«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Рис. 70. Врожденная атрофия матки (по Вирхову), oi, внутренний зев (ostium internum); oe, наружный зев (ostium externum).

Рис. 71.

При благоприятных обстоятельствах, когда конституция становится более сильной, в этих случаях первичной атрофии матки происходит улучшение; матка претерпевает дальнейшее развитие, менструация становится более обильной, и женщина может забеременеть. Такой благоприятный прогноз, однако, не может быть сделан, если с атрофией органа связана сильная флексия матки или если яичники также атрофированы.

Бесплодие также является следствием послеродовой атрофии матки. Это состояние является следствием тяжелых послеродовых заболеваний, метрита, параметрита и периметрита; иногда, даже при отсутствии таких воспалительных процессов, оно обусловлено послеродовой гиперинволюцией, возникающей особенно у женщин, ранее слабых конституционально, и проявляющейся тем, что, несмотря на отнятие ребенка от груди, менструальное кровотечение остается в течение месяцев отсутствующим. Матка теряет свою твердую консистенцию; она иногда укорочена, иногда нормальной длины, но стенки всегда сильно истончены, так что, как указывает Шредер, маточный зонд можно легко прощупать через брюшную стенку. Послеродовая атрофия — это излечимое состояние, поэтому бесплодие, зависящее от этого заболевания, не обязательно является постоянным. Так, в случае П. Мюллера женщина, у которой после родов близнецами последовала крайняя атрофия матки с хорошо выраженными как объективными, так и субъективными симптомами, снова забеременела через восемнадцать месяцев после окончания беременности близнецами.

Другие формы атрофии матки имеют такой же пагубный эффект, как и послеродовая атрофия, например, атрофия от давления опухолей матки или солидных опухолей яичников; или, опять же, атрофия вследствие нарушения иннервации тазовых органов, возникающая при различных формах паралича и характеризующаяся аменореей и крайней малостью матки. Фон Сканцони видел несколько случаев, когда молодые женщины, ранее здоровые и менструирующие регулярно, были поражены параличом нижних конечностей и с тех пор страдали аменореей и сильным сокращением матки; в некоторых из этих случаев было проведено патологоанатомическое вскрытие, которое выявило наличие истинной атрофии матки. Жаке видел подобный случай атрофии матки у дамы, которая была напугана, став свидетельницей штурма баррикады перед ее жилищем; ей было тогда 22 года, и она родила своего второго ребенка 1,5 года назад; с тех пор у нее была полная аменорея, а матка имела длину всего 3 см (1,2 дюйма).

Смещения матки (флексии и версии) и аномалии шейки матки относятся к числу состояний, которые приводят к бесплодию, препятствуя сопряжению — предотвращая необходимый физический контакт между мужскими и женскими репродуктивными элементами. Частота, с которой эти заболевания вызывают бесплодие, однако, далеко не так велика, как обычно утверждают те, кто придерживается механической теории зачатия.

Патологические изменения шейки матки.

В очень ранние времена внимание врачей было направлено на аномалии формы шейки матки как на препятствия для проникновения спермы в матку. Среди писателей древности, которые упоминали об этом вопросе, следует особо отметить имена Гиппократа и Сорана.

Нормальная шейка матки (рис. 72) имеет форму сплюснутого эллипсоида, перфорированного вдоль своей продольной оси. При выполнении продольного разреза цервикального канала мы видим, что он расширен посередине и сужается к обоим концам, имея, таким образом, форму веретена; внутренний зев, однако, несколько меньше наружного. Последний (наружный зев матки, os tincae, часто упоминаемый без уточнения как «зев»), обычно имеет форму поперечной щели, которая, однако, имеет тенденцию к более круглой форме, чем меньше он и чем шире раздвинуты его края. В детстве, вследствие заворачивания краев, наружный зев обычно имеет радиальную форму, позже он становится округлым, и только с достижением половой зрелости он принимает форму поперечной щели. Эта форма сохраняется в течение всей эпохи активной половой жизни; но после климактерического периода, из-за расхождения краев отверстия, он снова становится округлым.

Что касается сильно варьирующих размера и формы влагалищной части, можно сказать, что в целом ее передняя губа кажется короче двух, из-за меньшей глубины переднего свода влагалища, но что в действительности передняя стенка цервикального канала длиннее задней; фактическая длина передней губы влагалищной части, измеренная от вершины переднего свода, составляет от 0,5 до 1 см (от 0,2 до 0,4 дюйма), в то время как задняя губа, от вершины заднего свода до конца губы, измеряет 1,5 см (0,6 дюйма) и более. Положение шейки матки таково, что из-за наклонного направления длинной оси матки, добавленного к абсолютно большей длине передней губы шейки, плоскость через концы двух губ обращена почти прямо назад. Ось влагалищной части образует прямой угол с осью влагалища; цервикальный канал, однако, обычно не прямой, а имеет легкий S-образный изгиб. Средняя длина цервикального канала в девственной матке составляет 3 см (1,2 дюйма). (Лотт.)

«Идеальная» форма шейки матки и наружного зева матки описана Симсом в следующих выражениях: «Влагалищная часть должна составлять около одной пятой, конечно, не более одной четверти всей длины шейки матки; то есть передняя губа должна иметь длину от одной четверти до одной трети дюйма, а задняя губа должна быть на долю длиннее. Цервикальный канал должен быть либо прямым, либо иметь направленный вперед изгиб; ось шейки должна образовывать прямой угол с осью влагалища; шейка не должна быть заметно антевертирована или ретровертирована». Симс придерживается мнения, что каждая женщина, чья матка находится в таком состоянии, забеременеет в течение трех или четырех месяцев с того момента, как она впервые вступит в супружеские отношения; он добавляет, однако, важное условие: «при условии, что все остальное в порядке».

Рис. 72. Нормальная влагалищная часть.

Рис. 73. Коническая влагалищная часть.

При зачатии шейка матки выполняет важную функцию обеспечения свободного прохождения сперматозоидов внутрь матки; и когда мы рассматриваем природу процессов полового акта и оплодотворения, и особенно когда мы помним, что в норме две губы шейки матки и верхний сегмент влагалища образуют камеру для удержания части семенной жидкости в контакте с наружным зевом матки, мы легко приходим к предположению, что любая большая аномалия в размере шейки (увеличение или уменьшение), в ее форме (мальформация) или в ее положении (смещения — флексия, версия или пролапс), или, наконец, стеноз цервикального канала — может создавать механические препятствия для зачатия. И опыт показывает, что это предположение оправдано, по крайней мере, в отношении конического удлинения влагалищной части (рис. 73), в отношении фартукообразной или клювовидной гипертрофии передней губы шейки (рис. 74 и 75), в отношении флексии кверху удлиненной шейки, а также в отношении стеноза или облитерации наружного или внутреннего зева; хотя необходимо сделать оговорку, что независимо от того, насколько неблагоприятна форма влагалищной части, независимо от того, насколько обширны изменения в шейке матки, до тех пор, пока существует проходимый вверх путь для сперматозоидов, зачатие все еще возможно, и в исключительных случаях может произойти.

