«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Симптомы маточной диспепсии могут сильно варьироваться по интенсивности, но нередко становятся настолько серьезными, что очень сильно нарушают общее состояние здоровья пораженной женщины. Их можно перечислить следующим образом: аппетит при маточной диспепсии изменчив, но обычно хороший; язык, как правило, не обложен в значительной степени, и слизистая оболочка рта обычно не обнаруживает никаких заметных изменений; боль в эпигастрии обычна после еды, с кислой отрыжкой и изжогой (pyrosis) [38]; иногда наблюдается сильная рвота, возникающая после каждого приема пищи или утром натощак; кроме того, запор является почти постоянным симптомом, связанным с чрезмерным развитием газов в кишечном канале. Боль обычно носит тупой характер и несколько облегчается при надавливании, но может быть сильной и ланцинирующей (пронзающей), и может отдавать в межреберные промежутки. Скопление газов в животе вызывает различные болезненные ощущения, вздутие, чувство полноты; и их отхождение сопровождается заметным облегчением.

Что касается состава желудочного секрета, иногда отмечается повышение кислотности. Желудочное пищеварение замедлено; экспериментальное опорожнение желудка после простого пробного завтрака (бифштекс и булочка) показало, что небольшие количества непереваренных остатков можно было обнаружить в желудке спустя семь или восемь часов. Частая отрыжка выводит газы или же водянистую жидкость с кислой реакцией (pyrosis или изжога — см. примечание 38). При акте рвоты эвакуируются большие или меньшие массы принятой пищи; в рвотных массах с помощью микроскопа часто можно обнаружить сарцины в большом количестве. Запор присутствует почти во всех случаях маточной диспепсии; и даже в тех случаях, когда время от времени возникают приступы диареи, тщательное обследование покажет, что они, как правило, преходящи, являясь следствием запора из-за раздражения, вызванного скопившимися массами. В одном случае длительной маточной диспепсии я наблюдал, при отсутствии какого-либо расширения желудка, хорошо известное явление «перистальтического беспокойства желудка» (tormina ventriculi nervosa), при котором перистальтическая активность желудка сильно повышена и становится видимой невооруженным глазом в виде крупных и мощных волн в области желудка, движущихся слева направо.

С этими симптомами, затрагивающими пищеварительные органы, связаны изменчивые нервные проявления в различных органах, такие как невралгия различных нервов, сердцебиение, головокружение, головная боль и нервная астма. Общее питание организма часто значительно страдает в случаях длительной маточной диспепсии; может наступить чрезмерное истощение и общий маразм; мы видим также психическую подавленность, меланхолию, раздражительный характер и нежелание заниматься какой-либо работой.

Очень важна, но очень трудна дифференциальная диагностика между маточной диспепсией, с одной стороны, и хроническим гастритом, хронической язвой желудка, нервной диспепсией, а иногда даже карциномой желудка, с другой.

Что касается отличия от хронического гастрита, то при этом последнем заболевании потеря аппетита и изменения слизистой оболочки рта являются заметными симптомами; рвотные массы также обычно содержат много слизи. Более трудна дифференциальная диагностика хронической язвы желудка в случаях, когда анемичные субъекты жалуются на аномалии менструации, связанные с диспептическими расстройствами и кардиалгией. В тяжелых случаях маточной диспепсии отличие от карциномы желудка может быть очень трудным — по крайней мере в тех случаях, когда не было проведено обследование половых органов. Упорные диспептические расстройства, сопротивляющиеся всем лечебным мерам (если только они не направлены на облегчение местного расстройства репродуктивных органов), прогрессирующая анемия, сильное истощение и боли, локализованные в желудке, — все это состояния, общие для обоих этих заболеваний. Отсутствие опухоли желудка, тщательное исследование рвотных масс и обследование половых органов приведут к правильному диагнозу, если случай является маточной диспепсией. Поверхностное исследование с чрезвычайной вероятностью приведет к тому, что случай маточной диспепсии будет рассматриваться как случай нервной диспепсии (фон Лейбе); тем не менее, даже несмотря на очень близкое сходство симптомов двух заболеваний, дифференцировать их является делом важности. При нервной диспепсии акт пищеварения воздействует на нервную систему таким образом, что даже при нормальных химических процессах организм в целом симпатически поражается рефлексом от стимуляции нервов желудка и в ответ реагирует на механический процесс пищеварения более или менее бурным образом. При маточной диспепсии, однако, существующее отношение прямо противоположно этому, поскольку деятельность желудка находится под влиянием нервной системы, рефлекторными импульсами, исходящими из болезненных процессов в репродуктивных органах; более того, в этой форме диспепсии, в прямом контрасте с нервной диспепсией, химия пищеварения часто нарушена, и, кроме того, процесс не завершается в нормальный период.

Зачастую диагноз маточной диспепсии может быть поставлен с уверенностью только ex juvantibus (на основании результатов лечения) [39]. Ибо это расстройство не может быть вылечено, если сначала не будет облегчено заболевание репродуктивных органов, от которого оно зависит; и, наоборот, местные меры по облегчению маточного заболевания часто сразу устраняют все диспептические расстройства, от которых страдает пациентка.

Мой собственный опыт привел меня к выводу, что именно определенные местные механические раздражители, воздействующие на женские половые органы, которые, действуя в течение длительного периода на чувствительные нервы матки или ее придатков, вызывают рефлекторным действием вышеупомянутые расстройства пищеварения. Заболевания вульвы и влагалища, катаральное воспаление, кольпит и бели, а также выпадение влагалища сами по себе не приводят к возникновению маточной диспепсии; равно как и воспаления слизистой оболочки матки, такие как эндометрит (если только он не связан с паренхиматозными изменениями всей матки), хронический катар слизистой оболочки, эрозия и изъязвление шейки матки в незначительной степени или умеренные периметрические и параметрические экссудаты. С другой стороны, маточная диспепсия часто возникает в случаях смещений матки, флексий или версий, или в случаях структурных изменений матки, сопровождающихся увеличением органа, хроническим метритом, миомами, особенно когда они интрамуральные (интерстициальные), смещением фаллопиевых труб и яичников, хроническим оофоритом, обширными воспалительными экссудатами, возникающими в результате тазового перитонита и приводящими к дислокации, «сдавливанию» или искажению матки и ее придатков, глубоким фолликулярным или карциноматозным изъязвлением шейки матки или, наконец, опухолями яичников. В качестве наиболее распространенного состояния, вызывающего диспептические расстройства рассматриваемого рода, следует упомянуть ретрофлексию увеличенной матки.

