«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Операция Порро является еще одной причиной оперативной стерильности, при которой иссечение яичников сочетается с частичным иссечением матки, тогда как стерильность редко была следствием старого метода кесарева сечения. Действительно, операция Порро превозносилась именно по этой причине, что, будучи показанной для облегчения чрезвычайно трудных родов, она делает невозможным повторение той же трудности и опасности.

Классическая операция кесарева сечения, если пациентка благоприятно выздоравливает, не влечет за собой стерильности, за исключением очень редких случаев (как в одном, описанном Леклюзом, в котором после кесарева сечения сохранялось сообщение между полостью матки и полостью брюшины, через которое сперма проходила во время полового акта). Иногда также при выполнении старой операции оператор считал правильным предотвратить будущее повторение беременности путем добавления оофорэктомии к первичной операции.

Беременность и роды все еще возможны после заживления спонтанных или травматических разрывов матки; но следует помнить, что после таких серьезных повреждений, как и после обширных оперативных вмешательств на тазовых органах, часто возникает распространенное воспаление брюшины с периметритическими и параметритическими экссудатами, что обычно ведет к стерильности.

Ампутация влагалищной части шейки матки, операция, иногда предпринимаемая для облегчения стерильности в случаях гипертрофии шейки матки, может, с другой стороны, привести к стерильности в случаях, когда в результате операции возникает рубцовый стеноз цервикального канала.

Из-за слишком частого применения прижигающих средств к цервикальному каналу или из-за использования этих агентов в слишком сильной форме может быть вызвано окклюзия наружного зева или даже сращение противолежащих стенок влагалища непосредственно под шейкой матки, что приводит к стерильности. Грубое использование маточного зонда, а также неумелый и насильственный гинекологический массаж также часто бывали ответственны за возникновение стерильности, вызывая периметритическое воспаление. Ландау перечисляет среди причин внутритазовых абсцессов, «вследствие чего специфические функции женственности аннулируются из-за дегенерации труб или яичников», «определенные терапевтические процедуры», и более особенно внутриматочную терапию (использование зонда, кюретаж, инъекции, прижигание) и операции на шейке матки или влагалище, после которых наступало внутритазовое воспаление и даже нагноение. Как легко тазовый перитонит и его последствия ведут к стерильности у женщин, было показано много раз в ходе нашего изложения этой темы.

Наконец, мы должны отнести к оперативной стерильности результат хирургического вмешательства, предпринятого гинекологами, чтобы спасти женщин, чьи жизни уже были серьезно поставлены под угрозу беременностью или родами, от повторения этого опыта. В таких случаях Бланделл рекомендует разделение фаллопиевых труб, обнаружив на основании экспериментов на кроликах, что это безопасное и верное средство для предотвращения зачатия. Фрорип и Кокс оба часто вызывали искусственную стерильность у женщин путем закрытия труб, первый — путем прижигания нитратом серебра (прижигающее средство прикреплялось к концу куска китового уса и вводилось через канюлю в маточное отверстие фаллопиевой трубы), в то время как Кокс сконструировал для той же цели гальвано-каустический маточный зонд, который становится раскаленным только после прохождения тока, когда он уже введен в маточное отверстие трубы. Оба эти метода, во-первых, слишком ненадежны, чтобы полагаться на них для достижения желаемой цели, а во-вторых, их применение представляется ни легким, ни свободным от опасности.

По мере того как важность консервативных методов процедуры вновь становится полностью признанной в современной гинекологии, случаи оперативной стерильности будут становиться все более и более редкими.

ТАБЛИЦА, ПОКАЗЫВАЮЩАЯ ПРИЧИНЫ СТЕРИЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН.

I. Стерильность, обусловленная неспособностью к овуляции.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ. Полное отсутствие яичников.

Врожденная атрофия обоих яичников.

Преждевременная атрофия яичников вследствие инфекционных заболеваний, конституциональных болезней и токсических влияний.

Новообразования яичников, разрушающие все фолликулы.

Старческие изменения в яичниках.

Полная оофорэктомия или любая эквивалентная форма оперативной стерильности.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ. Неполное развитие яичников.

Несовершенное формирование яйцеклеток из-за брака в слишком раннем возрасте (аменорея).

Опухоли яичников и оофорэктомия, при которой, однако, сохраняется остаток здоровой ткани яичника.

Хронический оофорит и периоофорит; сифилитическое заболевание яичников.

Чрезмерное ожирение, анемия, хлороз, золотуха, морфинизм, алкоголизм, различные состояния, неблагоприятно влияющие на иннервацию или питание яичника; смена климата или образа жизни; эмоциональное расстройство; инбридинг, наследственная предрасположенность.

II. Стерильность, обусловленная нарушением контакта нормального сперматозоида и яйцеклетки.

А. Со стороны жены. АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ. Врожденное или приобретенное универсальное утолщение белочной оболочки яичников, препятствующее дегисценции фолликулов.

Отсутствие обеих труб, дефекты развития этих органов.

Отсутствие или рудиментарное состояние матки. Фетальная матка.

Врожденная атрезия матки с задержкой развития.

Полное отсутствие влагалища.

Экстремальное сужение таза, при котором влагалище становится недоступным.

Гермафродитизм.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ. Излечимое утолщение белочной оболочки, воспалительные остатки периоофоритических процессов, заболевания цервикальных желез, вывихи и спайки труб, сужение или облитерация отверстий, воспаление труб, пиосальпинкс, облитерация просвета трубы.

Ретроутеринный гематоцеле.

Новообразования в полости матки.

Инфантильная и пубертатная матка.

Первичная атрофия матки.

Послеродовая атрофия матки.

Смещения матки — версии и флексии.

Гипертрофия или атрофия или изменения формы шейки матки, цервикальный стеноз.

Цервикальный катар, особенно когда он гонорейный.

Эктропион шейки матки.

Спазматическая дисменорея.

Атрезия влагалища, облитерация канала рубцами или опухолями.

Аномальное окончание влагалища — пузырно-влагалищный и ректовагинальный свищ.

Отсутствие наружных органов размножения и частичное отсутствие влагалища без дефекта внутренних органов размножения.

Аномалии девственной плевы.

Патологические состояния генитальных секретов.

Вагинизм.

Диспареуния.

Перверсия полового влечения.

Б. Со стороны мужа. АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ. Заболевания центральной нервной системы и некоторые конституциональные заболевания.

Врожденное или приобретенное отсутствие обоих яичек.

Атрофия яичек.

Полная азооспермия и асперматизм.

Старческая импотенция.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ. Дефекты развития пениса и приобретенные деформации этого органа.

Стриктура уретры.

