тех пор. Уже установленная эпилепсия, как говорят некоторые авторы, Лоусон Тейт, Тиссо и Маротт, например, претерпевает в период полового созревания у молодых девушек увеличение как тяжести, так и частоты приступа; Эскироль, напротив, приписывает половому созреванию благоприятное влияние на течение эпилепсии, взгляд, которого придерживался уже Гиппократ.

Нередко приступы боли в области сердца, связанные с тахикардией, возникают во время первой менструации. Эти приступы обычно кратковременны.

Акромегалия, заболевание, рассматриваемое как трофоневроз, также требует упоминания здесь, причем это нарушение роста считается несколькими авторами, и особенно В. Фройндом, каким-то образом связанным с развитием полового созревания; склонность к акромегалии, предполагается, вызывается замечательным переселением, которое происходит в период полового созревания, энергии роста с ее привычных путей в новые каналы. Отношения, которые Нойссер показал существующими между яичниками, с одной стороны, и вегетативной нервной системой и процессом кроветворения, с другой стороны, дают определенную поддержку этой гипотезе, даже если у нас нет глубокого знания о нарушениях, происходящих в репродуктивной системе в период развития, которые могли бы иметь влияние на возникновение акромегалии.

Старых и недавних наблюдений о психозах, связанных с менархе, нет недостатка. Со времен Гиппократа до наших дней авторитеты продолжали сообщать о случаях, в которых начало менструации оказывалось возбуждающей причиной появления психозов. Руссо пишет о девушке во время менархе, которая до первого появления менструации страдала от приступов меланхолии и склонности к пиромании, и под влиянием последней склонности она дважды совершала акты поджога.

Согласно Кирну, психозы, которые проявляются в первый период начала менструации, иногда меланхолия, иногда аменция в форме легкого и преходящего маниакального расстройства, реже кататоническое [24] состояние, могут предшествовать менархе или могут сопровождать или следовать за ним.

С менархе связана особая форма психоза (фон Крафт-Эбинг, Гризингер, Фридман, Шёнталь). Влияние, оказываемое пубертатным периодом в этом направлении, проявляется по-разному и становится тем сильнее, что здесь действуют несколько факторов, каждый из которых оказывает индивидуальное влияние на тип психического расстройства; этими факторами являются детство, развитие пубертата и периодичность нарушений, вызванных менструальным рефлексом. Последнее из названных влияний является наиболее мощным. Оно проявляется следующим образом: определенные психозы, развивающиеся до начала менструации или во время прекращения выделений, претерпевают изменения при появлении менструации; далее, при типичных менструальных психозах у психопатически предрасположенных девушек приступы повторяются либо в начале каждого периода, либо, когда выделения отсутствуют, в те сроки, когда они должны были появиться, — таким образом, менструальный стимул становится возбуждающей причиной последовательных приступов в психическом аппарате, чьи защитные силы ослаблены; и, наконец, нарушение в развитии менструации может быть не просто возбуждающей, но и непосредственной причиной психоза.

В случаях последнего рода, которые наблюдались Шёнталем, а также Фридманом, описавшим их весьма подробно под названием «первичный менструальный психоз», мы имеем дело с молодыми девушками, у которых появление менструации задерживается или у которых выделения прекратились вскоре после их начала. Девушки, как правило, были наследственно полноценными, и психоз появлялся без предупреждения, как гром среди ясного неба. Имея строго периодическую форму и характер, с периодом повторения в три или четыре недели, этот психоз ясно демонстрировал свою зависимость от менструации; отдельные приступы обычно длились всего несколько дней и характеризовались отчетливым психическим расстройством в форме либо маниакального беспокойства, либо доминирующей депрессии; весьма заметными были вазомоторные нарушения с расстройством пульса, как, например, быстрый подъем пульсовой волны непосредственно перед началом приступа, сменяющийся во время приступа соответствующим быстрым спадом.

Фридман перечисляет ряд особенностей, характеризующих эти приступы. Общее течение болезни исключительно бурное. Окончательное выздоровление может совпасть с окончательной нормализацией менструации; или, в случаях, когда менструация восстанавливается, но остается недостаточной, течение расстройства может стать мягким, волнообразным, при этом сильный стимул полной супрессии заменяется более умеренным — здесь также, однако, в конечном итоге наступает выздоровление, когда менструация наконец становится свободной и регулярной. Но в разгар болезни правильное развитие менструации всегда отсутствует. Общая продолжительность болезни может варьироваться от двух до девяти месяцев или даже дольше. Выздоровление, однако, в конечном итоге является полным. Сочетание нарушенного и задержанного развития менструации с бурным периодическим циклом приступов психического расстройства и в конечном итоге благоприятный исход, согласно Фридману, составляют специфические характеристики этой формы пубертатного психоза.

Мастурбация.

Мастурбация иногда практикуется в очень раннем детстве, будучи в таких случаях обычно следствием местного раздражения того или иного рода, например, когда острицы проникают во влагалище. Возникает зуд, побуждающий ребенка тереть половые органы. Это трение вызывает приятное ощущение и приводит к повторной мастурбации. Однако у девушек-подростков во время менархе возникает смутный импульс к манипуляциям с половыми органами, зависящий от церебральных процессов, которые сами по себе являются результатом сексуальных чувств, чтения или разговоров с сексуально просвещенными подругами. Этот смутный импульс может привести к мастурбации, и это произойдет раньше и вернее, если девушка является нейропсихопатом по наследственности. Местное влияние менструальной гиперемии, однако, также играет роль в провоцировании импульса к мастурбации, поскольку в каждый период в половых органах повторяется гиперестетическое состояние.