Под рубрикой маточной диспепсии мы можем также классифицировать диспептические расстройства, возникающие во время полового созревания или менопаузы, а также в связи с определенными аменорейными и дисменорейными состояниями, и, кроме того, рвоту беременных.

Рвота беременных, которую следует рассматривать как рефлекторное расстройство желудка, возникает с особой тяжестью при первых беременностях, в ранние месяцы беременности, с такой регулярностью, что она считается одним из самых типичных признаков беременности. Так, из 177 беременных женщин Хорвиц наблюдал рвоту у 147 (83 из которых были первородящими, а 64 повторнородящими), и только у 29 этот симптом отсутствовал. В этой серии случаев она чаще всего появлялась между десятой и одиннадцатой неделей беременности. Рвота беременных чаще всего возникает рано утром, сразу после подъема (утренняя тошнота), но также и в другое время дня; она обычно проходит легко, без особого дискомфорта, и после ее окончания пациентка чувствует себя вполне комфортно. Она редко продолжается позже четвертого месяца беременности.

Очень серьезной по своему воздействию на общее состояние питания является неукротимая рвота, которая иногда возникает у беременных женщин (hyperemesis gravidarum), длящаяся в течение всего срока беременности. Ее следует рассматривать как преувеличение физиологической рвоты беременных у пациенток, чье нервное равновесие глубоко нарушено; но в равной степени, как и обычная «утренняя тошнота», она зависит от рефлекторной стимуляции нервов желудка, осуществляемой растущей маткой. Один источник такой стимуляции можно найти в растяжении брюшинного покрова матки, которое является результатом увеличения этого органа; другой — в определенных смещениях матки; но в дополнение к этим местным аномалиям мы должны предположить существование особой предрасположенности со стороны нервной системы, в силу которой рефлекторная возбудимость повышена, в то время как способность к рефлекторному торможению снижена.

Прогноз и лечение маточной диспепсии зависят главным образом от характера заболеваний женских половых органов, которые вызвали расстройства пищеварения, и эта патологическая связь требует прежде всего тщательного исследования. Следующий пример из моей собственной истории болезни можно считать типичным для случаев этого класса. Г-жа Н., 25 лет, замужем 6 лет, бесплодна, жалуется на тяжелое диспептическое расстройство. Аппетит довольно хороший, но после каждого приема пищи возникала сильная гастралгия с изжогой и кислой отрыжкой, и очень часто пища отвергалась; также наблюдался упорный запор и сильное беспокойство от скопления газов в кишечном канале. Крови в рвотных массах никогда не наблюдалось. Пациентка была сильно истощена и находилась в подавленном настроении. Ни в легких, ни в пищеварительных органах ни один из врачей, под чьим наблюдением дама находилась последние четыре года, не обнаружил никаких аномальных изменений, которые могли бы объяснить бурные проявления. Теперь, наконец, было предпринято гинекологическое обследование, которым до сих пор пренебрегали. Было обнаружено, что матка сильно ретрофлексирована и увеличена. Исправление положения этого органа сразу же привело к исчезновению всех желудочных расстройств; рвота прекратилась, несколько месяцев спустя женщина забеременела, и беременность и роды прошли вполне нормально; с тех пор возврата диспепсии не было.

С момента появления моей работы о dyspepsia uterina в последние годы было опубликовано множество наблюдений, доказывающих еще более ясно причинную зависимость расстройств желудочной функции от заболеваний женского полового аппарата.

Лами, например, провел тщательное изучение одного из вышеупомянутых симптомов маточной диспепсии, а именно возбуждения рвотного центра. Его выводы следующие: Среди общих симптомов заболеваний матки диспепсия во всех ее формах и во всех степенях интенсивности занимает первое место по частоте возникновения. Среди сопутствующих явлений этих рефлекторных процессов следует упомянуть маточную рвоту. Она редко возникает как единственный симптом расстройства пищеварительных органов; но когда она возникает одна, очень важно, чтобы причина заболевания не была понята неправильно. Заболевания матки и периутеринные поражения являются состояниями, которые чаще всего вызывают это расстройство, но в определенном числе случаев оно обусловлено физиологическими изменениями в женских половых органах. Такими изменениями являются те, что связаны с функциональной деятельностью репродуктивного аппарата во время полового созревания, во время менструации, в связи с половым актом, во время беременности и в период изменения жизни, менопаузы. Рвота беременных имеет ту же природу и подтверждает нашу веру в маточное происхождение и патогенез рвоты в другое время, нежели во время беременности. Диагноз истинной причины маточной рвоты не может быть поставлен по характеру последней, а только на основании знания условий, в которых она возникает, так же как и при других маточных рефлексах, таких как невралгия или кашель. Рвотные массы могут состоять только из последней принятой пищи, или они могут содержать желчь, причем присутствие этого последнего компонента не указывает на наличие какого-либо заболевания печени. Лечение этого расстройства, которое, правда, не угрожает жизни, но серьезно ухудшает общее состояние питания, должно быть местным, направленным против заболевания половых органов: так, в одном случае такого рода излечение было достигнуто путем оофорэктомии.

Большинство женщин, у которых Лами наблюдал этот симптом маточной диспепсии, были хлоро-анемичными индивидами с раздражительной нервной системой, городскими жительницами, молодыми девушками, у которых частые вечерние вечеринки и танцы, плохо подобранная диета и в целом неподходящий образ жизни привели к развитию «девственного метрита». Признаками нарушения желудочных функций были в первую очередь замедление желудочного пищеварения при сохранении хорошего аппетита. Более того, желудок часто был вздут газами, и это вызывало частую газовую отрыжку; также была эпигастральная боль, которая затрудняла пациентке переносить давление одежды, а иногда сильная боль вызывалась малейшим прикосновением. Приступы рвоты, которые возникали характерным образом с периодическими интервалами свободы, обычно предварялись в течение более или менее длительного периода диспептическими симптомами. Сама рвота, если она возникала сразу после еды, не сопровождалась тошнотой, чувством дурноты или холодным потом, а скорее напоминала своего рода безболезненную регургитацию; но когда рвота возникала лишь спустя несколько часов после приема пищи, она была болезненной, и рвотные массы были тогда зеленоватого оттенка из-за примеси желчи.