Олигозооспермия.

Нервная импотенция.

Гонорейная и сифилитическая инфекция.

Применение мер для предотвращения беременности (факультативная стерильность).

III. Стерильность, обусловленная неспособностью к имплантации и дальнейшему развитию яйцеклетки.

АБСОЛЮТНАЯ И НЕИЗЛЕЧИМАЯ. Задержка развития матки.

Полная атрофия слизистой оболочки матки.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ И ПРЕХОДЯЩАЯ. Хронический метрит.

Хронический эндометрит, особенно гонорейный и эксфолиативный эндометрит.

Периметрит, параметрит, тазовый перитонит; последствия этих воспалений.

Опухоли матки.

Смещения матки.

III. ПОЛОВАЯ ЭПОХА МЕНОПАУЗЫ.

Менопауза.

Тот период в жизни женщины, когда ее половая деятельность приходит к своему естественному завершению, отмеченный прекращением менструации, известен как менопауза, климакс или климактерический период.

Эта «перемена жизни», от состояния половой зрелости к состоянию покоя половых функций, не является внезапной, симптомы половой регрессии появляются постепенно, пока прекращение ежемесячно повторяющегося менструального кровотечения не укажет на то, что завершение половой деятельности наступило и что происходит половая смерть.

Влияние этого периода жизни проявляется не только в половых органах — в последних, действительно, различные изменения могут быть обнаружены уже до прекращения менструации, тогда как после этого прекращения атрофические изменения, характерные для старости, протекают в этих органах с медленным, но непрерывным продвижением, — но нарушения, вызванные климаксом, вовлекают весь организм и влияют на функции многочисленных органов, вызывая настоящую бурю раздражающих явлений и проявления распада многообразного характера.

Бурные проявления, возникновение которых побудило древних обозначать этот период как «критический возраст» жизни женщины, в первую очередь обусловлены изменениями в яичниках; тканевые изменения в этих органах вызывают мощный овариальный стимул, который путем иррадиации и рефлекторного действия ведет к возникновению ряда нервных нарушений, вазомоторных проявлений и сосудистых расстройств; в то время как вследствие прекращения внутренних секреций яичников возникают многочисленные и интенсивные патологические расстройства метаболизма. Эти различные симптомы становятся заметными в самом начале менопаузы, когда предстоящее полное прекращение менструации уже предвещается нерегулярностью периодов, постепенным уменьшением количества кровотечения и вариациями в количестве дней, в течение которых кровотечение каждый раз продолжается.

Проявления менопаузы на самом деле настолько поразительны, что с древних времен до наших дней преобладало широко распространенное убеждение, что климактерический возраст угрожает особой опасностью жизни женщины. Статистические данные, имеющиеся по этому предмету, однако, имеют сомнительную значимость. Хотя нельзя отрицать, что изменения во всем организме, которые сопровождают угасание половой деятельности, приводят в действие многочисленные опасные влияния, все же я чувствую себя обязанным утверждать, что эти опасности отнюдь не так велики, как те, которые вовлечены половой жизнью в ее самый зрелый период развития — опасности беременности, родов и послеродового периода.

Часто утверждается, что в этот «критический период» менопаузы смертность женского пола заметно возрастает. Имеющиеся данные несколько противоречивы, но тщательное исследование заставляет нас полагать, что, если сделать должное допущение на естественное увеличение смертности с возрастом, никакого значительного увеличения смертности женщин нельзя проследить как обусловленного неприятностями и нарушениями климактерического периода.

Возраст, в котором начинается последняя половая эпоха женщины, очень изменчив. Продолжительность «перемены жизни», время, в течение которого возникновение «перемены» проявляется местными и общими нарушениями, также сильно варьируется. Не менее изменчивы интенсивность и общее распределение симптомов, которые отмечают климакс.

Внешняя конфигурация женщины в климактерическом возрасте обычно характеризуется признаками перезрелости, и эти изменения, по-видимому, оказывают на некоторых мужчин — особенно очень молодых мужчин — своеобразный вид эротического стимула. Многие женщины долго остаются в этот период вполне свежими на вид, с ярким, юношеским цветом лица; другие, однако, рано проявляют изменения в своих более тонких женских характеристиках, волосы, например, прорастают на подбородке, а голос становится более глубоким по тону.

Внешние признаки старения, с увяданием тканей, обычно не проявляются в это время, а впервые появляются в более поздние годы, после завершения менопаузы.

Склонность к чрезмерному накоплению жировой ткани является одной из самых отличительных характеристик менопаузы, варьирующейся, однако, в значительной степени по степени в зависимости от расы, семейной предрасположенности и условий питания. Доминирующий тон, таким образом, придается физической конфигурации отложением жира. Лицо приобретает округлый, сферический вид, глаза кажутся меньше в пропорции, в то время как борозды и складки, которые образуют естественные границы между чертами лица, становятся нечеткими. Формирование «двойного подбородка» и обильное отложение жировой ткани в надключичной области придает этим чрезвычайно тучным женщинам вид такого укорочения шеи, что голова и грудная клетка кажутся соединенными как бы большой массой жира, отмеченной бороздами в щитовидной и подъязычной областях. Груди иногда достигают огромных размеров, свисая до желудочной и даже до пупочной области. Живот сильно увеличен, жир в передней брюшной стенке выступает особенно в подчревной области, свисая двумя или тремя горизонтальными валиками над верхушками бедер и толкая лобок вниз, так что последний сам выступает над половой щелью. Задний выступ ягодиц также значительно увеличивается, пока они не образуют огромную эластичную подушку, о которой чувственные восточные люди, считающие ожирение у женщин красотой, поэтично пишут: «Ее лицо подобно полной луне, а ее ягодицы подобны двум подушкам». Иногда под седалищным бугром образуется такая огромная масса жира, что конфигурация ягодиц напоминает нам хорошо известную стеатопигию или жирный зад готтентотских и бушменских женщин. В половых органах, как уже упоминалось, половая щель скрыта выступом лобка. Большие половые губы также сильно увеличены отложением жира, так что они выглядят как два больших цилиндра, лежащих бок о бок. Другой способ, которым характерная половая красота часто теряется у чрезвычайно тучных женщин, — это выпадение лобковых волос.

Моро в своей работе «Естественная история женщины» описывает изменения, происходящие у женщины в климаксе, в подобных терминах и заключает: «Единственные элементы красоты женщины, которые иногда могут быть спасены от крушения, чтобы сохраниться в течение более короткого или более длительного времени после климакса, — это густота ее волос, живость ее взгляда и иногда также приятное выражение ее лица; постепенно, однако, даже эти последние остатки красоты исчезают, и старость овладевает с ее непреодолимой силой».