Девушки, склонные к этому, иногда имеют весьма примечательный внешний вид. Они бледны, с усталым выражением лица, их глаза выглядят тусклыми и окружены темными кругами, движения вялые, они любят долго лежать в постели — признаки, которые, однако, я отнюдь не желаю приводить как характерные для онанистов.

Темперамент и образ жизни являются решающими в определении большей или меньшей частоты привычки к мастурбации у молодых девушек. Девушки страстного темперамента, а также те, кто с раннего детства привык много общаться с молодыми людьми противоположного пола, и, наконец, те, у кого в результате разговоров на эту тему с подругами или чтения эротической литературы сексуальное просвещение произошло в раннем возрасте, испытывают пробуждение полового влечения раньше и с большей силой, чем флегматичные девушки, чем те, кто вырос вдали от мальчиков, и чем те, кто воспитывался строго и внимательно. Мастурбация может возникнуть как инстинктивно, так и в результате научения.

У молодых девушек мастурбация обычно осуществляется путем трения клитора; реже — путем внутривагинальных манипуляций, поскольку это чревато повреждением девственной плевы. Для первой цели может использоваться палец или какой-либо другой предмет, например, узел, завязанный на ночной рубашке, или закругленный выступ на предмете мебели; в одном случае трение осуществлялось обнаженной пяткой. Если встречаются две женщины-онанистки, они практикуют трибадию, которая будет описана далее. Возможность для этой практики возникает особенно в учреждениях, где молодые девушки занимают общую спальню и спят вместе без присмотра взрослых.

Опытный врач Гутцайт придерживается мнения, что у молодых девушек 10–16 лет мастурбация в целом менее распространена, чем у мальчиков того же возраста, но что, с другой стороны, начиная с 18, 19 и 20 лет «сексуальное самоудовлетворение почти повсеместно практикуется женщинами, даже если оно не всегда практикуется чрезмерно», — мнение, которое, однако, нельзя считать окончательным. В качестве последствий мастурбации у женского пола этот автор наблюдал: бели, меноррагию, увеличение и выпадение матки, боли в том или ином яичнике, истерические пароксизмы, сильную бледность.

Л. Лёвенфельд отмечает, что проявления полового влечения в норме не присутствуют в детском возрасте. Вследствие патологических состояний, особенно тех, которые затрагивают половые органы, вследствие случайных впечатлений или дурного примера, половая страсть действительно может быть пробуждена у детей во всей своей интенсивности. В норме, однако, отчетливое проявление полового влечения связано с определенной степенью развития, зрелости репродуктивных органов. Физиологически половая страсть полностью отсутствует у молодых девушек до наступления пубертата.

Что касается акта сексуального самоудовлетворения, этот автор различает две формы мастурбации: (а) периферически-механическую; (б) ментальную (психический онанизм). В первом классе случаев сексуальный оргазм вызывается исключительно или главным образом механическим раздражением кожи или слизистой оболочки половых органов. У женского пола, помимо мануальной стимуляции, для этой цели во влагалище вводят необычайное разнообразие твердых и мягких предметов. Многие женщины достигают сексуального самоудовлетворения путем движений трения и сжатия бедер друг о друга, при которых задействован клитор. При психическом онанизме, напротив, как указывает Лёвенфельд, оргазм вызывается исключительно центральными стимулирующими представлениями, без помощи каких-либо манипуляций с половыми органами. Идеи, оказывающие такой эффект, по большей части представляют собой сладострастные цепочки мыслей или воспоминания о предыдущем сексуальном опыте, на которых сосредоточено внимание. Если мы хотим оценить вредность различных форм мастурбации для психики и нервной системы, психический онанизм должен бесспорно считаться наиболее пагубным.

У женского пола онанизм, по мнению Лёвенфельда, практикуется менее широко, чем у мужского; тем не менее, у этого пола он встречается гораздо чаще, чем принято считать, на чем настаивает также Эйленбург. Часто также у женщин в возникновении мастурбации играет роль врожденная невропатическая склонность, поскольку эта склонность принимает форму преждевременного полового возбуждения или чрезмерной интенсивности полового влечения. При отсутствии этой склонности мастурбация редко приводит к возникновению выраженных нервных расстройств, и это происходит только при чрезмерном усердии. Бирд сообщает, что у сильных и полнокровных девушек рабочего класса ирландского происхождения мастурбация, даже если она практиковалась в течение многих лет, не приводила к каким-либо заметным расстройствам здоровья.

Что касается природы нервных проявлений, встречающихся у женщин в результате мастурбации, то, согласно Лёвенфельду, в одной группе случаев развивается сексуальная форма миеластении, характеризующаяся главным образом болями в крестце и пояснице, гиперестезией и парестезией в области половых органов (оварии, зуд вульвы и влагалища и т. д.), раздражительным мочевым пузырем, кокцигодинией, слабостью и парестезией ног (ощущения усталости и зябкости), наконец, началом эротических сновидений. Во многих случаях с течением времени к этим симптомам добавляются проявления церебральной и висцеральной неврастении (головная боль, бессонница, нервная диспепсия, сердцебиение), так что клиническая картина становится картиной общей неврастении. В дополнение к неврастеническим расстройствам могут возникать многообразные истерические проявления.