Желудочные расстройства, возникающие во время менструации, рассматриваются П. Мюллером как дальнейшее указание на тесную связь между половыми органами и пищеварительным трактом. У женщин, страдающих истерическими проявлениями, желудочные расстройства, кардиалгия и нервная диспепсия очень часто связаны с менструацией. Эти желудочные симптомы обычно появляются за несколько дней до наступления менструации и исчезают, как только устанавливается кровотечение. В других формах, опять же, пищеварительные расстройства начинаются с появлением кровотечения, чтобы исчезнуть в течение дальнейшего хода менструации; и еще в других случаях желудочное расстройство начинается даже позже и прекращается только тогда, когда кровотечение подходит к концу. Эти симптомы могут возникать у женщин, у которых половые органы совершенно здоровы и у которых менструация протекает регулярно. Более тяжелые симптомы могут, однако, появиться, если менструация нарушена по какой-либо причине или если она подавлена. Нередко такие женщины, когда они беременеют, страдают, особенно в ранние месяцы, диспептическими симптомами; но подобная диспепсия может возникнуть у беременных женщин, которые ранее были вполне здоровы.

К той же категории относятся случаи, ранее описанные фон Лейденом под названием невралгии и гиперестезии желудка, которые он наблюдал у молодых девушек как следствие менструальных расстройств, и более конкретно suppressio mensium (подавления менструаций). В этих обстоятельствах чувствительность желудка может стать настолько экстремальной, что каждый раз, когда принимается пища, пациентка страдает от таких сильных болей или от столь мучительного чувства тревоги и стеснения, что она начинает есть все меньше и меньше, и результатом становится крайняя степень истощения и маразма. В одном таком случае при гинекологическом обследовании была обнаружена врожденная атрофия матки.

Согласно Р. Арндту, именно у хлоро-невротических индивидов стимулы, исходящие из болезненных состояний репродуктивных органов, часто вызывают рефлекторным действием всевозможные расстройства пищеварительного тракта, такие как запор и метеоризм, желудочное беспокойство и потеря аппетита, слабость пищеварения, кардиалгия и стриктура пищевода. Даже простая менструация достаточна, чтобы дать многочисленные доказательства этого факта, но еще более такие последствия возникают от серьезных заболеваний репродуктивных органов, таких как изменения формы, смещения и воспалительные состояния, а также, с другой стороны, более или менее выраженная гипоплазия.

Г. Браун опубликовал три случая, иллюстрирующие связь между неврозом желудка и маточными расстройствами. В первом из этих случаев тяжелые пищеварительные расстройства возникали после каждого приема пищи, с периодически сильной рвотой, у женщины двадцати пяти лет. Никаких изменений в желудке или других пищеварительных органах не было найдено, и симптомы упорно сопротивлялись всему прямому лечению. Гинекологическое обследование показало крайнюю подвижность матки, и для облегчения этого был введен подходящий пессарий. Рвота после этого немедленно прекратилась, все остальные пищеварительные расстройства полностью прошли, и общее состояние питания, которое до этого было настолько нарушено, что требовало использования питательных клизм из мясного раствора, теперь стало нормальным. Второй случай был случаем женщины тридцати лет, которая с момента своих последних родов два года назад постоянно страдала от неприятных желудочных ощущений и рвоты, которая оказалась совершенно неукротимой. Гинекологическое обследование выявило обширный разрыв шейки матки с эктропионом слизистой оболочки. Была проведена операция по облегчению этого состояния, и рвота двухлетней давности была также тем самым вылечена. В третьем случае, у женщины двадцати восьми лет, рвота началась через три месяца после родов и повторялась всякий раз, когда пациентка покидала лежачее положение, в котором она чувствовала себя вполне хорошо. При местном обследовании было обнаружено, что матка выпала, влагалищная часть шейки матки умеренно увеличена и находится как раз внутри отверстия влагалища. Ампутация влагалищной части шейки матки вылечила рвоту и полностью восстановила здоровье пациентки.

На частоте желудочных заболеваний в случаях ретрофлексии матки настаивает Панецки. В восьми случаях он обнаружил неврозы желудка, возникшие вследствие такой ретрофлексии, и во всех случаях излечение немедленно следовало за исправлением положения матки. Он настаивает на том, что если после репозиции ретрофлексированной матки желудочные расстройства все еще сохраняются, тщательное местное обследование желудка является обязательным.

Эйзенхарт у женщины сорока двух лет исправил подвижную ретрофлексию матки, и после этого очень тяжелые желудочные симптомы, длившиеся несколько месяцев, вскоре исчезли. Грейли-Хьюитт у незамужней женщины двадцати семи лет вылечил репозицией ретрофлексированной матки желудочное расстройство, которое существовало в течение девяти лет; Элдер и Хенрик сообщают об идентичных результатах при желудочных расстройствах, возникших вследствие ретрофлексии или ретроверсии матки. Джаффе у девственницы двадцати трех лет, которая была доведена до смерти желудочным расстройством с рвотой, обнаружил при местном обследовании, что из полости матки выделяется обильное, густое, гнойное отделяемое; кюретаж и промывание полости матки антисептическими растворами принесли немедленное облегчение желудочного расстройства. Подобные опыты записаны К. ван Туссенбек и Мендесом де Леоном в случаях желудочного расстройства, возникшего вследствие endometritis fungosa (грибовидного эндометрита) и endometritis interstitialis parenchymatosa (интерстициального паренхиматозного эндометрита); и Готтшалком в случаях, возникших вследствие саркомы ворсин хориона. Леви и Батлер-Смит наблюдали облегчение зловонной рвоты после операции Эммета (трахелорафии).

Что касается отношений желудочно-кишечных заболеваний к заболеваниям репродуктивных органов, Тейльхабер в случаях, наблюдаемых им самим, различает три группы. В первой группе случаев гинекологическая аномалия была случайным дополнением и не была причиной желудочного расстройства. Во второй группе он рассматривает гинекологическое расстройство как зависящее от поражения желудочно-кишечного тракта, полагая, что вследствие атонии кишечника и скопления в нем каловых масс и газов происходит замедление кровообращения в области нижней полой вены, что приводит к венозному застою в матке и, таким образом, вызывает метроррагию, дисменорею и бели. В третьей группе случаев Тейльхабер полагает, что маточное расстройство является причиной расстройств в желудке и кишечнике. Он, как и я, обнаружил у всех этих пациенток торможение кишечных движений; но он обнаружил, с другой стороны, что желудочные секреты чаще были нормальными и что только в небольшой доле случаев рвотный центр был возбужден. Далее, у большинства этих женщин ход пищеварительных процессов был вполне нормальным; и, наконец, в его серии случаев эндометрит был одной из самых частых причин последовательных желудочных расстройств. Его наблюдения привели его к выводу, что «вследствие поражений матки возникает большое количество различных симптомокомплексов желудочного расстройства»: чистая нервная диспепсия Лейбе, зависящая от атонии толстой кишки и атонии желудка, гиперхлоргидрия и анацидность, периодическая гастралгия без анатомической причины и т. д.

