«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Существующая статистика относительно связи роста миом матки с плодовитостью, неполная и лишенная точности, тем не менее достаточна, чтобы показать, что плодовитость женщин, страдающих миомами матки, заметно снижается из-за роста этих опухолей; в частности, мы узнаем, что, хотя число женщин с миомами матки, имеющих одного ребенка, достаточно велико, число многорожавших женщин, страдающих этим, значительно ниже среднего уровня плодовитости. Характерная черта влияния миом на возникновение бесплодия ясно видна из статистики, поскольку беременность сравнительно часто встречается у женщин с подбрюшинными миомами, у которых полость матки и слизистая оболочка, как правило, затронуты меньше всего, в то время как плодовитость гораздо серьезнее нарушена у женщин с подслизистыми миомами.

Уэст в случае 43 замужних женщин с миомами матки обнаружил 7 бездетных; остальные 36 в общей сложности родили только 61 ребенка, и 20 из них имели только по одному ребенку. Из пациенток Бейгеля, 86 замужних женщин с миомами матки, 21 была бесплодна; из 21 пациентки Макклинтока в аналогичном положении 10 были бесплодны. Исследование фон Сканцони показало 38 бесплодных женщин среди 60 замужних женщин, страдающих миомой матки; Мишель — 26 бесплодных среди 127; Винкель — 134 бесплодных среди 415. Из таблицы, показывающей количество детей, рожденных каждой из 108 женщин с миомой матки, из которых 46 наблюдались Винкелем, а 62 были в коллекции Зюссеротта, видно, что в среднем на каждую женщину, страдающую этим, приходилось 2,7 ребенка, тогда как в Саксонии среднее число детей, рожденных каждой замужней женщиной, составляет 4,5.

Многие другие гинекологи опубликовали статистику по этому вопросу: Гуссеров, Рёриг, Шрёдер, Э. фон Фламердинге и другие, некоторые из них имеют дело с очень большим количеством случаев, и все они показывают, что 30% и более замужних женщин с миомами матки остаются бесплодными.

С другой стороны, Хофмейер утверждает, в противовес преобладающему мнению, что в подавляющем большинстве случаев миомы не следует рассматривать как вызывающие бесплодие. Его исследование охватило 313 человек, из которых 25% были незамужними, а 75% — замужними, и из последних 25–30% были бесплодны. (Следует отметить, что по сравнению со средним процентом бесплодных браков — около 10%, эта цифра 25–30% является очень высокой.) Из сравнения возраста бесплодной замужней женщины с продолжительностью супружеской жизни в каждом случае Хофмейер склонен полагать, что не миомы оказали влияние, неблагоприятное для плодовитости, и что возникновение бесплодия в этих случаях относится к другим причинам. Возникновение миом он считает этиологически независимым от осуществления или неосуществления полового акта. По-видимому, подавляющее преобладание случаев возникновения миом у незамужних и у бесплодных замужних женщин, по его мнению, объясняется тем фактом, что незамужние женщины и нерожавшие замужние женщины редко имеют повод обращаться к гинекологу, но что единственное состояние, которое делает необходимым для них это сделать, — это рост миомы матки. Вообще говоря, беременность редко наступает после 35 лет, именно в том возрасте, в котором рост миом матки начинает быть частым. Если, однако, в этом сравнительно позднем возрасте беременность все же наступает, она так часто оказывается осложненной наличием миомы матки, что Хофмейер даже склонен сделать вывод, что наличие такой опухоли должно оказывать определенное благоприятное влияние на наступление зачатия; облегчение зачатия в этих случаях он объясняет тем фактом, что рост опухоли делает кровоснабжение всего репродуктивного аппарата более активным, чем это бывает в норме, и продлевает продолжительность овариальной активности.

Заболевания влагалища и вульвы.

Различные патологические состояния влагалища и вульвы могут вызывать неспособность к оплодотворению, делая совокупление невозможным. Такие состояния могут быть либо врожденными, либо приобретенными.

В редких случаях препятствие состоит в аномальной малости вульвы, но это состояние обычно связано с другими дефектами развития репродуктивных органов, которые в совокупности приводят к бесплодию. Иногда встречается врожденное сращение малых и больших половых губ, с атрезией или без атрезии отверстия мочеиспускательного канала; связь между половыми губами может быть поверхностной и только эпителиальной, как в случае, описанном Цимссеном; или половые губы могут быть прочно соединены по всей своей толщине. Гораздо менее распространено приобретенное сращение половых губ, вызывающее атрезию вульвы и делающее половой акт трудным или совершенно невозможным. Различные другие аномалии репродуктивных органов, которые могут привести к бесплодию, уже были описаны в разделе о патологии сожительства, это: аномалии девственной плевы; аномальное формирование и гипертрофия половых губ; чрезмерный размер клитора; аномалии влагалища, его отсутствие, стеноз, атрезия, удвоение и аномальное окончание.

Более подробное упоминание должно быть сделано здесь о пузырно-влагалищном свище как ведущем к бесплодию. Такой свищ справедливо рассматривается как одно из состояний, препятствующих зачатию, но он не делает наступление беременности абсолютно невозможным. Легко понять, что неприятные симптомы, обычно встречающиеся в этих случаях, будут склонны лишать как мужа, так и жену склонности к половому акту; опять же, помимо этого психического влияния, функции женского репродуктивного аппарата обычно нарушаются до очень серьезной степени существованием пузырно-влагалищного свища; и, наконец, неблагоприятное влияние мочи на сперму также должно быть принято во внимание, ибо, будучи кислой жидкостью, моча заметно затормозит активность движений сперматозоидов — все же, несмотря на все эти неблагоприятные влияния, зачатие иногда все же происходит в таких случаях. Но из тех, кто приобретает пузырно-влагалищный свищ в результате тяжелых родов, лишь очень небольшая часть снова забеременеет.

Фройнд обращает внимание на опыт Симона, напоминая нам, что последний в своих случаях, когда женщины с пузырно-влагалищным свищом беременели, неизменно видел, что беременность заканчивалась выкидышем или преждевременными родами; но все же Фройнд цитирует также случай Шмитта и упоминает другой свой собственный, показывающий, что это преждевременное прерывание беременности не является абсолютно неизбежным в таких обстоятельствах. Шрёдер, действительно, заходит далеко в противоположном направлении и пишет: «Такие женщины нередко беременеют, и их беременность обычно протекает нормально». Кронер провел статистическое исследование этого вопроса и обнаружил, что из 60 женщин, страдающих пузырно-влагалищным свищом, 6 забеременели во время существования свища. Винкель сообщает о замечательном случае, в котором после того, как обычные средства излечения свища были тщетно испробованы, была предпринята поперечная облитерация влагалища; операция не была полностью успешной, так как небольшой проход остался проходимым; пациентка на время вернулась домой и забеременела, сперматозоиды нашли путь через этот проход. Симон сообщает о другом примечательном случае — женщине 57 лет с пузырно-влагалищным свищом близ наружного зева; в течение 26 лет, пока существовал свищ, она жаловалась на cessatio mensium (прекращение менструаций); когда свищ был закрыт операцией, она снова начала менструировать.