Расстройства пищеварения.

Расстройства пищеварительного аппарата довольно часто встречаются у девушек в период пубертата и обычно принимают форму нервной диспепсии. Преобладают нарушения чувствительности с ощущением давления после еды, иногда усиливающимся до тошноты, позывов к рвоте и рвоты как проявлений общей гиперестезии слизистой оболочки желудка, потери аппетита, пастозного или кислого неприятного привкуса, иногда булимии, извращенных вкусовых ощущений и изжоги. Особенно у хлоротичных девушек возникают периодические приступы боли, локализующиеся в эпигастрии и его окрестностях и не обнаруживающие связи с приемом пищи. Количество свободной соляной кислоты варьируется, будучи то нормальным, то уменьшенным, иногда также увеличенным. В хлоротичных случаях иногда наблюдаются симптомы круглой язвы желудка. Кишечная деятельность обычно угнетена, перистальтика снижена, так что более или менее упорные запоры являются одним из наиболее частых симптомов.

Гипертрофия миндалин во время пубертата каким-то образом связана с менструальными процессами, будь то через посредство нервной системы или крови. Эйзенхарт приводит наблюдения Шассеньяка, касающиеся девушек восемнадцати или девятнадцати лет с гипертрофией миндалин, связанной с задержанным пубертатом, при этом менструация началась поздно и была скудной, а молочные железы были недоразвиты; у одной молодой девушки с тонзиллярной гипертрофией одна из молочных желез не развилась должным образом, но после удаления миндалин она быстро выросла до нормального размера.

Болезни органов дыхания.

Нередко в этот период жизни наблюдается рост зоба. Влияние пубертата на рост щитовидной железы действительно утверждалось несколькими авторами; и Нойдорфер утверждает, что именно в период пубертата этому органу должно быть отведено важное регуляторное трофическое значение для питания и роста репродуктивных органов. Штейнбергер и Слоун фиксируют наблюдение случаев, происходящих у молодых девушек, у которых, после того как менструация сначала была регулярной, но внезапно прекратилась вследствие внешних вредных воздействий, внезапно появился быстро растущий зоб.

П. Мюллер утверждает, что во многих регионах, как, например, в кантоне Берн в Швейцарии, где школьники с необычайной частотой демонстрируют наследственную склонность к образованию зоба, в детские годы эти разрастания гораздо менее часты у девушек, чем у мальчиков. Однако во время пубертата это отношение полностью меняется. В то время как у мальчиков с этого времени дальнейшего роста щитовидной железы не наблюдается, у девушек в пубертате гипертрофия значительно увеличивается, так что образуются очень большие зобы. Тот же автор возвращается к более ранним наблюдениям Хайденрайха и Шёнлейна, а также Фридрейха, которыми это влияние пубертата поразительно проявляется, и он считает установленным опытом, что половое возбуждение может вызвать преходящее набухание щитовидной железы. Он упоминает также примечательный факт, что набухание щитовидной железы, к которому проявляет склонность ряд животных, происходит главным образом во время течки или гона; это особенно хорошо известно в случае оленей. Аналогично, во время менструации иногда можно обнаружить преходящее набухание щитовидной железы; набухание больше, если менструальное выделение не происходит.

Болезни органов чувств.

Во время менархе в случаях, когда наблюдается задержка или иное нарушение регулярного появления менструации, наблюдаются поражения глаз, которые отчасти являются функциональными, зависящими от рефлекторных влияний, исходящих непосредственно от половых органов без органических изменений, и отчасти обусловлены циркуляторными нарушениями. Моорен, С. Кон и Пауэр обсуждали отношения между маткой и глазами в целом, а также в этой особой связи. Из глазных болезней во время менархе упоминаются иридохориоидит, кровоизлияния в стекловидное тело, длительная слепота и паннус, которые могут либо исчезнуть с восстановлением менструации (спонтанным или искусственно вызванным), либо демонстрировать в таких обстоятельствах заметное облегчение. Хронические воспалительные состояния конъюнктивы, обычно экзематозного характера, которые часто возникают во время пубертата, часто обнаруживают связь с менструальным процессом, при этом ежемесячное обострение глазной болезни совпадает с нарушенной менструацией, а излечение наступает только тогда, когда менструация становится совершенно регулярной. Викарные кровоизлияния в стекловидное тело также происходят в связи с нарушениями менструации, при этом рецидивы прекращаются, как только менструация становится регулярной; такой случай наблюдался Курсерантом у четырнадцатилетней девушки.