Тем не менее, некоторые женщины могут сохранять существенные элементы красоты в течение долгого времени после менопаузы. Классический пример этого факта представлен Нинон де Ланкло. Когда она умерла в возрасте 90 лет, она все еще была красива. В возрасте 65 лет она пробудила страстную любовь молодого человека, который, к несчастью, был ее собственным сыном. Узнав об этом, он покончил с собой. Молодой аббат влюбился в нее, когда ей было 75 лет.

Психическая жизнь женщины глубоко затрагивается бурными физическими изменениями климакса. Не только женщина питает тревожную мысль, что критический возраст начался, неся за собой определенные опасности для ее здоровья и даже ее жизни, но она далее подавлена сознанием, что она вот-вот потеряет свою женскую привлекательность и снизится в половом уважении, и что ее репродуктивная способность теперь должна быть погашена. Она живо осознает, что прекрасное прошлое, любящая и любимая женственность теперь должны быть оставлены навсегда, и этим умная и чувствительная женщина не может не быть глубоко затронута. Ее чувства в это время никогда не были более характерно выражены, чем француженкой, которая сказала: «Autrefois quand j’étais femme» (В прежние времена, когда я была женщиной). Если, действительно, женщине посчастливилось вступить в счастливый брак, родить здоровых детей и жить удовлетворительной семейной жизнью, она сможет перенести со сравнительным спокойствием исчезновение своей половой жизни; но иначе обстоит дело с бездетной женой и с незамужней женщиной, которые в начале климакса должны похоронить все свои половые стремления и которые видят, как остаток их жизни простирается перед ними без надежд на будущее. Психическая предрасположенность и интеллектуальное образование заинтересованной женщины теперь определят, перенесет ли она начало менопаузы с хладнокровием и смирением или станет добычей меланхолии. Женщины первого рода будут стремиться найти применение силам, освобожденным их половой неактивностью, в услугах соседской привязанности, в делах благотворительности и в выполнении социальных обязанностей; женщины, менее счастливо одаренные, будут проявлять свою враждебность к миру в злобности, сплетнях и интригах, таким образом давая выход своей внутренней горечи; в то время как те, наконец, с наследственной предрасположенностью к нервной дегенерации, станут добычей настоящих психозов.

Отнюдь не редким результатом возбужденной фантазии и страстного желания не стареть является проявление в климаксе в форме самообмана. Женщины, затронутые таким образом, не могут понять и не могут быть заставлены поверить, что прекращение менструации является естественным признаком их полового упадка, они обманывают себя, веря, что в их случае это признак того, что они забеременели. Мы не должны, действительно, забывать, что увеличение живота, столь обычное в начале климакса, в сочетании с неожиданным отсутствием менструального кровотечения, частыми диспептическими расстройствами и увеличением грудей вследствие отложения жира в этих органах, часто достаточно приводят к появлению, которое имеет обманчивое сходство с клинической картиной ранней беременности. Ошибка тем легче совершается, потому что груди иногда выделяют серозную жидкость, в то время как сакрахе (боли в крестце) не редки, а перистальтические движения кишечника принимаются за движения плода. Случаи такого рода, в которых все объективные признаки беременности, по-видимому, присутствуют и в которых невозможно убедить женщину, что она обманывала себя и что все признаки и симптомы обусловлены менопаузой, упоминаются уже очень ранними авторами и часто сообщались современными гинекологами. (Примером ложной беременности, особенно знакомым английским читателям, является случай Марии I, королевы Англии. Прим. пер.)

Половое влечение у женщины отнюдь не достигает своего физиологического предела с климаксом и прекращением менструации. Напротив, мы наблюдали, что правилом является то, что незадолго до и в начале климакса наблюдается значительное увеличение libido sexualis и в то же время увеличение половой чувствительности во время полового акта. Этот половой эретизм появляется способом, часто чрезвычайно удивительным для мужа — и особенно удивительным в случае женщин, которые ранее характеризовались определенной фригидностью в половых вопросах и которые, возможно, всегда нуждались в сильном убеждении, прежде чем они соглашались выполнять свои супружеские обязанности. Отнюдь не редкость, когда усиленное половое влечение проявляется в какой-либо патологической форме. Даже некоторое время после менопаузы, когда старческие изменения в половых органах далеко зашли, половое влечение все еще может быть удивительно активным. Существует интересная аналогия в том факте, что Глевке наблюдал, что половое влечение было стойким у женщин, у которых была вызвана искусственная менопауза путем оофорэктомии; и что Лоусон Тейт и Л. Смит сообщили о случаях, в которых диспареуния, существовавшая до операции, проходила после удаления яичников, так что после искусственной менопаузы voluptas coeundi (удовольствие от совокупления) впервые появлялось. Другие авторы, Гуделл, например, сообщают, что libido sexualis сохраняется лишь короткое время после оофорэктомии, но впоследствии исчезает, как в ходе физиологической менопаузы, и что в то же время voluptas coeundi полностью угасает.

Когда менопауза полностью установлена и процессы инволюции в репродуктивных органах произошли нормальным образом, у женщины было время смириться с неизбежностью произошедших изменений, и она часто достигает состояния эмоционального покоя, которое было совершенно неизвестно ей в более ранних фазах ее половой жизни. Более того, те женщины, которые до сих пор во время менструации и в течение нескольких дней до и после кровотечения были добычей многочисленных нервных симптомов и неприятностей, радуются после менопаузы своей новообретенной свободе от этих болей и беспокойств, своему избавлению от возбуждений репродуктивной системы, своему теперь непрерывному состоянию благополучия.

Я однажды видел группу статуй Пьетро Балестры под названием «Время уносит Красоту». Красивая женщина тщетно пыталась сопротивляться подавляющей мощи Хроноса, в то время как Купидон, собирающийся быть покинутым, стоял печально рядом. Здесь у нас есть символическое представление половой эпохи менопаузы.

В недавно опубликованном романе «Les Demi-Vieilles» Иветт Гильбер описала способом, наиболее верным природе, чувства «Полустарых», психическое состояние женщин в климаксе: «Они стремятся оставаться молодыми, скрыть свои недостатки, они ищут вновь опьянение любви. Но то, что прежде в часы депрессии они предвидели, теперь становится ужасной реальностью. Когда лимон выжат досуха, кожуру выбрасывают».