Иногда мы встречаем аномалии влагалища — не строго говоря болезненные состояния, — которые, хотя на первый взгляд могут не казаться имеющими большое значение, все же достаточны, чтобы сделать зачатие трудным или даже невозможным. Одним из таких состояний является крайняя короткость влагалища, ведущая к образованию «poche copulatrice» (копулятивного кармана) (Курти), в котором во время полового акта сперма эякулируется на расстоянии от наружного зева матки; другое — чрезмерная длина и ширина влагалища; другое — некоторое смещение влагалища, которое уменьшает перспективу того, что сперма попадет в цервикальный канал. Такие влагалищные ложные ходы, «fausses routes vaginales», были описаны, особенно Пажо, как причины бесплодия.

Другой причиной бесплодия является быстрый отток спермы после полового акта, либо вследствие диспареунии, либо из-за некоторой аномалии в конфигурации влагалища, либо, наконец, из-за недостаточного действия constrictor cunni (или луковично-губчатой мышцы) и мышц тазового дна. В случаях profluvium seminis (истечения семени) сама женщина часто обращает внимание врача на этот дефект.

Многие случаи бесплодия зависят от причины, распознавание которой в этой связи является сравнительно недавним, а именно — гермафродитизма соответствующего лица. Свидетельствует следующий случай, описанный Дорном: Индивид был крещен и воспитан как девочка. В возрасте двадцати лет она начала страдать от мучительного ощущения давления, повторяющегося с интервалами в четыре недели. Местное обследование было проведено врачом, который заверил мать, что «препятствий для менструации нет, но что когда она выйдет замуж, потребуется разрез». Через некоторое время она обручилась и вышла замуж; и вскоре после этого ее муж потребовал повторного гинекологического обследования. Оно было проведено Дорном, который заявил, что предполагаемая девушка мужского пола. Внешние репродуктивные органы имели женскую форму. Большие половые губы были большими и хорошо сформированными; в передней конечности каждой губы находилось округлое, чувствительное, мягкое тело размером с крупную фасолину, которое можно было потянуть вперед к животу; половые губы были усеяны мышечными волокнами; клитор был 4 см (1,6 дюйма) в длину, напоминая неперфорированный инфантильный половой член, он был слегка эректильным; в преддверии было два отверстия, переднее из которых было уретрой, заднее вело в слепой проход 2 см (0,8 дюйма) в длину, представляющий собой слитые нижние конечности протоков Мюллера; per rectum (через прямую кишку) не удалось найти никаких следов влагалища, матки или яичников, но также не было следов простаты. Брак, в котором этот индивид объявил себя счастливым, был аннулирован. Леопольд наблюдал аналогичный случай, в котором индивид жил как жена в течение 25 лет. Другой яркий случай записан Стеглешнером. Как отмечает Цвайфель, решить истинный пол таких индивидов часто чрезвычайно трудно. «В наши дни, действительно, — продолжает он, — уже не является судьбой тех, кому без их вины было навязано имя и воспитание другого пола, чем тот, который является истинно их, и кто таким образом был приведен к заключению брака с тем, кто в действительности того же пола, что и они, подвергаться ужасной несправедливости, которая была им уготована в средние века, когда, как мы узнаем из современных писателей, их тащили перед судом «церковного правосудия», обвиняли в осквернении таинства брака и угрожали смертью на костре — но даже сейчас ошибка в определении пола младенца влечет за собой в дальнейшей жизни тысячу страданий и неудобств».

Недавно Нойгебауэр составил максимально полную коллекцию всех зарегистрированных случаев гермафродитизма.

Секреты половых органов.

Состав секрета слизистой оболочки влагалища или секрета, образующегося в цервикальном канале, или обоих этих секретов в сочетании может создавать препятствия для нормального контакта сперматозоида и яйцеклетки.

Секреты женских половых органов многообразны. Внешняя поверхность больших половых губ покрыта кожей, содержащей сальные и потовые железы; но внутренняя поверхность больших половых губ и остальные внешние половые органы покрыты слизистой оболочкой, внешний слой которой состоит из многослойного плоского эпителия; этот эпителий содержит сальные железы и слизистые железы. Смешение секретов этих желез с эпителиальными чешуйками, которые постоянно отторгаются в большом количестве, составляет беловатый материал, которым смазана эта область, известный как «смегма». Слизистый секрет жидкой консистенции выделяется из вульво-вагинальных желез, известных под названием бартолиновых желез.

Слизистая оболочка влагалища бедна железами; она содержит весьма многочисленные сосочки, которые, однако, не выступают над поверхностью оболочки, так как углубления между ними заполнены многослойным эпителием, покрывающим всю поверхность влагалищной слизистой оболочки. Секрет влагалищной слизистой оболочки представляет собой жидкость жидкой консистенции с кислой реакцией; однако примесь многочисленных морфологических элементов в виде эпителиальных клеток, отторгающихся от поверхностных слоев многослойного эпителия, часто делает влагалищный секрет густым и мутным. Эпителиальные пластинки часто покрыты скоплениями гранул лептотрихий, среди которых видны вибрионы и бактерии, а также многочисленные нити лептотрихий различной длины.

Тот же многослойный эпителий переходит на шейку матки на расстояние, варьирующее у разных лиц; однако постепенно количество слоев уменьшается, плоские клетки уступают место более толстым призматическим клеткам, пока мы не получим однослойный призматический эпителий; наконец, клетки становятся цилиндрическими и мерцательными, и этот цилиндрический мерцательный эпителий покрывает всю внутреннюю поверхность матки. Слизистая оболочка цервикального канала содержит многочисленные слизистые железы, некоторые из которых являются простыми трубчатыми железами, тогда как другие — гроздевидными; они выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием и секретируют густую, студенистую, щелочную слизь, содержащую небольшое количество эпителиальных клеток и единичные лейкоциты. Слизистая оболочка полости матки усеяна простыми трубчатыми железами, выстланными одним слоем призматического эпителия; эти железы секретируют сероватую щелочную жидкость. Секрет, образующийся в полости матки, имеет более жидкую консистенцию, чем секрет, образующийся в цервикальном канале.