Нарушения слуха наблюдались во время пубертата у молодых девушек, склонных к мастурбации; пациентки жалуются на субъективные шумы, нарастающие по интенсивности до тех пор, пока не могут возникнуть настоящие галлюцинации. Лихтенберг сообщает о случае сильной восемнадцатилетней девушки, у которой за застоем, связанным с пубертатом, последовала атрофия слухового нерва. Тот же автор, а также Эшвелл, Ло, Пюэш, Росси, Степанов и Жиль де ла Туретт опубликовали случаи викарного менструального кровотечения из наружного слухового прохода, происходящего у девушек в возрасте от 14 до 16, 17, 20 и 22 лет. Среди этих случаев в некоторых орган слуха был в здоровом состоянии, но в других наблюдалось сопутствующее гнойное выделение; кровотечение происходило из ушей в менструальные периоды, при отсутствии или скудности собственно менструальных выделений; после излечения болезни уха менструация была нормальной. Из 200 случаев викарной менструации, по данным Пюэша, было шесть, в которых викарное кровотечение происходило из ушей.

Нарушения обоняния, принимающие форму иногда сниженной остроты этого чувства, иногда повышенной остроты, а иногда извращения, также аномалии в секреции носовой слизистой оболочки, либо ненормальная сухость, либо значительно увеличенная секреция слизи, наблюдаются в этот период жизни либо как рефлекторные проявления через посредство вазомоторных нервов во время первого появления менструации, либо вследствие хронического насморка, который может быть связан с мастурбацией. В случаях, когда менархе задерживается, может также возникнуть викарное носовое кровотечение, при этом кровотечение иногда бывает очень обильным, в одном случае, действительно, описанном Фрике у семнадцатилетней девушки, имевшем смертельный исход. Согласно Маккензи, половое возбуждение приводит к набуханию носовой слизистой оболочки, а привычная мастурбация — к хроническому насморку; тот же автор утверждает, что во время менструации всегда можно наблюдать набухание носовых раковин и что в этом кроется объяснение того факта, что многие женщины жалуются на ежемесячный насморк как сопровождение менструации.

Болезни кожи нередко встречаются у молодых девушек во время менархе, а позднее — как сопровождение каждой последующей менструации. Общеизвестный факт, что в пубертате девушки иногда теряют доселе прекрасный цвет лица и страдают от различных обезображиваний кожи лица. Они вызываются особенно обильным выделением пота и чрезмерной секрецией сальных желез, что так часто приводит к акне, воспалению этих желез. Экхимозы также, излияния крови в кожу, наблюдаются, особенно как форма викарной менструации, в случаях, когда менструация нерегулярна. Когда происходит настоящее кровотечение из неповрежденной кожи, кровь находит выход через потовые протоки — возникает гематидроз; в некоторых случаях, однако, кровоизлияние происходит из участков кожи, измененных и поврежденных болезнью, из ран или других повреждений, из язв или из наростов. Кровоизлияние в кожу происходит также при так называемой стигматизации, в состоянии, которому также приписывается этиологическая роль менструации.

В коже, отмечают Шпичка и Грюнфельд, новая жизнь начинается во время развития пубертата, и именно это впервые придает человеческим существам внешние характеристики половой зрелости. В определенных областях, которые до сих пор были покрыты только тонкими пушковыми волосами, развиваются толстые, сильные волосы, и в то же время общий рост волос становится более активным. Эти области — генитальная область и подмышечные впадины. Этот усиленный рост волос сопровождается более сильной секрецией сальных желез, которая очень часто превышает фактические потребности и может таким образом привести к косметическим нарушениям и к различным болезням кожи. Так возникают различные формы себореи. Самая распространенная из них — образование комедонов, которые во время пубертата могут появляться особенно на носу, лбу и под углами рта, но также на других частях лица или на спине и груди; в тех областях, то есть, в которых сальные железы достигают значительного размера. Задержка кожного сала может вызвать воспаление, которое доступ микроорганизмов превращает в нагноение. Так возникает обыкновенное акне. В другой форме себореи секреция имеет более жидкую консистенцию и скапливается на поверхности кожи, снабжая ее маслянистым покрытием — жирная себорея. Это чаще всего происходит на лице; если жировой слой удален, кожа остается сухой лишь на короткое время и вскоре снова становится жирной и блестящей. Пыль легко прилипает к жирной поверхности, и это придает лицу грязный вид. Себорея лица легко превращается в экзему.

С пубертатным развитием наружных половых органов связано увеличение сальной секреции в этих областях. На клиторе и его крайней плоти, а также в складках и бороздах вульвы вследствие недостаточной чистоплотности легко происходит накопление кожного сала и отторгнутых эпидермальных чешуек; такое накопление может стать прогорклым, может раздражать кожу и таким образом привести к эрозиям и гнойным выделениям.

У хлоротичных девушек во время пубертата из-за анемического состояния крови экзема не является редкостью, особенно на руках и лице. На лице или на лбу на ограниченных участках появляются красные папулы, которые становятся везикулярными; таким образом образуются сырые, мокнущие пятна, имеющие весьма обезображивающий вид. Такая экзема может возникать также в связи с нарушениями менструации, когда менструации скудные и бледные или когда присутствует дисменорея.

В то время, когда менструация должна появиться, но не появляется, иногда также, когда менструация регулярна, с каждым последующим периодом происходит высыпание крапивницы; она обычно быстро исчезает, но в некоторых случаях более стойкая; из-за сильного зуда это всегда чрезвычайно мучительное недомогание. Иногда она принимает форму искусственной крапивницы, при которой кожа реагирует на любой вид механического раздражения, такой как трение, расчесывание или давление, все из которых одинаково приводят к образованию волдырей, которые могут распространиться по всему телу. Реже в связи с нарушениями менструации наблюдаются острый отек или эритема.