Cardiopathia uterina (маточная кардиопатия).

Я использую термин cardiopathia uterina для обозначения многообразных сердечных расстройств, которые возникают у женщин как рефлекторные процессы, возбуждаемые физиологическими функциями и патологическими расстройствами половых органов, и принимают форму самых различных нарушений сердечной функции. Каждая фаза половой жизни женщин — та, в которой репродуктивные органы достигают полного развития и впервые появляется менструация (менархе); начало половой жизни; беременность, роды и послеродовой период; наконец, регрессивный процесс в климактерическом возрасте, внешним проявлением которого является менопауза, — может вызвать возникновение таких сердечных расстройств. Чтобы объяснить эти расстройства как рефлекторные по своей природе, мы должны, с одной стороны, обратиться к анатомическим изменениям в матке и ее придатках, которые происходят в каждой из вышеупомянутых фаз половой жизни; а с другой стороны, мы должны принять во внимание психические процессы, которые сопровождают эти анатомические изменения, чтобы оценить их влияние на двигательные и чувствительные нервы сердца (см. разделы о менархе и менопаузе).

Определенная предрасположенность к маточной кардиопатии существует у многих индивидов и во многих семьях. Эта предрасположенность может проявляться таким образом, что у женщин, которые во время менархе страдали от сердечного расстройства, подобное сердечное расстройство, вероятно, повторится во время менопаузы, причем симптомы повторного приступа в большинстве случаев идентичны тем, которые возникали во время менархе. В состоятельных и культурных кругах общества маточная кардиопатия встречается гораздо чаще, чем среди рабочих классов. Как необычно раннее, так и необычно позднее начало менструации способствуют возникновению маточной кардиопатии. Самыми ценными терапевтическими мерами, которые мы можем применить для борьбы с этими расстройствами, являются подходящие диетические и гигиенические правила в сочетании с благоприятными психическими влияниями.

Заболевания женских репродуктивных органов, включая простые функциональные расстройства, очень часто сопровождаются — гораздо чаще, чем предполагалось до сих пор, — сердечными расстройствами. Но в то время как в некоторых случаях эти сердечные расстройства напрямую зависят от заболевания половых органов, в других случаях никакой такой этиологической связи показать не удается, и ассоциацию поэтому следует рассматривать как случайную.

В случаях первого рода зависимость сердечного расстройства от заболевания половых органов очень изменчива по своей природе.

Рефлекторные проявления со стороны нервной системы могут быть возбуждены патологическими изменениями в половых органах подобным образом, как это обсуждалось в других частях этой работы в отношении сердечных расстройств, которые могут возникнуть во время менархе и менопаузы; такие сердечные расстройства действительно возбуждаются особенно изменениями в яичниках, расстройствами менструальной деятельности, подавлением менструаций — как проявлениями, то есть, менструального рефлекса. Сердечное расстройство чаще всего принимает форму тахикардических пароксизмов, повторяющихся периодически, либо в связи с менструальным кровотечением, либо, если оно отсутствует, в то время, когда оно должно появиться. Мы должны предположить в этих случаях, что местные стимулы, возбужденные патологическими изменениями в матке и яичниках, оказывают рефлекторное влияние на сердечные нервы, посредством чего действие сердца увеличивается по частоте, не спрашивая более подробно, эффективен ли рефлекторный эффект путем торможения нормального действия блуждающего нерва, или путем стимуляции симпатического, или, возможно, комбинацией этих факторов. Гораздо реже мы замечаем в связи с расстройствами репродуктивной системы рефлекторное снижение частоты сердечных сокращений, этот эффект объясняется тем же образом, что и хорошо известный эксперимент Гольца, в котором, если обнажить живот лягушки и резко ударить по кишечнику рукояткой скальпеля, сердце остановится в диастоле со всеми явлениями торможения блуждающего нерва.

В другой группе заболеваний половых органов нарушения сердечной деятельности могут быть вызваны давлением, которое вследствие болезненных процессов в репродуктивных органах оказывается на отдельные нервы или на целое нервное сплетение. Опухшие и выпавшие яичники, увеличенная и смещенная матка, воспалительные узлы и гиперплазии внутритазовой соединительной ткани, сократительные процессы в параметрической соединительной ткани [40], опухоли матки, будь то интрамуральные или внутри этого органа, опухоли яичников, выпадение матки и внутритазовые перитонеальные спайки, возникшие в результате воспалительных процессов, — это основные состояния, способные вызвать рефлекторное сердечное расстройство; но определенные изменения тканей, такие как эндометрит, эрозии (хронический катар шейки матки) и изъязвления половых путей, с обнажением нервных окончаний или без него, также способны произвести тот же эффект. Здесь симпатическая нервная система составляет канал, посредством которого стимулы, воздействующие на нервы половых органов, передаются в центральную нервную систему и посредством которого также производятся рефлекторные проявления этой стимуляции, принимая форму, отчасти расстройства сердечного действия, сердцебиения и пароксизмальной тахикардии, а отчасти болей в сердечной области и расстройств вдоль хода крупных сосудов.

Далее, в случаях длительного заболевания женских половых органов, связанного с сильным кровотечением и в некоторых случаях белями, питание в целом и гемопоэз могут быть серьезно затронуты, и могут возникнуть нарушения сердечной деятельности, как, например, часто наблюдается в хлоро-анемичных состояниях. В таких случаях у нас есть сердцебиение, как субъективное, так и объективное, слабый и сжимаемый пульс, часто нерегулярность сердечного действия, необычайно ясные сердечные тоны, часто, однако, систолические шумы в различных отверстиях, повышенная частота сердца и дыхания до непропорциональной степени при небольшом усилии, сильная пульсация сонных артерий и легкий отек лодыжек.

Часто, однако, нарушение сердечной деятельности зависит также от дегенеративных процессов в миокарде, от жировой дегенерации и последующего расширения полостей, эта дегенерация является следствием роста маточной опухоли и особенно маточных миом, или результатом какого-либо конституционального расстройства, которое само по себе зависит от поражения половых органов. В таких случаях признаки дегенерации сердца очень поразительны: ослабление сердечного толчка, заметная слабость тонов сердца, иногда раздвоение второго тона, галопирующий ритм, в то время как перкуссия показывает наличие значительного расширения левого, и еще чаще правого желудочка; во многих случаях у нас также есть стенокардия, пассивная гиперемия легких, слизистых оболочек и конечностей; и иногда наступает внезапная смерть.