Рис. 74. «Фартукообразная» влагалищная часть. a. Сильно удлиненная передняя губа; b. Более короткая задняя губа шейки.

Рис. 75. «Клювовидная» влагалищная часть. Вид сзади.

Когда шейка матки гипертрофирована и сильно увеличена, а свод влагалища, следовательно, сильно удлинен, зачатие затрудняется по той причине, что в таких случаях либо сперма быстро вытекает из влагалища, либо правильное соприкосновение между пенисом и наружным зевом больше не происходит, и сперма эякулируется на некотором расстоянии от зева. Изменение формы влагалищной части, а также удлинение цервикального канала являются дополнительными препятствиями для проникновения сперматозоидов внутрь матки; что касается первого состояния, у нерожавших женщин влагалищная часть обычно коническая или заостренная, в то время как наружный зев очень мал, что делает прохождение сперматозоидов трудным делом; но у рожавших женщин она дольчатая из-за наличия глубоких трещин, благодаря чему пенис направляется в свод влагалища, и эякуляция спермы в этом месте облегчается. Следовательно, такая гипертрофия шейки и влагалищной части часто совпадает с возникновением бесплодия. Гипертрофия менее склонна вызывать бесплодие, когда она ограничена одной губой шейки, если, конечно, пораженная губа (чаще передняя) не настолько сильно увеличена, что она загибается и закрывает наружный зев, в то же время направляя пенис в свод и в сторону от отверстия. Были известны случаи, когда одна губа шейки была гипертрофирована до такой степени, что выступала между половыми губами.

Самой распространенной мальформацией шейки матки является коническая шейка, когда шейка не просто удлинена, а сужается; с этим состоянием обычно обнаруживается заметное уменьшение размера наружного зева матки. По словам Симса, мы находим «коническую шейку в 85% всех случаев естественного бесплодия». По мнению того же автора, даже при отсутствии конической формы шейки, «бесплодие вероятно в случаях, когда влагалищная часть выступает на полдюйма во влагалище; если шейка выступает более чем на один дюйм, бесплодие почти неизбежно; в то время как если удлинение еще больше, так что влагалищная часть измеряет от полутора до двух дюймов, бесплодие абсолютно точно».

С другой стороны, врожденная малость влагалищной части, состояние, при котором этот орган выглядит лишь как слегка выступающий узелок на верхней части передней стенки влагалища, передний свод влагалища почти отсутствует, а задний свод очень обширен — широкий слепой мешок — также неблагоприятно для зачатия. Вероятная причина заключается в том, что вследствие этой деформации сперма, после эякуляции в задний свод, вытекает вниз по задней стенке влагалища, не вступая в контакт с короткой влагалищной частью.

Согласно Бейгелю, еще одна частая причина бесплодия заключается в существовании так называемой «фартукообразной» влагалищной части, состояния, при котором либо из-за врожденной деформации, либо из-за гипертрофии или какого-либо другого заболевания одна губа влагалищной части сформирована так, что значительно превышает другую по длине.

Вследствие гипертрофии влагалищная часть может принимать другие, очень разнообразные формы; в некоторых случаях она может увеличиться в размере до такой степени, что выступает во влагалище как толстый, твердый шар, и тем самым представляет серьезное препятствие для приема спермы; или, опять же, в форме удлиненной, тонкой шейки, она может согнуться сама по себе, и таким образом препятствовать прохождению сперматозоидов (рис. 76 и 77). Деформации шейки из-за гипертрофии влагалищной части редко вызывают врожденное бесплодие, но чаще приобретенную форму; ибо такая гипертрофия почти никогда не бывает врожденной, встречается редко у девственниц и обычно встречается у замужних женщин, которые имели трудные роды и, следовательно, страдали от заболевания матки.

Другая деформация влагалищной части шейки, которая важна в ее отношениях к бесплодию, — это «рылообразная шейка». Здесь шейка наиболее тонкая непосредственно в месте ее вставки во влагалищный свод и постепенно утолщается книзу, так что орган по форме напоминает свиное рыло. Как правило, эта деформация обусловлена диффузной гипертрофией соединительной ткани шейки, результатом хронического эндометрита и цервицита.

Рис. 76. Простая гипертрофия влагалищной части, которая выступала из вульвы.

Рис. 77. Удлиненная шейка, согнутая кверху.

Фрич, однако, в двух случаях характерного col tapiroid видел наступление беременности после излечения ранее существовавшего катара матки; в одном из этих случаев состояние органов было девственным, так что было трудно поверить, что пациентка была многорожавшей; даже после того, как у нее было трое детей, наружный зев матки с трудом допускал прохождение маточного зонда.

Пажо уделил особое внимание препятствиям, которые создаются для проникновения сперматозоидов смещениями шейки матки. В этих случаях во время полового акта конец головки пениса не находится в контакте с наружным зевом матки, а проходит в своего рода слепой мешок; при ретроверсии — задний свод; при антеверсии — передний свод; при латеральной версии — боковой свод стороны, противоположной той, в которую указывает нижний конец шейки.

Полное отсутствие влагалищной части шейки создает трудности, хотя и не очень серьезные, на пути к зачатию, поскольку сегмент матки, который соединяется с верхним сегментом влагалища для формирования семенного резервуара (receptaculum seminis), отсутствует. Насколько важным для предрасположенности к оплодотворению является эффективный контакт наружного отверстия влагалищной части с эякулированной спермой во время и сразу после полового акта, по-видимому, установлено моим собственным наблюдением, что женщины небольшого роста, вышедшие замуж за мужчин среднего роста, демонстрируют гораздо более высокую пропорциональную фертильность, чем женщины среднего роста. В случае этих маленьких женщин благоприятное обстоятельство очевидно, поскольку облегчается интимный контакт между головкой пениса и влагалищной частью. Я часто слышал жалобы от мужей таких женщин, что одного полового акта достаточно, чтобы обеспечить зачатие; и снова и снова мне сообщали такие женщины, что у них было 10, 12 или 16 детей. В одном таком известном мне случае жена была беременна 23 раза и родила 19 нормальных детей. Напротив, женщины с очень длинным влагалищем и с высоким положением влагалищной части не так легко беременеют.