Наконец, мы должны упомянуть генитальный герпес, довольно редкое острое состояние, при котором с сильным зудом и жжением, интенсивным покраснением и отечным набуханием кожи на крайней плоти клитора, малых половых губах и внутренней поверхности больших половых губ образуются пузырьки.

Гигиена во время менархе.

Целью рациональной гигиены является повышение сопротивляемости организма, которая была подавлена процессами менархе, для того чтобы возросшие требования, предъявляемые пробудившейся сексуальной жизнью, могли быть адекватно удовлетворены.

Основными средствами для этой цели являются подходящая диета, подходящий образ жизни и применение физических терапевтических мер, среди которых следует предпочесть укрепляющие и закаливающие меры.

Диета должна быть одновременно как можно более богатой альбуминами и легкоусвояемой, каждый день должно быть несколько, четыре или пять, приемов пищи; у хлоротичных пациенток пищу следует принимать через регулярные интервалы в два-три часа. Мясо должно быть преобладающим продуктом в диете, но свежие овощи также следует употреблять в изобилии ради питательных солей, которые они содержат; рекомендуются овощи, богатые соединениями железа, такие как шпинат, овес, бобы и чечевица; фрукты, сырые или приготовленные, также следует употреблять в значительных количествах. Вечерний прием пищи не должен быть слишком сочным или слишком обильным; лучше всего он может состоять из яиц всмятку, омлета или молока. Алкогольных напитков следует избегать или употреблять их в минимальных количествах; только в качестве желудочного средства можно рекомендовать стакан пива или легкого вина.

Хлоротичные пациентки должны даже во время своего первого завтрака получать пищу, богатую альбумином, такую как значительная порция мяса или бифштекс с булочками, маслом и чаем или кофе. Молоко следует употреблять только в небольших количествах, не более пинты или полутора пинт в день; только когда твердая пища не переносится, молоко следует давать свободно. Пиво и вино часто полезны для хлоротичных девушек из-за их стимулирующего действия на пищеварение и кровообращение. Полезен получасовой отдых до и после еды.

Для меню этих пациенток я рекомендую особенно: жареную говядину и телятину, недожаренный бифштекс по-английски, ветчину; жареную дичь, зайца, куропатку, рябчика, дрозда, рябчика, белую куропатку, фазана, курицу, голубя, индейку, устрицы; спаржу, цветную капусту и шпинат. Для разнообразия можно иногда употреблять рыбу или моллюсков. Зобная железа в супе или с соусом составляет очень вкусное и легкоусвояемое блюдо.

Кахане рекомендует для хлоротичных пациенток систематическое употребление баварского пива в количестве около двух пинт в день; это должно быть, говорит он, пиво довольно темного оттенка, плотного варения, богатое солодом, но содержащее сравнительно небольшую долю хмеля, алкоголя и углекислоты. Яворский рекомендовал диетическое железное пиво, содержащее 4,7 процента алкоголя и от 0,0317 до 0,0644 процента железа.

Когда девушки одновременно анемичны и очень худы, жиросодержащие продукты должны употребляться в изобилии, такие как молоко, масло и сливки; также большое количество углеводов. Мучные продукты, рис, картофель, аррорут, саго, тапиока, овсянка, ячменная мука, морковь, репа, сладкие фрукты, виноград, финики, яблоки, сливы, груши и консервированные фрукты — все это должно появляться на столе чаще, чем обычно; напитки, помимо молока, которые подходят, — это шоколад и какао, баварское пиво и сладкие крепкие вина.

Диетический стол таких худых хлоротичных пациенток должен быть следующим:

Первый завтрак, с 7:30 до 8:00 утра: кофе или какао с молоком, или пинта молока, белый хлеб с маслом, мед. Второй завтрак, 10:00 утра: от половины до целой пинты молока, яйцо и хлеб с маслом, или бутерброды с колбасой, ветчиной или жареным мясом. Обед, 1:00 дня: суп, жареное мясо с овощами и картофелем, или рыба может заменить суп, на десерт сладости. Полдник, 4:00 дня: кофе с молоком, или пинта молока, с хлебом и маслом. Ужин, 7:30 вечера: тарелка мяса с гарниром. Вечер, 9:00 вечера: стакан молока.

При лечении анемической формы ожирения, которой подвержены хлоротичные пациентки из высших классов вследствие сидячего образа жизни и переедания, диета должна быть организована так, чтобы преобладали альбумины, в то время как углеводы следует давать умеренно, а жиров — как можно меньше. В качестве средних количеств пищевых элементов, необходимых в таких случаях, я предлагаю 200 граммов альбумина, 12 граммов жира и 100 граммов углеводов.

Количество потребляемой жидкости должно быть как можно меньшим, поскольку лишение воды может привести к пропорциональному увеличению твердых составляющих крови и, таким образом, увеличить ее гемоглобиновую насыщенность.

