«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

In the quinquennium 35 to 40 in 48 women

In the quinquennium 40 to 45 in 141 women

In the quinquennium 45 to 50 in 177 women

In the quinquennium 50 to 55 in 89 women

455

Таким образом, мы видим, что примерно в одной десятой моих случаев менструация прекратилась в возрасте от 35 до 40 лет; более чем в одной четверти — в возрасте от 40 до 45 лет; более чем в одной трети — в возрасте от 45 до 50 лет; и примерно в одной шестой — в возрасте от 50 до 55 лет. У 267, то есть более чем у половины из 500, менструация прекратилась в возрасте от 42 до 51 года. У 28 женщин менструация прекратилась до 35 лет; и у 17 — после 55 лет. В подавляющем большинстве моих 500 случаев женщины были немецкой или австро-венгерской национальности; далее, в порядке частоты, шли полячки, русские, женщины различных южных стран, шведки. У женщин славянской национальности менструация прекращалась удивительно поздно по сравнению с женщинами немецкой национальности.

Бьер де Буамон, Тилт, Курти и другие наблюдатели опубликовали статистические данные относительно возраста, в котором прекращается менструация у женщин разных национальностей. Кригер, компилируя статистику 2291 женщины (европейки) от нескольких авторов, дает следующие средние результаты: менструация прекратилась

Between the ages of 35 and 40 in 272 women 11.87 per cent.

Between the ages of 40 and 45 in 595 women 25.97 per cent.

Between the ages of 45 and 50 in 940 women 41.03 per cent.

Between the ages of 50 and 55 in 334 women 14.58 per cent.

Before 35 and after 55 in 150 women 6.54 per cent.

2291 99.99

Мы прилагаем статистическую таблицу, показывающую средний возраст, в котором прекращается менструация у женщин разных европейских национальностей:

Germany. Austria-Hungary. France (Paris). England (London). Russia. Denmark. Norway. Lapland.

Number of cases 824 256 178 500 100 312 391 34

Average age at the cessation of menstruation 47.0 42.2 44.0 46.1 45.9 44.8 48.9 49.4

Observer Magar Szukits Brierre de Boismont Tilt Lieven Hannover Faye and Vogt Vogt

2. Возраст, в котором наступило менархе.

До недавнего времени считалось общепринятым, что чем раньше наступает менструация, тем раньше наступит и менопауза; и что, с другой стороны, чем позже наступает менструация, тем позже она и прекратится. Вире суммировал это мнение в поговорке: prius pubescentes prius senescunt. Этот взгляд на дело, однако, верен только в отношении влияния климата на половое развитие. В холодном климате женщина начинает менструировать поздно и прекращает менструировать поздно; в жарком климате преобладают противоположные условия. Но если мы сравним женщин, живущих в сходных условиях в отношении широты и климата, мы обнаружим, что поговорка Вире далека от точного описания фактов.

В общем, если не учитывать климатические влияния, можно сказать, что чем раньше у женщины наступает менструация, тем позже будет возраст, в котором менструация прекращается.

Чтобы установить влияние возраста менархе на исчезновение менструальной активности, я сравнил, во-первых, случаи 50 женщин, у которых менструация впервые появилась в возрасте от 12 до 16 лет — т. е. случаи раннего менархе; и, во-вторых, случаи 50 женщин, у которых менструация началась в возрасте от 16 до 20 лет — т. е. случаи позднего менархе. Результат был следующим:

У 50 женщин, у которых менархе было ранним, менопауза наступила

At ages 35 to 40 in 5 instances

At ages 40 to 45 in 12 instances

At ages 45 to 50 in 25 instances

At ages 50 to 55 in 8 instances

С другой стороны, у 50 женщин, у которых менархе было поздним, менопауза наступила

At ages 35 to 40 in 9 instances

At ages 40 to 45 in 28 instances

At ages 45 to 50 in 10 instances

At ages 50 to 55 in 3 instances

Таким образом, в то время как среди женщин, у которых менархе было поздним, было только тринадцать, которые продолжали менструировать до достижения ими по крайней мере 45 лет; среди тех, у кого менархе было ранним, число тех, у кого менструация продолжалась до 45 лет или дольше, было 33, почти в три раза больше.

С другой стороны, в тех случаях, когда менархе наступало в аномально раннем возрасте, т. е. до 12 лет, менопауза также была удивительно ранней. Менопауза также наступала очень рано у женщин, у которых менархе было крайне задержано, до 20 лет и старше. Как крайне раннее, так и крайне позднее менархе имеют тенденцию сопровождаться преждевременной менопаузой.

Из этого правила, однако, есть исключения, и мы иногда встречаем женщин, чьи репродуктивные энергии настолько мощны, что менархе наступает в необычно раннем возрасте, а менопауза откладывается до возраста значительно выше среднего. Так, среди 100 женщин в Сальпетриере Рациборский наблюдал 29, у которых менструация началась в исключительно раннем возрасте 12 лет и которые, несмотря на это, все пережили очень позднюю менопаузу. Три из них все еще менструировали в возрасте 57 лет, 1 в 56, 2 в 52, 2 в 50, 3 в 48, 3 в 45 и 13 в возрасте менее 45 лет.

Бьер де Буамон сообщает о случае женщины, которая начала менструировать на 12-м году жизни; она вышла замуж, имела нескольких детей и продолжала регулярно менструировать до 60 лет.

Результаты, полученные У. Гаем, который исследовал серию из 250 случаев, подтверждают изложенное выше положение, что чем раньше начинается менструация (за исключением крайне ранних случаев), тем позже она прекращается.

Согласно Конштейну, который основывает свои выводы на наблюдении 400 случаев, у женщин, которые начинают менструировать рано, менопауза наступает в среднем на три года позже, чем у женщин, которые начинают менструировать поздно. Пюэ также утверждает, что менструация длится дольше у женщин, которые начинают менструировать рано, чем у тех, кто начинает менструировать поздно. Согласно Сканцони, у женщин, которые начинают менструировать в очень ранней юности, климактерический возраст обычно достигается раньше, чем у тех, у кого половое созревание наступает в нормальном возрасте — обычно в возрасте от 40 до 42 лет.