Особое значение в возникновении бесплодия имеет стеноз цервикального канала. Он может быть врожденным, и тогда обычно затрагивает всю длину канала; или он может быть приобретенным, зависящим от воспаления слизистой оболочки. В этих последних случаях набухшие фолликулы слизистой оболочки лопаются, и их гранулирующие стенки слипаются. Другими причинами приобретенного стеноза являются травмы, серьезные оперативные вмешательства во время родов, послеродовые воспаления, сифилитическое изъязвление, сращение противолежащих гранулирующих поверхностей после оперативных мер (как, например, после сильного прижигания или после ампутации влагалищной части) и, короче говоря, от образования рубцов, чем бы они ни были вызваны.

Общее набухание тканей, ведущее к стенозу, происходит у наружного зева в гиперпластических матках девственной конфигурации; маленькое круглое отверстие, характерное для девственной матки, сужается или даже полностью закрывается из-за набухания тканей влагалищной части. Истинного сращения стенок в этих случаях не происходит, но крошечное отверстие, оставленное набуханием стенок канала, затыкается эпителием, так что маленькое слепое углубление в центре влагалищной части — это все, что остается от цервикального канала. Такое состояние наблюдается с особой частотой в случаях пролапса влагалищной части и часто ошибочно рассматривается как облитерация наружного зева матки путем эпителиального сращения (Клебс). Наконец, стеноз цервикального канала может быть вызван опухолями, а также флексиями и версиями матки, которые будут обсуждаться далее.

Врожденная атрезия матки обычно связана с другими аномалиями развития репродуктивных органов. В некоторых случаях вся вина заключается в том, что слизистое покрытие влагалищной части проходит непрерывно от одной губы к другой; но в других шейка не перфорирована на всем протяжении, а влагалищная часть развита лишь слабо.

Приобретенная облитерация цервикального канала может затрагивать либо наружный, либо внутренний зев, с более или менее длинной частью остального канала. Когда произошел очень обширный некроз ткани, как следствие трудных родов, сращение может включать прилегающий сегмент влагалища (маточно-влагалищная атрезия).

Чем более выражен стеноз цервикального канала, чем меньше проход, через который влагалище сообщается с маткой, тем труднее будет осуществить прохождение сперматозоидов, так что из миллионов сперматозоидов, отложенных в окрестностях зева матки, тысячи, как и в нормальных случаях, найдут свой путь к маточным отверстиям фаллопиевых труб. Тем более, следовательно, контакт между сперматозоидом и яйцеклеткой затрудняется, и тем менее вероятно, что зачатие произойдет. Более того, вследствие стеноза происходит задержка цервикальной слизи, которая становится густой и клейкой и представляет собой дальнейшее препятствие для прохождения сперматозоидов. Неблагоприятное влияние на возможность зачатия, наконец, усиливается, если, как это часто бывает, в связи со стенозом шейка удлиняется и принимает коническую форму (эти вторичные изменения, вероятно, являются результатом воспалительных состояний шейки, обычных в случаях стеноза); и дополнительное препятствие для зачатия предлагается ассоциацией со стенозом флексии или версии матки. Именно в таких сложных случаях мы так часто имеем сопутствующие симптомы дисменореи и бесплодия; дисменорея обусловлена тем, что менструальные выделения, если они обильны, не могут вытекать с достаточной быстротой через сильно суженный цервикальный канал; сочась из сосудов слизистой оболочки матки быстрее, чем они могут быть выведены, они накапливаются в полости матки и вызывают болезненные сокращения матки.

Точно определить, какая степень сужения цервикального канала составляет патологический стеноз, на практике отнюдь не легко; и только в отношении крайних случаев патологического сужения не может быть возможности для спора. В случаях врожденного стеноза цервикального канала диагноз очень легок, ибо наружный зев матки тогда всегда чрезвычайно мал; часто отверстие не больше головки маленькой булавки, очень тонкий зонд может быть проведен через него с немалым трудом, и его прохождению препятствуют на всем пути вплоть до внутреннего зева. Но в случаях приобретенного стеноза умеренной тяжести диагноз часто затруднителен. Из-за малого размера отверстия и из-за растяжимости мягких частей, которыми оно окружено, точные измерения невозможны. Когда зев с трудом обнаруживается опытным пальцем, когда зонд нелегко вводится опытной рукой, соскальзывая снова и снова, и вводится только после неоднократных усилий — такой зев, как настаивает Ольсхаузен, всегда патологичен. Нормальный девственный зев матки допускает легкое прохождение толстого маточного зонда с диаметром от 3 до 4 миллиметров (от 1/8 до 1/6 дюйма); но бывают случаи, когда, хотя зонд такого нормального размера может быть проведен, зев дает исследующему пальцу ощущение суженности. Если в таком случае имеется типичная механическая дисменорея с бесплодием, Ольсхаузен считает, что мы оправданы в предположении существования патологического стеноза зева матки и в лечении случая соответствующим образом.

Однако, как настаивает Керер, это может быть одной из величайших трудностей в диагностике — трудностью, не всегда разрешимой даже тогда, когда все сопутствующие обстоятельства получили самое полное и тщательное рассмотрение — определить, является ли в любом индивидуальном случае аномалия шейки, такая как стеноз наружного зева или всего цервикального канала, причиной бесплодия или нет. Когда стеноз экстремален, не может быть двух мнений по этому вопросу; трудность заключается в случаях, лежащих где-то между умеренной степенью сокращения и нижним физиологическим пределом малости. Каждый опытный гинеколог видел такие случаи, которые описывает Керер, в которых до замужества зев казался чрезвычайно малым, и все же вскоре после замужества женщина беременела. По этой причине мы оправданы, вместе с О. Иоганнсеном, в возвращении скорее к функциональной, чем к анатомической концепции стеноза, и в утверждении, что до тех пор, пока цервикальный канал достаточно велик, чтобы позволить маточным секретам свободно вытекать, любой стеноз, который может существовать, лишен патологического значения. Только когда выход для маточных секретов недостаточен, так что полость матки становится растянутой (что проявляется удлинением канала в надвлагалищной части матки и различными расстройствами, среди прочих хроническим эндометритом), стеноз с его последовательным расширением матки является серьезным препятствием для зачатия. «В таких случаях сокращений матки во время полового акта будет недостаточно, чтобы вытолкнуть секреты, которые она содержит, через суженный зев, и неизбежным следствием неполного опорожнения матки является то, что аспирационная фаза оргазма не наступает».

Согласно Винкелю, стеноз наружного или внутреннего зева является причиной бесплодия только в случаях, в которых он возникает из фолликулярного воспаления слизистой оболочки шейки матки; в таких случаях зев (внутренний или наружный, в зависимости от обстоятельств), будучи сильно суженным многочисленными ретенционными кистами, предлагает препятствие для эвакуации клейкого секрета фолликулов, еще остающихся открытыми. Этот секрет может предложить непреодолимое препятствие для прохождения сперматозоидов; но при отсутствии катара такого характера умеренная степень сокращения цервикального канала не предотвратит отток менструальных выделений или прохождение сперматозоидов вверх.