В норме секрета влагалищной слизистой оболочки вырабатывается не более того количества, которое необходимо для поддержания поверхности канала во влажном и скользком состоянии; это жидкая жидкость с кислой реакцией, почти такая же прозрачная, как вода. Незадолго до менструации и после нее секреция влагалищной слизистой оболочки становится более обильной; она даже более жидкая, чем в другое время; реакция остается кислой. Секрет цервикального канала в норме, при отсутствии полового акта, невелик по объему, так что свободное истечение секрета из наружного зева матки само по себе достаточно, чтобы указать на то, что слизистая оболочка канала находится в ненормальном состоянии. Стекловидная, студенистая, щелочная слизь, секретируемая железами цервикального канала, в норме удерживается внутри канала и при осмотре с помощью зеркала видна заполняющей наружный зев матки. Вследствие венозного застоя в матке, возникающего во время менструации, а также по той же причине во время полового возбуждения, секреция цервикального канала становится более обильной, она также становится менее вязкой и вытекает через зев во влагалище. Но это выведение цервикального секрета через зев является нормальным явлением только во время менструации и в результате полового акта; в этих обстоятельствах он появляется в виде прозрачной или слегка желтоватой капли жидкости, выступающей через наружный зев матки.

При катаральных состояниях секреты половых путей, подобно секретам других слизистых оболочек, становятся ненормальными. Наблюдается увеличение числа как эпителиальных элементов, так и лейкоцитов; а при очень острых катарах в секрет примешиваются также эритроциты. При микроскопическом исследовании мы обнаруживаем, что катаральный секрет различается по своим характеристикам в зависимости от того, из какой части он происходит: слизь из цервикального канала образует студенистые скопления; слизь из влагалищной слизистой оболочки образует густые мутные массы; а в смешанном секрете, который выделяется из вульвы, мы находим также смегму из наружных половых органов. В дополнение к клеткам многослойного эпителия мы часто видим молодые клетки, несколько овальной или многогранной формы, с зернистой протоплазмой и пузырьковидным ядром. При некоторых воспалительных состояниях появляются также гнойные тельца. Кроме того, в катаральных секретах можно обнаружить различные микроорганизмы.

Реакция влагалищного секрета в норме слабокислая; если она становится сильнокислой, движения сперматозоидов немедленно прекращаются. Слизь цервикального канала, щелочная реакция которой чрезвычайно благоприятна для поступательного движения сперматозоидов, может вследствие катаральных процессов измениться настолько, что становится кислой; тогда она разрушает сперматозоиды и приводит к бесплодию. Этот факт иногда можно доказать микроскопическим исследованием. В нескольких случаях, когда у бесплодных женщин имелся эндометрит, я проводил микроскопическое исследование цервикальной слизи вскоре после завершения полового акта; и в ряде этих случаев не было видно живых сперматозоидов, а только мертвые, неподвижные сперматозоиды (рис. 82). Я, конечно, в этих случаях предварительно убеждался, что сперма мужа была нормально активной.

Рис. 82. Слизь из цервикального канала, взятая через час после полового акта у женщины, страдающей хроническим эндометритом. Среди эпителиальных клеток, гнойных клеток и мелкозернистых масс мы видим несколько неподвижных, мертвых сперматозоидов.

Согласно Нёггерату, при маточном катаре мы можем обнаружить одну из трех различных разновидностей секрета. В одних случаях он невелик по объему и имеет очень жидкую консистенцию; в других — умерен по объему, очень густой, непрозрачный, ярко-желтый и студенистый по консистенции; в третьем классе случаев мы имеем многочисленные степени вариаций, начиная от нормального, чисто слизистого, прозрачного секрета, смешанного с желтыми хлопьями, вплоть до секрета, который почти по виду напоминает чистый гной. Первая описанная разновидность, по словам Нёггерата, встречается главным образом у женщин, чьи матки малы, с уплотненными тканями, и ее выделение, по-видимому, зависит от начинающейся атрофии слизистой оболочки. Вторая форма является наиболее упорной, при этом катар локализуется главным образом в цервикальных и, вероятно, также в маточных железах; тогда как первая разновидность секрета является скорее серозным транссудатом и содержит очень мало форменных элементов. Третья форма характеризуется обширным обнажением поверхностного эпителия и смешана с меньшим или большим количеством гноя.

Леви, проводивший микроскопические исследования у бесплодных женщин (39 случаев), приводит как «постоянный факт», что когда цервикальный секрет содержит эпителиальные и гнойные клетки в больших количествах, сперматозоиды никогда не сохраняют долго свою способность к движению. В то время как при исследованиях, проводившихся неоднократно у здоровых женщин через 25 часов после полового акта, он находил многочисленные сперматозоиды, все еще находящиеся в активном движении, у женщин, имеющих катаральные выделения с только что упомянутыми характеристиками, через пять часов после полового акта движения сперматозоидов почти полностью прекращались.

Секреты половых путей могут быть вредны для сперматозоидов не только по своему качеству, но, кроме того, очень обильная секреция может препятствовать оплодотворению. Во-первых, очень обильный секрет склонен быть очень разбавленным, и если сперматозоиды погружены в жидкость, удельный вес которой слишком низок, они разбухают от впитывания воды, и их движения прекращаются. Но избыточная секреция, такая, какая иногда встречается при случаях цервикального катара, может также оказывать чисто механическое вредное действие, вымывая сперму из влагалища. Если, опять же, количество эякулированной спермы необычно мало, контакта с нормально кислой влагалищной слизью может быть достаточно, чтобы быстро сделать сперматозоиды неподвижными. Наконец, когда цервикальный секрет имеет слишком вязкую консистенцию, так что он заполняет зев как пробкой, поступательное движение сперматозоидов может быть преграждено.

Такая вязкая цервикальная слизь будет приводить к бесплодию особенно у женщин, которые ранее не рожали детей; тогда как у рожавших женщин, вследствие более зияющего состояния зева, проникновение сперматозоидов не предотвращается столь эффективно. То же различие между нерожавшими и рожавшими женщинами должно быть сделано, как указал фон Сканцони, также в отношении возникновения бесплодия вследствие гиперсекреции маточной слизи. Женщины, у которых маточная бленнорея развивается только после того, как они имели одного или нескольких детей, легко забеременеют снова; но когда такая бленнорея поражает женщину, которая никогда не была беременна, почти неизбежно наступает бесплодие.

Фон Грюневальдт обратил внимание на несколько редкую форму хронического эндометрита с вязким секретом, ведущую к бесплодию. Форма, размер и консистенция матки кажутся нормальными, орган часто девственный, но при осмотре с помощью зеркала мы видим выступающий из зева серовато-зеленый, чрезвычайно вязкий секрет, который с трудом удаляется. Он наблюдал 24 женщины, пораженные этим заболеванием; 10 из них жили в супружеском сожительстве много лет, ни разу не забеременев; у 10 других было приобретенное бесплодие, т. е. они сначала рожали детей после замужества, но впоследствии перестали быть плодовитыми; у остальных 4 невозможно было установить, были ли они плодовиты или бесплодны, так как две из них жили отдельно от своих мужей, тогда как в случае двух других прошло только два года после рождения последнего ребенка. В любом случае, ни одна из пораженных таким образом женщин не забеременела после того времени, как приобрела эту форму эндометрита, несмотря на тот факт, что в нескольких случаях симптомы облегчались лечением.