Не менее важны психические влияния, оказываемые заболеваниями половых органов, при которых предлагается или фактически выполняется операция, а также длительными заболеваниями репродуктивных органов и расстройствами, которые эти заболевания производят в репродуктивных функциях, более особенно в отношении полового акта и самого процесса размножения. Таким образом могут быть вызваны сердечные неврозы различного рода.

Наконец, случаи попадали в мое поле зрения, в которых сердечное расстройство не было прямым результатом заболевания половых органов, а было следствием терапевтических мер, примененных для облегчения последних; и в этой связи я должен рассматривать как особенно предосудительные, в дополнение к внутриматочным манипуляциям, таким как зондирование и прижигание, современную практику гинекологического массажа.

Не все заболевания женского репродуктивного аппарата, однако, имеют тенденцию подобным образом и с равной частотой приводить к последовательным сердечным расстройствам. Согласно моим собственным наблюдениям, заболевания вульвы и влагалища, катаральное воспаление, кольпит (вагинит), бели и выпадение влагалища (цистоцеле и ректоцеле) — это те, которые наиболее редко вызывают кардиопатию; если только, конечно, заболевания, только что перечисленные, не привели к возникновению вагинизма, ибо при этом последнем состоянии сердечное расстройство нередко возникает. Чаще, чем заболеваниями вульвы и влагалища, сердечные расстройства вызываются воспалением слизистой оболочки матки, как при хроническом эндометрите, эрозией и «изъязвлением» шейки матки (хронический катар шейки матки); они также иногда возникают в связи с периметрическими и параметрическими экссудатами. Чаще всего и наиболее тяжело сердечные расстройства возбуждаются смещениями матки, флексиями или версиями; структурными изменениями матки, сопровождающимися увеличением этого органа, такими как хронический метрит и рост миом (особенно интрамуральных); выпадением, увеличением и опухолью яичника; внутритазовыми экссудатами, которые при обширности вызывают смещение или сдавливание матки или ее придатков. В случаях карциноматозных или других злокачественных новообразований, поражающих репродуктивные органы, я в сравнении очень редко наблюдал возникновение рефлекторных сердечных расстройств.

Расстройства менструальной деятельности, аменорея, меноррагия и дисменорея, имеющие самые разнообразные причины, очень часто вызывают сердечное расстройство, пункт, на котором мы уже настаивали. (См. стр. 142 и след.)

Очень бурные формы сердечного невроза наблюдались мной у женщин, страдающих хроническим расстройством репродуктивных органов, которые консультировались у одного гинеколога за другим и подвергались многим различным методам местного лечения; также у женщин, которые долгое время страдали от какого-либо гинекологического недуга, до сих пор считавшегося пустяковым, но которые наконец внезапно были проинформированы, что стала необходимой какая-то тяжелая оперативная процедура. В таких случаях сердечное расстройство принимало пароксизмальную форму, интервалы были обычно значительными, несколько недель или месяцев по длительности, и общая система, как правило, была серьезно вовлечена в приступы. Последние начинались с сильной кардиалгии, иррадиирующей из сердечной области наружу вдоль межреберных промежутков, вверх к плечу и вдоль левой руки, иногда действительно распространяясь на обе руки. В то же время действие сердца было сильно увеличено по частоте, иногда было более 200 ударов в минуту, пульс был мягким, малым, трудным для подсчета, дыхание сильно увеличено по частоте, иногда очень поверхностным, с дыхательной тревогой и исключительно сильным общим возбуждением и чувством надвигающейся смерти. В некоторых случаях я также наблюдал спазм различных групп мышц, головокружение (с чувством, что объекты зрения мерцают), афазию и психический ступор. Пароксизмы длились некоторое время, два или три часа, как правило, и постепенно проходили. Их характер был характером сердечного расстройства, по-разному описываемого под названиями псевдостенокардии и истерической стенокардии.

Такие приступы, как эти, сопровождаются чувством сильной общей подавленности и нехватки энергии, а также снижением веса тела. Они отличаются от истинной стенокардии отсутствием каких-либо признаков артериосклероза или дегенерации миокарда. Их можно рассматривать как сердечное расстройство двойной причинности, будучи отчасти зависимыми от заболевания половых органов, которое вызывает ряд местных афферентных стимулов, и отчасти зависимыми от психических влияний, которые оказывают депрессивное, парализующее влияние на сердечные нервы; возможно также, что спазматическое сокращение стенок коронарных артерий или самого миокарда вызывается как рефлекторный эффект местного расстройства репродуктивных органов.

Что касается маточной миомы как возбуждающей причины дегенерации сердца, в последнее время было сделано очень много наблюдений и экспериментов, и реальность этого явления больше не открыта для споров, даже если его значение подлежит различным интерпретациям, в то время как удовлетворительного объяснения еще не было представлено.

Л. Ландау пишет относительно нарушений, вызванных в аппарате кровообращения ростом миом в матке: «Образование варикозов, возникновение тромбоза и, наконец, начало дегенерации миокарда очень распространены. Если последний процесс наступит — и поистине тревожно наблюдать частоту, с которой сердечные поражения связаны с маточными миомами, — тогда, по порочному кругу, маточные кровотечения становятся постоянно более обильными, вследствие возрастающей пассивной гиперемии, зависящей от снижающейся силы сердечного насоса. Венозный застой в области нижней полой вены приводит к асциту, а иногда к общему отеку; и даже в случаях, в которых не наблюдается увеличения маточных кровотечений, пациентка может умереть вследствие вторичного заболевания сердца. * * * В подавляющем большинстве случаев миома и маточные кровотечения, которые являются результатом ее роста, являются первичной причиной morbus cordis (болезни сердца). Естественно, в случаях, которые попадают под наблюдение только тогда, когда присутствуют как маточное, так и сердечное заболевание, трудно определить с уверенностью истинную причинную связь. Когда, однако, наблюдается ряд пациенток, страдающих маточными миомами, у которых сначала сердце было найдено здоровым, а впоследствии стало пораженным; и когда, с другой стороны, мы видим пациенток, пораженных myoma uteri (миомой матки), у которых операция предпринимается, несмотря на наличие сердечного заболевания, и у которых, после того как операция была успешно выполнена, сердечные шумы исчезают, так же как и другие признаки болезни сердца, когда расширение больше не может быть обнаружено, когда частота пульса снижается до нормы, в то время как ранее слабый и сжимаемый пульс приобретает напряжение и силу, — тогда невозможно сомневаться, что болезнь сердца была вторичной и этиологически зависела от первичной миомы и маточных кровотечений».