Опыт коневодов и скотоводов также показывает этиологическое значение стеноза шейки матки в производстве бесплодия: и в случае кобыл и коров, которые бесплодны по этой причине, часто выполнялось искусственное расширение шейки матки с последующим восстановлением фертильности.

Набухание фолликулов слизистой оболочки цервикального канала или полости матки, состояние, которое часто является результатом цервикального катара, будет, наравне со стенозом цервикального канала, приводить к бесплодию; выталкивая слизистую оболочку перед собой и становясь на ножке, эти набухшие фолликулы в конечном итоге увеличиваются, образуя полипы цервикального канала или полости матки, и могут временами полностью закрывать маточный канал. На рис. 78 изображен полип такого рода, который я удалил из шейки матки бесплодной женщины 30 лет. На вершине полипа находилось большое наботово яйцо (ovulum Nabothi).

Рис. 78. Цервикальный полип, происходящий из наботова яйца.

Длительный цервикальный катар легко ведет к стенозу цервикального канала и, следовательно, к бесплодию. Набухание и гиперсекреция слизистой оболочки шейки матки тем легче препятствует проникновению спермы, поскольку складки слизистой на передней и задней стенках цервикального канала, которые объединяются, образуя пальмовидные складки (plicae palmatae), в нормальном состоянии уже достаточно выражены; но в случаях катарального набухания они могут выступать до такой степени, что полностью закрывают канал. Застой загустевшего секрета предлагает в этих случаях дальнейшее препятствие для прохождения сперматозоидов, застой, который усугубляется, если с течением времени зев становится стенозированным из-за разрастания рубцовой ткани. В конечном итоге, также, в случаях хронического катара легко происходит флексия увеличенного и дряблого тела матки, и это налагает дополнительную трудность на пути к зачатию.

Именно по этим причинам те женщины, которые в девичестве страдали от длительного цервикального катара, так часто остаются бездетными. Последовательность событий такова, как уже описано: фолликулярный катар, застой секретов, стеноз цервикального канала, увеличение и потеря тонуса матки; тонкостенная, увеличенная и дряблая матка в конечном итоге уступает внутрибрюшному давлению, сгибаясь назад, обычно в дугласово пространство. Таким образом, ретрофлексия матки является обычным следствием цервикального катара (Гильдебранд). В некоторых случаях бесплодия, зависящего от цервикального катара, эта последовательность неприятностей не произошла, и именно слизь в канале препятствует прохождению сперматозоидов. Б. Шульце сообщает о случае женщины, которая жила 13 лет в бесплодном браке, но забеременела после однократного удаления цервикальной слизи.

Значение хронического цервикального катара в возникновении бесплодия объясняет, почему во многих случаях бесплодного брака вина в конечном итоге лежит на муже, который, когда он женился, страдал от «латентной гонореи», незаметного остатка острого приступа, перенесенного, может быть, месяцы и даже годы назад, и заразил свою жену этим заболеванием. Такой гонорейный катар у женщин особенно склонен принимать хроническую форму, и тогда вызовет все вторичные болезненные состояния, описанные ранее, и таким образом приведет к бесплодию.

Гонорея у женщин часто приводит к бесплодию. В дополнение к эффекту цервикального стеноза и болезненного состояния цервикальной слизи в предотвращении прохождения сперматозоидов вверх, это заболевание может привести ко многим другим изменениям, враждебным фертильности. Так, гонорейная инфекция у женщин часто приводит к воспалительным проявлениям в брюшине, периметрии и параметрии, а также к катаральным изменениям в фаллопиевых трубах (сальпингит, гидросальпинкс, пиосальпинкс); они предотвращают контакт сперматозоида и яйцеклетки или вызывают патологические искажения стенок или калибра труб, которые составляют постоянные препятствия для наступления зачатия. Молодые замужние женщины, чьи мужья во время брака были субъектами неполностью вылеченной гонореи и которые вскоре после брака страдают от цервикального катара, выделения из воспаленной слизистой оболочки которого нередко имеют подозрительный зеленоватый цвет, аналогичный тому, что наблюдается при недавней гонорее у мужчин, часто остаются бесплодными в течение долгих периодов из-за этого гонорейного цервикального катара, эндометрита и трубного катара. Для диагностики в таких случаях, в дополнение к замечанию вирулентного характера воспаления вульвы, уретры и влагалища, мы должны призвать на помощь микроскоп; и часто можно будет сразу решить, что воспаление является гонорейным, обнаружив диплококки Нейссера, заключенные внутри гнойных клеток цервикального секрета.

Влияние «латентной гонореи» на снижение фертильности женщин было особенно утверждено — и переоценено — Неггератом. Из того факта, что около 90% бесплодных женщин замужем за мужчинами, которые страдали гонореей либо до, либо во время их супружеской жизни, он делает вывод, что бесплодие обусловлено латентной гонореей, переданной от мужа к жене. Если бы этот вывод был оправдан, бесплодие было бы гораздо более распространенным, чем оно есть на самом деле. Неггерат использует термин «латентная гонорея», потому что женщина заражается без очевидной вспышки какой-либо острой фазы расстройства. Заболевание остается латентным, и радикального излечения не следует ожидать до менопаузы. Согласно Неггерату, существует четыре разновидности этого заболевания: острый, рецидивирующий и хронический периметрит и оофорит, всегда сопровождающиеся катаром слизистой оболочки половых органов.

Зенгер также утверждал, что 12% всех случаев, нуждающихся в гинекологическом лечении, имеют гонорейное происхождение; и он даже считает, что последствия гонореи у женщин более опасны и разрушительны, чем последствия сифилиса. Э. Мартин также утверждал, что эндоцервицит, ведущий к стенозу наружного зева матки и цервикального канала, у большинства бесплодных молодых жен обусловлен гонорейной инфекцией, полученной от хронической, невылеченной, но незаметной гонореи у мужа. Он далее считает возможным, что различные виды механической стимуляции, например, внутривлагалищный онанизм, могут при определенных условиях вызывать воспаление, заканчивающееся цервикальным стенозом.

Большой интерес представляют взаимные отношения между дисменореей и бесплодием — вопрос, которого мы уже отчасти касались. Высокая степень стеноза цервикального канала способна вызвать оба этих симптома; однако дисменорея может возникать и по многим другим причинам, не оказывающим прямого влияния на возможность зачатия.

В действительности связи дисменореи с бесплодием придается слишком большое значение, и поэтому я должен отметить, что наблюдал многочисленные случаи дисменореи, включая так называемую спазматическую форму этого заболевания, у женщин, родивших много детей; что объективно в таких случаях отсутствовала та ригидность шейки матки, которой Мэтьюз Дункан придавал столь большое значение; и, наконец, что даже когда боли при дисменорее субъективно имели все признаки родовых схваток, введение маточного зонда могло быть осуществлено без применения значительной силы и без возникновения сильной боли.