Рано или поздно после завершения менопаузы признаки старческого маразма становятся заметными. Мягкая, женственная конфигурация лица исчезает, черты лица становятся грубее, приближаясь к мужскому типу, волосы появляются на верхней губе и на подбородке. Голос становится более глубоким и резким. Когда начинается дряхлость, груди увядают, изменение, которое происходит тем скорее, чем в большей степени их функции были в предыдущие годы упражняемы кормлением грудью; но также иногда после жизни полной половой неактивности. Даже в случаях, в которых потеря вещества грудей по-видимому мала, железистая ткань органов действительно исчезла и была заменена жиром. В преклонном возрасте груди становятся совсем маленькими, морщинистыми, дряблыми и отвислыми, а иногда атрофируются, становясь просто кожными складками. Соски выступают более заметно, они темнее по цвету, и их поверхность морщиниста. В половых органах жир исчезает с лобка, который становится уплощенным, в то время как лобковые волосы перестают быть курчавыми, и большая часть или все они в конечном итоге выпадают. Большие половые губы становятся тонкими и дряблыми, пока они не становятся просто пустыми складками кожи; они широко разделены, так что влагалищное отверстие закрыто только увядшими малыми половыми губами, пока последние сами в конечном итоге не обозначаются просто следами.

Там, где менопауза была искусственно вызвана, признаки старения не появляются немедленно после удаления яичников; их развитие — очень постепенное. Сексуально зрелая женщина, у которой были удалены эти признаки женственности, испытывает сначала мало изменений во внешней конфигурации, кроме несколько преувеличенной склонности к отложению жира; другие описанные изменения обычно не наступают, пока не достигнут физиологический климактерический возраст. Было замечено лишь несколько случаев, в которых после оофорэктомии наблюдалось быстрое изменение к мужской конфигурации.

Редко, если вообще когда-либо, случается, что менструация внезапно прекращается без какого-либо заметного конституционального нарушения, так что в одно мгновение, как бы, менопауза осуществляется, без какого-либо переходного периода. Редко, даже, мы встречаем случаи, в которых своеобразные проявления, предвещающие или сопровождающие прекращение менструации, длятся не более нескольких недель. Чаще всего нерегулярности менструальной функции (из которых наиболее примечательной характеристикой до сих пор была ее крайняя регулярность) и связанные с ними симптомы климактерического периода длятся месяцами, а иногда и годами. Согласно моим собственным наблюдениям, средняя продолжительность климактерических проявлений составляет от двух до трех лет, пределы вариации в индивидуальных случаях, однако, чрезвычайно широки.

Проявления, которые сопровождают прекращение менструации, как правило, следующие: женщина в течение нескольких месяцев находится в раздражительном состоянии, жалуется на пищеварительные расстройства, запор, метеоризм, носовые кровотечения, геморроидальный поток, застои в голове, усиливающиеся мимолетные ощущения жара (нем. fliegende Hitze) и склонность к обильному потоотделению.

Длина межменструального интервала обычно увеличивается, до шести или восьми недель; само кровотечение становится более скудным. В других случаях, однако, кровотечение становится гораздо более обильным, а межменструальные интервалы гораздо короче нормальных. В некоторых случаях регулярность кровотечения полностью теряется, оно появляется то рано, то поздно, и то скудное, то обильное. Иногда интервалы составляют несколько месяцев, может быть 6, 8 и даже 10 месяцев, затем опять кровотечение будет происходить каждые две или три недели; в исключительных случаях скудное кровотечение сохраняется прямо через то, что должно быть интервалом, так что менструация становится непрерывной, с периодическими увеличениями кровотечения. Нередко, после внезапного прекращения кровотечения, длящегося много месяцев, менструация возобновляется и продолжается через регулярные интервалы в течение долгого времени, до окончательного прекращения менструальной деятельности.

Наиболее благоприятным для общего здоровья женщины является такой способ прекращения менструаций, при котором межменструальный интервал постепенно увеличивается, а объем выделений параллельно с этим прогрессивно уменьшается, пока они не прекращаются вовсе. В таких случаях общее конституциональное расстройство сводится к минимуму. С другой стороны, внезапное прекращение менструации вызывает глубокое нарушение «домашнего хозяйства» женского организма и приводит к бурным изменениям в нем. Но даже постепенное прекращение менструации вызывает заметное нарушение психического и физического равновесия женщины, если нерегулярность менструального процесса выражена очень сильно и растянута на очень длительный период — особенно когда потеря крови значительна.

Даже после менопаузы, после окончательного прекращения выделений, сохраняется более или менее регулярное повторение определенных симптомов, связанных с продолжением овуляции. Сакралгия, чувство напряжения в животе, ощущение жара и полноты в области таза, тянущая боль в гипогастрии и общая раздражительность возникают периодически, так что женщина, страдающая от этого, иногда описывает свое состояние как «бескровную менструацию».

Тилт провел наблюдения над 637 женщинами, чтобы установить различные способы наступления менопаузы, и получил следующие результаты. Менопауза наступила:

By gradual diminution of the amount of the flow in 171 women, or 26.84 per cent.

By sudden interruption of the flow in 94 women, or 14.76 per cent.

By sudden interruption and a terminal attack of metrorrhagia in 43 women, or 6.75 per cent.

By a terminal attack of metrorrhagia in 82 women, or 12.87 per cent.

By a series of attacks of metrorrhagia in 56 women, or 8.79 per cent.

By alternations of very profuse and very scanty menstruation in 36 women, or 5.65 per cent.

By irregular recurrence of menstruation, at intervals exceeding 21 days in 99 women, or 15.54 per cent.

By irregular recurrence of menstruation, at intervals of less than 21 days in 33 women, or 5.18 per cent.

By irregular recurrence of menstruation, the intervals being sometimes longer and sometimes shorter than 21 days in 23 women, or 3.61 per cent.

Totals 637 99.99

Двумя основными опасностями климактерического периода у женщин являются, во-первых, большая склонность к обильным маточным кровотечениям и, во-вторых, предрасположенность к возникновению злокачественных опухолей, особенно карциноматозных заболеваний яичников, матки и молочных желез.

Что касается вопроса о том, будет ли течение менопаузы у конкретной женщины благоприятным или неблагоприятным, то, по моему опыту, существуют четыре соображения, имеющие главное прогностическое значение: состояние женщины во время менархе, состояние общего здоровья в момент начала менопаузы, степень, в которой половые функции были и остаются задействованными, и способ, которым происходит прекращение менструации.

