«Половая жизнь женщины: физиологические, патологические и гигиенические аспекты»

Новообразования матки и ее придатков. — Наиболее серьезная опасность для жизни женщины в климактерический период заключается в выраженной склонности к развитию карциноматозного процесса в матке — предрасположенность настолько значительная, что не менее половины всех заболеваний половых органов у женщин этого возраста составляют случаи карциномы матки. Заболевание встречается преимущественно в начале климактерия, в возрасте от 45 до 50 лет, чаще всего в форме карциномы влагалищной части шейки матки, тогда как после завершения менопаузы преобладающей формой становится карцинома тела матки. Истинная причина частоты возникновения карциномы в этот период жизни станет нам ясна лишь тогда, когда мы более полно ознакомимся с природой и происхождением этой формы злокачественного заболевания. Между тем представляется, что предрасположенность к раку во время и вскоре после менопаузы зависит от анатомических изменений в половых органах в период инволюции, которые делают эти органы более подходящей почвой для пролиферации злокачественных новообразований; кроме того, вероятно, что утрата кислой, бактерицидной среды влагалищного секрета открывает путь для проникновения патогенных микроорганизмов. Примечательно наблюдение Бэра и Леопольда о том, что очень часто предклимактерический или климактерический фунгозный эндометрит является переходной стадией к развитию карциномы тела матки. Во время менопаузы также повышается риск возникновения рака яичников. Было опубликовано множество статистических данных относительно частоты возникновения карциномы матки в различные периоды жизни женщины, и, несмотря на все расхождения, один факт остается очевидным: это заболевание наиболее часто встречается в четвертом и пятом десятилетиях жизни, и прежде всего в климактерический период.

На основании коллекции из 526 случаев Гуссерова, наблюдавшихся Лебером, Кивишем, Кьяри, Сканцони и Зексингером, была составлена следующая таблица, которая весьма наглядно демонстрирует значительное преобладание заболевания в пятом десятилетии жизни женщины:

At ages of from 20 to 30 there were 12 cases

At ages of from 30 to 40 there were 161 cases

At ages of from 40 to 50 there were 217 castes

At ages of from 50 to 60 there were 102 cases

At ages of from 60 to 70 there were 38 cases

At ages of from 70 and upwards there were 5 cases

Из статистики смертности мы получаем аналогичный результат в отношении возрастной заболеваемости карциномой матки. Так, в Англии за один год от этого заболевания умерло:

Women at ages of from 15 to 25 44

Women at ages of from 25 to 35 184

Women at ages of from 35 to 45 717

Women at ages of from 45 to 55 1110

Women at ages of from 55 to 65 1116

Women at ages of from 65 to 75 876

Переходя теперь к рассмотрению фибромиом матки, мы не можем разделить мнение о том, что в климактерическом возрасте существует особая предрасположенность к возникновению таких опухолей или что климакс способствует росту уже существующих фибромиом. Нам представляется, что в предклимактерическую эпоху и в начале климактерия симптомы существующих фибромиом становятся более тягостными, кровотечения — более обильными, боли — более сильными; но по мере наступления менопаузы эти неприятные симптомы постепенно уменьшаются по интенсивности, и происходит не только остановка роста опухолей, но зачастую и их фактическое уменьшение в размерах.

Я сам неоднократно наблюдал такие случаи, в которых имел возможность следить за ростом миом в течение десяти лет и более. Другие случаи, действительно, показывают, что миомы могут увеличиваться в размерах после менопаузы, иногда с поразительной быстротой, и, кроме того, что в этот период жизни в таких опухолях может произойти злокачественное перерождение. Наблюдались карциноматозная, саркоматозная и миксоматозная дегенерация, а также трансформация миомы в мягкую фиброкистозную опухоль.

Атрофия фибромиоматозных опухолей в период менопаузы, связанная с происходящей в это время атрофией матки, наблюдалась Плэйфэром и Дораном. Опухоль сморщивается, ее мышечные клетки уменьшаются и подвергаются жировому перерождению, происходит увеличение интерстициальной соединительной ткани, так что в конечном итоге фибромиома превращается в плотное фиброзное образование. Случаи из старой литературы, а также недавнее наблюдение Ямагирона показали, что иногда происходит обызвествление фибромиом матки, приводящее к образованию так называемых «маточных камней». В случае чистых миом уменьшение размеров, происходящее в климактерии, как правило, обусловлено рассасыванием и жировым перерождением, тогда как в случае фибромиомы оно зависит от уплотнения и атрофии. Остается неясным, влияет ли климактерий на рост чисто фиброзных опухолей.

Хотя влияние климактерия на рост фибромиом обычно благоприятно для пациентки, встречаются и исключения, как показывают случаи, описанные Лоусоном Тейтом, Шорлером и Бёрнером; последний автор указывает, что в климактерический период существует тенденция к трансформации фибромиом в саркомы.

Клейнвехтер наблюдал 78 случаев фибромиом матки у женщин старше 45 лет; лишь в 8 из них при менопаузе наблюдалось уменьшение размеров опухоли; в 11 случаях в это время опухоль увеличивалась в размерах более или менее быстро; в 3 случаях в опухоли произошли карциноматозные изменения; в 3 случаях опухоль была впервые обнаружена во время менопаузы; в 13 случаях кровотечения, по-видимому, полностью прекратились при менопаузе, но на размер опухоли это не повлияло; в остальных 48 случаях менопауза, по-видимому, не оказала никакого влияния, ни благоприятного, ни неблагоприятного, на фибромиому матки.

Случаи, описанные Рогивалем, Симпсоном и Гуссеровым, указывают на существование определенной предрасположенности к росту сарком матки в климактерический период. Гуссеров особо настаивает на том, что мы должны помнить о вероятности возникновения фибросаркомы или саркоматозной трансформации фибромиомы во всех случаях, когда фиброзная опухоль матки впервые привлекает к себе внимание в климактерический период или когда опухоль, до этого момента небольшая, незаметная и не вызывающая особых жалоб, начинает в это время увеличиваться в размерах или приводить к появлению тягостных симптомов.