Несомненно, заходят слишком далеко те авторы, во главе с Симсом, которые рассматривают дисменорею как постоянный признак стеноза цервикального канала и, следовательно, делают вывод, что во всех случаях, когда бесплодие сочетается с дисменореей, оно обусловлено именно таким стенозом — мнение, которое Шульце оспаривал на основании анатомических исследований. Дисменорея не дает неоспоримого признака того, что шейка матки сужена до такой степени, чтобы препятствовать наступлению зачатия; и мнение Симса о том, что в подавляющем большинстве случаев дисменорея обусловлена механическим препятствием, не подтверждается опытом. Женщины, страдающие тяжелой дисменореей, часто беременеют, хотя, возможно, и позже, чем женщины, у которых менструация протекает нормально и безболезненно. Дисменорея обусловлена не только сужением цервикального канала, но и рядом других патологических состояний. Аномалии половых органов, вызывающие дисменорею, по большей части не создают никаких препятствий для зачатия; и, с другой стороны, стеноз цервикального канала может существовать у женщин, совершенно не страдающих дисменореей.

Чтобы проверить теорию Симса о взаимной зависимости дисменореи и бесплодия, Керер провел исследование состояния менструации до и после замужества в связи с плодовитостью или бесплодием брака. Он установил, что у бесплодных женщин девственная дисменорея встречалась лишь немногим чаще, чем у плодовитых. Следовательно, изменения в репродуктивных органах, от которых зависит возникновение дисменореи, не следует рассматривать как обязательно создающие препятствия и для зачатия.

Английские гинекологи отличаются от немецких тем, что верят в наличие тесной причинно-следственной связи между дисменореей, и особенно спазматической дисменореей, и бесплодием. Предполагается, что сокращения матки, которые из-за своей интенсивности во время менструации вызывают боли, подобные родовым, происходят также во время полового акта; этими сокращениями предотвращается попадание спермы в матку, или же, если сперма все-таки попадает в матку, она быстро изгоняется. Эту спазматическую дисменорею также называют механической или обструктивной дисменореей, чтобы привлечь внимание к теории, согласно которой целью судорожных сокращений матки является изгнание менструальной крови, скопившейся в полости матки; хотя сам Дункан вынужден признать, что ни предполагаемую механическую обструкцию, ни скопление менструальной крови, ни даже расширение полости матки на самом деле доказать невозможно.

Примечание. Автор не совсем точен в своем противопоставлении «английского» и «немецкого» мнения по этому вопросу. Большинство английских гинекологов следуют за Мэтьюзом Дунканом, обращая внимание на тот факт, что, как выразился Герман, «спазматическая дисменорея часто сочетается с бесплодием»; но почти все внимательные авторы настаивают на том, что, хотя эта связь доказана, природа причинной зависимости, если таковая существует, не выяснена. Например, рассматривая этот самый вопрос о связи дисменореи с бесплодием, Харт и Барбур отмечают: «после тщательного обзора литературы мы пришли к выводу, что любое обсуждение бесплодия, в котором механическим соображениям отводится видное место, должно быть неадекватным и всегда будет бесплодным». Верно, что Мэтьюз Дункан пишет («Болезни женщин», лекция о бесплодии): «Наиболее общепризнанной причиной бесплодия является спазматическая дисменорея»; но внимательное прочтение всей лекции покажет, что Дункан говорит больше, чем на самом деле имеет в виду, используя слово «причина», и что он хочет подчеркнуть частое и неоспоримое сочетание этих двух состояний. В лекции о спазматической дисменорее он пишет: «В последнее время ее обычно описывают как обструктивную или механическую дисменорею; эти слова «обструктивная» и «механическая» подразумевают теорию заболевания, которая... я уверен, совершенно ошибочна». Очевидно, таким образом, что Киш поступает несправедливо по отношению к Мэтьюзу Дункану, когда пишет, что последний «вынужден признать» (obgleich Duncan selbst zugeben muss), то, что он, по сути, был одним из первых, кто стал утверждать это вопреки значительному сопротивлению! — Пер.

Рис. 79. Эктропион при двустороннем разрыве шейки матки. По А. Мартину.

Дункан заходит так далеко, что утверждает, будто никакое реальное или предполагаемое местное нарушение не имеет такого значения в связи с учением о бесплодии, как спазматическая дисменорея. Оно обладает этим значением благодаря вероятной связи между дисменорейным неврозом и оттоком спермы, дефицитом полового влечения и полового удовлетворения, а также другими нарушениями полового возбуждения во время полового акта. С облегчением дисменореи, считает Дункан, мы делаем большой шаг к излечению бесплодия. Среди 332 замужних женщин, которые были абсолютно бесплодны, Дункан обнаружил 159, почти половину от общего числа, которые страдали спазматической дисменореей.

Бертон, чтобы с несомненностью установить, вызывает ли стеноз наружного или внутреннего зева дисменорейные расстройства, обследовал шесть женщин во время менструации и в то время, когда они испытывали наибольшую боль; ни у одной из них он не обнаружил никаких следов сужения канала. Из-за застоя, который происходит в это время, матка выпрямляется, и любое умеренное сгибание, которое может существовать, временно устраняется. Во всех случаях зонд проходил с чрезвычайной легкостью.

Эктропион губ шейки матки («гранулярная эрозия») представляет собой препятствие для зачатия, которое отнюдь не является редким; это состояние обусловлено глубокими боковыми разрывами шейки матки. Зияние цервикального канала, возникающее вследствие таких застарелых, часто не замеченных разрывов шейки матки и связанных с ними параметрических рубцов, вызывает различные раздражающие проявления: бели, бленнорею, кистозную дегенерацию слизистой оболочки, и эти вторичные состояния могут быть способствующими причинами бесплодия; но разрывы шейки матки с эктропионом мешают чисто механическим образом правильному формированию receptaculum seminis (резервуара для семени) и аспирации спермы в цервикальный канал. (Рис. 79.) В более раннем разделе этой работы я подчеркивал тот факт, что в акте зачатия мускулатура шейки матки в некотором смысле играет активную роль; и правильному выполнению этой роли препятствуют разрывы шейки матки. Железы шейки матки также страдают в случаях эктропиона, и их функция по облегчению проникновения сперматозоидов в полость матки больше не выполняется должным образом. Наконец, стоит отметить, что половое удовлетворение, ощущение сладострастного удовольствия во время полового акта, по-видимому, уменьшается у женщин с разрывами шейки матки, что отмечали особенно Мунде и Илл. Последний обнаружил, что у 34 женщин, страдающих этим, половое удовлетворение при половом акте больше не испытывалось; в то время как в 27 из этих случаев восстановление целостности шейки матки путем операции сопровождалось возвращением нормального полового чувства. У женщин, родивших одного или двух детей, а затем долгое время остававшихся бесплодными, мы нередко находим глубокие разрывы шейки матки. Брейски, Шпигельберг, Шульце и Гуделл оперировали в таких случаях, и вскоре после операции беременность наступала вновь.