Как правило, расстройства и патологические состояния климактерического периода будут особенно частыми и тяжелыми у женщин, чье половое развитие во время менархе сопровождалось серьезными нарушениями общего состояния. У каждого индивидуума, по-видимому, существует определенная связь между проявлениями, сопровождающими менархе, и теми, что сопровождают менопаузу, причем такая, что в зависимости от того, протекало ли половое созревание с незначительными или значительными нарушениями общего состояния, можно прогнозировать аналогичное благоприятное или неблагоприятное течение менопаузы. Если во время менархе наблюдались тяжелые нервные проявления или серьезные сердечные расстройства, можно ожидать, что наступление менопаузы вызовет невропатические расстройства и сердечные нарушения подобного же рода.

Состояние общего здоровья женщины также имеет значение при определении того, будет ли течение менопаузы благоприятным или неблагоприятным. Совершенно здоровые женщины с уравновешенным темпераментом и в благоприятных жизненных условиях легче всего проходят через климактерический период без нарушения общего состояния. Любое отклонение от нормального здоровья оказывает неблагоприятное влияние на течение климакса. У женщин плеторического телосложения в это время наблюдается особая склонность к возникновению симптомов стаза и гиперемии. Хлоротичные и анемичные женщины более других склонны страдать во время менопаузы от маточных кровотечений. Женщины сангвинически-эретического конституционального типа часто проявляют в эту эпоху склонность к неврозам и психозам. Наилучшие перспективы на гладкое и спокойное прохождение климактерического возраста имеют те женщины, которые вступают в него в состоянии идеального здоровья. Менее благоприятен прогноз в случае тех женщин, которые уже за некоторое время до климакса, в начале четвертого десятилетия своей жизни, начали жаловаться на сильные кровотечения и различные другие патологические состояния.

Что касается влияния, которое половая активность женщины в период менакмэ оказывает на течение климакса, то можно сказать, что, вообще говоря, предшествующая свободная реализация половых функций в нормальных условиях оказывает благоприятное влияние на состояние здоровья во время менопаузы. Женщины, которые были замужем много лет, имели много детей и кормили их грудью, проходят через изменения климактерического периода гораздо легче, чем старые девы, чем женщины, которые много лет жили в воздержании, будучи вдовами, или чем женщины, у которых было очень мало детей или не было вовсе. Практика «профилактического» полового акта, т. е. использование во время сношения методов предотвращения зачатия — форма половой аморальности, ставшая необычайно распространенной за последние несколько десятилетий, — оказывает неблагоприятное влияние на течение климакса. Неблагоприятным также является эффект высокой половой активности в течение четырех или пяти лет, непосредственно предшествующих менопаузе. Женщины, которые выходят замуж незадолго до начала климакса, и те, кто родил ребенка незадолго до этого времени, обычно испытывают очень тяжелые расстройства во время менопаузы. Проститутки, продолжающие активно заниматься своей профессией до климактерического возраста, в это время сильно страдают. Женщины, у которых были трудные роды, или несколько выкидышей, или тяжелые послеродовые заболевания — и, действительно, говоря в общем, те женщины, которые были подвержены любым видам заболеваний репродуктивных органов, — склонны страдать от серьезных нарушений общего здоровья в климактерический период.

Способ, которым происходит прекращение менструации, также причинно связан с легким или тяжелым течением менопаузы. Преждевременное прекращение менструации или очень внезапное прерывание этой функции оказывает пагубное действие, проявляющееся как местными расстройствами репродуктивных органов, так и общими нарушениями в нервной системе и органах кровообращения. С другой стороны, поздняя менопауза и постепенное прекращение менструации обычно сопровождаются благоприятным течением климактерических явлений.

Влияние половой активности на течение климакса описывается Бушем в следующих выражениях: «Женщины, которые вели изнурительный образ жизни, которые имели сношения слишком часто, те, кто был склонен к онанизму или какой-либо другой половой невоздержанности и кто поэтому вступает в менопаузу с дряблыми и дегенеративными репродуктивными органами, склонны к геморрагическим и слизистым выделениям, к выпадению, карциноме, водянкам, увеличениям и гнойным процессам. Женщины, с другой стороны, которые жили жизнью строгой изоляции и которые насильственно подавляли все половые влечения, часто страдают от обызвествлений, уплотнений и атрофических состояний репродуктивных органов, а также от новообразований».

После искусственной менопаузы, вызванной оперативным удалением яичников, возникают проявления, сходные с теми, что наблюдаются при естественной менопаузе. В обоих случаях возникают сходные расстройства и недомогания, но при искусственной менопаузе они обычно более тяжелые, чем при естественной; они также длятся дольше, обычно варьируя от трех до шести лет; более того, при искусственной менопаузе, как и при естественной, нарушение здоровья тем тяжелее и длительнее, чем моложе индивидуум. Далее, при искусственной менопаузе интенсивность и продолжительность климактерических проявлений также зависят от конституционального состояния и состояния половых органов в момент проведения операции. Мы отмечаем, кроме того, что, точно так же как при физиологической менопаузе сопутствующие недомогания наиболее сильны в начальный период, а затем постепенно стихают, так и после искусственного вызова менопаузы путем удаления яичников результирующие расстройства быстро увеличиваются в тяжести, достигая максимума через три-шесть месяцев, а затем, просуществовав год или около того, постепенно становятся менее тяжелыми, пока окончательно не исчезнут.

Обширный процесс трансформации, который происходит в организме женщины в этот период половой жизни, от самого первого уменьшения активности яичников до полного угасания репродуктивных функций, проявляется во всем организме посредством ряда изменений, которые по большей части могут быть отнесены либо к состояниям венозного застоя и их последствиям — застою крови в различных органах, кровотечениям и расстройствам секреции, — либо к извращениям нервной функции.

Могут возникать самые разнообразные симптомы нарушения кровообращения: гиперемические состояния центральной нервной системы, приливы к лицу, так называемые «летучие жары» (нем. fliegende Hitze), склонность к носовым кровотечениям, геморроидальным кровотечениям и обильному потоотделению. Изменения, происходящие в репродуктивных органах во время менопаузы, вызывают венозный застой и коллатеральные гиперемии. Такое состояние венозной гиперемии может возникать в слизистой оболочке желудка и кишечника, вызывая различные диспептические проявления, а временами, при тяжелом течении, даже настоящий гастрит и энтерит. Может возникнуть и гиперемия печени. В этом случае давление расширенных кровеносных сосудов на желчные протоки может препятствовать оттоку желчи и тем самым вызывать легкую желтуху. Далее, внутрибрюшной венозный застой приводит к переполнению геморроидальных вен и, следовательно, к кровоточащему геморрою.

Когда застой длится долго, могут возникнуть различные дальнейшие болезненные изменения: легочная гиперемия может привести к бронхиту, гиперемия мозговых оболочек может вызвать очень сильную головную боль, могут быть обморочные состояния, шум в ушах, гиперемия сосудистой оболочки глаза, нарушение зрения и т. д.