Гомология между патологическими состояниями, которые у конкретного индивидуума возникают в соответствующие периоды менархе и менопаузы, иногда чрезвычайно примечательна; те же самые симптомы, которыми сопровождалось первое появление менструации, повторяются как предшественники менопаузы. Это видно в случае определенных экзематозных состояний кожи, диспептических проявлений, носовых кровотечений, нервных расстройств, истерических и эпилептических припадков, вазомоторных симптомов, застоев, сердечных недомоганий, альбуминурии и т. д. Алибер указывал, что некоторые кожные заболевания могут появляться только дважды в жизни: один раз незадолго до начала менструации и второй раз незадолго до прекращения менструальной активности. Бьер де Буамон упоминает о возникновении истерии и эпилепсии перед обеими этими важными эпохами в жизни женщины, в то время как в промежуточный период пациентка оставалась полностью свободной от таких недомоганий. Г. Марш записывает наблюдение, что женщины, которые непосредственно перед половым созреванием страдали от повторяющихся приступов носовых кровотечений, страдали от той же проблемы как от преобладающего симптома климактерического периода. Тилт видел в нескольких случаях появление многочисленных фурункулов с последующей диареей и еще чаще своеобразные приступы сильного головокружения, возникающие у женщин непосредственно перед двумя критическими эпохами в ее жизни, в то время как в промежуточный период не было и следа таких недомоганий, ни в связи с менструацией, ни с послеродовым периодом, ни с лактацией.

3. Половая активность женщины.

Важное влияние на раннее или позднее наступление менопаузы оказывает степень, в которой репродуктивные функции женщины были реализованы в период менакмэ. Мои личные наблюдения показали мне, что у женщин, которые находятся в хорошем здоровье и мощного телосложения, чей менструальный цикл всегда был регулярным и достаточным по количеству, чьи репродуктивные органы были адекватно и правильно задействованы, которые имели физиологическое количество половых сношений, родили нескольких детей и кормили этих детей грудью, прекращение менструации обычно происходит гораздо позже, чем у женщин, у которых условия половой жизни были противоположны только что упомянутым. Чем регулярнее была менструация и чем нормальнее были роды, тем позже наступает менопауза.

Особенно поразительно влияние количества родов на время наступления менопаузы. У женщин, которые родили нескольких детей, менструация, как правило, продолжается на несколько лет дольше, чем у стерильных женщин или у тех, у кого был только один или два ребенка. Если женщина кормит детей грудью, дата менопаузы также, по-видимому, откладывается. Роды в позднем возрасте также, по-видимому, задерживают наступление менопаузы, тогда как аборты ускоряют ее наступление. Если, однако, беременность следует за беременностью через очень короткие промежутки времени, менопауза, вероятно, наступит рано; тот же результат вызывается половыми сношениями в слишком раннем возрасте. Менопауза наступает позже всего у женщин, которые начали менструировать рано, вышли замуж, родили более трех детей и родили последнего ребенка в срок в возрасте от 38 до 42 лет.

Что касается 500 женщин, упомянутых ранее, у которых я проводил личное наблюдение относительно возраста, в котором наступила менопауза, и обстоятельств, влияющих на ее начало, эффект замужества и количества рожденных детей показан следующими деталями:

Из 48 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте от 35 до 40 лет, 16 были незамужними, 6 замужними и бездетными, 18 замужними с одним или двумя детьми, 8 замужними с более чем двумя детьми.

Из 141 женщины, у которых менопауза наступила в возрасте от 40 до 45 лет, 3 были незамужними, 4 замужними и бездетными, 46 замужними с одним или двумя детьми, 88 замужними с более чем двумя детьми.

Из 177 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте от 45 до 50 лет, 1 была незамужней, 2 были замужними и бездетными, 32 замужними с одним или двумя детьми, 142 замужними с более чем двумя детьми.

Из 89, у которых менопауза наступила в возрасте от 50 до 55 лет, не было незамужних, не было бездетных, 19 были замужними с одним или двумя детьми, 70 были замужними с более чем двумя детьми.

Из 17 женщин, у которых менопауза наступила в возрасте старше 55 лет, было только две, у которых было не более двух детей, в то время как было 10, у которых было от шести до восьми детей.

Влияние лактации показано тем фактом, что в случае 40 женщин, которые не кормили своих детей грудью, средняя продолжительность менструальной активности была на четыре года меньше установленной средней продолжительности в 27 лет.

4. Социальные обстоятельства жизни женщины.

Условия, в которых женщина проводит свою жизнь, не лишены влияния на время начала менопаузы. В общем можно сказать, что среди женщин рабочих классов, чей заработок так часто ненадежен и которые склонны страдать от привычного физического переутомления, менструация прекращается в более раннем возрасте, чем среди женщин обеспеченных классов и тех, кто ведет более легкую жизнь. Но хотя климакс, таким образом, наступает раньше среди низших, чем среди высших классов, разница не является значительной.

Согласно расчетам Майера, средний возраст прекращения менструаций у женщин высших классов составляет 47,13 года, у женщин низших классов — 46,97 года. Несмотря на кажущуюся незначительность этой разницы, составляющей в среднем не более двух месяцев, не следует забывать, что у женщин высших классов менструации начинаются раньше, чем у женщин низших классов, в среднем на 1,31 года. Таким образом, общая продолжительность половой жизни у женщин высших классов почти на полтора года больше, чем у женщин низших классов.

5. Общие конституциональные и патологические состояния.

Важное влияние на время наступления менопаузы оказывает индивидуальная и наследственная предрасположенность женщины, ее конституциональное состояние и перенесенные ею заболевания. Женщины, конституционально слабые и хрупкие от рождения, у которых менструальные выделения всегда были бледными и скудными, межменструальные интервалы — чрезмерно длинными, а телосложение — худощавым, достигают климактерического возраста раньше, чем женщины с крепким телосложением и развитой мускулатурой, с большой грудью, у которых менструации всегда были регулярными и обильными. Женщины с выраженной склонностью к ожирению прекращают менструировать раньше, чем женщины с более нормальными пропорциями; блондинки — раньше брюнеток; женщины флегматичного темперамента — раньше женщин сангвинического и пылкого темперамента.

В целом можно сказать, что все факторы, оказывающие ослабляющее воздействие на женский организм, способствуют ускорению наступления менопаузы: к ним относятся тяжелый физический труд, сильное горе, изнурительные занятия, значительные менструальные кровопотери, частые беременности и аборты, а также ряд общих патологических состояний, которые будут рассмотрены в ближайшее время, и местные заболевания половых органов.

Фрич отмечает, что менструации продолжаются до более позднего возраста по мере того, как общее состояние питания женщины остается хорошим. Он также утверждает, что женщины с очень большой маткой, у которых всегда были обильные менструальные выделения, женщины с ретрофлексией, гипертрофией влагалищной части шейки матки, хроническим эндоцервицитом и эндометритом, а также с небольшими миомами, не вызывавшими выраженных симптомов, часто продолжают менструировать значительно дольше обычного возраста.

Средняя продолжительность климактерических явлений, от их начала до окончательного прекращения менструаций, составляет около двух лет. Это среднее значение складывается из крайне широких индивидуальных вариаций; в небольшой части случаев климактерические проявления могут длиться не более месяца или двух, в то время как на другом конце шкалы мы встречаем случаи, когда их продолжительность достигает 4, 6, 8 и даже 18 лет.