Количество физических упражнений, выполняемых молодыми девушками в этот период жизни, должно варьироваться в зависимости от обстоятельств каждого отдельного случая. В целом мы можем рекомендовать им много активных движений, особенно на свежем воздухе, чтобы противодействовать последствиям сидячего образа жизни и пребывания в закрытых помещениях. Хлоротичные пациентки должны, однако, быть осторожны, чтобы не переусердствовать с упражнениями, и в некоторых случаях будет необходимо ограничить их количество очень строго. В тяжелых случаях хлороза Нотнагель, Айем и другие авторитеты рекомендуют полный постельный режим в течение от четырех до шести недель. Этот лечебный отдых может проводиться по мере возможности на свежем воздухе и может сочетаться с систематическим массажем и использованием пассивных движений.

Я составил следующую диетическую таблицу для тучных хлоротичных пациенток:

Quantity in Grammes. Contains of

Albumin. Fat. Carbohydrates.

Morning:

Beefsteak 100 38.2 1.7

A cup of tea 150 0.45

0.9

White bread 30 2.9 0.2 18.0

Mid-day:

Meat soup 100 1.1 1.5 5.7

Roast meat 200 76.4 3.4

Vegetables 50 0.8 0.2 4.2

White bread 50 4.8 0.4 30.0

Light wine 150

1.0

Afternoon:

A cup of coffee 120 0.2 0.67 1.7

White bread 25 2.4 0.2 15.0

Evening:

Roast meat 200 46.4 3.4

Vegetables 25 0.4 0.1 2.1

Wine 150

White bread 30 2.9 0.2 18.0

Total 1380 206.97 11.92 97.6

Contains about 1300 calories.

Для молодых девушек в этот период жизни систематические гимнастические упражнения обычно полезны не только для укрепления мышечной системы и улучшения телосложения в эти годы роста, но также для содействия функциям дыхания, кровообращения и пищеварения. Начиная с самых простых и легких упражнений комнатной гимнастики, девушка постепенно переходит к более трудным и сложным упражнениям и к использованию медико-механических аппаратов.

Одежда молодых девушек во время менархе должна получать внимание в той мере, что следует отвергнуть все предметы одежды, которые увеличивают уже существующую склонность к гиперемии половых органов или создают какое-либо препятствие для кровообращения в целом. Прежде всего, врач должен принять участие в борьбе, так долго и так тщетно ведущейся против корсета. Но далее, вся тесная одежда, такая как ограничивающая свободу движений грудной клетки и живота, тесные воротники и тесные подвязки — все это должно быть запрещено; более того, чрезмерно теплая нижняя одежда, особенно нижних конечностей, которая может стимулировать половые органы, также должна быть запрещена.

Что касается ночных часов, толстая перина непригодна. Молодая девушка должна спать на волосяном матрасе, а постельное белье должно быть легким. Восьми-девяти часов сна достаточно; по словам английской пословицы, «рано ложиться и рано вставать — путь к тому, чтобы быть здоровым, богатым и мудрым».

Жить по правилам, с регулярными часами работы и подходящими паузами для отдыха, имеет большое значение. Среди состоятельных классов также следует заботиться о том, чтобы девушка-подросток ежедневно занималась умеренными физическими упражнениями в течение нескольких часов; она должна совершать хорошую прогулку, а не проводить час за часом, лежа на диване в праздных грезах. Слишком долгое сидение, будь то за шитьем или за пианино, вредно; работа на швейной машине допустима только в течение коротких периодов и, действительно, в этот период жизни ее лучше вообще избегать. Езда на велосипеде также является неподходящим упражнением в этом возрасте и легко приводит к мастурбации. Лаун-теннис и крокет, с другой стороны, являются очень подходящими активными играми на свежем воздухе; зимой можно кататься на коньках, если приняты надлежащие меры предосторожности против простуды; летом — плавание и гребля. Чтение легкой литературы должно находиться под наблюдением; двусмысленные романы, такие как могут вызвать эротические грезы и чувственное возбуждение, должны быть строго запрещены. Следует следить за любыми признаками привычки к мастурбации; и если привычка существует, следует принять соответствующие меры.

Гидротерапевтические процедуры и ванны имеют большое гигиеническое и терапевтическое значение для девушек в период менархе. У здоровых девушек в этот период жизни холодная губчатая ванна продолжительностью одну или две минуты, температура воды от 10° до 20° C (50°–63° F), принимаемая либо при вставании утром, либо непосредственно перед сном, является ценным средством для закаливания всего тела; столь же полезны холодные душевые ванны продолжительностью от нескольких секунд до половины минуты. Если девушка несколько анемична, ей будет полезно выпить стакан теплого молока или чашку чая за полчаса до ванны, чтобы предохраниться от слишком большой потери тепла. Холодное купание в реках, когда оно доступно, также может быть рекомендовано. В случаях, когда присутствует значительная степень анемии или хлороза, холодные ванны и любая форма сильной механической стимуляции с использованием воды, душей и тому подобного должны быть исключены, поскольку мы должны опасаться как чрезмерной потери тепла, так и перевозбуждения нервов. У таких анемичных и хлоротичных пациенток либо частичное обмывание теплой водой, либо общие теплые ванны, температуру которых можно постепенно и осторожно снижать, либо при вставании, либо перед сном, оказывают освежающее и стимулирующее действие.

У девушек, которые в других отношениях здоровы, но у которых менархе задерживается и у которых менструация, когда она началась, была скудной и нерегулярной, часто полезны холодные сидячие ванны короткой продолжительности, при одновременном обливании живота с большой высоты, или холодные душевые ванны в сочетании с мощными брюшными душами.