Мы должны здесь рассмотреть также влияние гонорейной инфекции на возникновение бесплодия у женщин. Бесплодие может возникнуть от гонореи у женщин различными путями. Иногда обилия цервикального секрета достаточно, чтобы предотвратить проникновение сперматозоидов в матку; в других случаях препятствие к плодовитости зависит от воспалительных состояний в тазу, которые так часто являются результатом гонорейной инфекции — периметрита и параметрита; это могут быть катаральные изменения в трубах — сальпингит, гидросальпинкс и пиосальпинкс, — которыми предотвращается контакт между сперматозоидом и яйцеклеткой. Хронический гонорейный эндометрит может привести к таким изменениям в слизистой оболочке матки, что она становится постоянно непригодной для имплантации яйцеклетки, даже если бы не было препятствия к оплодотворению. Наконец, двусторонний гонорейный оофорит может привести к тому, что образование зрелой яйцеклетки станет полной невозможностью, вызывая состояние, аналогичное азооспермии у мужчин, и вызывая абсолютное бесплодие. Хотя во многих случаях обнаружение гонококка дает неоспоримое доказательство существования гонорейной инфекции, следует помнить, что часто трудно, а иногда совершенно невозможно поставить диагноз с уверенностью; и по этой причине возможно, что гонорейная инфекция играет гораздо большую роль в возникновении бесплодия, чем до недавнего времени считалось.

Наблюдательный врач в случаях бесплодного брака часто найдет у мужа или жены, или у обоих, доказательства перенесенной или все еще существующей гонореи; но он будет осторожно взвешивать все обстоятельства, прежде чем решить, что такая гонорейная инфекция является действительной причиной бесплодия. Во многих случаях, однако, этиологическая связь слишком очевидна, чтобы ее не заметить, и мы можем проследить все страдания несчастной жены до травмы, которую она невольно получила в знаменательную брачную ночь.

Тем не менее, мы должны помнить, насколько необычайно распространена, особенно в так называемых высших слоях общества, гонорейная инфекция и какой огромный процент мужчин, вступающих в супружескую жизнь, ранее перенесли один или несколько приступов этого заболевания — так что если бы бесплодие было частым следствием такой инфекции, плодовитость была бы скорее исключением, чем правилом. Путем опроса среди друзей и пациентов о том, страдали ли они ранее гонореей, когда вступали в брак, в сочетании с информацией о плодовитости их браков, я пришел к заключению, которое представляется мне весьма важным, что доля бесплодных женщин среди жен мужчин, страдавших гонореей до брака, примерно такая же, как пропорциональная плодовитость всех браков, рассматриваемых независимо от гонорейной инфекции, а именно 1:10. Это зависит, как мне кажется, не только от того факта, что очень часто у мужчин гонорея полностью излечивается, но также от того факта, что у женщин гонорейная инфекция не обязательно вызывает бесплодие. Действительно, можно считать твердо установленным, что женщины, фактически страдающие гонореей, могут забеременеть и что беременность может дойти до своего естественного завершения. Недавние исследования относительно частоты, с которой гонококки могут быть обнаружены в половых секретах беременных и рожениц — а они обнаруживаются в удивительно большом проценте случаев, — достаточны, чтобы доказать, что гонорейная инфекция не представляет непреодолимого препятствия для зачатия. То, что обнаружение гонококков в уретре мужчины не оправдывает нас с аподиктической уверенностью в запрещении такому мужчине вступать в брак, фактически доказано следующим замечательным случаем, который произошел в моем собственном опыте. Молодой человек, у которого было несколько приступов острой гонореи, желая жениться, обследовался у двух специалистов по мочеполовым болезням. Оба обнаружили гонококки в его уретре, и оба запретили ему жениться. Пациент, однако, не послушался совета и женился на даме своего сердца; теперь, через шесть лет после брака, он счастливый отец четырех цветущих детей, и его жена в полном здравии.

Госселен в обстоятельной работе, опубликованной в 1853 году, первым указал на серьезные последствия в отношении будущей potentia generandi (способности к деторождению) мужчины, которые влекутся приступом гонореи, сопровождающимся эпидидимитом. Он настаивал на том, что воспаление может привести к облитерации в какой-либо точке семявыносящего протока, вследствие чего секрет яичка предотвращается от смешивания с секретами простаты, куперовой железы и семенного пузырька; и отсюда эякулированная сперма была лишена своего основного компонента. В таких случаях либо в придатке яичка (обычно в головке этого органа), либо в ходе семявыносящего протока, где-то между придатком яичка и семенным пузырьком, обычно можно обнаружить какой-либо остаток бывшего воспаления, globus gonorrhoeicus (гонорейный узелок), и это обычно представляет собой место странгуляции выделительного протока яичка.

В 1872 году Нёггерат опубликовал свою книгу, написанную с пылким рвением, под названием «Латентная гонорея в женском поле». В самых поразительных красках он изобразил все несчастья и страдания, которые составляли свадебный подарок зараженного гонореей мужа своей жене; сея свой «дикий овес», такой муж готовит урожай, которым разрушается счастье его молодой жены, губится ее здоровье, подвергается опасности ее жизнь и аннулируются ее надежды на потомство. Хотя мы можем признать, что мотивы Нёггерата были благороднейшими, мы не можем не удивляться, что порочность мужского пола еще не повлекла за собой уничтожение всего человеческого рода, охваченного, как новым падением Содома и Гоморры.

Нёггерат утверждал, что 90% мужчин, зараженных гонореей, остаются неизлеченными; и что из женщин, вышедших замуж за мужчин, таким образом постоянно зараженных гонореей, едва ли 10% остаются свободными от болезни. Именно гонорейная инфекция, о которой этот автор дает столь мрачную картину, является, по его мнению, основной причиной бесплодия у женщин. Согласно его наблюдениям, из 81 зараженной таким образом женщины 49 остались абсолютно бесплодными; только 31 забеременела; 23 родили в срок, 3 имели выкидыши и 5 преждевременные роды. Таким образом, не так много, как 1 из 3 этих женщин, имела ребенка в срок. Из 23, которые родили в срок, 12 никогда не имели более 1 ребенка каждая; 7 имели по 2 ребенка каждая; 3 имели по 3 ребенка каждая; 1 только имела 4 ребенка, нормальный средний плод здоровых браков. Всего у 81 женщины было только 39 детей. Если мы возьмем 4 за среднее число потомства здоровой супружеской пары, то среди всех 81 была только одна нормальная женщина. Сорок девять были абсолютно бесплодны; 11 из остальных имели 1 ребенка и больше не зачали в течение периодов, варьирующих от 3 до 18 лет после зарегистрированных родов; таким образом, было 60 бесплодных женщин среди 81.