Смещения матки.

С меньшим основанием, чем в случае описанных выше патологических изменений шейки матки, утверждается, что смещения матки являются очень частой причиной механических препятствий для зачатия и, таким образом, приводят к бесплодию.

Безусловно, нельзя отрицать, что смещения матки очень часто встречаются у бесплодных женщин; и, с другой стороны, среди женщин с патологическим сгибом матки процент бесплодных гораздо выше, чем среди женщин с нормальным положением и формой матки — но из этих фактов было бы ошибочно делать общий вывод, что смещения матки создают механическое препятствие для зачатия. Причинная связь, как правило, менее проста. В большинстве случаев, когда смещения матки сочетаются с бесплодием, имеются дополнительные патологические состояния матки и ее окружения, остатки предшествующего воспаления в матке, придатках матки или параметрии, или смещения придатков матки; эти изменения могут быть либо причиной, либо следствием существующего смещения матки, и именно от них, а не в первую очередь от самого смещения, зависит бесплодие. Правильность этого взгляда подтверждается опытом, отнюдь не редким, что в таких случаях, когда устраняется истинная причина бесплодия, женщина беременеет, хотя смещение матки сохраняется.

Как трудно в конкретном случае определить, является ли патологическая антефлексия истинным препятствием для зачатия или же предшествующий параметрит задней локализации и сопутствующий метрит и эндометрит! Как мы можем решить, является ли ретрофлексия простой механической причиной бесплодия или же последнее состояние зависит скорее от осложняющего периметрита и оофорита?

С другой стороны, мы не должны впадать в другую крайность и абсолютно отрицать, что смещение матки может быть механической причиной бесплодия. Мы встречаем случаи, в которых мы вынуждены предположить, что сгиб препятствует как оттоку менструальной крови, так и проникновению семенной жидкости. И это верно не только для сгиба под острым углом, часто связанного с инфантильными размерами цервикального канала или наружного или внутреннего зева, но и для тех выраженных степеней сгиба, при которых, несомненно, отчасти также из-за сопутствующего катара, возник полный стеноз наружного зева матки. Сочетание смещения матки со стенозом шейки матки является в этих случаях существенным препятствием для зачатия. Когда зев достаточно велик, умеренный сгиб матки вперед, назад или в ту или иную сторону не будет часто препятствовать зачатию, поскольку действие мышечных пучков в различных связках матки удержит зев в достаточно благоприятном положении. Но если суженный зев сочетается со сгибом, бесплодие весьма вероятно; и почти неизбежно, если произошло фиксирование согнутой матки из-за воспалительного экссудата и фиброза в одной из широких связок.

То, что убеждение в том, что смещения матки создают препятствие для зачатия, широко распространено, видно из того факта, что у некоторых народов средством, используемым для предотвращения беременности, является искусственное создание смещений матки.

Из смещений матки версии — антеверсия, ретроверсия и латеральная версия — оказывают более выраженное влияние на препятствование зачатию, чем флексии; ибо в случае версии матки матка движется как целое вокруг горизонтальной оси, так что когда дно движется в одном направлении, влагалищная часть движется в противоположном. Когда шейка матки таким образом смещена, кончик головки полового члена во время полового акта не вступает в контакт с наружным зевом матки, как это должно происходить в норме, и попадает во влагалищный свод: при ретроверсии — в задний свод, при антеверсии — в передний свод, а при латеральной версии — в боковой свод на стороне, противоположной той, в которую направлена шейка матки. При высоких степенях этого неправильного положения влагалищный свод закрывает наружный зев, как клапаном. (Бейгель.)

Фон Сканцони особо настаивал на частоте, с которой бесплодие является результатом хронического метрита, осложненного антеверсией. У 59 бесплодных женщин, страдающих хроническим метритом, он в 34 случаях обнаружил более или менее выраженную антеверсию и поэтому пришел к выводу, что это конкретное сочетание расстройств играет большую роль в возникновении бесплодия.

Особенно часто бесплодие встречается в случаях антеверсии матки, если в дополнение к этому имеется некоторое сужение, пусть даже умеренной степени, наружного зева матки; это сочетание расстройств крайне неблагоприятно для проникновения сперматозоидов в матку.

Флексия матки создает меньшее препятствие, чем версия, для проникновения сперматозоидов по той причине, что при этом состоянии отношения между влагалищной частью и головкой полового члена во время полового акта не затрагиваются. Но когда флексия достигает крайней степени, цервикальный или маточный канал может в какой-то точке стать абсолютно непроходимым для сперматозоидов; и, кроме того, крайняя флексия склонна приводить к возникновению параметрита и периметрита. Но, вообще говоря, флексии матки гораздо реже являются причиной бесплодия, чем предполагалось ранее. Раньше считалось, что за флексией матки следует стеноз наружного зева матки, которым одинаково предотвращаются отток менструальной крови и проникновение семени. Верно, что инфантильная остроугольная флексия матки часто сочетается с инфантильным стенозом цервикального канала или внутреннего или наружного зева; и также верно, что крайние степени флексии, связанные с маточным катаром, способствуют возникновению стеноза и облитерации наружного зева; но Б. Шульце справедливо настаивает на том, что в большинстве случаев, когда ставится диагноз стеноза маточного канала, связанного с флексией половозрелой матки, предполагаемый «стеноз» просто представляет собой трудность, возникшую при прохождении обычного жесткого маточного зонда мимо угла в маточном канале. Тем не менее остается фактом, что среди женщин с флексией матки процент бесплодных особей выше, чем среди женщин, у которых матка нормальна.

Рис. 80. Anteflexio Uteri (Антефлексия матки). По А. Мартину.

Что касается антефлексии матки, то либо врожденная, неосложненная антефлексия матки, обусловленная аномалией развития, либо приобретенная форма, обусловленная либо субинволюцией матки в послеродовом периоде, либо параметритными или периметритными процессами, — могут создавать механические препятствия для зачатия и, таким образом, приводить к бесплодию; бесплодие при антефлексии встречается особенно в тех случаях, когда антефлексия зависит от параметрита задней локализации, связанного с метритом и эндометритом, или когда присутствует любое другое осложнение, делающее флексию тяжелой. У некоторых бесплодных женщин мы находим антефлексию, связанную с надвлагалищным удлинением шейки, и в таких случаях оба состояния, по-видимому, являются результатом катара слизистой оболочки матки. Насколько часто сочетание антефлексии матки с бесплодием, показывают цифры, опубликованные Симсом, который в 250 случаях врожденного бесплодия обнаружил 103 случая антеверсии, а в 255 случаях приобретенного бесплодия — 61 случай антеверсии.