В последнее время горячие воздушные и паровые ванны были особенно рекомендованы для девушек, страдающих хлорозом, сначала Шольцем и Шубертом в сочетании с кровопусканием, но также и без него. Кюне, например, видел самые удовлетворительные результаты после простого использования потогонных ванн в случаях хлороза; улучшение проявлялось в увеличении корпускулярной насыщенности крови, увеличении гемоглобиновой насыщенности и увеличении массы тела. В случаях хлороза Трауготт также видел благоприятные результаты после использования горячих воздушных ванн и последующего потоотделения.

Еще более недавно Дехио и особенно Розин рекомендовали горячие ванны для девушек, страдающих хлорозом. В пятидесяти случаях хлороза, в которых другие методы лечения дали отрицательные результаты, Розин назначал три раза в неделю ванны при температуре 40° C (104° F), продолжительностью сначала четверть часа, но позднее полчаса. После ванны у тех, кто был достаточно силен, чтобы вынести это, следовал очень короткий холодный душ или холодное обтирание; затем пациентка должна была лежать в течение часа. Лечение проводилось в течение от четырех до шести недель. Каждая ванна сама по себе оказывала заметное освежающее действие на этих пациенток, и в конце курса большинство случаев демонстрировали улучшение всех своих симптомов, чего другие методы лечения не смогли достичь.

Благоприятное влияние, оказываемое этими горячими ваннами, как и паровыми ваннами-кабинетами, световыми ваннами, солнечными ваннами, влажными обертываниями и подобными потогонными мерами, может отчасти объясняться обезвоживанием системы, которое таким образом достигается; в то время как те, кто придерживается теории аутоинтоксикации хлороза, могут рассматривать потоотделение как средство для выведения вредных веществ из организма.

Купание в воде, насыщенной углекислым газом, может быть рекомендовано для пациенток, страдающих анемией и хлорозом в этот период жизни, по той причине, что такие ванны можно переносить при более низкой температуре, чем ванны с обычной водой. Природные минеральные воды, содержащие свободную углекислоту, и железистые воды, богатые углекислотой, при использовании в качестве ванн эффективны главным образом в силу содержащейся в них углекислоты, которая стимулирует кожу; этот стимул, проводимый нервной системой от периферии к нервным центрам, отражается оттуда и путем иррадиации оказывает оживляющее действие на все процессы питания. Эти ванны обычно принимаются при температуре, постепенно снижаемой с 32° C до 25° C (90° F до 77° F), и каждая ванна длится от десяти до двадцати минут; в большинстве случаев их принимают только через день. Для молодых девушек, у которых менархе задерживается, а также для хлоротичных пациенток с аменореей и невралгическими проявлениями показаны железистые торфяные ванны, которые влияют на периферические нервы путем осуществления мягкого, но значительного термического стимула. Эти железистые торфяные ванны, кроме того, показали увеличение гемоглобиновой насыщенности, корпускулярной насыщенности и удельного веса крови, транзиторно после каждой ванны, но в некоторой степени и постоянно, при этом определенное увеличение сохраняется после окончания курса.

Молодые девушки, страдающие нарушениями общего состояния здоровья, зависящими от золотушного или рахитического телосложения, могут с пользой быть отправлены на рассольные ванны, особенно на те, которые расположены в Альпах или других горных регионах. Эти слабые, лимфатические, золотушные девушки, страдающие скудной или нерегулярной менструацией, могут также с пользой практиковать морские купания, особенно на курортах на морском побережье, где волны мощные. В таких случаях, однако, целесообразно в первую очередь принимать искусственно подогретые морские ванны, прежде чем переходить к настоящим морским купаниям.

Если чувствительность хлоротичной пациентки настолько велика, что она не может вынести ни торфяных ванн, ни ванн с минеральной водой, содержащей углекислый газ, мы должны добавить к последним, чтобы сделать их действие более мягким, отвары ромашки, пшеничных отрубей, солода и тому подобного.

В случаях, когда преобладают нервные симптомы, с апатичным, меланхоличным настроением, иногда полезны ароматические травяные ванны. Для этой цели следует использовать такие травы, которые содержат значительное количество эфирных масел, такие как шалфей (salvia officinalis), тимьян ползучий (thymus serpyllum), иссоп (hyssopus officinalis), душица обыкновенная (origanum vulgare), рута (ruta graveolens), дягиль (archangelica officinalis), любисток (levisticum officinale). Столь же полезны бальзамические ванны из хвои, для которых используется жидкость, полученная путем дистилляции хвои (pinus sylvestris), свежесобранной изо дня в день.

Что касается климатических условий, подходящих для девушек-подростков, страдающих от расстройств менархе, от связанных с ними нервных состояний и от хлороза, особенно рекомендуется проживание либо в горах, либо на морском побережье. Высота около 1200 метров (4000 футов) является наиболее подходящей, будучи той, на которой наиболее полно развиты специфические характеристики горных климатов. Влияние такого климата на гемопоэз должно быть принято во внимание, так же как и его особое влияние на менструальную функцию.