Учение Нёггерата относительно связи между гонорейной инфекцией и бесплодием получило поначалу мало доверия — возможно, по той причине, что он делал столь далеко идущие выводы из столь ограниченного материала — Шрёдер упоминает мнения Нёггерата только для того, чтобы отвергнуть их как экстравагантные; но идея о том, что муж был главным образом виноват в возникновении бесплодия в браке, продолжала составлять тему научного обсуждения. Возмущение, которое вызвали утверждения Нёггерата, несомненно, слишком обобщенные, в гинекологических кругах постепенно утихло, по мере того как каждый гинеколог посвящал свое внимание поддержке или опровержению выводов Нёггерата.

Вскоре стало очевидным, что гонорея у мужчин оказывает вредное влияние на оплодотворяющее качество спермы, и это гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Фюрбрингер, в результате исследования 124 случаев, выдвинул важное положение, что когда наблюдалось возникновение эпидидимита или funiculitis gonorrhoeica duplex (двустороннего гонорейного фуникулита), вероятность того, что пациент будет азооспермиком, выражалась соотношением 9:1, и это в прямом противоречии с взглядами Цейссла, который утверждал, что в этом отношении последствия гонореи были ничтожными.

Зелигманн провел патологоанатомическое исследование, которое привело его к заключению, что в случаях гонорейного эпидидимита, в дополнение к воспалению придатка яичка, происходит флебит и перифлебит лозовидного сплетения, а также лимфангит обширной системы лимфатических сосудов, которые проходят через семенной канатик от яичка; изменения, оставленные в кровеносных и лимфатических сосудах воспалением, приводят к тому, что яичко в будущем неполноценно питается, и поэтому часто ведут к нарушению функций этого органа; таким образом, олигоспермия, так часто наблюдаемая как следствие гонорейного эпидидимита (эякулированная сперма содержит лишь немногие сперматозоиды, и те с малой или отсутствующей жизнеспособностью), не всегда обусловлена полной облитерацией семявыносящих протоков воспалением, но во многих случаях функциональными расстройствами яичка, вызванными описанным выше образом. Вероятно также, что люэс может привести к азооспермии в результате эндартеритных процессов. Замечательным результатом исследований Зелигманна было то, что в 75% бесплодных браков, которые попали под его наблюдение, виноват был муж.

В последнее время взгляд, что гонорейная инфекция играет весьма значительную роль в этиологии бесплодия у женщин, получил широкое признание. Среди немецких гинекологов Ольсхаузен, человек огромного опыта, считает, что книга Нёггерата, несмотря на много преувеличений, по существу точна в своих главных выводах. Сходный взгляд на работу Нёггерата разделяют Э. Шварц, Бандль, А. Мартин и Хофмайер.

Согласно исчерпывающей работе Э. Шварца, гонорея является у женщин одной из самых частых причин бесплодия. Бесплодие, обусловленное этим заболеванием, может быть либо первичным, либо вторичным. В некоторых случаях никакая яйцеклетка не может найти путь в матку, либо потому, что яичники полностью окутаны массами экссудата и псевдомембран, либо из-за смещения яичников и фаллопиевых труб, либо потому, что трубы были сделаны непроницаемыми воспалительным стенозом или сгибом, или из-за потери их мерцательного эпителия; в других случаях яйцеклетка, действительно, входит в матку, но не имплантируется на больной слизистой оболочке; опять же, мыслимо, что даже когда яйцеклетка и сперматозоид правильно сформированы и встречаются друг с другом нормальным образом в трубе или в полости матки, и когда слизистая оболочка матки находится в состоянии, подходящем для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, контакт с гонорейными секретами мог ухудшить жизнеспособность яйцеклетки или сперматозоида, или обоих, до такой степени, что либо оплодотворение не происходит, либо оплодотворенная яйцеклетка неспособна к дальнейшему развитию. В некоторых случаях бесплодие датируется с момента первой инфекции жены; но чаще оно не развивается до завершения одной или нескольких беременностей.

Хофмайер справедливо указывает, что, хотя гонорейная инфекция у женщин может вызвать бесплодие, такое бесплодие отнюдь не является неизбежным следствием болезни.

Другие гинекологи еще более сдержанны в признании важности гонореи как причины бесплодия у женщин. Фрич придерживается мнения, что во многих случаях считается, что существует причинная связь, когда в действительности нет ничего, кроме совпадения. Бесплодие и легкий периметрит, отмечает он, обычны у женщин; гонорея обычна у мужчин. Но из этого не следует, что частая гонорея мужей является единственной причиной частого бесплодия и периметрита жен. «В течение нескольких лет, — продолжает он, — я обследовал всех мужчин, которых только мог, на предмет доказательств существования гонореи и наводил справки об истории перенесенных приступов болезни. К моему изумлению, я обнаружил, что отцы многих детей, чьи жены приходили ко мне консультироваться по поводу какого-то совершенно не связанного состояния, столь же часто страдали ранее гонореей, как и мужья бесплодных жен».

М. Зенгер — один из тех, кто очень энергично поддерживает взгляды Нёггерата. Он настаивает, что, исключая из рассмотрения puellae publicae (публичных девиц), не менее 12% всех гинекологических расстройств зависят от патологических процессов, относящихся к гонорейной инфекции женских половых органов. Чтобы установить этот тезис, нет необходимости доказывать, что гонококк Нейссера присутствует или присутствовал; диагноз должен основываться главным образом на клинических соображениях. Хронический вагинит и уретрит, воспаление слизистой оболочки матки, трубное нагноение, оофорит и периметрические спайки (особенно те, которые объединяют все боковые органы таза в бесформенный узел) — это состояния, совершенно характерные для гонореи.

Не менее неблагоприятное влияние гонорейной инфекции на плодовитость показывают наблюдения Глюндера. 87 женщин посещали гинекологическое отделение поликлиники Берлинского университета, все они искали совета по поводу бесплодия. В случае 24 из них присутствовал также муж; 19 из этих мужчин признались, что ранее страдали гонореей; остальные 5 отрицали такую инфекцию, хотя жены всех их имели симптомы, безошибочно указывающие на гонорейную инфекцию; среди других 63 женщин было только 8, у которых половые органы были найдены совершенно нормальными, тогда как у 38 из них были признаки перенесенной гонорейной инфекции. Таким образом, мы видим, что из этих 87 бесплодных женщин 62 (71,3%) имели гонорею; и Глюндер, предполагая, что в этих случаях гонорея была действительной причиной бесплодия, и рассматривая средний процент бесплодных браков как 12,34 на каждые 100 заключенных, приходит к заключению, что из каждых одиннадцати или двенадцати браков один становится бесплодным вследствие гонореи.