Неврозы половых органов. — Одним из наиболее распространенных неврозов половых органов в климактерический период является зуд влагалища и вульвы (pruritus vaginae et vulvae), и это один из самых мучительных симптомов, на который жалуются женщины этого возраста. Расстройство зависит от гиперестезии чувствительных нервов влагалища и наружных половых органов. Оно характеризуется постоянными ощущениями зуда и жжения, которые могут быть либо периодическими (и тогда обычно ночными), либо постоянными; временами он становится настолько сильным, что страдающие им женщины испытывают непреодолимое желание чесаться, избегают всякого общества и в конечном итоге находят жизнь совершенно невыносимой. При легких степенях зуда объективных изменений в половых органах не наблюдается, или же отмечается лишь незначительная гиперемия влагалищного отверстия. Однако в более тяжелых формах возникают локальные трофические изменения: половые губы отечны, их поверхность имеет эритематозный оттенок, ряд волосяных фолликулов увеличен и выступает; влагалищное отверстие аномально чувствительно, имеет ярко-красный или синюшно-красный цвет и местами лишено эпителия, видны рассеянные слизистые фолликулы, растянутые серозным или гнойным содержимым; эти мелкие сосуды видны главным образом на внутренних поверхностях малых половых губ и вокруг клитора. В то же время вульва выделяет кислую, жгучую жидкость, которая значительно усиливает страдания пациентки и временами непреодолимо побуждает ее к мастурбации. В запущенных случаях мы обнаруживаем гипертрофию, удлинение и деформацию малых половых губ, а также пигментацию этих органов с образованием варикозных узлов.

Согласно Фричу, в исключительных случаях причиной зуда являются поллюции, и это может происходить у женщин, не обладающих половой страстностью. Это случается, действительно, особенно у матрон, которые годами не имели половых сношений и совершенно перестали думать о сексуальных вопросах; ночью у такой женщины начинают возникать сладострастные сновидения, сопровождающиеся степенью полового возбуждения, которая описывается как фактически болезненная. Женщина часто сильно страдает от этих сладострастных ощущений. Она жалуется, что не может понять, как это случилось, что она стала подвержена таким совершенно нежелательным чувствам. Она впадает в глубокую депрессию. Половой акт часто не приносит никакого облегчения; но многие страдающие этим женщины заявляют, как отмечает Фрич, что сильным, почти непроизвольным расчесыванием раздражение быстро подавляется, и что по этой причине они абсолютно вынуждены чесаться. Легко понять, что таким образом возникает стойкий зуд с местными последствиями расчесов и экземой вульвы. По мнению того же автора, в некоторых случаях зуд обусловлен значительной недостаточностью секреции, подобной той, что встречается при атрофическом эндометрите, который он первым описал. Этот скудный секрет, проходя по наружным половым органам, вызывает раздражение и зуд. Геморрой также играет роль в этиологии зуда.

Заболевания молочных желез. — Симпатия, которая на ранних фазах половой жизни — во время менархе, беременности и пуэрперия — столь очевидно существует между молочными железами и маткой, наблюдается и в климактерический период. Теперь она находит выражение главным образом в выраженной склонности к новообразованиям в молочных железах, на что уже обращал внимание Гален. Самым распространенным из этих новообразований является карцинома молочной железы — заболевание, которое встречается преимущественно в климактерическую эпоху. В подавляющем большинстве случаев рак молочной железы является первичным заболеванием; однако в исключительных случаях карцинома молочной железы возникает метастатически из рака матки или яичника. Иногда опухоли молочной железы предшествует болезнь Педжета соска. В течение нескольких лет пациентка страдает от того, что кажется хроническим дерматитом соска, ареолы и окружающей кожи; но в конечном итоге, и почти никогда не ранее начала менопаузы, развивается карцинома молочной железы.

Старые статистические исследования Биркетта, Лебера, Сканцони и Вельпо показали, что карцинома молочной железы наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 50 лет, а по частоте следом за этим — в возрасте от 50 до 60 лет.

Общая гипертрофия молочной железы, затрагивающая не только обволакивающую и внутридолевую жировую и соединительную ткань, но и собственно железистую субстанцию, в климактерический период наблюдается крайне редко; однако в предклимактерическую эпоху и в начале климактерия мы нередко видим гиперплазию жировой ткани молочной железы, либо как локальное проявление развивающегося общего ожирения (lipomatosis universalis), либо как чисто локальное избыточное отложение жира. В таких обстоятельствах молочные железы могут временами превращаться в чудовищные опухоли.

Заболевания органов кровообращения.

Среди сердечных расстройств менопаузы самым ранним и самым распространенным, по моему собственному опыту, является следующее. Во время менопаузы, в исключительных случаях не ранее полного прекращения менструаций, но обычно в начале этого периода жизни, то есть в возрасте от 40 до 50 лет, когда менструации становятся нерегулярными, межменструальный интервал становится длиннее или короче, чем был до сих пор, или когда выделения становятся аномальными по характеру, женщина, которая ранее не страдала никакими сердечными заболеваниями, начинает жаловаться на приступы сердцебиения.

В некоторых случаях приступы сердцебиения возникают при отсутствии какой-либо обнаруживаемой возбуждающей причины; в других — их вызывает какой-либо пустяковый стимул. Они могут возникнуть, когда пациентка находится в любом положении: при ходьбе, стоя, сидя или лежа; иногда даже во время сна. Субъективное ощущение, вызываемое усилением силы и частоты сердечных сокращений, описывается как крайне мучительное; оно сопровождается чувством тревоги (Angst), ощущением давления в груди, сильной пульсацией сонных артерий и брюшной аорты; часто также ощущением прилива крови к голове, мимолетными жарами и сильной головной болью; иногда к концу приступа возникает ощущение мерцания перед глазами (как muscae volitantes), шум в ушах, головокружение и в редких случаях — настоящий обморок.

Объективно во время пароксизма можно обнаружить заметное увеличение частоты сердечных сокращений, при этом пульс достигает 120 или даже 150 ударов в минуту. В большинстве моих случаев пульс на протяжении всего приступа оставался сильным, полным и регулярным. Сфигмографические записи, сделанные во время приступов, показали необычайно высокую пульсовую волну: восходящая часть кривой поднималась быстро и внезапно, нисходящая часть падала с соответствующей крутизной и быстротой, и она достигала необычно низкого уровня до начала дикротического подъема, который был исключительно большим; преддикротические подъемы, с другой стороны, были развиты лишь слабо. При аускультации тоны сердца были чистыми, но громче нормальных.

Иногда во время пароксизма было заметно внезапное покраснение лица, часто распространяющееся на шею и грудную клетку. В упомянутых областях внезапно появлялись ярко-красные пятна, исчезавшие более постепенно через несколько минут — это явление сопровождалось ощущением жжения в пораженных областях. В некоторых случаях во время пароксизма наблюдалось потоотделение на голове и спине.

В сочетании с этими сердечными расстройствами у женщин в климактерии мы обычно обнаруживаем состояние физического и психического беспокойства; менее распространенными ассоциациями являются неспособность к регулярной работе, беспокойный сон, часто нарушаемый сновидениями, сильная общая нервная раздражительность или признаки пассивного застоя в различных органах; иногда наблюдается отек нижних конечностей; моча остается свободной от белка.