Леман и П. Штрассман исследовали материал берлинской клиники Шарите, чтобы пролить свет на связь между миомами матки и заболеваниями сердца — связь, существование которой уже было доказано как недавними патологоанатомическими исследованиями, так и клиническим опытом результатов операций (смерть от шока) и, наконец, субъективными жалобами пациенток (сердцебиение, венозный застой, головокружение и обмороки). Обследовав 71 женщину, страдающую миомой матки, Леман и Штрассман обнаружили у 29 (41%) наличие той или иной патологии сердечно-сосудистой системы, причем эти патологии крайне варьировались по своему характеру, например: гипертрофия или дилатация сердца, нерегулярность сердечной деятельности, пассивные гиперемии, отеки, альбуминурия, стенокардия и сердечная астма. Следующим пунктом было определение взаимной связи между заболеванием сердца и развитием миомы матки. До сих пор предполагалось, что последнее является первичным заболеванием, и такая последовательность, безусловно, встречается чаще, особенно в случаях, когда кровотечение было обильным, с последующей анемией и жировой дистрофией сердца. В этих случаях через некоторое время после начала сильных кровотечений появляются сердечные расстройства; такие расстройства, несомненно, являются вторичными и исчезают, как только кровотечение купируется. Однако у других пациенток мы получаем анамнез появления сердечного расстройства в более ранний срок, чем тот, когда возникли какие-либо симптомы, указывающие на рост миомы; в этих случаях, следовательно, заболевание сердца развилось независимо от заболевания матки и протекало параллельно последнему; возможно, действительно, приводя к венозному застою или быстрым изменениям кровяного давления, заболевание сердца могло способствовать росту начинающейся или уже развившейся опухоли. У некоторых пациенток оперативное вмешательство сопровождалось быстрым излечением от сердечного расстройства (случаи простой анемии); во второй группе случаев, однако, заболевание сердца не зависело от операции (случаи непоправимой анемии и случаи заболевания сердца, независимые от миомы); и, наконец, осталось значительное число пациенток, составляющих третью группу, у которых, несмотря на удаление опухоли путем операции, заболевание сердца продолжало ухудшаться (случаи прогрессирующего заболевания сердца, независимого от миомы, особенно случаи артериосклероза).

Среди 120 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, у которых я обнаружил самые разнообразные функциональные расстройства или патологические изменения половых органов и у которых я провел специальное исследование относительно наличия или отсутствия заболевания сердца и тщательно обследовал сердце, мне удалось выявить наличие сердечных расстройств в 38 случаях. Таким образом, сердечное расстройство было обнаружено у 32,7 процента женщин, страдающих заболеваниями репродуктивных органов.

У этих 38 лиц, страдающих сердечным расстройством, я обнаружил:

Nervous Tachycardia in 21 instances, that is, in about 55.2 per cent. of the cases.

Hypertrophy of the Heart in 4 instances, that is, in about 10.4 per cent. of the cases.

Pseudo-Angina Pectoris in 3 instances, that is, in about 7.8 per cent. of the cases.

Asthenia Cordis in 7 instances, that is, in about 18.4 per cent. of the cases.

Mitral Incompetence in 1 instance, that is, in about 2.6 per cent. of the cases.

Fatty Heart in 2 instances, that is, in about 5.2 per cent. of the cases.

Что касается разновидностей функциональных и органических заболеваний половых органов, встретившихся в 120 случаях, и числа случаев, осложненных сердечным расстройством при каждой разновидности, я обнаружил:

Chronic Metritis in 32 patients, complicated with cardiac disorder in 13 instances.

Chronic Oöphoritis in 10 patients, complicated with cardiac disorder in 4 instances.

Parametric Exudations in 14 patients, complicated with cardiac disorder in 6 instances.

Chronic Endometritis in 16 patients, complicated with cardiac disorder in 2 instances.

Flexions and Versions of the Uterus in 26 patients, complicated with cardiac disorder in 9 instances.

Stenosis of the Cervix in 6 patients, complicated with cardiac disorder in 0 instances.

Tumors of the Uterus and its Annexa in 8 patients, complicated with cardiac disorder in 4 instances.

Infantile Uterus in 3 patients, complicated with cardiac disorder in 0 instances.

Colpitis (Vaginitis) in 5 patients, complicated with cardiac disorder in 0 instances.

Из этих цифр мы получаем следующие процентные показатели, демонстрирующие частоту, с которой сердечное расстройство встречалось в качестве осложнения соответствующих заболеваний половых органов:

In Chronic Metritis, cardiac disorder was found in 40.6 per cent. of the cases.

In Chronic Oöphoritis, cardiac disorder was found in 40 per cent. of the cases.

In Parametric Exudations, cardiac disorder was found in 42.8 per cent. of the cases.

In Chronic Endometritis, cardiac disorder was found in 12.5 per cent. of the cases.

In Versions and Flexions of the Uterus, cardiac disorder was found in 34.6 per cent. of the cases.

In Tumors of the Uterus and its Annexa, cardiac disorder was found in 50 per cent. of the cases.

Подводя итог результатам моих наблюдений относительно сердечных расстройств, вторичных по отношению к заболеваниям женских половых органов:

1. Пароксизмы тахикардии в случаях аменореи имели предменструальный ритм, то есть пароксизмы возникали за несколько дней до предполагаемого срока подавленного менструального кровотечения.

2. В случаях дисменореи я наблюдал сердечное расстройство с тяжелой одышкой и чувством тревоги, а также в некоторых случаях симптомы сердечной астении; эти симптомы, возможно, зависели от острой дилатации сердца. Сердечное расстройство, связанное с обильной меноррагией, проявляло схожие характеристики.

3. Приступы псевдостенокардии возникали у женщин, которым в течение длительного времени проводилось местное лечение заболеваний половых органов, а также в случаях, когда планировались оперативные вмешательства.

4. Пароксизмы тахикардии и сердечного недомогания наблюдались в связи со смещениями матки, особенно в случаях ретрофлексии; также в связи с оофоритом и параметрическими экссудатами.

5. Случаи дегенерации миокарда, иногда протекающие с быстро летальным исходом, были признаны следствием опухолей матки и ее придатков, особенно миом матки.

Нервные заболевания, вторичные по отношению к заболеваниям половых органов.