Однако значительно более чем в половине всех случаев продолжительность климактерических проявлений варьирует от шести месяцев до трех лет. Так, в серии наблюдений Тилта продолжительность «переходного периода» составляла

6 months in 12.07 of all cases

1 year in 22.64 of all cases

2 years in 18.62 of all cases

3 years in 9.43 of all cases

6. Преждевременное, запоздалое и внезапное наступление менопаузы.

В исключительных случаях менопауза вместо того, чтобы наступить в возрасте между сорока и пятьюдесятью годами, происходит в аномально раннем или аномально позднем возрасте.

Преждевременное прекращение менструальной деятельности в третьем или четвертом десятилетии жизни — крайне редко до третьего десятилетия — частично зависит от нарушений обмена веществ и кроветворения, а частично от заболеваний женских половых органов; в некоторых случаях, однако, оно может быть обусловлено наследственной конституциональной особенностью или наступить внезапно вследствие сильного потрясения нервной системы.

Среди нарушений обмена веществ, которые могут привести к преждевременной менопаузе, первое место занимает чрезмерное ожирение, lipomatosis universalis. Далее по значимости следуют хлороанемическое состояние крови, пернициозная анемия, лейкемия селезенки, некоторые острые инфекционные заболевания — брюшной тиф, холера, скарлатина, острый суставной ревматизм, — а также туберкулез легких, сахарный диабет, базедова болезнь, аддисонова болезнь и микседема. Эти различные состояния могут вызывать, частично посредством инфекционных процессов, а частично вследствие общего кахектического состояния, атрофию яичников с разрушением граафовых пузырьков и атрофические процессы в матке, и эти изменения ведут к преждевременному прекращению менструальной деятельности.

Чрезмерное ожирение оказывает ограничивающее влияние на функцию яичников, что проявляется частично, как уже упоминалось, возникновением бесплодия, но частично также, у очень тучных женщин, наступлением преждевременной менопаузы. Среди 215 случаев крайнего ожирения у женщин я обнаружил 49, в которых менопауза наступила в удивительно раннем возрасте. В этих случаях менопауза наступила в следующем возрасте:

In 1 woman at the age of 17 years

In 14 women at the age of 20 to 25 years

In 11 women at the age of 25 to 30 years

In 9 women at the age of 30 to 35 years

In 14 women at the age of 35 to 40 years

Ни в одном из этих случаев местное обследование половых органов не выявило наличия какого-либо заслуживающего внимания заболевания.

Из заболеваний половых органов, способных привести к преждевременному прекращению менструальной деятельности, наиболее важными являются послеродовые инфекционные процессы и другие воспалительные состояния половых органов с их последствиями — хроническим метритом, периметрическими и параметрическими экссудатами, хроническим оофоритом, атрофией матки и яичников.

После инфекционных послеродовых процессов иногда происходит далеко зашедшее разрушение маточной мускулатуры, дегенерация слизистой оболочки матки, стойкая и непоправимая атрофия матки, а также нагноение и атрофия яичников — состояния, которые приводят к угасанию менструальной деятельности. Подобный результат может последовать за стойким и длительным давлением на матку и яичники большого внутритазового экссудата; такой экссудат обычно бывает послеродовым, но иногда возникает и при отсутствии беременности. Далее, согласно Фройнду, хронический атрофический параметрит может привести к неизлечимой атрофии матки вследствие нарушения кровообращения в широких связках и, как следствие, ухудшения питания матки. Гонорейное воспаление также может привести к прекращению менструальной деятельности, когда оно вызывает интрамуральные воспалительные отложения в матке и хронические воспалительные процессы в яичниках. Опухоли матки и ее придатков могут аналогичным образом вызвать преждевременную менопаузу.

Мы также встречаем случаи, в которых после беременности, протекавшей и завершившейся, по всем признакам, нормально, наступает преждевременная менопауза. К этой категории относятся случаи, согласно Клейнвехтеру, не являющиеся крайне редкими, при которых совершенно здоровые женщины подвергаются обильному маточному кровотечению во время нормальных родов в срок или во время выкидыша; впоследствии, хотя послеродовой период проходит без дальнейших осложнений или аномалий, и при отсутствии лактации, у пациентки развивается стойкая аменорея. Нормальная инволюция матки переходит в гиперинволюцию, и в конечном итоге наступает полная атрофия матки и яичников. В некоторых случаях, кроме того, такая гиперинволюция с последующей атрофией следует за нормальными родами или абортом без возникновения чрезмерного кровотечения.

Гораздо чаще мы обнаруживаем, что быстро следующие друг за другом беременности при длительном осуществлении лактационной функции у плохо питающихся, анемичных женщин приводят к преждевременной менопаузе, обусловленной стойкой атрофией матки и яичников, которые в таких случаях получают крайне недостаточное кровоснабжение. Эта «лактационная атрофия» описывается Фроммелем и Торном как концентрическая атрофия, прежде всего затрагивающая тело матки, и за ней, если заболевание прогрессирует, следует общая атрофия мышечных, соединительных и жировых тканей параметрия, влагалища, тазового дна и, в конечном итоге, яичников, что при стойком характере ведет к преждевременной менопаузе.

Травма половых органов также может привести к атрофии матки и преждевременной менопаузе.

Многие авторы полагают, что слишком ранний брак, половые излишества и проституция могут быть причиной cessatio praecox. В некоторых случаях, несомненно, существует наследственная предрасположенность к преждевременному климаксу, поскольку матери женщин, у которых он возникает, сами были подвержены подобному состоянию. В примечательном случае, который был под моим собственным наблюдением, у женщины из Смирны имелась наследственная предрасположенность. Эта женщина начала менструировать в 12 лет; менструации всегда были скудными; она вышла замуж в 15 лет; и менструации прекратились навсегда в возрасте 19 лет. В других случаях мы обнаруживаем семейную склонность к тому, чтобы менструации начинались с задержкой до сравнительно позднего возраста и прекращались в обычное время.

В случаях cessatio mensium praecox (если только прекращение менструаций не было совершенно внезапным) и после того, как преждевременная менопауза полностью установилась, мы обнаруживаем в матке и яичниках анатомические изменения, сходные с теми, что встречаются после естественного климакса — уменьшение размеров матки с истончением ее стенок, плотность и твердость тканей органа, малый размер и мягкая консистенция яичников; иногда также наблюдается атрофия молочных желез.