В большинстве случаев такого рода, которые попадали под мое наблюдение, была заметна определенная плетора; среди женщин в менопаузе именно хорошо питающиеся, энергичные, сангвинические индивидуумы были склонны к сердцебиению. Прямое исследование крови иногда показывало очень высокое содержание гемоглобина — 110, 115 или даже 120 по сравнению с содержанием гемоглобина 93 у нормальной женщины. Несколько моих пациенток представляли клиническую картину плеторической формы общего ожирения (lipomatosis universalis).

Всего за десять лет я наблюдал 67 случаев пароксизмальной тахикардии у климактерических женщин. Возрастное распределение было следующим:

36 years of age 1 woman

38 years of age 1 woman

39 years of age 2 women

40 to 45 years of age 37 women

45 to 50 years of age 28 women

Over 50 years of age 8 women

Пять пациенток были незамужними, три были замужем, но бездетны, остальные 59 были рожавшими женщинами.

Как правило, женщины живут в большом страхе перед всеми проявлениями телесных расстройств во время менопаузы; те, у кого развивается пароксизмальная тахикардия, исключительно тревожны и считают, что им угрожает «удар». Однако этот пессимистический взгляд никоим образом не оправдан. Эти сердечные расстройства могут появиться за некоторое время до менопаузы, они могут сохраняться в течение всего периода, когда менструации нерегулярны, они могут даже сохраняться некоторое время после полного прекращения выделений, но серьезных последствий этой климактерической тахикардии я никогда не наблюдал. Что касается лечения этого расстройства, я видел очень благоприятные результаты от следующих мер: систематическое применение мягких слабительных в сочетании с соответствующими диетическими и гигиеническими предписаниями (щадящая диета, регулярные и интенсивные физические упражнения, холодные обмывания и влажные компрессы на область живота).

Когда мы задаемся вопросом о причине тахикардических пароксизмов, возникающих при менопаузе, мы должны прежде всего помнить, что в случаях, которые находились под моим наблюдением, сердечный толчок был мощным, пульс сильным и полным, что признаки общего вазомоторного расстройства (ardor fugax и т. д.) сопровождали тахикардические приступы, — следовательно, мы приходим к выводу, что имеем дело со стимуляцией возбуждающе-двигательных нервных волокон, что, по-видимому, обусловлено климактерическими изменениями, ранее описанными как происходящие в женских половых органах. Этот взгляд подтверждается тем фактом, что после овариэктомии, когда, как и при нормальном климактерии, в половых органах происходят атрофические процессы, часто наблюдаются приступы нервного сердцебиения. То же объяснение применимо к тому факту, что у женщин в климактерии, страдающих этими тахикардическими расстройствами, мы часто видим в сочетании с ними симптомы маточной диспепсии.

Но в дополнение к этим локальным анатомическим изменениям в половых органах, которым должна быть отведена этиологическая роль в возникновении климактерической тахикардии, раздражительное состояние ускорительных нервов должно также частично зависеть от той общей нервной гиперестезии, которая так часто является характерной чертой климактерического периода у женщин, проявляясь в многообразных гиперестезиях, гиперкинезиях, невралгиях и, в крайних случаях, психических расстройствах. Чувствительные нервы более раздражимы, чем в нормальном состоянии, так что каждый стимул, воздействующий на них, вызывает больший центральный эффект, чем прежде, и за этим следует преувеличение различных рефлекторных проявлений, которые кажутся совершенно несоразмерными силе возбуждающей причины; к числу этих несоразмерных рефлекторных эффектов следует отнести и только что описанную тахикардию.

Но в дополнение к уже перечисленным причинам климактерической тахикардии мы должны принять во внимание результаты недавних исследований, касающихся органотерапевтического применения химических компонентов ткани яичников; по-видимому, когда при менопаузе яичники подвергаются атрофии, так что их внутренняя секреция больше не поступает в кровь, возникающее изменение в химическом составе этой жидкости приводит к нарушению вазомоторного центра в продолговатом мозге.

В некоторых случаях тахикардические пароксизмы, по-видимому, связаны с эротическим возбуждением, которому женщины иногда подвержены в климактерии, сопровождающимся сладострастными кризами и эякуляцией; возможно, что в некоторых из этих случаев определенную роль играет мастурбация.

Вторая группа сердечных расстройств, встречающихся у климактерических женщин, состоит из случаев, которые очень распространены, но не часто очень тяжелы. Рассматриваемые случаи зависят от склонности к повышенному отложению жировой ткани в организме во время менопаузы, и в этой связи почти неизменно преобладает плеторическая форма общего ожирения (lipomatosis universalis). Хорошо известно, что в возрасте от 40 до 50 лет у женщин наблюдается чрезмерная склонность к ожирению, и что даже те женщины, которые до сих пор были чрезвычайно худыми, склонны становиться довольно полными в климактерический период. Главным образом вследствие этого нарастающего ожирения у климактерических женщин возникает ряд сердечных расстройств весьма переменной интенсивности. Если отложение жира происходит очень постепенно и если ожирение не становится чрезмерным, то только после энергичных физических упражнений, таких как быстрая ходьба или подъем по лестнице, а также после еды пациентку беспокоит небольшая одышка и умеренное сердцебиение; аппетит, пищеварение и сон обычно остаются незатронутыми в случаях такой степени тяжести. Определенные приступы сердечной астмы и хорошо выраженные признаки сердечной недостаточности, затрагивающие всю систему кровообращения, у таких лиц будут встречаться крайне редко.

Интересен тот факт, что расстройства, возникающие из-за жировых отложений вокруг сердца, в целом гораздо менее тяжелы у климактерических женщин, чем у тучных мужчин соответствующего возраста. Это может быть связано с обстоятельством, обнаруженным В. Мюллером в ходе его исследований пропорций человеческого сердца, что при развитии общего ожирения перикардиальный жир увеличивается пропорционально в большей степени у мужчин, чем у женщин. Но, по моему мнению, истинное объяснение следует искать в том факте, что колебания количества жира в организме у женщин обычно гораздо более обширны, чем у мужчин; в период полового созревания, во время беременности и во время лактации происходят обширные, хотя и постепенно осуществляемые изменения в количестве жировой ткани в различных частях тела, так что опыт сделал организм готовым адаптироваться к дальнейшим изменениям, которые происходят в климактерии, — прежде всего, сердце стало компетентным справляться с самыми различными требованиями к своим силам.