Фрич пишет следующее относительно трудности, с которой осуществляется оплодотворение у женщин, страдающих антефлексией матки: «В случаях антефлексии матки влагалище удивительно длинное, влагалищная часть часто плохо сформирована; эякулированная сперма быстро вытекает из суженного влагалища, возможно, даже не вступая в контакт с влагалищной частью». Он утверждает как факт, что женщины с антеверсией беременеют менее охотно, чем женщины с ретроверсией матки (когда последняя умеренной степени); ибо при более легких степенях ретроверсии ось матки является продолжением оси влагалища, так что отверстие мужского мочеиспускательного канала и наружный зев матки будут находиться в контакте во время полового акта — тем более, что в таких случаях из-за того, что влагалищная часть находится низко в тазу, влагалище короткое; в случаях же антеверсии, напротив, шейка находится высоко, а влагалище длинное и узкое. Фрич считает, что, вообще говоря, тот факт, что внутренний или наружный зев мал, имеет малое значение; но серьезными факторами, ведущими к бесплодию в случаях антеверсии — помимо всех прочих соображений, — являются неблагоприятное высокое положение влагалищной части, окклюзия зева из-за тесного прилегания задней стенки влагалища и наличие клейкой слизи в цервикальном канале. Поскольку в случаях антефлексии мы очень часто находим гиперсекрецию слизистой оболочки матки, в то время как из-за сужения наружного зева слизь не может свободно вытекать, а накапливается и становится густой, слизистая оболочка матки оказывается покрытой вязким слоем, который, возможно, делает имплантацию яйцеклетки очень трудным делом, даже если прохождение сперматозоидов вверх все еще возможно. Клиническое сочетание боли, вызываемой потягиванием влагалищной части вперед, с выраженной антефлексией матки, дисменореей и бесплодием является поразительно частым.

Шрёдер отмечает, что, хотя бесплодие часто встречается в случаях антефлексии, все же наблюдаются случаи, в которых, несмотря на наличие крайней антефлексии, зачатие происходит очень быстро после замужества. Тот факт, что в случаях антефлексии мы имеем трудность, а не невозможность зачатия, объясняет, почему из двух женщин, страдающих антефлексией одинаковой тяжести, одна легко беременеет, в то время как другая остается постоянно бесплодной.

Ретроверсия и ретрофлексия создают препятствия для зачатия главным образом в тех случаях, когда это смещение является врожденной аномалией, или когда оно развилось сразу после полового созревания; или когда существуют осложнения, особенно когда ретрофлектированная матка фиксирована экссудатом. У нерожавших женщин эти отклонения назад нередко оказываются причиной бесплодия. Гораздо реже бесплодие наступает, когда ретроверсия или ретрофлексия возникают у женщин, которые уже родили нескольких детей, т. е. когда смещение является послеродовым расстройством; причина, по которой такие случаи не часто бывают бесплодными, заключается в том, что широкий цервикальный канал благоприятствует прохождению сперматозоидов, а мягкость тканей предотвращает создание серьезного препятствия для их продвижения вверх в углу сгиба; с другой стороны, тяжелая ретрофлексия у женщины, которая еще не рожала, создает серьезное препятствие для зачатия из-за малости цервикального канала и резкого сгиба более ригидной матки.

В целом, таким образом, ретрофлексию можно рассматривать как создающую лишь незначительное препятствие для зачатия. Фактически, многие женщины с ретрофлексией беременеют снова и снова и могут несколько раз выкидывать в течение одного года. Когда у рожавших женщин, страдающих ретрофлексией, в конечном итоге наступает бесплодие, Б. Шульце считает, что виновата не ретрофлексия, а вторичные последствия, столь частые при этом расстройстве: маточный катар; общее конституциональное ослабление из-за такого катара и сопутствующей меноррагии; периметрит и оофорит.

Рис. 81. Retroflexio Uteri (Ретрофлексия матки). По А. Мартину.

Ретрофлексия и ретроверсия матки встречаются главным образом у женщин, которые ранее рожали детей; изгиб обычно тупой или прямоугольный и находится выше верхнего конца цервикального канала; бесплодие в таких случаях, обычно приобретенное, имеет благоприятный прогноз излечения. Как отмечает Керер, бесплодие, по-видимому, постоянно только в случаях ретрофлексии, при которых матка фиксирована; причина, вероятно, в том, что при отклонении матки назад брюшное отверстие маточной трубы оттягивается от яичника, и таким образом яйцеклетка, когда она выходит из фолликула, не может найти путь в трубу.

Среди 57 случаев ретрофлексии беременной матки Э. Мартин обнаружил, что в 6 случаях пациентка была беременна впервые, из чего можно сделать вывод, что аномалия существовала до наступления зачатия.

То, что в некоторых случаях бесплодия виновата именно ретрофлексия матки, очень ясно видно ex juvantibus (из результатов лечения), поскольку репозиция матки и поддержание органа в правильном положении избавляют от бесплодия, возможно, долгого, вместе со всеми другими расстройствами, вторичными по отношению к смещению матки. В качестве примера я приведу один случай из нескольких подобных, о которых у меня есть записи. Г-жа Н., 25 лет, замужем 6 лет, бездетна, страдает от тяжелых диспептических расстройств, ведущих к истощению и глубокой депрессии. Ее безуспешно лечили от желудочного катара, но ранее она не подвергалась гинекологическому обследованию. Я настоял на проведении такого обследования и обнаружил матку несколько увеличенной и полностью ретрофлектированной. Успешное вправление органа сопровождалось прекращением ранее постоянной рвоты после еды и исчезновением других диспептических расстройств; вскоре после этого дама забеременела, и беременность протекала нормально. С тех пор у нее было трое детей; рецидивов диспепсии не было.

Согласно Симсу, ретроверсия матки часто сочетается с бесплодием. Среди 250 замужних женщин, которые никогда не были беременны, мы обнаружили не менее 68 случаев ретроверсии; среди 255 женщин, у которых был один или несколько детей, но которые затем перестали быть плодовитыми, он обнаружил 111 случаев ретроверсии; и в некоторых из этих случаев ретроверсия была неосложненной. Гренсер и Веделер также обнаружили, что ретрофлексия является частой причиной бесплодия; последний, обследовав 7 нерожавших замужних женщин, обнаружил ретроверсию у 5; в этих случаях, однако, имелось сопутствующее заболевание матки или ее окружения.