В случаях преждевременной менопаузы расстройства, сопровождающие этот переход, обычно более тяжелые и более продолжительные, чем те, что возникают при естественной менопаузе. Особенно это касается случаев, когда преждевременная менопауза наступает совершенно внезапно, но это явление встречается редко. Чаще всего преждевременная менопауза имеет постепенное начало; выделения становятся все более скудными месяц за месяцем, пока, наконец, не исчезают совсем. Нерегулярность менструального ритма в таких случаях наблюдается нечасто. Раннее старение является исключением у женщин, у которых наступает преждевременная менопауза. Истощение, поседение волос, появление морщин на коже, рост волос на лице и т. д. обычно не связаны с атрофией половых органов; физиономия и фигура женщин с cessatio praecox обычно сходны с таковыми у женщин соответствующего возраста, у которых менструации еще продолжаются.

Тилт провел опрос относительно причин cessatio praecox в 27 случаях со следующими результатами:

In 3 instances, parturition and lactation. In 1 instance, abortion. In 2 instances, a fall on the sacrum during menstruation. In 2 instances, suppression of menstruation from chill. In 1 instance, haemorrhage from the arm during menstruation. In 1 instance, celebration of nuptials during menstruation. In 2 instances, severe medicinal purgation. In 2 instances, cholera. In 2 instances, rheumatic fever. In 2 instances, febrile bronchitis. In 9 instances, intermittent fever.

В 1 случае Тилт наблюдал прекращение менструаций в возрасте 29 лет вследствие метрита. Атли в 15 случаях опухоли яичников наблюдал наступление менопаузы в возрасте 30, 39, 40 и 42 лет. Пюэ наблюдал преждевременную менопаузу в возрасте 30 лет в 3 случаях, в каждом из которых она была следствием холеры. Блондель сообщает о случае cessatio praecox после длительной галактореи, хотя женщина не кормила ребенка грудью; Готтшальк и Рокитанский — о случаях, последовавших за травмой шейки матки; Кивиш, Симпсон и Клейнвехтер — о случаях, последовавших за нормальными родами в срок, при которых, однако, имели место сильные кровопотери.

Курти и Бьерр де Буамон сообщают о случаях, в которых менопауза наступила уже в возрасте 21 года; Майер — о 2 случаях в возрасте 22 лет; Кригер — об 1 случае в 23 года; Бьерр де Буамон — об 1 случае в 24 года; Майер — о 2 случаях в 25 лет; Бьерр де Буамон — об 1 случае в 26 лет и об 1 случае в 27 лет; Гай и Тилт — каждый об 1 случае в возрасте 27 лет; Бьерр де Буамон, Курти и Гай — каждый об 1 случае в возрасте 28 лет; Бьерр де Буамон, Курти и Майер — каждый об 1 случае в возрасте 29 лет; Гай и Тилт — каждый об 1 случае в возрасте 30 лет; и Майер — о 5 случаях в возрасте 30 лет.

Необычно поздний климакс, продолжение менструаций после 50 лет, не является крайне редким явлением, но встречается реже, чем cessatio praecox. Однако в этих случаях существует трудность, которую нельзя недооценивать, а именно: отличить истинное менструальное кровотечение от других маточных кровотечений, которые обычны именно в этом возрасте и обусловлены либо структурными изменениями в матке, либо новообразованиями — тем более что и в этих неменструальных кровотечениях часто можно обнаружить определенную периодичность. Когда при тщательном обследовании не удается обнаружить никаких отклонений в половых органах, когда рассматриваемое кровотечение повторяется с интервалами и в сочетании с общими симптомами, к которым женщина, страдающая этим, привыкла во время своих предыдущих менструаций, и когда количество выделяемой крови не является аномальным, допустимо сделать вывод, что мы имеем дело с сохранением истинной менструации, даже если женщина уже некоторое время назад перешагнула пятый десяток лет. У некоторых женщин, по сути, репродуктивная система настолько энергична, что овуляция продолжается до возраста, значительно превышающего средний, и таких женщин следует считать сексуально долгоживущими.

Хотя случаи затянувшихся менструаций, содержащиеся в старой литературе по данному вопросу, вызывают подозрения из-за того, что в то время не было возможности с уверенностью отличить менструальное кровотечение от патологического маточного, совсем недавно было зарегистрировано множество неоспоримых случаев длительной сексуальной жизнеспособности.

Я сам видел не менее 106 случаев, в которых менопауза наступила только после 50 лет; среди них было 4 случая, в которых возраст наступления менопаузы составлял 56 лет; 5 случаев — 57 лет; 2 случая — 58 лет; 1 случай — 59 лет; и 1 случай — 60 лет. Тилт регистрирует 128 случаев менопаузы, наступившей после 50 лет; среди них было 4 случая, когда женщине было 56 лет, когда менструации прекратились; 2 случая — 57 лет; 4 случая — 58 лет; 1 случай — 59 лет; 1 случай — 60 лет; и 2 случая — 61 год. Курти сообщает о случае, в котором менструации сохранялись после 65 лет; Майер — о 3 случаях менопаузы в 64 года; Бейгель — о 2 случаях, в одном из которых менструации продолжались до 65 лет, в другом — до 72 лет. Клейнвехтер наблюдал 33 случая, в которых менструации продолжались до возраста, варьирующего от 50 до 57 лет. Эммет в 1886 году опубликовал случай женщины, которой тогда было 70 лет и которая в этом преклонном возрасте продолжала регулярно менструировать.

То, что не каждый случай, когда после 50 лет наблюдается повторяющееся, более или менее периодическое кровотечение из половых органов, следует рассматривать как пример запоздалой менопаузы, нас учат протоколы патологоанатомических вскрытий в нескольких подобных случаях. Сканцони сообщает о случае женщины, которая в возрасте 60 лет страдала довольно регулярными периодическими кровянистыми выделениями из влагалища. Во время одного из таких кровотечений она умерла от пневмонии, и вскрытие показало, что яичники были полностью атрофированы и превращены в плотную рубцовую ткань, не содержали ни следа желтого тела, ни свежего кровоизлияния, в то время как в верхней части цервикального канала имелись два слизистых полипа размером каждый примерно с боб. В другом случае, у женщины 64 лет, периодические кровопотери с интервалами от трех до четырех недель продолжались до момента ее смерти. Эта женщина страдала митральной недостаточностью, и было ясно, что кровотечения были обусловлены венозным застоем вследствие неполной компенсации. Яичники были полностью атрофированы и не показывали никаких следов недавнего созревания яйцеклеток; матка была увеличена, слизистая оболочка гиперемирована, а в полости содержался свежий сгусток.

Нередко кровотечения, приписываемые сохранению менструаций, на самом деле обусловлены старческим артериосклерозом — ригидностью и хрупкостью маточных артерий; в других случаях они возникают из-за варикозного расширения вен цервикального канала. Распространенной причиной таких кровотечений из половых путей в сравнительно преклонном возрасте является рост миом матки.