К тому же мнению, что гонорея является основной причиной бесплодия, Лиер и Ашер пришли путем исследования многочисленных клинических историй. Более того, они полагают, что в подавляющем большинстве бесплодных браков муж прямо или косвенно ответственен. Прямо, поскольку у очень большого процента мужчин их репродуктивная способность уничтожена гонореей; косвенно, потому что из тех, кто сохраняет свои оплодотворяющие способности, столь большое число заражает своих жен гонореей и таким образом делает их неспособными к зачатию, что хроническая гонорея — у женщин более трудная для искоренения, даже чем у мужчин, — должна рассматриваться как главный враг плодовитости. Из 80 мужчин, пораженных азооспермией, все случаи наблюдались Проховником, в 75 болезнь была следствием гонореи; из остальных 5 случаев два были обусловлены сифилитическим заболеванием яичек, один — туберкулезным заболеванием тех же, тогда как два были обусловлены длительной мастурбацией с последующей атрофией яичка и придатка яичка.

Но то, что препятствие, предлагаемое зачатию гонорейной инфекцией, отнюдь не столь мощно, как полагали Нёггерат и его сторонники, показывают исследования Оппенгеймера, который в клинике Кехрера в Гейдельберге обследовал 108 беременных женщин на присутствие гонококков и обнаружил эти организмы, патогномоничные для гонорейной инфекции, не менее чем у 30 из них, то есть у 27,7%. Таким образом, в этом большом числе случаев беременность наступила, несмотря на присутствие гонореи. Лоуэр, опять же, в клинике Шрёдера обследовал 32 пациентки в послеродовой период и обнаружил присутствие гонококков у 26; опыт, который также доказывает, что гонорейная инфекция не является преградой для беременности. Данстоун недавно записал 5 случаев, в которых, несмотря на существование гонореи, женщины забеременели один или несколько раз.

В «Medical Brief» обсуждался вопрос: «Может ли женщина иметь детей после того, как была заражена гонореей?» Было получено множество утвердительных ответов; и среди них один, упоминающий случай женщины, которая была заражена гонореей в возрасте 18 лет и впоследствии родила 8 детей.

Вопрос о бесплодии у проституток также привлек внимание, так как этих женщин можно рассматривать как неизменно зараженных гонореей. Мейсснер и Жаннель говорят о бесплодии проституток как об общеизвестном факте; и последний утверждает, что, тогда как, согласно Монтескье, на каждые 100 женщин во Франции в среднем рождается 341 ребенок, из которых 200 вырастают, на 100 проституток в Бордо рождалось только 60 детей, и из них только 21 достигал зрелости. Марк д'Эспин утверждает, что среди 2000 проституток не более двух или трех будут иметь детей в год. Паран-Дюшателе, с другой стороны, рассматривает бесплодие этих женщин как чисто временное дело и пишет: «les prostituées conçoivent souvent, mais elles avortent fréquement» (проститутки часто зачинают, но они часто делают аборты); и эту частоту абортов он приписывает двум причинам: во-первых, преднамеренному вызыванию аборта, а во-вторых, их образу жизни. Он продолжает: «cette fécondité a lieu surtout lorsque, quittant leur mettier, elles se marient ou s’attachent à un seul homme; dans ce cas les grossesses se succèdent, elles sont toujours heureuses et les infants qui en proviennent sont aussi vivaces que les autres» (эта плодовитость имеет место особенно тогда, когда, оставляя свое ремесло, они выходят замуж или привязываются к одному мужчине; в этом случае беременности следуют одна за другой, они всегда благополучны, и дети, которые от них происходят, столь же жизнеспособны, как и другие); таким образом, по его мнению, бесплодие проституток длится только до тех пор, пока они занимаются своим занятием.

Вопрос о том, какое влияние, если таковое имеется, гонорейный секрет оказывает per se (сам по себе) на сперму, часто задавался, но еще не был удовлетворительно решен. У нас нет достоверного знания, оказывают ли гонококки, гнойные клетки или один из токсинов секрета вредное влияние на жизнеспособность сперматозоидов; это, безусловно, возможно, что это может быть так, ибо диплококки, точно так же, как стрептококки и стафилококки, обнаруживаются не только внутри клеток, но также в межклеточной жидкости и в детрите, и поэтому должны быть приведены в тесный контакт со сперматозоидами; но поскольку довольно много лиц, которые в то время фактически страдают гонореей, зачинают детей, мы вынуждены предположить, что для того, чтобы вредное влияние, если таковое существует, было оказано, необходим длительный контакт спермы с гонорейным гноем. В случаях гонорейного эпидидимита и простатита, а также при гонорейном уретрите, такого длительного контакта не происходит; но когда семявыносящий проток или семенной пузырек воспален, контакт более длителен и может быть достаточен, чтобы разрушить жизнеспособность сперматозоидов, которые чрезвычайно чувствительны к химическим раздражителям. В 8 случаях, наблюдаемых Кронером, плодовитый половой акт был несомненно осуществлен, когда муж страдал от все еще активной гонореи; во всех случаях дети родились в срок и все страдали от конъюнктивальной бленнореи. То, что гонорея часто не вызывает бесплодия, показывает знакомый факт, что женщина часто имеет одного ребенка за другим, все зараженные этой конъюнктивальной формой гонореи, показывая, что мать остается плодовитой, несмотря на стойкость гонорейной инфекции.

На основании исследования 60 тщательно написанных клинических историй, имеющих дело со связью между доказанной гонорейной инфекцией и бесплодным браком, Грехен составил следующую таблицу, показывающую различные пути, которыми хроническая гонорея может привести к бесплодию:

А. Абсолютное бесплодие.

а. Вследствие невозможности оплодотворения, в результате дефектного формирования сперматозоида или яйцеклетки:

I. In the male:

1. Асперматизм.

2. Азооспермия.

II. In the female:

Oophoritis glandularis (железистый оофорит).

б. Вследствие невозможности беременности, хотя сперма и яйцеклетка могут быть нормальными, и оплодотворение может быть осуществлено:

Гонорейный эндометрит атрофического характера.

Б. Относительное бесплодие.