Гиперемия более активного характера возникает из-за увеличенного и обычно ускоренного тока крови через сосуды части тела, в которой сопротивление кровотоку было снижено пропорционально его движущей силе. Таким образом возникает тот характерный симптом менопаузы, известный как ardor fugax — «летучий жар», — одно из звеньев длинной цепи вазомоторных проявлений, возникающих в этот период жизни. Летучие жары обычно наиболее четко выражены на лице, голове и шее, в области которых внезапно возникает покраснение кожи с диффузным и усиливающимся субъективным ощущением жара. В то же время часто возникает чувство напряжения, как будто часть тела вот-вот лопнет. Может быть замечена небольшая припухлость, глаза блестят и несколько выпучены, голова кажется тяжелой, «тупой» и кружится. Иногда эти симптомы длятся значительное время; в другое время они быстро и внезапно заканчиваются местным потоотделением или приступом носового кровотечения. Нередко, просуществовав короткое время в одной области, они проходят так же быстро, как и появились, но им немедленно на смену приходит аналогичный приступ в какой-то другой части тела или вазомоторные явления несколько иного рода. Таким образом, такой прилив и жар лица могут быть заменены внезапным ощущением жара в пояснице или крестцовой области, зудом конечностей, сердцебиением или приступом псевдостенокардии.

Дальнейшим следствием активной гиперемии является наступление тех спутанных состояний, столь обычных в климактерическом возрасте, душевного и телесного беспокойства, которые находят выражение то в состояниях возбуждения, то в состояниях депрессии. Так, мы часто наблюдаем перемену настроения, связанную с неспособностью к регулярной работе, в то время как сон беспокоен и сильно нарушен сновидениями; и снова состояния головокружения, чувство душевного беспокойства и спутанности и даже настоящий бред.

В коже, помимо летучих жаров, мы часто имеем своеобразное покалывание, зуд или колющее ощущение и различные виды гиперестезии, часто связанные с нарушениями тактильной чувствительности. Мы наблюдаем также мышечные подергивания и общую слабость органов движения.

В связи с пассивными и активными гиперемиями менопаузы мы часто видим усиление или некоторое качественное изменение различных секретов. Прежде всего, эти изменения затрагивают различные секреты различных репродуктивных органов, но у нас также есть усиленная кишечная секреция, приводящая к диарее, усиленное выделение мочевых осадков и усиленная секреция кожи. Симптомы, которые обычны при менархе и часто повторяются при менопаузе: головная боль, мигрень, состояние псевдонаркотизма, легкие истерические припадки, признаки морального помешательства, люмбоабдоминальные невралгии, невралгия молочных желез, бели и различные кожные высыпания.

Согласно Тилту, изменения, происходящие в организме в климактерический период, могут быть суммированы под следующими заголовками:

1. Increased elimination of carbonic acid by the lungs,

2. Increased elimination of uric acid in the urine,

3. Increased perspiration,

4. Increased mucous flux,

5. Haemorrhages from various organs.

Что касается первого пункта, обширные исследования Андраля и Гаваре показали, что у женского пола количество углекислого газа, выделяемого легкими, уменьшается, когда менструация впервые появляется в период полового созревания, но снова увеличивается в климактерическом возрасте, когда менструация прекращается, — тогда как у мужчин постепенное уменьшение выделения углекислого газа начинается уже на 36-м году жизни; в старости количество выделяемого газа сильно уменьшается у обоих полов одинаково.

Изменения в женских репродуктивных органах при менопаузе.

Рис. 84. — Сагиттальный разрез через яичник девушки 16 лет.

Рассматривая изменения, которые происходят в женских репродуктивных органах в этот период жизни, мы должны различать собственно период климакса с его различными проявлениями, предшествующими нерегулярности и окончательному прекращению менструации, и состояние старости, при котором менструация фактически и полностью прекратилась, при котором менопауза была полностью завершена и при котором изменения старения начались сразу в органах репродуктивной системы и в организме в целом.

Наиболее важными и наиболее значимыми изменениями этой половой эпохи являются, несомненно, анатомические изменения в яичниках. Много лет назад я предпринял исследование, целью которого было проследить естественную инволюцию граафовых фолликулов со времени климакса до старости, и для этой цели я исследовал очень большое количество яичников женщин в возрасте от 42 до 75 лет (Archiv für Gynecologie, Bd. XII, Heft 3).

В течение этих лет в яичниках происходит медленная, но непрерывно прогрессирующая атрофия; они становятся меньше и плотнее, уменьшаясь особенно в высоту и ширину; их поверхность становится чрезвычайно неровной; и в глубокой старости они увядают до тех пор, пока в области, ранее занимаемой яичниками, не остается ничего, кроме уплощенного фиброзно-сосудистого утолщения (рис. 84–88). Гистологическую характеристику изменений в яичнике, которые протекают постепенно от начала менопаузы до глубокой старости, можно суммировать как состоящую в постоянном увеличении и новообразовании стромы соединительной ткани за счет клеточного слоя, сопровождающемся ретроградным метаморфозом граафовых фолликулов.

Рис. 85. — Сагиттальный разрез через яичник женщины 72 лет.

Основное вещество соединительной ткани яичника увеличивается от периферии к центру и прогрессивно сжимает эпителиальные структуры органа. В самом наружном слое стромы яичника, так называемой белочной оболочке, слои коротких плотных волокон соединительной ткани заметно увеличиваются в числе, так что если сначала можно было различить не более трех слоев, то в конечном итоге оболочка начинает состоять из шести-восьми слоев; в то же время внутренняя строма яичника становится чрезвычайно плотной, так что в ее веществе можно выделить многочисленные четко очерченные переплетающиеся пучки волокон.

Первым ретроградным метаморфозом, который можно наблюдать в граафовых фолликулах, является жировая дегенерация, образование зернистых шаров. В то время как membrana propria (theca folliculi) фолликула остается совершенно неизмененной, мы наблюдаем в membrana granulosa, помимо яйцеклетки и обычных клеток этого слоя, сферические агрегаты жировых капель — зернистые шары, которые постоянно увеличиваются в размерах, пока в конечном итоге от клеточного содержимого фолликула не остается ничего, и он теперь кажется полным зернистых шаров и жидкости. Theca folliculi теперь потеряла свою сферическую форму и принимает овоидную форму (рис. 89).