Миому матки мы должны считать причиной части, хотя отнюдь не всех случаев, в которых менструации, по-видимому, возобновляются через несколько лет после того, как менопауза, по всем признакам, полностью установилась. В большинстве этих случаев мы, действительно, имеем дело с патологическими кровотечениями, причина которых, однако, слишком часто остается неясной. Тем не менее, безусловно, встречаются случаи, когда через два-три года или даже дольше после менопаузы какой-то неизвестный стимул приводит к регулярному возобновлению менструаций. Возможность такого явления, по моему мнению, полностью доказана патологоанатомическими вскрытиями тел пожилых женщин, у которых менопауза полностью установилась, а яичники, тем не менее, содержат фолликулы различной степени зрелости, а также свежие желтые тела — признаки того, что овуляция может сохраняться значительное время после полного прекращения менструаций. Еще одним доказательством последнего факта является хорошо известный опыт, что женщины, у которых некоторое время назад прекратились менструации, тем не менее могут забеременеть. Вальдейер, действительно, утверждает, что когда проходит четыре года после менопаузы, фолликулы в яичниках никогда не обнаруживаются, но этот отрицательный опыт не является решающим, особенно в отношении случаев, когда регулярные менструации возобновляются через некоторое время после наступления преждевременной менопаузы.

Я сам видел несколько случаев, в которых менопауза наступала в 35, 38, 39 и 42 года соответственно; 3, 4 или 5 лет спустя в результате гидропатического лечения регулярные менструации возобновлялись. В одном случае женщина, у которой менструации прекратились десять лет назад, родила ребенка в возрасте 45 лет.

Многочисленные неоспоримые случаи такого рода описаны в недавней литературе по данному вопросу. Кригер наблюдал женщину крепкого телосложения, у которой менструации прекратились в возрасте 48 лет, причем ее восьмой ребенок родился пятнадцать лет назад. Два года спустя нерегулярные менструации возобновились, и по прекращении этих кровотечений оказалось, что женщина снова беременна; она родила в срок девочку. Майер наблюдал следующий случай: сильная женщина из рабочего класса 33 лет начала регулярно менструировать в 13 лет; в возрасте от 17 до 28 лет она родила пятерых детей, а кроме того, имела один выкидыш в 19 лет. Овдовев в 29 лет, она заболела, и при обследовании матка оказалась маленькой и расслабленной, в то время как влагалищная часть шейки матки была сведена к рудименту. С 22 лет у нее были постоянные бели, но не было ни следа менструального кровотечения; однако с того возраста у нее родилось трое детей. Реноден принял роды у женщины 61 года, у которой менструации прекратились 12 лет назад. Мейснер сообщает о случае, в котором женщина впервые начала менструировать в возрасте 20 лет, родила первого ребенка в 47 лет и родила последнего из своих восьми детей в 60 лет.

Внезапное и стойкое прекращение менструаций, будь то в нормальном климактерическом возрасте или раньше, всегда является патологическим явлением. По сравнению с нормальным, постепенным исчезновением менструаций, связанным с обычными климактерическими симптомами, такое внезапное угасание менструальной деятельности, более того, встречается довольно редко. Когда это происходит, причина кроется в одном из различных общих патологических состояний, таких как одно из острых инфекционных заболеваний или какое-либо другое истощающее заболевание, а иногда — в местном заболевании половых органов; иногда, однако, это может произойти при полном здоровье вследствие какого-либо сильного физического или психического стимула, такого как тяжелый удар или сильный испуг.

Эта внезапная менопауза наблюдалась после тяжелых родов или аборта с обильным кровотечением, или после холеры или брюшного тифа; мы должны предположить, что в таких случаях анемия половых органов нарушила функцию овуляции; в то время как в случаях, обусловленных психическим шоком, нарушение овуляции должно происходить через посредство нервной системы. Часто, конечно, в этих случаях внезапная менопауза является также и преждевременной.

Тилт сообщает о случае, в котором внезапная менопауза последовала за кровопусканием во время менструации; также о нескольких случаях, в которых женщины в возрасте от 30 до 34 или 39 лет внезапно и навсегда прекратили менструировать вследствие горя из-за неожиданной смерти мужа; и о другом случае внезапной менопаузы вследствие падения с лестницы. Курти сообщает о трех случаях внезапной менопаузы в возрасте 30 лет, последовавших за приступом холеры. Дюсур наблюдал три случая, в которых у женщин в возрасте от 40 до 43 лет сильное геморроидальное кровотечение сопровождалось внезапным и стойким прекращением менструаций. Майер сообщает о случае хрупкой женщины из среднего класса 34 лет, которая начала менструировать в 14 лет, вышла замуж в 20 лет и в 21 год после нормальных родов навсегда прекратила менструировать; и о другом случае женщины из рабочего класса 34 лет, которая впервые начала менструировать в 13 лет, вышла замуж в 20 лет, имела двух детей с коротким интервалом и, наконец, прекратила менструировать вследствие испуга в возрасте 30 лет. Кригер сообщает о случае очень нервной женщины, которая впервые начала менструировать в тринадцать лет и у которой в возрасте 23 лет внезапная менопауза последовала за нервным припадком; в другом случае, описанном тем же наблюдателем, внезапная менопауза произошла у хрупкой женщины 41 года из-за смерти мужа — эта женщина ранее перенесла шестимесячную аменорею вследствие горя из-за смерти одного из своих детей. Следующий примечательный случай описан Бьерр де Буамоном: швея начала менструировать в 13 лет; она вышла замуж очень скоро после этого и родила четырех детей, последнего — в 21 год. В течение следующего года в доме случился пожар, и из-за этого испуга наступила внезапная менопауза. Подобные случаи были описаны совсем недавно Босси и Вальтером.

Вредное влияние, которое оказывает наступление внезапной менопаузы на общее состояние женщины, испытывающей ее, проявляется главным образом бурными нарушениями кровообращения, гиперемией и застоем крови в головном мозге, легких и органах брюшной полости, а также состояниями возбуждения и угнетения нервной системы. О викарных кровотечениях, которые склонны следовать за такой внезапной менопаузой, мы уже говорили.

Вообще говоря, женщины среднего возраста, у которых весь организм привык к наступлению и спаду менструальной гиперемии, переносят функциональные расстройства, вызванные внезапным и полным прекращением менструаций, гораздо легче, чем женщины, которые уже вступили в климактерический возраст или почти достигли его. Климактерический возраст — это время, когда женщины уже предрасположены к нарушениям кровообращения в органах малого таза, и легко понять, что у них внезапное прерывание менструальных кровотечений будет иметь более серьезные последствия, чем у женщин в расцвете их половой жизни, наделенных поэтому большей способностью противостоять нарушениям нормальных функций.

Патология менопаузы.

Заболевания половых органов.