Только у женщин, которые с юности проявляли выраженную склонность к ожирению и у которых в климактерическом возрасте такое ожирение стало чрезмерным, сердечные расстройства, сопутствующие менопаузе, становятся очень тяжелыми. У таких лиц сердцебиение и одышка возникают при незначительном напряжении, и часты приступы сердечной астмы. Вследствие уменьшенной пропульсивной силы сердца трудности с кровообращением проявляются в самых широко расходящихся венозных областях; наиболее часто встречающимися формами являются варикозное расширение вен нижних конечностей, постоянное расширение некоторых мелких поверхностных вен кожи, флебэктазии ректальных вен (т. е. «геморрой»), и в конечном итоге мы видим хорошо известный ряд симптомов венозного застоя — отеки стоп, пассивный застой в легких, белок в моче и т. д.

Когда присутствуют такие сердечные расстройства, объективное исследование сердца на ранней стадии не показывает грубых отклонений; самое большее, тоны сердца кажутся несколько ослабленными, при умеренном увеличении области перкуторной тупости, в то время как верхушечный толчок смещен немного кнаружи и слабее нормального. В некоторых случаях, однако, выраженная тупость при перкуссии над грудиной указывает на обширное отложение жира в тканях средостения. Во второй стадии ожирения сердца, когда симптомы становятся более тяжелыми, мы находим значительное увеличение области сердечной тупости как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении; сердечный толчок диффузный, а также слабый. Тоны сердца обычно чистые, но тихие — в некоторых случаях они остаются громкими и ясными. В исключительных случаях при первом тоне слышен короткий дующий шум; и иногда этот тон раздвоен.

В то время как на первой стадии пульс едва ли аномален, на второй стадии происходят самые различные изменения; часто он имеет субдикротический или дикротический характер.

В подавляющем большинстве случаев при этих сердечных расстройствах в период менопаузы, при условии, что рано принят и настойчиво выполняется соответствующий диетический режим, мы можем дать обнадеживающий прогноз.

Третья, менее распространенная, но гораздо более серьезная форма сердечного расстройства, возникающая при менопаузе, проявляет хорошо известные симптомы сердечной недостаточности. Те, кто страдает этим, обычно являются худощавыми, хрупкими женщинами, которые в годы развития страдали хлорозом, которые во взрослой жизни были обеспокоены анемическими симптомами и у которых менопауза была предварена очень тяжелыми потерями крови; иногда, опять же, это женщины, которые на протяжении всего своего сексуального расцвета привыкли менструировать очень обильно, которые имели многочисленные и тяжелые роды или частые выкидыши — именно у тех, кто был таким образом ослаблен частыми и обильными кровотечениями, симптомы сердечной недостаточности возникают в климактерический период. Женщины, страдающие этим, также часто страдают от сердцебиения; пульс аномально частый, малый, низкий и легко сжимаемый, а иногда прерывистый или аритмичный. Работа сердца слабая и лишена энергии. Тоны сердца обычно неясные, и иногда слышен систолический шум. Пациентки страдают одышкой и подвержены приступам сердечной астмы, нередко связанным со стенокардией. В сочетании с этими симптомами мы видим признаки венозного застоя: внезапные приступы холода в руках и ногах, часто также отеки стоп; моча временами содержит белок. Содержание гемоглобина в крови всегда заметно снижено. Мне нет нужды обсуждать более подробно хорошо известные симптомы сердечной недостаточности, и я должен лишь настоять на том, что когда эти симптомы встречаются у женщин в климактерии, крайне важно, как с прогностической, так и с терапевтической точки зрения, провести тщательное обследование половых органов, чтобы определить точный источник рецидивирующих кровотечений, которые обычно составляют первичную причину страданий пациентки.

В нескольких случаях такого рода я обнаружил, что кровотечения были обусловлены расслаблением тканей матки и что это расслабление само по себе было связано с внутритазовыми нарушениями кровообращения, зависящими от обструкции нижней полой вены, вследствие чего венозный отток из таза был затруднен и был вызван застой в сосудах матки.

В некоторых случаях сердечной недостаточности при менопаузе виновником меноррагии, от которой зависит сердечная недостаточность, является хроническое воспаление в области таза. Часто, опять же, кровотечения связаны с вазомоторными влияниями, которые во время менопаузы могут затрагивать различные сосудистые области. В других случаях рецидивирующее кровотечение обусловлено ретрофлексией матки, выпадением этого органа или опухолью, будь то миома, полип или карцинома.

Наконец, во время менопаузы, особенно у женщин, у которых менструации продолжались до или после пятидесятого года жизни, или у тех, кто родил большое количество детей или вел жизнь, связанную с тяжелым физическим напряжением, могут возникнуть сердечные расстройства, зависящие от артериосклероза крупных сосудов. Признаки таких изменений в стенках кровеносных сосудов четко выражены: сердечный толчок приподнимающий, второй тон сердца акцентирован; пульс полный и большой, обычно наносящий очень мощный удар по исследующему пальцу, в то время как его сфигмографическая кривая демонстрирует характерные признаки в исключительной высоте и большой четкости первого преддикротического подъема. Субъективные жалобы в этих случаях очень тяжелы; одышка и приступы астмы или головокружения обычны, и иногда в моче может быть обнаружен белок.

Мы можем таким образом резюмировать сердечные расстройства, встречающиеся при менопаузе и более или менее непосредственно зависящие от изменений, претерпеваемых женским организмом в этот период жизни:

1. Пароксизмальная тахикардия, рефлекторный невроз, обусловленный климактерическими изменениями в яичниках.

2. Нервное сердцебиение у женщин, которые были аналогично затронуты во время менархе и у которых это расстройство является лишь выражением очень нестабильной нервной системы, особенно легко поддающейся влиянию впечатлений, исходящих от половых органов.

3. Сердечное расстройство, обусловленное ожирением, столь часто возникающим как часть общих метаболических изменений менопаузы, но более конкретно зависящее от отложения жира в непосредственной близости от самого сердца.

4. Симптомы сердечной недостаточности, обусловленные чрезмерными потерями крови при менопаузе, либо как преувеличение в это время менструальных процессов, либо как результат какого-либо фактического заболевания в области таза.

5. Сердечное расстройство у женщин, у которых менопауза наступает в необычно позднем возрасте, и зависящее от артериосклероза.