а. Вследствие механического вмешательства в соединение сперматозоида и яйцеклетки:

I. In the male:

1. Epididymitis duplex (двусторонний эпидидимит).

2. Strictura impermeabilis urethrae (непроходимая стриктура уретры).

II. In the female:

1. Периоофорит и периметрит и их результаты, а именно: спайки и смещения репродуктивных органов. 2. Трубный катар, пиосальпинкс, перегиб и другие формы обструкции труб.

б. Вследствие распространения гонорейного процесса на децидуальную оболочку, вызывая аборт в ранний период беременности:

Endometritis gonorrhoeica chronica (хронический гонорейный эндометрит) и эндометрит децидуальный.

Бенцлер попытался прояснить проблему отношений между гонореей и бесплодием путем коллективного исследования в армии. Исследование касалось 474 мужчин, которые во время периода службы в войсках лечились от гонореи и которые впоследствии вступили в брак. Рассматривая все случаи одинаково, без учета осложнений, которые наблюдались в одних случаях, но не в других, из 474 жен было 64, которые никогда не забеременели = 13,5%; 78, которые имели только одного ребенка = 16,5%; всего 142 = 30%.

Оставляя без рассмотрения случаи, в которых наблюдался эпидидимит, оставалось 363 случая неосложненного уретрита; из 363 жен этих мужчин было 38, которые никогда не забеременели = 10,5%; 63, которые имели только одного ребенка = 17,3%; всего 101 = 27,8%.

Таким образом, в случаях, в которых мужья имели неосложненный уретрит, процент абсолютного бесплодия был только 10,5; в то время как в невыбранных случаях гонореи он был не более 13,5. Цифры ясно показывают, что влияние неосложненной гонореи лишь ничтожно; действительно, очевидно, что это должно быть так, ибо вероятно, что не менее 80% мужчин испытывают по крайней мере один приступ гонореи, и если бы это приводило к бесплодию, либо прямо своим влиянием на самих мужчин, либо косвенно передачей своим женам, человеческий род вскоре вымер бы. Более того, частое возникновение офтальмии новорожденных является достаточным доказательством того, что, несмотря на гонорейную инфекцию во всех этих случаях, беременность и роды имели место.

Подводя итог, по моему мнению, в последние годы влияние гонорейной инфекции в возникновении бесплодия у женщин было нарисовано в слишком мрачных красках, и пришло время, чтобы эти крайние взгляды были оставлены.

Это удобное место, чтобы настоять на том факте, что в случаях, которые отнюдь не редки, при отсутствии асперматизма и азооспермии и совершенно независимо от гонорейной инфекции, именно муж ответственен за возникновение бесплодия; в таких случаях бесплодие обусловлено неудачей соединения сперматозоида и яйцеклетки, зависящей от врожденных или приобретенных дефектов пениса. Подавляющее большинство случаев такого рода обусловлено гипоспадией.

Случай бесплодного брака сообщается Лиером и Ашером, в котором муж страдал от гипоспадии и был прооперирован для облегчения этого состояния. Хотя эрекция пениса была нормальной и половой акт заканчивался обычным оргазмом, с чувством эякуляции, сперма не находила пути во влагалище; она накапливалась в искусственном слепом мешке между бывшим аномальным отверстием уретры и искусственно сконструированным меатусом, и после полового акта сперму приходилось изгонять из этой области путем пальцевого давления.

Миклухо-Маклай сообщает, что среди австралийских аборигенов гипоспадия искусственно индуцируется, чтобы предотвратить оплодотворение. У маленьких мальчиков делается разрез через нижнюю стенку уретры от меатуса до самой мошонки, и заботятся о том, чтобы отдельные поверхности не соединились вновь. Во время полового акта сперма вытекает, не входя во влагалище. Это членовредительство практикуется не только в Южной и Центральной Австралии, но также туземцами Порт-Дарвина.

То, что гипоспадия не во всех случаях предлагает непреодолимое препятствие для оплодотворения, однако, показано поразительным случаем, который попал под внимание Лабальбари. Он видел гипоспадика, который при мочеиспускании должен был приседать в женской позе, потому что он был неспособен проецировать струю мочи вперед; при половом акте он откладывал свою сперму только на вульву своей жены. Но его жена родила двух сыновей, в чьем отцовстве не могло быть разумного сомнения, так как оба проявляли ту же самую мальформацию, что и их предполагаемый отец.

Иногда фимоз предлагает препятствие для оплодотворения, и только после облегчения состояния операцией желание потомства исполняется. Случай такого рода записан Амюсса.

В случаях тяжелой стриктуры уретры может возникнуть бесплодие, хотя состав спермы совершенно нормален. Во время эрекции пениса стриктура полностью закрыта, и сперма накапливается в уретре выше нее; когда пенис становится дряблым, сперма вытекает вне влагалища. В некоторых таких случаях сперма забрасывается в мочевой пузырь и не выделяется, пока пациент не помочится. Хотя предположение не является тем, в котором достижимо строгое доказательство, вероятно, что мужчина виноват в случаях, в которых жены двух или более братьев не зачинают. Я видел несколько примеров такого рода. Три брата, все вполне здоровые и с вирильным видом, были женаты на женщинах, у которых при гинекологическом осмотре не удалось обнаружить значительной аномалии; они были женаты соответственно 14, 9 и 8 лет; все были бездетны. Три брата, двое из которых были практикующими врачами, жили ряд лет (20, 4 и 14 соответственно) в бесплодном браке; один из них (врач) сообщил мне, что он эякулировал всегда очень малое количество спермы и думал, что возможно, это было причиной бесплодия. Из четырех братьев двое жили долго в бесплодном браке; третий не имел ребенка 14 лет после брака, когда наконец его жена забеременела после визита на курорт; четвертый брат — женоненавистник и убежденный холостяк.

Половая чувствительность у женщин.

В нашем рассмотрении различных влияний, которыми контакт яйцеклетки и сперматозоида может быть предотвращен, степень полового возбуждения, испытываемого женщиной во время полового акта, не должна быть упущена из виду, ибо это играет роль, которую нельзя недооценивать, даже если это вопрос, по которому трудно получить точную информацию.

Чрезвычайно вероятно, что активное участие со стороны женщины в половом акте имеет важное влияние на достижение оплодотворения, т. е. что половое возбуждение у женщины является звеном в цепи условий, ведущих к зачатию. Это возбуждение имеет рефлекторное влияние, но влияние может быть осуществлено одним (или обоими) из двух путей: во-первых, оно может вызвать определенные рефлекторные изменения в цервикальном секрете, посредством чего прохождение сперматозоидов облегчается; или, во-вторых, оно может дать начало рефлекторным изменениям во влагалищной части шейки матки, к округлению наружного зева матки и отвердению консистенции шейки матки (изменения эректильного характера) в сочетании с легким опусканием матки — изменениям, которые также благоприятствуют проникновению спермы в полость матки. Теопольд заходит так далеко, что говорит, что только женщины, которые испытывают эротическое возбуждение, способны быть оплодотворенными.