Среди наиболее распространенных симптомов сексуальной эпохи менопаузы является меноррагия. Она встречается особенно у плеторических женщин, у тех, кто в расцвете своей половой жизни привык менструировать обильно, и у тех, кто родил много детей или имел много выкидышей; но она наблюдается также у слабых и хрупких лиц, у которых ткани половых органов стали чрезвычайно дряблыми и рыхлыми по текстуре. Роскошный образ жизни, особенно свободное потребление алкогольных напитков, а также частые половые сношения в климактерический период, по-видимому, способствуют возникновению меноррагии в эту эпоху.

Нередко меноррагия является первым признаком начала климакса, при том что менструации до этого были регулярными и не чрезмерными по количеству. Как правило, когда начинается эта климактерическая меноррагия, интервалы также становятся короче, а менструальный период сокращается до трех или даже двух недель. Иногда, однако, более обильные менструации повторяются через более длительные интервалы — шесть недель, два месяца или даже дольше. В любом случае возникновение в климактерическом возрасте сильного или атипичного кровотечения делает императивной обязанностью врача проведение местного обследования половых органов; ибо необходимо без промедления установить, является ли такое кровотечение истинным климактерическим явлением или оно обусловлено каким-либо действительным заболеванием половых органов — новообразованием или тому подобным.

Если кровотечение обусловлено исключительно переходным периодом, влагалищная часть шейки матки обычно оказывается мягкой и дряблой, легко кровоточащей при малейшей травме, а иногда эрозированной; обычно с этим связаны бели. Это расслабление и потеря плотности тканей матки во время менопаузы являются причиной предрасположенности к чрезмерным кровотечениям. Дополнительная причина существует в нарушениях кровообращения в органах малого таза. Мы предполагаем, что женщины, страдающие меноррагией в этом возрасте, страдают от некоторого стойкого нарушения в области нижней полой вены, вследствие чего отток крови из вен таза затруднен и обусловлено хроническое состояние стаза в матке. Отсюда возникает растяжение сосудов слизистой оболочки матки, и этот рексис облегчается чрезмерными кровотечениями. В этих соображениях кроется объяснение того факта, что женщины, имевшие много детей или много выкидышей, особенно склонны страдать от климактерической меноррагии; а также женщины, которые по какой-либо причине предрасположены к внутрибрюшному стазу.

Другая причина климактерической меноррагии кроется в частом возникновении в эту эпоху выраженных артериосклеротических изменений в кровеносных сосудах матки, причем заболевание в одних случаях ограничивается маточными артериями, а в других является частью общего артериального перерождения. Кровь может происходить из разорвавшихся склерозированных капилляров слизистой оболочки; но в других случаях она просачивается вследствие пассивной гиперемии, без фактического разрыва кровеносных сосудов. К таким кровотечениям из атероматозных сосудов мы должны отнести многие приступы маточных кровотечений, которые случаются у пожилых женщин, такие, которые ранее, до того как их истинная природа была понята, обычно рассматривались как случаи очень позднего возвращения менструаций. При тщательном обследовании в таких случаях часто можно обнаружить точный источник крови.

Согласно Тейльхаберу, одна из причин кровотечений, возникающих в климактерический период, кроется в атрофии маточной мышцы, которая происходит в этот период жизни. За исключением беременности и послеродового периода, матка обычно находится в состоянии умеренного сокращения; однако во время разгара менструального потока матка расслаблена. Затем, по мере того как начинается сокращение мышцы, менструальная гиперемия и последующее кровотечение постепенно прекращаются. Когда это сокращение недостаточно, гиперемия и набухание матки становятся более длительными. В сочетании с атрофией маточной мышцы в климактерический период обычно происходит заметное уменьшение размеров маточных сосудов, так что, несмотря на уменьшенную силу мышечных сокращений, предотвращается любая чрезмерная потеря крови. Но если это уменьшение калибра сосудов не происходит, атония маточной мышцы ведет к гиперемии, к кровотечению и часто, в дополнение, к отеку органа, с удлинением и утолщением его стенок — hyperplasia uteri preclimacterica.

Среди заболеваний матки, которые в климактерический период могут вызвать сильное кровотечение и привести к ошибочному мнению, что менструации все еще продолжаются, мы должны в первую очередь упомянуть карциноматозное заболевание шейки матки и тела матки; следующими по значимости идут миома и фиброзные полипы; менее частыми причинами таких кровотечений являются грибовидный эндометрит, эрозии, слизистые полипы, выпадение матки и кистома яичников.

Климактерический возраст вызывает предрасположенность не только к кровотечениям, но и к другим патологическим изменениям в половых органах. Мы никоим образом не можем поддержать мнение Карриера — давно высказанное также Бьерр де Буамоном, — что женщины в сексуальную эпоху менопаузы менее предрасположены к заболеваниям всех видов, и среди них к заболеваниям половых органов, чем более молодые женщины, по той причине, что их ткани наделены меньшей жизненной силой и поэтому более устойчивы ко всем причинам болезней. Напротив, число патологических расстройств, способных поразить половые органы именно в этот период жизни, поразительно велико. Среди моих 500 случаев женщин в климактерическом возрасте было 440, которые жаловались на такие симптомы, причем заболевания, которыми они страдали, в порядке частоты были следующими:

Profuse haemorrhages in 286 cases

Chronic metritis in 79 cases

Leucorrhoea in 327 cases

Displacements of the uterus 117 cases

viz., prolapsus in 65 cases

anteflexion and retroflexion in 52 cases

Genital pruritus in 46 cases

Vaginismus in 12 cases

Carcinoma uteri in 3 cases

Myoma uteri in 5 cases

Tumor mammae in 8 cases

Мне вряд ли нужно указывать, что у многих лиц одновременно присутствовало более одного из этих заболеваний.

Наиболее очевидной особенностью этой статистики является необычайная частота маточных кровотечений и белей у климактерических женщин. Первое состояние присутствовало более чем в половине моих случаев; последнее — фактически в трех четвертях.