Особое внимание должно быть уделено симптому, нередко встречающемуся в сочетании с сердечными расстройствами у климактерических женщин и относящемуся к нарушениям кровообращения, характерным для этого периода жизни, а именно — головокружению. Приступ в некоторых случаях наступает без видимой причины, в других — он возникает при выполнении какого-либо необычного движения или принятии какой-либо специфической позы (наклоны и тому подобное); пациентку внезапно охватывает ощущение вращения либо собственного тела, либо видимого и осязаемого окружения; с этим связано ощущение нарушения равновесия, мерцание перед глазами (muscae volitantes), шум в ушах, сердцебиение, учащение пульса, который может быть либо полным, либо малым, покраснение или бледность лица, холод в руках и ногах, мышечные подергивания, чувство сильной тревоги и появление холодного пота. Головокружение возникает пароксизмами, обычно кратковременными — от нескольких минут до четверти часа. Именно плеторические и тучные женщины склонны страдать от этого расстройства в климактерии.

Несколько похожее состояние описано Тилтом под названием «псевдонаркотизм» как часто встречающееся у климактерических женщин. Тилт, действительно, утверждает, что из 500 таких женщин он отметил его наличие не менее чем у 277.

Было выдвинуто множество гипотез для объяснения головокружения, которое столь часто возникает при менопаузе. В качестве причин предполагались как анемия, так и гиперемия мозга, одинаково зависящие от нерегулярности менструаций, которые, как предполагается, оказывают рефлекторное влияние на мозговое кровообращение. Другие рассматривают головокружение как климактерический невроз, поскольку оно иногда возникает до начала менструальных нарушений, и в таких случаях нельзя предположить возникновение рефлекторного нарушения мозгового кровообращения. Согласно Матушу, климактерическое головокружение является проявлением эпилепсии — объяснение, которое часто распространялось на все менструальные психозы. Виндшайд полагает, что во многих случаях головокружение объясняется наличием артериосклеротических изменений в кровеносных сосудах, которые уже отнюдь не редки в возрасте, когда обычно наступает менопауза; в то время как в других случаях, он считает, головокружение следует рассматривать как один из симптомов нервного расстройства. То, что в любом случае головокружение в какой-то мере зависит от изменений, происходящих в половых органах в климактерический период, подтверждается тем фактом, что после окончательного прекращения менструальной деятельности пациентка, как правило, перестает страдать от этого симптома.

К нарушениям кровообращения, вызванным менопаузой, мы должны также отнести ardor fugax, мимолетный жар, внезапные приливы крови, к которым женщины склонны в этот период жизни.

Сердечные расстройства менопаузы наблюдаются особенно у женщин, у которых прекращение менструаций происходит совершенно внезапно, и у тех, у кого менструальная деятельность прекращается в исключительно раннем возрасте. По-видимому, в таких случаях из-за продолжения периодического созревания граафовых пузырьков, связанного с застоем во внутритазовых органах, при отсутствии периодического облегчения этого застоя, обеспечиваемого менструальным кровотечением, происходит суммация стимулов, вследствие чего ускорительные нервы сердца подвергаются очень мощному воздействию.

Так, у меня под наблюдением была дама из Смирны 36 лет. Менструировать она начала в 12 лет, и менструации всегда были скудными; она вышла замуж в 15 лет и окончательно перестала менструировать в 19 лет; она была бесплодна, и при физикальном обследовании ее половых органов никаких отклонений обнаружить не удалось. Каждый месяц она страдала от тяжелой пароксизмальной тахикардии с одышкой, приливом крови к голове, потоотделением лица и т. д.

В другом случае, у женщины 45 лет, менструация, до этого регулярная, была внезапно подавлена во время выделений вследствие сильного испуга. В следующем месяце выделения не появились в обычное время, но вместо этого пациентка была поражена тяжелым сердечным расстройством, сопровождавшимся внезапными ощущениями жара в лице, сердцебиением и головокружением; эти симптомы длились несколько дней и с тех пор повторялись с интервалами в три или четыре недели.

Сердечные расстройства менопаузы наблюдаются с особой частотой у женщин, которые страдали подобными нарушениями во время менархе. Опыт ясно показывает, что существует определенная связь между проявлениями, сопровождающими начало половой деятельности, и теми, что сопровождают угасание и прекращение этой деятельности; и врач редко ошибется, если на основании того, было ли общее состояние здоровья серьезно затронуто в период полового созревания или нет, сделает прогноз, что течение климактерия будет неблагоприятным или благоприятным соответственно. Другими словами, у женщин с нестабильной нервной системой и у тех, кто имеет наследственную предрасположенность к возникновению сердечных расстройств, изменения, происходящие в половых органах как во время менархе, так и во время менопаузы, вероятно, в эти жизненные фазы вызовут рефлекторные нарушения сердечных функций. Отмеченные факты аналогичны тем, что наблюдались Потеном, который выделяет особую форму хлороза, возникающую у хрупких индивидуумов в период полового созревания и, хотя, по-видимому, излечиваемую во время менакмэ, рецидивирующую в своей первоначальной тяжести во время менопаузы.

Опять же, женщины с сангвиническим и эретическим темпераментом более склонны страдать от сердечных расстройств при менопаузе, чем женщины с спокойным темпераментом и те, кто наделен невосприимчивой нервной системой.

Наконец, пожилые девственницы, женщины, которые много лет жили в целомудренном вдовстве, бесплодные женщины, женщины, которые вышли замуж незадолго до менопаузы или которые в это время недавно родили, — все они более склонны к сердечным расстройствам климактерического периода, чем женщины, чья половая жизнь была менее аномального характера.

В литературе по данному вопросу мы находим многочисленные ссылки на то, что среди расстройств климактерия определенную роль играют нарушения кровообращения. Но полное и точное описание этих расстройств отсутствует как в литературе по гинекологии, так и в той, что относится к заболеваниям сердца, — и это верно даже для самых последних публикаций.

Среди ярких отдельных случаев здесь можно упомянуть случай, описанный Муном, случай тахикардии вследствие внезапной менопаузы: «У женщины 35 лет менструации были подавлены из-за простуды; частота пульса увеличилась с 80 до 200 без каких-либо видимых изменений в сердце или его клапанах; симптом длился несколько дней, когда менструация снова установилась, и частота пульса снова упала до нормы».

Тилт высказывает мнение, что сердце мало вовлечено в нарушения климактерия, его опыт совпадает с опытом Куэйна. Бёрнер и Глевеке, напротив, описывают сердечные расстройства климактерия в терминах, очень похожих на те, что использовал я сам.