На более поздней стадии дегенерации граафова фолликула он представляется как пузырьковидное тело с расслабленной стенкой, собранной в многочисленные складки, причем эта складчатая стенка образована theca folliculi. Полость фолликула уменьшена до простой щели, заполненной прозрачным веществом, а пространство между этой щелью и внутренней поверхностью theca folliculi занято круглыми клетками и волокнистым межклеточным веществом и пронизано сосудистой сетью. Эту вторую стадию регресса фолликула можно, следовательно, обозначить как стадию пузырьковой дегенерации (рис. 90).

Рис. 86. — Схематическое изображение граафова фолликула.

Рис. 87. — Яичник девушки 19 лет. (Нормальный размер.)

Рис. 88. — Яичник женщины 72 лет. (Нормальный размер.)

На последней стадии этого ретроградного метаморфоза мы находим фолликул полностью превращенным в фиброзную массу. Он представляется как удлиненное овальное тело, сильно дольчатое, соединенное с окружающей стромой толстыми тяжами волокон; след первоначальной полости все еще можно различить в виде узкой щели без различимого содержимого. Ткань этого тела состоит из волокон соединительной ткани с вкрапленными ядрами и ядерными волокнами (рис. 91).

Три стадии, которые я наблюдал при регрессе фолликула, краткий обзор которых я привел выше, могут, я думаю, быть объяснены следующим образом: когда репродуктивная активность женщины прекращается, граафовы фолликулы подвергаются ретроградному метаморфозу, причем в клетках membrana granulosa и в яйцеклетке начинается жировая дегенерация, пока в конечном итоге весь зернистый эпителий не подвергнется атрофии. Фолликул теперь претерпевает пузырьковую трансформацию со сморщиванием своей полости и с образованием новой ткани, которая представляется молодой соединительной тканью. С течением времени эта новая соединительная ткань образуется во все возрастающих количествах, пока, наконец, весь фолликул не превращается в твердую фиброзную массу.

Рис. 89.

Таким образом, мы приходим к выводу, что постепенное, но обширное утолщение белочной оболочки (т. е. наружного, уплотненного слоя стромы яичника), которое, как мы видели, всегда происходит в климактерический период, создает препятствие для разрыва фолликулов по мере их созревания, и в этом мы находим объяснение нерегулярности менструации и различных недомоганий, которые сопровождают выполнение этой функции во время менопаузы. Разумно предположить, что сопротивление этой утолщенной белочной оболочки ответственно за тот факт, что интервал между разрывом последовательных фолликулов теперь больше нормы, достигая шести или восьми недель, — это замедление менструации является одним из самых распространенных способов, которыми впервые проявляется наступление менопаузы. Другое явление, связанное с наступлением менопаузы, также находит правдоподобное объяснение в только что упомянутых анатомических основаниях. Как уже указывалось, у рожавших женщин менопауза наступает позже, чем у нерожавших. При каждой беременности яичники участвуют в более обильном питании всех репродуктивных органов, обусловленном общим расширением внутритазовых сосудов, которое сопровождает этот процесс; следовательно, яичники становятся больше, богаче лимфой и поэтому мягче, клеточные элементы увеличиваются в размере, а возможно, и в числе, и легко представить, что в таких яичниках клеточные элементы способны дольше сопротивляться уплотнению и новообразованию соединительной ткани, которые происходят при климаксе.

Многочисленные нервные расстройства климактерической эпохи, по-видимому, также зависят от гиперплазии стромы яичников, которую мы наблюдали как характерное анатомическое изменение в яичниках в этот период жизни.

Рис. 90.

В связи с фиброзной трансформацией граафовых фолликулов, однако, происходит нарушение так называемой внутренней секреции яичников — вопрос, которому в последнее время уделяется много внимания. Броун-Секар особенно настаивал на том, что яичники секретируют вещество, которое поступает в кровь, вещество, которое, несмотря на тот факт, что его присутствие не может быть доказано ни химическими, ни какими-либо другими известными нам средствами, тем не менее имеет значительную важность для поддержания равновесия психического и физического благополучия. Предполагается, что различные глубокие расстройства общего состояния, возникающие при менопаузе, зависят от прекращения этой внутренней секреции яичника — расстройства, которые достигают максимума по мере прогрессирования атрофии яичника и которые лишь постепенно проходят по прошествии значительного времени.

После того как менопауза полностью завершена, в яичниках, как и в других частях женских репродуктивных органов, появляются признаки старческой дегенерации.

У старых женщин мы находим яичники либо сморщенными до формы маленьких фиброзных тяжей, либо дегенерировавшими в кисты меньшего или большего размера, причем строма, окружающая эти кисты, чрезвычайно твердая, плотная и жесткая.

Рис. 91.

Рис. 92. — Сагиттальный разрез через шейку матки женщины 26 лет. Древовидно разветвленные железы.

Рис. 93. — Сагиттальный разрез через шейку матки женщины 65 лет. Железы, подвергшиеся кистозной дегенерации.

Рис. 94. — Шейка матки женщины 70 лет. Цервикальные железы подверглись кистозной дегенерации.

В то время как в начале климактерического периода матка обычно демонстрирует небольшое увеличение в размере из-за описанного выше состояния пассивной гиперемии, впоследствии можно наблюдать постепенное уменьшение размера органа. Эта атрофия начинается с влагалищной части и распространяется вверх. В то время как тело все еще кажется не уменьшившимся в размере, влагалищная часть будет найдена уже более короткой, более тонкой и более дряблой. Постепенно, однако, весь орган вовлекается в атрофический процесс. Матка тогда меньше, чем прежде, ее стенки тоньше, полость уменьшена в размере. Ее васкуляризация и чувствительность одинаково уменьшены. Наружный зев меньше, а внутренний зев иногда полностью облитерирован. В климактерический период существует тенденция к тому, чтобы трубчато-гроздьевидные железы слизистой оболочки шейки матки (рис. 92) подвергались кистозной дегенерации (рис. 93), и отсюда возникают кисты, которые так часто встречаются на влагалищной части у женщин в это время жизни, кисты, варьирующие в размере от просяного зерна до горошины. В пожилом возрасте образование таких кист может рассматриваться как нормальное, и иногда в форме гроздьевидных скоплений они почти полностью занимают просвет цервикального канала. (Рис. 94, 95, 96 и 97).

Нередко эти кисты приводят к образованию полипов, увеличиваясь до тех пор, пока слизистая оболочка не выпячивается настолько, что образуется ножка.

Исследуя тела 47 женщин, умерших в возрасте от 42 до 80 лет, я обнаружил у 28 наботовы яйца в слизистой оболочке шейки матки, по большей части у наружного зева матки, но в некоторых случаях они распространялись до внутреннего зева, иногда между пальмовидными складками, иногда изолированно, иногда группами.