Даже если еще нельзя считать полностью установленным, является ли увеличение, наблюдаемое Вио, Эггером и Мерсье, в корпускулярной насыщенности и гемоглобиновой насыщенности крови вследствие проживания в горном климате стойким или лишь преходящим, все же несомненно, что гемопоэтические органы благоприятно влияют на такое проживание и что хорошие результаты усиливаются стимулирующим эффектом, который горный воздух оказывает на аппетит и пищеварение. Ломбард, более того, наблюдал, что на большой высоте менструальные выделения более обильны, а дисменорея встречается реже. Для молодых девушек, следовательно, страдающих раздражительными состояниями сердца, увеличенной частотой пульса или повышенным артериальным давлением, а также для тех, у кого защитные силы организма кажутся недостаточными, можно рекомендовать посещение горного курорта, расположенного среди лесов. Для золотушных девушек особенно подходит посещение побережья Северного моря. Для более легких форм анемии можно посоветовать морское путешествие, в котором преимущества морского воздуха могут быть получены более полно и в течение более длительного периода; но такое путешествие совершенно не подходит для тех, кто страдает от тяжелой анемии или хлороза.

Такие очень слабые, интенсивно анемичные и хлоротичные пациентки должны проводить зиму на каком-нибудь южном курорте.

Кожа, в которой так легко возникают нарушения во время менархе, требует тщательного внимания, тем более что именно в этом возрасте молодые девушки имеют наибольшую потребность в своих личных прелестях. Кожу лица, которая часто обезображена комедонами и акне, необходимо тщательно оберегать от накопления кожного сала в сальных железах путем усердного умывания теплой водой и хорошим мылом. Если себорейный процесс в этих железах становится хоть сколько-нибудь серьезным, обычное мыло непригодно, и следует использовать калийное мыло, такое как sapo viridis или spiritus saponatus kalinus, которые обладают большой способностью растворять жиры.

Лучший способ борьбы с себореей, согласно Шпичке и Грюнфельду, следующий: умывание лучше всего проводить по вечерам, когда кожа не будет снова в течение многих часов подвергаться воздействию свежего воздуха, ветра или пыли. Налейте в таз около пинты теплой воды и добавьте от одной до двух чайных ложек спирта мыла (эквивалентного linimentum saponis Британской фармакопеи) или столько мягкого мыла, сколько можно взять на кончик столового ножа. Вода затем энергично перемешивается до образования хорошей пены, и этой водой с пеной лицо тщательно моется. Кожу затем необходимо тщательно высушить, и после этого хорошо смазать ее каким-либо жирным материалом, таким как борный вазелин, чтобы предотвратить закупорку пор пылью и защитить впоследствии выделяющееся кожное сало от высыхания. На следующий день умывание следует повторять только в том случае, если лицо покрылось кожным салом в течение часа или двух после первого умывания. Если выделение менее обильное, следует мыть только глаза свежей водой, в то время как остальную часть лица не следует мочить, а лишь протирать сухим полотенцем для лица, слегка припудренным туалетной пудрой, чтобы удалить любое накопление кожного сала.

Кожу генитальных областей необходимо тщательно очищать, особенно в случаях, когда имеется склонность к гиперсекреции сальных желез, к экземе или к генитальному герпесу; впоследствии ее следует припудривать, а в складки половых губ следует помещать прокладки из гигроскопической ваты, припудренные туалетной пудрой.

Имеет большое значение, чтобы у девушек в этот период жизни гинекологическое обследование предпринималось только в случаях крайней необходимости, и это ограничение должно быть особенно непреклонным в случае девушек с невропатической предрасположенностью. Наблюдались случаи, в которых вагинальное обследование, введение вагинального зеркала или использование маточного зонда определяли начало психоза. Еще более сказанное справедливо в отношении местного лечения в гинекологических случаях. Повторное прохождение маточного зонда, прижигание шейки матки и манипуляции гинекологического массажа производят очень глубокое впечатление на психику девушки и вызывают болезненные идеи и эротические бури, так что даже у тех, кто обладает мощной конституцией, могут возникнуть различные неврозы, неврастенические состояния и даже психические расстройства. Если в таких случаях, особенно у девушек невропатического темперамента, гинекологическое лечение совершенно необходимо, то единичная, хотя и энергичная, оперативная процедура предпочтительнее ряда последовательных, хотя и взятых по отдельности менее обширных, манипуляций с женскими половыми органами и внутри них. Важность этого положения неоднократно подтверждалась. Зенгер, например, указывает как на факт, вызывающий сожаление, что прижигание матки мягкими прижигающими средствами предпринимается слишком часто; и Одебрехт с той же точки зрения провозглашает преимущество однократного выскабливания по сравнению с более мягкими внутриматочными воздействиями, повторяемыми в течение курса лечения, длящегося много месяцев. С другой стороны, врач должен помнить факт, установленный записью очень большого числа случаев, что у женщин, предрасположенных к психозам, серьезные гинекологические операции склонны приводить к фактическому появлению психических расстройств или к обострению психических расстройств, которые ранее были очень легкими или лишь угрожали появиться. Необходимо тщательное рассмотрение, с одной стороны, тяжести болезни половых органов, а с другой — сопротивляемости, темперамента и конституции соответствующей девушки, и во многих случаях целесообразна консультация между гинекологом и неврологом.