А. Клеман описывает особую форму нарушения функций сердца в климактерический период, которой он дает название Cardiopathie de la Ménopause и которой он видел четыре случая. Возраст его пациенток варьировался от 46 до 50 лет. Все они были энергичными женщинами, свободными от истерических симптомов, и никогда не страдали ревматизмом или какими-либо функциональными нарушениями сердца. Во всех этих случаях сердечное расстройство возникало в то время жизни, когда менструации еще продолжались, но уже стали несколько нерегулярными. Обычно рассматриваемое расстройство впервые появляется во время выделений или, если возникает независимо от менструации, становится более тяжелым в это время. До развития собственно сердечных симптомов мы наблюдаем в течение некоторого времени, возможно, двух или трех месяцев, признаки общего истощения и слабости. Затем происходит приступ сердцебиения, быстро сменяющийся обмороком, чувством предсердечной тревоги и одышкой. В покое пациентка обычно не страдает от каких-либо затруднений при дыхании, но сон склонен нарушаться пароксизмами сердцебиения и сильной предсердечной тревогой. По мере прогрессирования заболевания одышка наблюдается при малейшем напряжении. В конечном итоге упомянутые симптомы — сердцебиение, предсердечная тревога и одышка — становятся постоянными, но менее тяжелыми, когда пациентка находится в покое. Постоянным теперь является также чувство слабости и обморока, которое время от времени усиливается до настоящего обморока с полной потерей сознания и холодом всей поверхности тела. Исследование сердца дает отрицательные результаты. Сердечный толчок немного сильнее нормального; сердечный ритм может быть как регулярным, так и нерегулярным, но фактического выпадения ударов не происходит. Тоны сердца чистые, шума нет; первый тон, если он вообще изменен, будет сильнее, а не слабее нормального. Ни набухания яремных вен, ни венозной пульсации не наблюдается. Самым поразительным симптомом поражения сердца, действительно единственным положительным физическим признаком, является значительное увеличение частоты сердечных сокращений, причем частота пульса часто достигает 150 или 160 ударов в минуту, и, кроме того, он слабый и несколько переменный по силе. В начале заболевания отеков нижних конечностей не наблюдается, и они появляются только после трех или четырех приступов. У всех пациенток поразительной чертой является крайняя бледность лица. Выделяется увеличенное количество мочи. Течение заболевания характеризуется рядом последовательных пароксизмов, разделенных периодами почти полной ремиссии. Сначала эти ремиссии длятся месяц или два, но постепенно они становятся все короче и короче, тогда как продолжительность приступов постоянно увеличивается, достигая семи или восьми дней. На этой стадии возникает нарушение пищеварения, аппетит пропадает, и общая бодрость снижается. Выздоровление в конечном итоге наступает, но очень постепенно. Клеман относит заболевание к глубокому нарушению сердечной иннервации через симпатические нервы, но полагает, что анемия является способствующей причиной сердечного расстройства.

Косткевич проводил наблюдения относительно влияния климактерия на ранее существовавшее заболевание сердца и тем самым пришел к выводу, что это влияние неблагоприятно. Функциональные нарушения сердечно-сосудистого аппарата, которые обычно сопровождают менопаузу, легко приводят, в случае наличия органического заболевания сердца, к началу тяжелой сердечной слабости, которая может иметь быстро смертельный исход. У 55,5% женщин, вступающих в климактерический период с органическим заболеванием сердца, менопауза приводит к нарушению компенсации. Такое нарушение компенсации особенно вероятно у женщин, страдающих клапанной недостаточностью; оно наименее вероятно в случаях артериосклероза без дефекта клапанов. Симптомы дефектной компенсации — дилатация сердца, учащение пульса, аритмия сердца и т. д. — проявляются особенно во время менструальных выделений.

Заболевания органов пищеварения.

Застои, которые, как мы уже отмечали, составляют патологическую основу большинства расстройств климактерия, проявляются в органах брюшной полости в хорошо известной форме плеторы брюшной полости (plethora abdominalis), хронического венозного застоя слизистой оболочки желудка и кишечника, гиперемии печени, гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря, катара мочевого пузыря, растяжения геморроидальных вен и различных симптомов, зависящих от этих нескольких форм застоя.

Кровотечение из геморроидальных вен и хроническая диарея — два из расстройств, проистекающих из вышеупомянутого застоя внутрибрюшных сосудов, которые встречаются в климактерический период так часто, что со времен античности их рассматривали как критические проявления менопаузы, цель которых — обеспечить викарный выход для менструальных выделений, ставших теперь нерегулярными и прерывистыми. Действительно, можно легко понять, что выделение крови и усиленная секреция слизистой оболочки нижней части кишечника могут, если они не слишком сильны, оказывать благоприятное влияние на застойные состояния климактерия, снимая растяжение брюшных сосудов — путем местного кровопускания, которое регулирует нарушенное кровообращение. Таким образом, даже если мы перестали рассматривать его как «критическое» проявление, геморроидальное кровотечение, сопровождающееся усиленной секрецией слизистой оболочки кишечника, может в климактерический период оказывать отчетливо благоприятное влияние на общее состояние женщины.

Гиппократ уже в своих афоризмах указывал на благотворный эффект носовых кровотечений и диареи у женщин, страдающих подавлением менструаций. Другие авторы придавали критическое значение диареям, возникающим в климактерии, и предостерегали от их подавления. Согласно Тилту, диарея встречалась у 12% всех женщин этого возраста, попадавших под его наблюдение; у 4% климактерических женщин эта диарея повторялась через регулярные месячные интервалы, тогда как у 8% рецидивы были нерегулярными. У 500 женщин в климактерическом возрасте Тилт наблюдал следующие абдоминальные расстройства:

Swollen haemorrhoids in 62 cases

Diarrhoea in 60 cases

Enduring disturbance of the biliary secretion in 56 cases

Bleeding haemorrhoids in 24 cases

Intestinal haemorrhages in 20 cases

Icterus in 6 cases

Hæmatemesis in 4 cases

Monthly intestinal haemorrhages in 2 cases

Monthly bleeding from haemorrhoids in 1 case

По моим собственным наблюдениям, запор встречается у климактерических женщин чаще, чем диарея, причем запор также является симптомом абдоминального застоя. Иногда, когда возникает диарея, она на самом деле вторична по отношению к запору. Накопление каловых масс раздражает слизистую оболочку кишечника и вызывает обильную водянисто-слизистую секрецию; плотные каловые массы затем разжижаются, стенка кишечника смазывается, и запор сменяется диареей, длящейся, возможно, несколько дней. Это объяснение многих случаев, в которых наблюдается периодический рецидив диареи.