Те же два патологических состояния были также наиболее часто регистрируемыми в статистике Тилта. Этот автор у 446 женщин в климактерическом периоде обнаружил следующие заболевания репродуктивного аппарата:

Haemorrhages in 138 cases

Leucorrhoea recurring at irregular intervals in 146 cases

Leucorrhoea recurring monthly in 12 cases

Remittent menstruation in 33 cases

Vaginitis in 4 cases

Follicular inflammation of the vulva in 10 cases

Inflammation of the labia in 4 cases

Ulceration of the cervix uteri in 9 cases

Prolapsus uteri in 5 cases

Uterine polypi in 4 cases

Fibrous tumours of the uterus in 4 cases

Cancer of the uterus in 4 cases

Chronic ovarian tumours in 3 cases

Irritation and swelling of the breasts in 14 cases

Lacteal or gelatinous secretion in breasts in 2 cases

Hard, non-malignant tumour of the breast in 2 cases

Chancre of the breast in 1 case

Frequent sedimentation in the urine in 49 cases

Difficult and painful micturition in 9 cases

Incontinence of urine in 4 cases

Haematuria in 2 cases

Perineal abscess in 2 cases

Хронический метрит и эндометрит встречаются с значительной частотой в климактерическом возрасте, но, как правило, эти заболевания возникли в период половой зрелости, и только в исключительных случаях прекращение менструаций кажется этиологической отправной точкой этих расстройств. Фактически это происходит только тогда, когда менопауза является преждевременной или когда она имеет совершенно внезапное начало, будь то из-за вредных воздействий или конституционального расстройства. Ибо менструальный процесс совершенно нормально вызывает определенную гиперемию половых органов; и если менструация внезапно подавляется, застой крови в матке становится настолько экстремальным, что весьма вероятно возникновение болезненных изменений тканей. И когда хронический метрит имел место ранее, гиперемии и застоя в матке в климактерический период обычно бывает достаточно, чтобы разжечь воспалительный процесс заново. Это объяснение того факта, что симптомы легкого метрита появляются в самом начале климакса, проявляясь утолщением тела матки и влагалищной части шейки матки, набуханием и размягчением слизистой оболочки и обильными выделениями. У тех, кто либо после родов в срок, либо после аборта страдал ранее хроническим метритом или эндометритом, но был совершенно свободен от каких-либо симптомов этих неприятностей в течение многих лет до климакса, часто случается, что переходный период начинается с симптомов гиперемии матки с сопутствующими белями. Однако с завершением менопаузы результирующая инволюция матки оказывает благоприятное влияние на все такие хронические воспалительные процессы в половых органах; по мере прогрессирования атрофии периодические приступы гиперемии перестают повторяться. Так случается, что женщины, которые годами страдали от кровотечений, от воспалительных заболеваний половых органов и от различных других неприятностей подобного рода, как только менопауза полностью закончится, будут чувствовать себя совершенно здоровыми до преклонного возраста — они как будто начинают жизнь заново.

Согласно Беннету, характерными признаками климактерического метрита являются то, что воспалительные симптомы менее выражены, что боли менее сильные, что удлинение шейки матки встречается реже и что грибовидные изменения менее заметны, чем в случае хронического метрита у более молодых женщин. Напротив, шейка матки кажется меньше, часто несколько дольчатой, она тверже, грануляции многочисленны, изъязвление редко, увеличение полости матки лишь незначительно. Взглядам Беннета, однако, противостоит Сканцони, который утверждает, что нет заметной разницы между хроническим метритом у более молодых женщин и заболеванием, как оно встречается у женщин в климактерическом периоде.

Фактически хронический метрит и эндометрит у женщин в климактерическом возрасте ничем существенным не отличаются от этих заболеваний, как они наблюдаются у женщин в расцвете их половой жизни. Мы лишь отмечаем, что увеличение матки менее выражено; но утолщение и сильная гиперемия слизистой оболочки одинаковы в обоих случаях, выделения увеличены в количестве, влагалищная часть шейки матки удлинена и обычно демонстрирует эрозии, экскориации или язвы. Субъективные неприятности кажутся менее выраженными, чем в случае метрита в менакмэ. Прогноз, как правило, более благоприятный, чем в более ранние годы половой жизни, ибо как только серия инволюционных процессов завершена, когда ретрогрессивные изменения в половых органах закончены, когда наступила старческая атрофия матки и ее придатков, быстро наступает излечение неприятностей, ранее столь упорных и столь длительных.

Совсем недавно было много написано на тему своеобразного старческого эндометрита (Патрю, Скин, Мунде, Рюдер, Шелдон, Герман и другие), и он был описан как «своеобразная форма старческой, геморрагической, лейкоцитарной гиперплазии слизистой оболочки матки» (Готтшальк). Согласно Моранжу и Лорэну, он встречается у 7,2% пожилых женщин. Он наблюдается особенно у женщин, которые ранее в жизни страдали от заболеваний половых органов, особенно у тех, кто ранее страдал от эндометрита; иногда причиной заболевания является старческий вульвит или вагинит. Смещения матки с перегибом ее канала, вследствие чего индуцируются задержка выделений и их разложение, были назначены в качестве дополнительной причины расстройства, также выпадение матки и, в отдельных случаях, некротические фибромы. В зависимости от степени, до которой продвинулась атрофия тканей, и в зависимости от того, частично ли сохранена слизистая оболочка или полностью разрушена, и в зависимости от того, до какой степени маточные сосуды были поражены склеротическими процессами старости, патологоанатомическая картина старческого эндометрита варьирует. Он может поражать только тело матки, может распространяться также на шейку матки, влагалище и даже вульву; вверх он может переходить на придатки матки и на брюшину. Первым и наиболее важным симптомом этого старческого эндометрита является истечение, обычно прерывистое, редко непрерывное, серозно-гнойных, а иногда кровянистых выделений с сильным зловонным запахом; возникают коликообразные боли, которые проходят, когда матка опорожняется; часто также бывают атипичные кровотечения, которые не являются обильными. Матка обычно оказывается больше, чем атрофия, общая для возраста пациентки, заставила бы нас ожидать, она часто ретрофлексирована, шейка матки утолщена, губы маточного зева обычно вывернуты и обнажены. При стойком характере этот старческий эндометрит вызывает глубокое конституциональное расстройство и его часто трудно дифференцировать от карциномы матки.

Под названием старческого раздражения матки Максвелл описал заболевание, возникающее в климактерический период, характеризующееся чрезвычайно повышенной раздражимостью матки с выраженными рефлекторными проявлениями; в этих случаях мы, возможно, также имеем дело со старческим эндометритом. Наиболее выраженным симптомом является сильная и постоянная боль в матке, к которой в ходе заболевания добавляются боли в желудочной и сердечной областях, прямой кишке и позвоночном столбе; эти боли длились долгое время, и их тяжесть была такова, что в некоторых случаях возникала необходимость удалить матку.

Гиндрометра — это заболевание, которое проявляется преимущественно поздно в климактерический период, когда менструации уже полностью прекратились и когда спайки, связанные с климактерической атрофией матки, привели к атрезии цервикального канала. Среди 74 случаев гидрометры (из материала Патолого-анатомического института Праги в годы с 1868 по 1871) ни одна из женщин не была моложе 40 лет; возрастное распределение случаев было, по сути, следующим:

Quinquennium 40 to 45 3 cases

Quinquennium 45 to 50 2 cases

Quinquennium 50 to 55 2 cases

Quinquennium 55 to 60 8 cases

Quinquennium 60 to 65 18 cases

Quinquennium 65 to 70 12 cases

Quinquennium 70 to 75 11 cases

Quinquennium 75 to 80 8 cases

Quinquennium 80 to 85 4 cases

Quinquennium 85 to 90 6 cases

В 40 из этих случаев окклюзия была в области внутреннего зева, в 23 — в области наружного зева, в 9 случаях вся длина цервикального канала была облитерирована, и в 2 — как внутренний, так и наружный зев были окклюзированы, причем промежуточная часть цервикального канала была все еще проходима. В двух последних случаях имелась hydrometra bicamerata с ретрофлексией матки.