В предыдущих главах этой работы мы часто ссылались на рефлекторное влияние, оказываемое на нервную систему в целом как нормальными функциями, так и патологическими состояниями женских половых органов. Теперь мы должны кратко объяснить более тесную связь между нервными заболеваниями и заболеваниями половых органов, причинную зависимость местных нервных расстройств и общих неврозов от заболеваний репродуктивных органов.

Возникновение местного нервного заболевания вследствие первичного заболевания половых органов зависит от простого механического процесса, который объясняется Виндшайдом в следующих выражениях: «В этой связи двумя основными механическими факторами являются давление и натяжение. Давление может воздействовать на отдельные нервы или на целое нервное сплетение и может оказываться опухолью, экссудатом или смещенным органом (Гегар); дальнейшими причинами давления являются воспалительные узлы, гиперплазии соединительной ткани и, согласно Фройнду, сократительные процессы в самих органах и в связках. Натяжение нервов является результатом смещений, таких как выпадение матки или яичников, и, согласно Гегару, натяжения ножки небольших опухолей. Сочетание давления и натяжения происходит особенно при поражениях брюшных придатков матки, а также при рубцевании шейки матки и сводов влагалища. Большое значение в отношении возникновения местных нервных расстройств следует также придавать обнажению нервных окончаний в результате катаральных и других воспалительных процессов. Аномальную подвижность половых органов как частичное проявление энтероптоза также следует упомянуть как причину механического раздражения нервов. Наконец, в этой связи следует учитывать парез брюшных стенок, который следует за частыми и тяжелыми родами».

Симптомы местных нервных расстройств, к которым могут привести эти механические раздражители, весьма разнообразны, но могут, согласно Гегару, быть объединены под общим названием симптомов поясничного утолщения (Lendenmarksymptome), поскольку местная стимуляция внутритазовых нервов затрагивает нервные центры поясничного утолщения спинного мозга. Среди симптомов преобладают сильные боли, постоянные или прерывистые, в области таза и крестца, сопровождающиеся чувством тяжести и давления в животе или тянущей болью в области бедер, в ягодичной области, во внешней и задней частях бедер, на внутренней поверхности голени, в икре, на тыльной стороне стопы, подошве стопы и пятке; или кокцигодинией (боль над копчиком и нижним концом крестца), или гиперестезией и анестезией наружных половых органов в области входа во влагалище, или, наконец, расстройством процессов мочеиспускания и дефекации. В некоторых из этих случаев слабость нижних конечностей настолько сильна, что имитируется паралитическое состояние. Однако может возникнуть и настоящий паралич вследствие распространения перитонеального воспаления на нервные сплетения таза, что приводит к возникновению неврита.

Развитие общего невроза вследствие заболевания половых органов, либо как осложнение, зависящее от нервной стимуляции, вызванной первичным заболеванием, либо как рефлекторное следствие этого заболевания, предполагает, как решительно утверждает Виндшайд, существование до возникновения заболевания половых органов сниженной способности к сопротивлению со стороны нервной системы. Эта невропатическая конституция может быть результатом наследственности и, согласно Энгельхардту, была таковой в 40 процентах его случаев у женщин, страдающих нервными заболеваниями, вторичными по отношению к заболеванию половых органов; или она может быть приобретенной. При наличии этой слабости нервной системы местное нарушение половых органов может выступать в качестве конечной возбуждающей причины начала невроза одним из двух различных способов (Виндшайд). «1. Раздражение, которое получили нервы пораженного полового органа (или нервы какой-либо прилегающей области, пораженной в результате прямого распространения), распространяется вверх от сегмента к сегменту спинного мозга и в конечном итоге переходит к высшим центрам. 2. Или, с другой стороны, местные нервы не вовлечены напрямую в болезненный процесс в половых органах, но последний действует как источник рефлекторного нарушения, нарушения, которое также должно пройти через нервные каналы. К этому последнему классу случаев относятся сравнительно частые примеры, в которых, например, незначительную ретрофлексию матки следует рассматривать как возбуждающую причину невроза». Самым распространенным неврозом из тех, которые могут быть вызваны местным заболеванием половых органов, несомненно, является истерия, следующими по частоте идут хорея и эпилептические припадки.

Шаута обращает внимание на важный факт, что наследственно предрасположенные, неврастеничные индивидуумы очень плохо переносят повторные гинекологические осмотры и длительное местное лечение, поскольку у таких лиц может возникнуть заметное усиление тяжести нервного поражения и даже вспышка настоящего психического расстройства; он далее указывает, что у наследственно предрасположенных лиц психозы нередко возникают вследствие проведения гинекологических операций.

Процессы беременности оказывают глубокое впечатление на всю нервную систему женщины и, особенно, на ее психические функции. Это особенно заметно в случае первородящих. Этот факт легко понять, ибо женщина наполнена ожиданием и тревогой относительно неизвестного события, полного переворота в ее организации, мощных впечатлений на ее физическое «я», формирования нового существа внутри ее чрева. Сколько радостных надежд, сколько мучительных страхов связано с тем, что должно произойти, с актом творения внутри ее лона; какие переменчивые проблески будущего, с одной стороны радость, с другой — ужас материнства; часто также тревожные сомнения относительно вероятного пола новорожденного. Подумайте также о бурных ощущениях, испытываемых женщиной, которая, будучи незамужней, забеременела вопреки своим желаниям и ожиданиям, особенно находящейся в нищенском положении — подумайте о мучительных мыслях в таком случае относительно последствий рождения ребенка. Вполне ожидаемо, что у беременных женщин в целом почти всегда будет повышенная возбудимость нервной системы в сочетании со склонностью к быстрой смене эмоциональных состояний. Нейман обнаружил почти у всех беременных женщин, которых он обследовал по этому пункту, повышение коленных рефлексов как проявление общего повышения нервной возбудимости. И это изменение зависит не только от психических влияний; существуют и другие факторы, такие как рефлекторные процессы, вызванные увеличением матки, а также изменения в составе крови, которые происходят во время беременности и не могут не оказывать влияния на питание мозга. Наконец, отложение углекислого кальция на внутренних поверхностях костей черепа (теменных и лобных костях), которое происходит во время беременности, также может рассматриваться как имеющее некоторую причинную связь с изменениями в нервной системе; и, опять же, многие авторы предполагают, что на мозговое кровообращение влияет формирование плацентарного кровообращения.

Патологические последствия беременности, насколько они затрагивают нервную систему, принимают форму невралгии и периферического неврита различных нервов, хореи, нарушений органов чувств и настоящих психозов.