Диспептические расстройства редко отсутствуют в климактерический период. Чаще всего мы видим нарушение аппетита, вялое пищеварение, изжогу, отрыжку, временами тошноту и позывы к рвоте, а также фактическую рвоту водянистой или желчной жидкостью. Иногда аномальное чувство голода следует за каждым приемом пищи, связанное, однако, с ощущением растяжения желудка. Очень мучительным симптомом является чрезмерное образование газов в кишечнике. Временами такой метеоризм бывает экстремальным, и тогда он вызывает очень сильную боль в животе. Газ эвакуируется медленно и с трудом, пациентка вынуждена ослаблять всю свою одежду; более того, после еды она вынуждена снимать корсет и расстегивать все завязки своих нижних юбок и юбки. В то же время мы видим затруднение дыхания и тахикардию. Такое накопление газов в брюшной полости может привести к серьезным ошибкам в диагностике, при этом вздутие приписывается беременности или опухоли брюшной полости.

Примечательно также во время менопаузы возникновение рвоты, либо как изолированного симптома, либо в сочетании с каким-либо другим хорошо известным климактерическим расстройством. Когда эта рвота связана с какой-либо несомненной формой чрезмерной секреторной активности (гипергидроз и т. д.), мы можем легко предположить, что рвота обусловлена чрезмерной секреторной активностью со стороны слизистой оболочки желудка. Чрезмерная выработка желудочного сока, возможно, измененного как по качеству, так и по количеству, в сочетании с каким-либо другим расстройством желудочной иннервации (гиперестезией или гиперкинезией) будет достаточно объяснять возникновение иногда чрезмерной рвоты, даже если во многих случаях нет оснований предполагать, что существует какая-либо первичная стимуляция рвотного центра. В других случаях, однако, вероятно, что расстройство действительно обусловлено первичным нарушением этого центра; и потребуется тщательное изучение клинических особенностей случая, чтобы показать, насколько с этим могут быть связаны другие расстройства желудочной иннервации (Бёрнер).

Нарушения желчеотделения, желтуха большей или меньшей тяжести, отнюдь не являются редкими проявлениями абдоминального застоя у климактерических женщин, и такие расстройства также рассматривались как викарные процессы, вызванные прекращением менструальных выделений (Аран, Беннет, Гено и другие). Фрерикс также указывал, что при прекращении менструаций в климактерии мы нередко наблюдаем увеличение печени, которое исчезает, когда после значительного периода менструальные выделения возобновляются, — последовательность симптомов, которая может повторяться снова и снова в течение значительного времени.

Заболевания кожи.

Наиболее характерным симптомом расстройства кожных покровов, встречающимся в климактерический период — симптомом, который, можно сказать, никогда не отсутствует, — является ardor fugax, приливы жара; едва ли менее распространенным является гипергидроз, чрезмерное потоотделение. Почти неизменно в начале менопаузы женщины жалуются на ощущение жгучего жара, поднимающегося от груди к лицу; если же они находятся под наблюдением, мы время от времени отмечаем внезапное покраснение лица, а иногда также шеи и груди, сопровождающееся появлением легкого пота. Более того, почти у всех женщин в климактерическом периоде мы наблюдаем усиленное потоотделение по всей поверхности тела, и порой это выделение бывает чрезвычайно обильным.

В сочетании с этими симптомами мы часто наблюдаем гиперемические процессы в коже, известные под названиями эритема и розеола, принимающие форму более или менее крупных ярко-красных пятен, которые чаще всего наблюдаются на боковых поверхностях шеи, передней части груди и лице.

У многих женщин в период менструаций, когда выделения стали скудными или уже полностью прекратились, мы наблюдаем возникновение экзематозных высыпаний, которые по этой причине получили характерное название климактерической экземы. В большинстве этих случаев экзема не проявляется до тех пор, пока регулярные менструальные выделения не прекратятся полностью; в менее частых случаях, когда выделения сохраняются после начала климактерической экземы, менструация редко бывает регулярной, а начинает проявлять изменчивость и расстройства, характерные для времени менопаузы. Если экзема возникает после того, как менопауза полностью установилась, она обычно появляется через шесть-двенадцать месяцев после прекращения выделений; однако в некоторых случаях высыпания появляются очень скоро после менопаузы, тогда как в других их начало может задерживаться на срок до четырех-пяти лет. Климактерическая экзема упорна и не проявляет тенденции к самопроизвольному излечению. Что касается локализации высыпаний, Бон установил, что в трех четвертях случаев они поражают волосистую часть головы и уши; Райе и Гебра также указывают, что экзема менопаузы чаще всего наблюдается в этих двух местах, в то время как следующим по частоте местом высыпаний является лицо. Что касается других участков кожи, то только кожа конечностей когда-либо поражается этим заболеванием, особенно кисти и пальцы, реже предплечья или тыльная сторона стоп; она никогда не появляется на туловище. Что касается типов экземы, возникающих в связи с менопаузой, мы видим почти исключительно чешуйчатую и мокнущую формы заболевания.

В целом в климактерический период кожа чрезвычайно чувствительна и лишена способности сопротивляться внешним вредным воздействиям. Чередование сырости и сухости или тепла и холода легко приводит к покраснению, инфильтрации и образованию чешуек и трещин на коже; иногда это происходит даже после холодных омовений. Эти острые стадии отека, покраснения и образования пузырьков на коже легко переходят в хронический и упорный дерматит.

Нередко во время климактерия, как и во время менархе, возникает воспаление сальных желез — акне, иногда сопровождающееся себорейными проявлениями. В других случаях мы видим обезображивание лица вследствие расширения сосудов, особенно на носу и прилегающих частях щек, — розацеа, при которой также наблюдается сопутствующее воспаление сальных желез. Еще одно расстройство кожи лица, которого женщины в этом возрасте сильно опасаются из-за вызываемого им неприглядного вида, — это развитие извилистых расширений некоторых поверхностных сосудов, иногда связанных с разрастанием соединительной ткани в форме красных или фиолетовых безболезненных узелков.

Чрезвычайно мучительным недугом, который особенно склонен поражать женщин во время климактерия, является упомянутый ранее зуд половых органов (pruritus genitalium). В некоторых случаях зуд ограничивается наружными половыми органами, в то время как в других он распространяется внутрь влагалища; также он может переходить назад через промежность и далее в ягодичные складки. В некоторых случаях обнаруживается местное патологическое состояние, объясняющее расстройство: катар влагалища или шейки матки; смещения, воспаления или новообразования матки; аномалии яичников, мочевого пузыря или уретры. Конштейн обращает внимание на круговую гиперплазию влагалищной части шейки матки, возникающую во время менопаузы, которая «благодаря характеризующему ее расширению сосудов обладает близкими аналогиями с геморроем»; худшим симптомом этого поражения является зуд. То, что в этих случаях зуд действительно зависит от «геморроидальной гиперплазии» влагалищной части, Конштейн считает доказанным тем фактом, что, хотя местные аппликации приносят лишь мгновенное облегчение зуда, этот симптом полностью купируется кровопусканием из шейки матки. Но помимо таких случаев, нам время от времени приходится иметь дело с пациентками, страдающими от сильного зуда половых органов в климактерический период, у которых мы тщетно будем искать какие-либо местные патологические изменения, на излечение которых можно было бы направить наше терапевтическое рвение. Аналогия с некоторыми другими расстройствами климактерия приводит нас к выводу, что и в этих случаях мы имеем дело с идиопатическим неврозом (Бернер).