Инверсия матки, даже в незначительных степенях поражения, при которых половой акт все еще возможен, почти неизменно вызывает бесплодие из-за окклюзии маточных отверстий маточных труб. Более того, при инверсии матки положение, принимаемое наружным зевом матки, таково, что делает проникновение спермы почти невозможным. Наконец, когда матка инвертирована, слизистая оболочка претерпевает изменения, которые делают ее непригодной для имплантации яйцеклетки; исследования П. Руге показывают, что она истончена, а эпителий отторгается и заменяется грануляционной тканью. В случаях, когда инвертированная матка долгое время выступала через половую щель, ее поверхность покрывается многослойным плоским эпителием; в то же время железистый аппарат подвергается атрофии, сохраняются только дно желез, а мышечное вещество гипертрофируется. Тем не менее, в исключительных случаях, о которых сообщали Эммет, Макдональд и Тайлер-Смит, беременность наступала после длительной инверсии матки. У Лауэнштейна была пациентка, у которой инвертированная матка была вправлена через полтора года; на следующей неделе она забеременела. Стивенс наблюдал случай, в котором женщина забеременела через шесть месяцев после вправления инверсии матки девятимесячной давности.

Выпадение матки редко является причиной бесплодия, поскольку во время полового акта происходит вправление органа. Можно даже сказать, что в случаях выпадения низкое положение матки и увеличение наружного зева матки способствуют прямой эякуляции спермы в цервикальный канал (также увеличенный), и что, таким образом, условия благоприятны для оплодотворения. Фактически, зачатие чаще происходит в случаях выпадения, чем можно было бы ожидать, учитывая различные последующие расстройства, склонные осложнять это поражение — хронический метрит и эндометрит, эрозию, гипертрофию шейки матки, смещение и разрыв придатков и т. д. Степень, в которой способность к зачатию неблагоприятно затрагивается в случаях выпадения матки, пропорциональна величине опускания, перенесенного маткой, ибо чем ближе зев приближается к влагалищному отверстию, тем дальше от зева будет точка, в которую эякулируется сперма. В случаях полного выпадения случалось, что половой акт осуществлялся непосредственно через вывернутый зев матки и приводил к зачатию; случай такого рода описан Херви.

Беспристрастный гинекологический опыт никоим образом не подтверждает взгляды Симса и Хьюитта относительно частоты, с которой смещения матки являются механическими причинами бесплодия. Симс подкрепляет свои взгляды ранее процитированными цифрами, из которых составлена следующая таблица:

No. of cases. Anteversion. Retroversion. Total cases of displacement.

First class 250 103 68 171

Second class 255 61 111 172

Totals 505 164 179 343

Из этого следует, что в 1-м классе, среди 250 замужних женщин, которые никогда не рожали ребенка, было 103 случая антеверсии и 68 случаев ретроверсии; в то время как во 2-м классе, среди 255 женщин, которые имели детей, но по той или иной причине стали бесплодными раньше естественного возраста для этого явления, было 61 случай антеверсии и 111 случаев ретроверсии.

Общий результат этих цифр показывает, что две трети всех бесплодных женщин, без учета особой причины смещения, страдают от той или иной формы смещения матки, и что относительная частота антеверсий и ретроверсий меняется на противоположную в двух классах: у нерожавших замужних женщин и у замужних женщин, ранее рожавших, но впоследствии ставших бесплодными, соответственно.

Хьюитт аналогичным образом рассматривает неправильные положения матки как частые причины бесплодия. Он проанализировал 296 случаев флексии и версии матки, пролеченных им в больнице Юниверсити-колледжа в течение 1865–1869 годов, частично в палатах, частично в амбулаторном отделении. Из этих 296 женщин 235 были замужем; 100 случаев составляла ретрофлексия, 135 — антефлексия. Из 235 женщин 81 не имела доношенных детей, причем 57 из 81 никогда не были беременны, а остальные 24 имели только выкидыши. Из оставшихся 154 замужних и рожавших женщин значительная часть была бесплодна в то время, когда они обратились за лечением; хотя в годы, непосредственно следующие за замужеством, они родили одного или нескольких детей, впоследствии они перестали быть плодовитыми.

Все, что эти цифры доказывают беспристрастному суждению, однако, это то, что смещения матки склонны затруднять зачатие; или что, в дополнение к другим патологическим состояниям тазовых органов, они часто встречаются у бесплодных женщин — но сами по себе смещения матки не создают какого-либо очень серьезного или очень часто встречающегося препятствия для зачатия.

То, что зачатие возможно, несмотря на весьма заметные механические препятствия, которые некоторые смещения матки могут создавать для наступления беременности, показывают многие яркие примеры в гинекологической литературе. Винкель, Ольсхаузен и Хольст — все они наблюдали наступление беременности у женщин, которые во время зачатия носили внутриматочные пессарии; а фон Сканцони опубликовал случаи, в которых оплодотворение имело место, несмотря на крайнюю антеверсию со стенозом зева матки, и в другом случае, несмотря на наличие полипа, заполняющего наружный зев.

Миома матки.

Среди механических препятствий для зачатия, которые действуют путем предотвращения или затруднения контакта сперматозоида и яйцеклетки, необходимо перечислить миомы матки, и поэтому они должны быть включены в число причин бесплодия.

В зависимости от их количества, размера и расположения миомы матки вызывают различные и многообразные механические нарушения. При наличии многочисленных интрамуральных миом, даже если они умеренного размера, полость матки изгибается и сужается, и может возникнуть задержка секретов, часто длящаяся длительное время. Подслизистые фибромиомы, расположенные низко, около внутреннего зева, могут полностью закрыть это отверстие; при имплантации выше в полости матки они склонны вызывать флексию матки; крупные, на ножке фибромиомы матки могут опускаться во влагалище и сужать этот проход.

Миомы мешают зачатию самыми разными способами. Механически они могут закрывать маточные отверстия маточных труб или приводить к смещению труб или яичников, или, опять же, блокируя полость матки, они могут препятствовать спуску яйцеклетки и прохождению сперматозоидов вверх; их присутствие может вызвать катаральное заболевание слизистой оболочки матки или привести к обильному кровотечению, и любое из этих вторичных изменений может помешать имплантации яйцеклетки; и есть еще один способ, которым миомы могут мешать зачатию и приводить к бесплодию — это предмет, которому особое внимание уделил Винкель и о котором мы здесь можем наиболее удобно упомянуть. Продолжающийся рост небольших подслизистых миом часто вызывает гиперестетическое состояние половых органов, аналогичное вагинизму, и это мешает половому акту. Крупные миомы, с другой стороны, вызывают катаральные состояния полости матки и гиперплазию слизистой оболочки, создавая препятствия как для зачатия, так и для имплантации и дальнейшего развития эмбриона, если оплодотворение все же произошло; более того, рост крупных миом часто вызывает периметрит, перисальпингит и периоофорит, и они, отчасти из-за аномальной фиксации матки, а отчасти из-за закрытия труб и утолщения оболочек яичника настолько, что предотвращается разрыв граафовых фолликулов, приводят к бесплодию.