Мое собственное мнение состоит в том, что значительная важность должна быть придана сладострастному возбуждению женщины во время полового акта, по первой из двух упомянутых выше причин, а именно, потому что такое возбуждение ведет к возникновению рефлекторной секреции цервикальных желез, секрет, таким образом произведенный, поддерживает или усиливает активность сперматозоидов; и наоборот, при отсутствии сладострастного возбуждения со стороны женщины происходит неудача рефлекторной секреции, и прохождение сперматозоидов в полость матки, следовательно, осуществляется менее легко. То, что половое возбуждение имеет большое влияние на производство первого появления менструации, часто было показано; и аналогия между таким влиянием и предполагаемым эффектом полового возбуждения в благоприятствовании возникновению зачатия не должна быть легко отвергнута. Хорошо известно, что первая менструация происходит в более раннем возрасте у девушек, живущих в городах, чем у тех, кто живет в деревне; не только (если вообще) вследствие лучшего питания и более легкой жизни первых, но также, несомненно, вследствие нервных влияний. Это, более того, знакомый опыт, что фабричные девушки, которые с ранней юности подвергаются половой стимуляции, достигают половой зрелости в чрезвычайно раннем возрасте. Опять же, с ранних времен prevailing (преобладающим) мнением простого народа было то, что для оплодотворения женщины необходимо, чтобы она испытывала сладострастное возбуждение, или, по крайней мере, что при отсутствии такого возбуждения зачатие делалось трудным. Ридель рассказывает о туземцах острова Буру, что они часто имеют половые сношения с иностранцами, «но во время таких сношений они остаются совершенно пассивными, чтобы избежать оплодотворения». Это не необычный опыт в гинекологической практике для бесплодной женщины, при отсутствии какого-либо побуждения, жаловаться, что во время полового акта она не имеет никакого «чувства» вообще, и приписывать этому отсутствию чувства свою неудачу в зачатии.

Культурная дама, мать нескольких детей, заверила меня не только в том, что она всегда знала, приведет или не приведет акт сношения к оплодотворению, но далее, что в ее власти было определить, должен или не должен быть плодовитым сношение. Если она была пассивна во время сношения, или если, использовать ее собственное выражение, ее отношение было «laisser faire, laisser aller» (пусть идет, как идет), зачатие не происходило; но если, с другой стороны, она принимала активное участие в половом акте, так что она испытывала мощное сладострастное ощущение, беременность была результатом сношения.

В некоторых случаях описанное ранее состояние диспареунии является причиной бесплодия. Фактически, сочетание диспареунии с бесплодием настолько поразительно обычно, что мои собственные наблюдения привели меня к выводу, что существует причинная связь между двумя состояниями, по крайней мере в значительной пропорции случаев.

Я прилагаю краткую заметку нескольких примеров такого рода: Миссис Г., 27 лет, замужем 6 лет, бесплодна; анемичная, хрупкая дама, которая никогда не испытывала чувства эякуляции. Сперма вытекает из влагалища немедленно после завершения полового акта. Никакой аномалии не обнаружено при гинекологическом осмотре. Миссис С., 24 года, замужем 5 лет, бесплодна; во время сношения остается совершенно холодной и испытывала чувство эякуляции только в снах. Гинекологический осмотр раскрыл существование легкого цервикального катара, но никакой другой аномалии. Миссис Э., 30 лет, замужем 10 лет, имела ребенка 9 лет назад, трудные роды, сопровождавшиеся пуэрперальной болезнью, с тех пор бесплодна; она заявляет, что с момента своих родов она не испытывала чувства эякуляции, с которым была ранее знакома; далее, с того времени она страдала от profluvium seminis (истечения семени). При гинекологическом осмотре матка была найдена увеличенной и ретрофлексированной. Миссис К., 28 лет, замужем 6 лет, бесплодна; аменорейная, никогда не испытывала чувства эякуляции и находит половое сношение настолько неприятным, что, «чтобы ее оставили в покое», она сама умоляла своего мужа держать любовницу. Осмотр показал матку в инфантильном состоянии.

Хотя у меня есть записи многочисленных случаев, подобных только что процитированным, я должен также настоять на факте, что я иногда имел жалобы на диспареунию от жен, чья плодовитость была доказана рождением многочисленных детей. И, опять же, любой, чья позиция позволяет ему частые взгляды на то, что происходит за кулисами супружеской жизни, будет время от времени замечать как признаки относительной диспареунии случаи, в которых неверная жена гораздо более охотно оплодотворяется своим любовником, чем мужем, к которому она безразлична или которого она фактически не любит.

К относительной диспареунии, зависящей от половой дисгармонии, мы должны отнести также те случаи, в которых мужчина и женщина оказываются бесплодными, живя вместе в течение значительного периода как муж и жена, но после разделения оба оказываются плодовитыми в новых союзах. Несколько таких случаев попали в мой собственный опыт, и сходные примеры привлекали внимание наблюдателей древности — Аристотеля, например. Галлер, по этой причине, делает упор на недостаток взаимной привязанности как причину бесплодия; и Вирей также полагает, что бесплодие может часто зависеть от отсутствия «harmonie d'amour» (гармонии любви).

Возможно, что обычай, сохранявшийся в некоторых сельских районах до довольно недавнего времени, временного экспериментального сожительства кандидатов на вступление в брак, основывался на попытке выяснить наличие подобной половой гармонии. Плосс, например, сообщает, что в Восточной Пруссии в 1864 году он узнал, что среди мазуров действовал этот обычай экспериментального года сожительства. Если в течение этого года женщина беременела, молодая пара вступала в брак; но если беременность не наступала, они расставались, считая, что не созданы друг для друга.

Хорошо известный исторический пример относительного бесплодия дают два брака Наполеона I. Его первый брак с Жозефиной остался бесплодным, хотя у Жозефины были дети от Богарне; а Наполеон, женившись вторично на Марии-Луизе, имел от последней сына.

Фон Гутцайт, врач с большим опытом, отмечает, что «чувствительные женщины, испытывающие психическую или физическую антипатию к половому акту или питающие тайную, но пылкую привязанность к другому мужчине, часто не могут зачать в результате сношений со своими мужьями; но когда при незаконных сношениях они испытывают сладострастные ощущения, которые доселе были им чужды, беременность часто наступает быстро». Далее он утверждает, «что такие женщины вследствие раздражения половых органов при отсутствии полового удовлетворения начинают страдать всевозможными менструальными расстройствами, белями, выпадением матки и хроническим метритом; они страдают от расстройств пищеварения и запоров, ведущих к истощению; и они склонны к истерическим проявлениям».