Частые рецидивы зуда вульвы в конечном итоге приводят к образованию узелков и папулезных высыпаний.

Многие авторы указывают, что наблюдали частое возникновение рожистого воспаления в климактерический период; другие утверждают, что фурункулез, почесуха, крапивница и опоясывающий лишай наблюдаются с особой частотой в этот период жизни.

Тилт в своих 500 случаях наблюдения женщин климактерического возраста сделал следующие выводы:

201, или 40,2%, страдали от приливов жара и склонности к потоотделению.

2, или 0,4%, страдали от ежемесячного рецидивирования периодов потоотделения.

84, or 16.8%, suffered from profuse perspirations.

13, or 2.6%, suffered from cold sweats.

14, or 2.8%, suffered from dry heats (dry flushes).

186, or 37.2%, remained free from such attacks of heat or perspiration.

Кригер приводит в качестве примера «возникновения новых проблем» в период климактерия фурункулез; так же поступает и Бернер. «Обесцвечивание лица, возникающее обычно в связи с беременностью или заболеваниями репродуктивных органов и известное как хлоазма беременных (chloasma uterinum)», наблюдалось Конштейном в климактерический период, «главным образом в тех случаях, когда вследствие некоторой степени нарушения общего питания кожа собиралась в складки». Вильсон рассматривал почесуху и экзему как наиболее распространенные кожные заболевания климактерического периода; в то время как Бернер обращает внимание на связь между климактерическими состояниями и вспышкой опоясывающего лишая.

Расстройства обмена веществ.

Среди расстройств обмена веществ, к которым женщины особенно предрасположены в климактерический период, мы должны в первую очередь упомянуть ожирение (lipomatosis universalis) и подагру (arthritis urica).

Многочисленные наблюдения показали нам, что время климактерия, период между 40 и 50 годами жизни, является особенно благоприятным для обширного отложения жира в тканях у женщин.

В 200 случаях сильного ожирения (lipomatosis universalis) у женщин, в которых я проводил опрос относительно возраста, в котором впервые было замечено чрезмерное отложение жира в тканях, я получил следующие результаты:

In early childhood in 19 cases

At the age between 15 and 20 years in 30 cases

At the age between 20 and 30 years in 45 cases

At the age between 30 and 40 years in 52 cases

At the age between 40 and 50 years in 54 cases

At ages over 50 years 0 cases

Из этих цифр мы узнаем, что именно в возрасте от 40 до 50 лет у женщин наблюдается наибольшая склонность к накоплению жира; но уже в возрасте от 30 до 40 лет это накопление во многих случаях может начаться. Говоря в общем, у женщин существует очевидная связь между развитием ожирения и состоянием репродуктивных функций, поскольку в период полового созревания, во время послеродового периода и, прежде всего, в климактерический период существует особая склонность к накоплению жира в подкожных тканях. В начале менопаузы мы наблюдаем отложение жира преимущественно в брюшной стенке, груди и ягодицах. В области живота из-за утолщения подкожных тканей и больших перитонеальных складок — особенно большого сальника — происходит заметное выпячивание, в то время как пупок становится более глубоко впалым и в конечном итоге воронкообразным. В некоторых случаях отложение жира вокруг пупка способствует возникновению пупочной грыжи. После искусственной менопаузы, вызванной овариэктомией, также было замечено в 42–52% случаев, что произошло заметное общее отложение жира, затрагивающее особенно грудь и ягодицы.

Это ожирение у женщин в климактерии не только серьезно портит их внешний вид, но и влечет за собой ряд проблем и вызывает многообразные болезненные проявления, среди которых — изменения в сердце, которые могут легко угрожать жизни пациентки. Вследствие обширных жировых отложений в миокарде, связанных с истинным жировым перерождением мышечных волокон, наступает сердечная недостаточность со всеми ее мучительными и катастрофическими последствиями. Далее необходимо подчеркнуть тот факт, что ожирение во время климактерия весьма определенно способствует возникновению меноррагии.

On examining 282 women, 5 years after the complete cessation of the menstrual flow, Tilt found that

121 had become stouter than before,

71 were unchanged in this respect, and that

90 were thinner than formerly.

Как в третьей, так и в первой группе была очень большая доля женщин, у которых климактерий повлек за собой много болезней и страданий; но в первой группе женщины, которые были так затронуты, в то время потеряли в весе, и только во второй половине климактерического периода, когда их проблемы стали менее серьезными, появилось состояние полноты.

Переходя теперь к рассмотрению подагры (arthritis urica) у женщин в климактерии, стоит упомянуть, что Гиппократ был настолько поражен этой связью, что дошел до того, что отрицал возникновение подагры у женщин до менопаузы вообще. Дело в том, что, хотя женщины в целом менее предрасположены к возникновению подагры, чем мужчины, склонность женщин к этому заболеванию в климактерический период настолько выражена, что в эту эпоху жизни заболевание встречается у женщин гораздо чаще, чем у мужчин соответствующего возраста.

Именно у тучных женщин с мягкими, белыми и дряблыми кожными покровами, с бледным, несколько одутловатым лицом, слабо развитой мышечной системой, обширным варикозным расширением вен ног, выраженными диспептическими расстройствами и привычными запорами подагра особенно склонна проявляться в преклимактерический и климактерический периоды. Она характеризуется следующими симптомами. Время от времени женщина страдает от рвущих или стреляющих болей в суставах, длящихся поначалу лишь короткое время и возвращающихся через более или менее длительные промежутки. С частым возвращением болей пораженные суставы опухают; и, наконец, пациентка страдает от характерных приступов острого подагрического артрита с хорошо известными сопутствующими симптомами этого поражения.

Согласно наблюдениям Гейста, в климактерический период 28 женщин страдают от подагры по сравнению с 4 мужчинами соответствующего возраста. Тилт публикует следующие цифры, показывающие смертность женщин от подагры в Англии:

At ages from 20 to 30 years 56 women

At ages from 30 to 40 years 121 women

At ages from 40 to 50 years 291 women

At ages from 50 to 60 years 152 women

At ages from 60 to 70 years 104 women