Периферический неврит у беременных женщин поражает главным образом нижние конечности, но наблюдался и в руках; он характеризуется мышечным истощением с реакцией перерождения, трофическими нарушениями и расстройствами чувствительности. Излечение может наступить даже во время беременности, но в других случаях болезнь сохраняется до родов и далее в послеродовой период. К той же причине Виндшайд относит парестезии беременности, жгучие, покалывающие и онемевшие ощущения кончиков пальцев рук, реже кончиков пальцев ног; эти ощущения являются постоянными, а не пароксизмальными, и причиняют очень большие страдания.

Беременность способствует возникновению хореи, что объясняется повышенной возбудимостью определенных нервных центров, характерной для беременной женщины. Хорея беременных встречается по большей части у первородящих, она чаще встречается у молодых, чем у пожилых беременных женщин, и проявляется особенно в первые месяцы беременности. В большинстве случаев болезнь подвергается спонтанному излечению до окончания беременности, но наблюдались случаи с летальным исходом.

С другой стороны, беременности приписывается лечебное влияние на ранее существовавшую истерию. Это, по сути, происходит только в тех случаях, когда истерические проявления были вызваны влияниями, которые нейтрализуются или устраняются наступлением беременности, такими, например, как сильное желание родить ребенка, неудовлетворенность существующими обстоятельствами супружеской жизни и т. д. И наоборот, совсем не редкость наблюдать, что у пациенток, ранее страдавших истерией, приступы становятся более частыми во время беременности и что другие нервные расстройства, связанные с истерией, становятся более выраженными; может появиться даже истерический паралич. Весьма изменчиво также влияние беременности на эпилептиков. Чаще всего, действительно, наступает определенное затишье, приступы становятся менее частыми и менее тяжелыми; но иногда наблюдается и обратное. В области органов чувств мы наблюдаем амблиопию и гемианопсию, глухоту и шум в ушах, а также расстройства вкуса; все это проявляется как чистые нервные расстройства без известной анатомической основы (Виндшайд).

Наконец, среди неврозов можно упомянуть тетанию. У женщин это заболевание встречается почти исключительно во время беременности и в послеродовом состоянии в форме пароксизмального спазма, поражающего главным образом конечности, и особенно кисти рук; спазм является двусторонним, тоническим по характеру и болезненным. Тетания беременных обычно протекает благоприятно.

Более легкие формы психического расстройства состоят в извращениях вкуса и обоняния. Из настоящих психозов, возникающих во время беременности, наиболее распространенными формами являются меланхолия и мания. Первое состояние, которое, согласно Риппингу, встречается в 84,4 процента случаев, обычно очень тяжелое и характеризуется своеобразным мечтательным состоянием; оно часто приводит к самоубийству или к детоубийству сразу после родов. Психозы беременности наблюдаются с большей частотой во второй половине беременности, они возникают особенно у первородящих, а также чаще встречаются у незамужних женщин. Прогноз в целом неблагоприятный; иногда, действительно, психическое расстройство заканчивается с беременностью, но в других случаях оно продолжается в послеродовой период. Психическое отчуждение, возникающее в первые месяцы беременности, склонно быть менее тяжелым и допускать более благоприятный прогноз, чем то, которое появляется в более поздние месяцы или в конце беременности.

В 32 случаях безумия беременности, зарегистрированных Риппингом, 8 случаев произошли при первой беременности, 5 — при второй, 6 — при третьей, 3 — при четвертой, 4 — при пятой, 1 — при шестой, 1 — при седьмой, 3 — при восьмой, 1 — при десятой. Из этих женщин

3 became affected in the 1st month[41] of pregnancy.

4 became affected in the 2d month of pregnancy.

1 became affected in the 3d month of pregnancy.

2 became affected in the 4th month of pregnancy.

1 became affected in the 5th month of pregnancy.

0 became affected in the 6th month of pregnancy.

5 became affected in the 7th month of pregnancy.

5 became affected in the 8th month of pregnancy.

5 became affected in the 9th month of pregnancy.

6 became affected in the 10th month of pregnancy.

Невралгии беременности затрагивают самые разнообразные нервные пути и могут возникать либо спонтанно, без какой-либо заметной местной возбуждающей причины, либо вследствие давления, оказываемого увеличивающейся маткой. К первому классу случаев относятся тяжелая невралгия тройничного нерва, знакомая зубная боль, поражающая совершенно здоровые зубы в самом начале беременности, межреберная невралгия и пароксизмы мастодинии. Невралгии давления поражают главным образом область большого седалищного нерва, проявляясь возникновением боли вниз по задней части бедра, в икре и на тыльной стороне стопы, иногда связанной с ползанием мурашек и другими видами парестезии.

Роды, благодаря своему мощному воздействию на эмоциональную природу в сочетании с интенсивными физическими страданиями, могут привести к многочисленным нервным расстройствам. Главными из них являются невралгия, вызванная давлением головки плода при прохождении через таз матери, парестезии, судороги, маниакальные пароксизмы, преходящее психическое отчуждение, мозговые кровоизлияния и эклампсия.

Нервные расстройства, зависящие от процессов послеродового периода, многочисленны и тяжелы. Согласно Виндшайду, в этот период могут возникнуть четыре типа поражения двигательных нервов. 1. Паралич от давления может возникнуть в случаях общего сужения таза или даже при отсутствии такого сужения в случаях затяжных родов, от давления, оказываемого головкой ребенка на внутритазовые нервы, и прежде всего на большой седалищный нерв; паралич от давления может также возникнуть в результате акушерских операций, и особенно при наложении щипцов. Симптомы паралича от давления состоят главным образом из паралича разгибателей стоп и пальцев ног; сенсорные симптомы обычно отсутствуют. 2. Воспалительные инфекционные параличи, обусловленные распространением на соседние нервы послеродового воспаления тазовой соединительной ткани. 3. Острый множественный неврит, возникающий либо во второй половине беременности, либо через несколько дней после родов и поражающий не только нервы нижних конечностей, но и нервы отдаленных областей, даже черепные нервы. 4. Редкая послеродовая гемиплегия вследствие мозгового кровоизлияния, возникающая обычно в то время, когда пациентка встает с постели после родов; послеродовая гемиплегия может также возникнуть вследствие эмболии, последовавшей за эндокардитом, который сам мог возникнуть до окончания беременности.

Другими послеродовыми заболеваниями нервной системы, требующими упоминания, являются, с одной стороны, тетания, возникающая во время лактации и допускающая благоприятный прогноз, а с другой — инфекционный послеродовой столбняк, прогноз которого чрезвычайно неблагоприятен. Наконец, послеродовое состояние следует рассматривать как фактор, определяющий начало психозов.