Поздно в климактерический период встречается также гематометра, хотя и реже, чем гидрометра. Когда в случаях, в которых наружный зев матки окклюзирован вследствие спайки между стенками влагалища и влагалищной частью шейки матки, как следствие vaginitis ulcerosa adhesiva у пожилых женщин, происходит кровотечение из атероматозных сосудов матки или труб, кровь неизбежно растягивает полость матки.

В климактерический период бели настолько необычайно часты, как показывают приведенные ранее цифры, что оправдано предположение, что с уменьшением или прекращением менструального потока эта гиперсекреция из слизистых оболочек половых органов образует как бы своего рода викарный поток. Иногда, как в 12 случаях, зарегистрированных Тилтом, мы фактически имеем периодические «менструальные бели»; в одном из этих случаев выделения повторялись через регулярные месячные интервалы в течение 12 месяцев, в другом — в течение 18 месяцев, в нескольких — в течение 2 лет, а в одном — даже в течение 7 лет. Только путем тщательного обследования можно определить точный источник выделений, ибо в климактерический период, так же как и ранее в жизни, бели могут быть обусловлены либо эндометритом, либо кольпитом. Слизисто-серозные или кровянисто-серозные выделения могут быть также обусловлены легким вульвитом.

Своеобразная форма воспаления, возникающая после завершения менопаузы и после того, как атрофический процесс во влагалище значительно продвинулся, известна как colpitis senilis. При этом заболевании легко возникают изъязвления, за которыми следует рубцовая спайка между передней и задней стенками влагалища (vaginitis adhaesiva vetularum); в других случаях возникают герпетиформные высыпания со склонностью к образованию пустул; окклюзия влагалища может привести к гидрометре и пиометре; иногда облитерация влагалища полная, так что нет ни выхода для крови из матки, ни входа для пениса во время полового акта. Этот vaginitis adhaesiva vetularum отнюдь не редок в климактерический период; как правило, он не вызывает очень серьезных неприятностей, причем наиболее заметным симптомом обычно является несколько стойкое кровотечение, не сопровождающееся каким-либо дурным запахом. При местном обследовании ощущаются характерные тяжи рубцовой ткани, проходящие от влагалищной части к суженному старческому влагалищному своду; из цервикального канала сочится обычно несколько стекловидная слизь, смешанная с кровью. Сама шейка матки тонкая и атрофированная, матка также значительно уменьшена в размерах.

Частота во время менопаузы таких катарально-воспалительных процессов во влагалище и вульве, как говорят, по Дюпре, зависит от слабости или пареза мочевого пузыря, что так обычно у женщин в это время жизни. Из-за неполного опорожнения мочи очень легко возникает цистит; моча выделяется непроизвольно во время сна, и часть этой жидкости проходит через отверстие влагалища, вызывая кольпит тем легче, что секрет атрофической слизистой оболочки больше не обладает нормальными кислотными бактерицидными свойствами. Согласно Скотту, вульвит может также возникнуть как следствие образования камней в бартолиновых железах, что часто встречается в пожилом возрасте, с последующим воспалением и образованием абсцесса в этих железах. Среди заболеваний половых органов в климактерический период Фрич также перечисляет уретральный карункул и карциному клитора.

Смещения матки. — Среди наиболее распространенных смещений матки, возникающих во время и после менопаузы, является выпадение органа. Ранее существовавшее опущение матки склонно значительно усугубляться в климактерический период, частичное выпадение, например, становится полным; или выпадение матки может впервые начаться в этот период жизни.

Существует несколько способствующих причин предрасположенности к выпадению в эту конкретную эпоху, особенно у женщин, у которых было много детей, и у тех, у кого либо увеличение матки, либо разрыв промежности; наиболее мощной из этих причин является ослабление опор матки вследствие общего расслабления тканей таза. В менопаузу соединительная ткань, посредством которой матка прикреплена к окружающим структурам, увядает; одновременно влагалище атрофируется, и этот источник поддержки ослабляется; все тазовое дно теряет свою плотность и силу поддержки. По этим причинам матка, которая до сих пор находилась в правильном положении, легко становится ретровертированной и в некоторой степени опущенной; в то время как та, что уже была настолько смещена до менопаузы, теперь будет склонна опускаться еще дальше, пока не будет опираться на промежность. С исчезновением с вульвы и промежности жировой ткани, от которой так сильно зависит их плотность, теперь вероятно возникновение полного выпадения матки. Выпадение уретры может также возникнуть в результате старческой инволюции содержимого таза.

Среди моих 500 случаев женщин в климактерическом периоде было 65 случаев более или менее сильного выпадения матки. Частота выпадения у женщин в климактерическом периоде и у тех, кто в более преклонном возрасте, показана следующими цифрами, которые составлены на основе патологоанатомической статистики Патолого-анатомического института Праги (годы с 1868 по 1871). Выпадение матки было обнаружено:

In the quinquennium 30 to 35 in 2 women

In the quinquennium 35 to 40 in 2 women

In the quinquennium 40 to 45 in 6 women

In the quinquennium 45 to 50 in 3 women

In the quinquennium 50 to 55 in 6 women

In the quinquennium 55 to 60 in 8 women

In the quinquennium 60 to 65 in 6 women

In the quinquennium 65 to 70 in 4 women

In the quinquennium 70 to 75 in 4 women

In the quinquennium 75 to 80 in 4 women

In the quinquennium 80 to 85 in 2 women

Флексии и версии матки, какими бы обычными они ни были во время менопаузы, больше не имеют того значения, которое они имели в расцвете половой жизни. Ибо, с одной стороны, размер матки значительно уменьшен вследствие уменьшенного кровоснабжения и старческой инволюции органа; а с другой стороны, после прекращения менструаций обильные кровотечения и сильные коликообразные боли, которые по большей части возникали во время менструации в этих случаях перегиба маточного канала и которые вызывали такие сильные общие расстройства, теперь больше не возникают. В этом кроется объяснение того факта, хорошо известного всем опытным практикам, что женщины, которые много лет страдали от ретрофлексии или ретроверсии матки, связанной с сильными и болезненными симптомами, перестают страдать после того, как менопауза установилась, и обретают отличное здоровье, хотя местное состояние матки остается без изменений.