Иногда у старых женщин не остается и следа влагалищной части, и матка оказывается превращенной в маленькое, тонкостенное, сморщенное тело, не более одной четверти своего первоначального размера; в таких случаях высказывание Граафа кажется оправданным, что после менопаузы матка возвращается к размеру, который она имеет у молодой девушки. В большинстве таких случаев полость матки также сокращена (концентрическая атрофия). Иногда, однако, случается, что в старости наружный и внутренний зев являются местом атрезии, в то время как промежуточная часть цервикального канала остается незатронутой. Таким образом, особенно когда цервикальный канал и полость тела матки растянуты слизью или грибовидными разрастаниями, образуется то, что известно как uterus bicameratus vetularum.

Рис. 95. — Наботовы яйца на влагалищной части.

Во многих случаях, когда цервикальный канал был облитерирован, мы находим полость матки растянутой слизистым секретом (эксцентрическая атрофия). Вещество стенки матки в старости обычно плотное и жесткое, но иногда, в глубокой старости, менее твердое, чем прежде, увядшее и хрупкое, и пронизано дегенерировавшими артериями, и в этом состоянии оно предрасположено к кровоизлияниям (apoplexia uteri). Такие внутристеночные кровоизлияния обычно происходят в дне; хрупкое вещество матки имеет тогда черно-красный вид, инфарцировано излившейся кровью; иногда полость матки также заполнена кровью. В общем можно сказать, что когда менопауза полностью завершена, когда активность матки полностью прекратилась, матка возвращается в состояние, в котором она была до менархе, — она физиологически мертва.

Трубы становятся дряблыми, тоньше, короче и временами облитерируются. В слизистой оболочке труб у старых женщин мы больше не находим никаких следов желез, описанных Хеннигом; эпителиальные клетки также потеряли свои реснички.

В течение климактерического периода влагалище обычно расслаблено и просторно, слизистая оболочка гладкая, инъецирована и обильно секретирует; впоследствии, в старости, оно становится твердым, жестким и сухим.

Рис. 96. — Везикула (наботово яйцо) из слизистой оболочки матки.

Венделер обнаружил, что начальным изменением климакса в яичнике является хронический и прогрессирующий облитерирующий эндартериит; результатом этого процесса является, помимо облитерации фолликулов, постоянно увеличивающаяся гиалиновая дегенерация мельчайших артерий и артериол, особенно вдоль линии перехода между корковым и мозговым веществом органа; эта дегенерация распространяется на окружающую соединительную ткань и, таким образом, приводит к образованию своеобразных, стекловидных, полупрозрачных очагов склеротической соединительной ткани, содержащих мало клеток или не содержащих их вовсе; это так называемые corpora fibrosa или corpora albicantia. Только вслед за образованием этих тел происходит характерное сморщивание поверхности яичника с общим сморщиванием органа, причем эти изменения обусловлены сокращением, которое начинается в многочисленных рассеянных очагах соединительной ткани, которые, как уже упоминалось, расположены в непосредственной близости к коре.

Рис. 97. — Слизистые железы, подвергающиеся кистозной дегенерации.

Постепенная атрофия матки после угасания ее половой активности приводит к уменьшению всех диаметров органа, так что у старых женщин она становится уплощенной, как в детстве, все ее изгибы исчезают; мышечное вещество замещается соединительной тканью; а влагалищная часть уменьшается и даже полностью исчезает.

Что касается бактериальной флоры половых органов пожилых женщин, Менге и Кениг обнаружили, что влагалище по большей части содержит бактерии, которые не развиваются при аэробном культивировании на щелочных агаровых пластинках. В исключительных случаях, однако, такие бактерии обнаруживаются и могут быть даже достаточно активными, чтобы вызвать пиогенную инфекцию. Согласно Строганову, влагалище при любых обстоятельствах содержит большое разнообразие микроорганизмов — кокков, диплококков и палочковидных форм. Палочковидные формы являются преобладающими типами, обнаруживаемыми в нормальных условиях у пожилых женщин, но они намного меньше, чем у женщин, которые все еще находятся в периоде репродуктивной активности. Организмы, разжижающие желатин, были обнаружены только в одном случае, при выпадении влагалища. В половине исследованных случаев не было развития на питательных средах, инокулированных из шейки матки, ни на агаре, ни на желатине.

Время менопаузы.

Возраст, в котором начинается менопауза, варьируется из-за множества условий, врожденных и приобретенных, из-за местных влияний, которые оказывались на репродуктивные органы в период менакмэ, и из-за общих обстоятельств жизни в этот период. В Северной Европе она обычно начинается в возрасте от 40 до 50 лет. Согласно наиболее достоверным статистическим данным, наиболее частый возраст для начала менопаузы — от 45 до 50 лет. Следующим по частоте мы находим начало менопаузы в возрасте от 40 до 45 лет. Если, однако, менопауза не начинается в течение пятого десятилетия, она более склонна наступить в течение пятилетия после 50, чем в течение пятилетия, предшествующего 40 годам; то есть аномально поздняя менопауза встречается чаще, чем аномально ранняя. Лишь в очень небольшой доле случаев менопауза начинается после 55 или до 35 лет.

Возраст, в котором наступает менопауза.

Мои собственные наблюдения показывают, что возраст, в котором начинается менопауза, зависит от следующих обстоятельств:

1. Раса (национальность) женщины.

2. Возраст, в котором наступило менархе.

3. Половая активность женщины в период менакмэ, количество ее беременностей, реализация или пренебрежение функцией лактации.

4. Социальные обстоятельства жизни женщины.

5. Общие конституциональные и патологические состояния.

1. Раса.

Из статистических данных относительно возраста, в котором наступает менопауза у женщин различных наций Северной Европы, следует, что самый поздний средний возраст прекращения менструации встречается в Лапландии, а именно 49,4 года; далее идет Норвегия, где средний возраст составляет 48,9; далее Германия, где средний возраст составляет 47; далее Англия, 46,1; далее Россия, 44; и, наконец, Австрия, 42,2. В четырех главных столицах средний возраст составляет: в Лондоне — 45,5; в Париже — 43,65; в Вене — 43 и в Берлине — 47. Вообще говоря, в южных странах прекращение менструации происходит в более раннем возрасте, чем в северных, как показывает следующее сравнение: северные страны: Англия (Тилт), 48–50; Франция (Курти), 50; Северная Германия (Майер), 50; Австрия (Жукич), 42; южные страны: Персия (Шарден), 27; Ява, 30; различные азиатские расы, 30–40.

В случае 500 женщин различных национальностей, у которых мне удалось установить путем личного наблюдения возраст, в котором прекратилась менструация, я обнаружил, что менопауза наступила: