«Трактат о лихорадке»

Кровопускание при лихорадке не может быть выполнено слишком рано. Самый первый момент возбуждения, если бы его можно было обнаружить, — это именно тот момент, когда применение этого мощного средства произвело бы наибольший эффект. Чем раньше кровопускание, тем большее впечатление будет произведено на болезнь и тем меньшее — на пациента; или тем эффективнее воспалительное действие будет остановлено потерей наименьшего количества крови.

Когда воспаление фактически наступило, тогда нет ни момента, чтобы терять; это воспаление должно быть остановлено; осуществление этой цели — великий конец, к которому практик должен стремиться во всем, что он пытается; пока он не сделал этого, он не сделал ничего; пока он не сделал этого, он не должен давать ни сна своим глазам, ни дремоты своим векам; пока он не сделал этого, он должен чувствовать, что для него не должно быть покоя, потому что нет безопасности для его пациента. Пока воспаление не подавлено, кровь должна быть взята; будь количество, которое может потребоваться извлечь, чтобы осуществить эту цель, каким угодно; будь кровопускания, которые может потребоваться повторить, какими угодно; вене должно быть позволено течь, и она должна быть открыта снова и снова, пока эта цель не будет обеспечена. Если этой золотой возможности позволить ускользнуть и эта цель не будет достигнута, риск самый непосредственный. В течение этого раннего периода врач — хозяин болезни; если он позволит ей пройти, не одержав победы, болезнь становится хозяином врача. С того момента его контроль над ней утрачен. Никогда он не сможет вернуть свое потерянное преимущество. Лихорадка — это процесс, который продвигается с шагом, столь же устойчивым, как время, и, подобно времени, он никогда не делает шага назад. На последующем периоде ее прогресс может быть иногда замедлен, и время от времени она может быть ослаблена; но после истечения нескольких дней это все, что самое полное достижение способно тогда осуществить.

Простое облегчение воспаления — ничто; превратить тяжелое воспаление в менее тяжелое — значит не сделать ничего, поскольку менее тяжелое воспаление может быть столь же смертоносным, как и более тяжелое: воспаление должно быть подавлено, иначе случай, если не будет полностью упущен, станет опасным и сомнительным.

Кровопускание должно проводиться в той мере, в какой это необходимо для подавления воспаления: нет иного предела количеству извлекаемой крови, кроме того, который достаточен для подавления воспаления. Пытаться измерить это количество драхмами или унциями совершенно тщетно, поскольку при правильном применении средства количество будет варьироваться в каждом отдельном случае. Извлечь на унцию больше, чем требуется для подавления воспаления, — вредно; извлечь на унцию меньше — еще более пагубно; извлечь количество, необходимое для достижения цели, и не более того — значит использовать ланцет, этот мощный инструмент, столь опасный в неосторожных руках и не менее опасный в слабых, с проницательностью и решительностью мастера. Тот, кто, обладая знаниями, которые придают и оправдывают смелость и решительность, способен таким образом применять это великое средство, является искусным врачом, извлекшим из учебы и опыта лучшие плоды, которые они могут дать: тот, кто еще не достиг этого совершенства своего искусства (а кто из нас может претендовать на его достижение?), должен продолжать наблюдать и учиться.

Итак, цель, которую необходимо достичь, ясна; средства для ее достижения известны; и когда эти средства применяются быстро, смело и эффективно, каков результат опыта? Тот, что, в конечном счете, количество крови, которое необходимо извлечь, невелико. Смысл предыдущих наблюдений заключается не в том, чтобы поощрять частые и обильные кровопускания при лихорадке, а в том, чтобы сберечь кровь пациента, извлекая должное количество в надлежащее время. Меньшие кровопускания подавят лихорадочное воспаление, нежели чистое. Лихорадочное воспаление, как уже неоднократно говорилось, представляет собой видоизмененное воспаление, причем модификация заключается в меньшей активности сосудистой системы и большей депрессии нервной. Отсюда следует, что умеренное кровопускание произведет на лихорадочное воспаление впечатление, которое при чистом воспалении может быть достигнуто только большим кровопусканием. Тот, кто извлекает шестнадцать унций крови при лихорадке, применяет более смелую и решительную практику и приносит более действенное облегчение своему пациенту, чем тот, кто извлекает тридцать унций крови при некоторых других формах воспаления; и тот, кто извлекает шесть унций крови в одном лихорадочном случае, делает больше, чем тот, кто извлекает шестнадцать в другом. Но вопрос никогда не может стоять о том, должно ли кровопускание быть малым или большим: это не имеет значения. Важно учитывать состояние органов, состояние системы; а не унции крови, которые нужно извлечь, и не количество периодов, в которые ее следует удалять. Извлекайте кровь до подавления воспаления — вот правило; извлекайте кровь в самом начале воспалительного процесса; если вы успеете сделать это в самом начале лихорадочного возбуждения, то будет потеряно мало крови, и пациент будет в безопасности. И когда это сделано, не остается ничего важного, что нужно было бы предпринять. Врач, который был столь активен в начале, будет бездействовать в ходе дальнейшего развития болезни. Ежедневно повторяя свой визит, он обнаружит, что его вмешательство не требуется, и будет восхищаться тем, с какой легкостью болезнь устрашающей силы обезоруживается и становится безвредной, если на нее напасть в младенчестве, а не пренебрегать ею и не играть с ней, пока она не окрепнет до зрелости и ей, наконец, не позволят беспрепятственно проявить всю силу этой зрелости.

Если после извлечения шестнадцати унций крови в начале приступа сосудистое возбуждение не будет полностью подавлено, в течение трех или четырех часов необходимо снова извлечь такое же количество; и если на следующее утро это возбуждение сохранится, оно, вероятно, уже перешло в воспаление; и поэтому вену необходимо вскрыть еще раз, и позволить крови течь до тех пор, пока боль, где бы она ни локализовалась, не будет полностью устранена. Сдерживание болезни вместо ее подавления нисколько не уменьшает ее будущую силу, а ослабляя жизненные силы, даже приближает период смертности. Нет ничего более обычного, чем появление тифозных симптомов на второй или третий день после того, как кровопускание не сделало ничего, кроме уменьшения воспалительного процесса; тогда как, если бы оно было доведено несколько — а обычно лишь немного — дальше, пациент был бы на пути к выздоровлению в тот самый период, когда его опасность становится наиболее неизбежной. В случаях, когда общее кровопускание производит решительное впечатление на воспаление, но не останавливает его, банки или даже пиявки часто завершают то, что начал ланцет.

После того как кровопусканием было произведено должное впечатление на воспаление, последующее лечение должно состоять из слабительных средств, назначаемых в количестве, вызывающем три, или самое большее четыре стула в течение двадцати четырех часов: сверх этого числа от слабительных нет никакой пользы; более частые опорожнения, действительно, ослабляют пациента, но не болезнь. Лучшие слабительные состоят из одного или двух гран каломели с шестью или восемью гранами ревеня, принимаемых каждую ночь или через ночь, и сопровождаемых на следующее утро двумя драхмами или половиной унции касторового масла, либо обычным сенным отваром. Обтирание холодной водой, если кожа горячая; подкисленное питье, если есть жажда; полный покой, темная комната, молчаливая сиделка, обеспечивающая быстрый уход, с бесшумной походкой, приветливым лицом и без лишних слов — это, наряду с тремя чашками жидкого аррорута или овсянки в течение двадцати четырех часов, даваемыми дробными порциями с интервалами около двух или трех часов, включает в себя все остальное, что потребуется или будет полезным до периода выздоровления.

Таково простое, но наиболее эффективное лечение, подходящее для обычной лихорадки в Лондоне и его окрестностях (и я не говорю о лечении, надлежащем для каких-либо форм болезни, существующих в других местах, которых я не видел) при ее обычной степени тяжести.

Предположим, однако, что надлежащее лечение не было применено; предположим, что случай был запущен или велся неправильно; либо его вообще не видели, либо им слишком пренебрегали; предположим, что боль в голове была не сильной; что на нее не жаловались; или что ощущалось только головокружение; что кожа не была раскаленной, а умеренно теплой; что пульс не был ни сильным, ни скачущим, ни твердым, а умеренной силы и мягким; что сознание было довольно ясным, а беспокойство невелико: зачем пускать кровь? какое есть показание для применения столь насильственного средства в столь легком случае? Ни один симптом не является выраженным; ни один симптом не является неотложным; случай закончится благополучно.

Таков взгляд, который примет подавляющее большинство практикующих врачей на подобный случай, и их лечение, без сомнения, будет соответствующим образом инертным. И это истинное происхождение, во многих случаях, тифозных симптомов; адинамической лихорадки. Болезни позволяют идти своим чередом; и продуктом любой лихорадки на определенной стадии ее процесса является адинамия: врач не выполняет свою обязанность; болезнь прогрессирует; беспокойство усиливается; сна нет; наступает бред; начинает проявляться мышечный тремор; пульс учащается; чувствительность уменьшается; и ступор, если он еще не присутствует, уже близок. И теперь болезнь, это достаточно очевидно, тяжелая; теперь, признано, она требует мощного средства; и теперь впервые вспоминают о ланцете. Но кровопускание не облегчает ни одного симптома; оно усиливает некоторые; прогрессирование воспаления не сдерживается; адинамические симптомы развиваются более полно; пациент более истощен, а лихорадка во всех отношениях худшего характера: вывод заключается в том, что кровопускание является крайне неэффективным и опасным средством при лихорадке; и этот вывод сделан из опыта; те, кто делает такое заключение, судят по тому, что видят; они отвергают разум; они претендуют лишь на то, чтобы понимать и уважать уроки опыта.

Я взываю к внимательному наблюдателю: не является ли это верной историей развития и исхода сотен случаев лихорадки; не может ли такая история быть записана как повседневное явление; не является ли то, что было изложено, обычно взглядом, практикой, результатом и уроком.

Я не буду взывать к иной истории, которая принадлежит случаям, лечившимся иначе. Но я настоятельно взываю к патологии, которая была изложена; это, по крайней мере, опыт, и он преподает урок, презирать или забывать который хуже, чем глупо. Каждый только что перечисленный симптом был подробно описан снова и снова в случаях, представленных вниманию читателя: патологоанатомическое исследование после смерти должно было сделать состояние органов, на которое указывали эти симптомы, знакомым его уму. Какая польза может быть от кровопускания, когда пациент доведен до состояния, которое впервые вызывает тревогу в предполагаемом здесь случае? Кровь больше не находится в своих сосудах; она под оболочками, или в желудочках, или у основания мозга; воспаленные капилляры совершили свою работу над мозговым веществом и его оболочками; и оставили достаточно доказательств своей активности в утолщении одних и размягчении или уплотнении других. Что может сделать кровопускание в этом состоянии органов? Что может сделать бритье головы и применение холода? Что могут сделать волдыри? Что могут сделать слабительные? И прежде всего, что может сделать вино? Ничего нельзя сделать; по крайней мере, ничего эффективного или определенного.

Если боль все еще сохраняется, если чувствительность мало уменьшилась, если пульс не очень быстрый и слабый, может быть еще возможно остановить дальнейшее прогрессирование воспаления; предотвратить развитие дезорганизации мозга; но средства для достижения этого должны теперь применяться с предельной осторожностью: возможно, во всем объеме медицинской практики нет случая, который требовал бы более тонкой дифференциации, чем этот, когда он дошел до такой точки. Извлечение нескольких унций крови может остановить воспалительную активность сосудов до того, как они произведут такое изменение структуры, которое несовместимо с жизнью и которое жизненные силы не могут восстановить. Но если извлечение даже этого незначительного количества крови в этой точке воспалительного процесса не положит конец этому процессу, средство будет содействовать болезни в подавлении жизненных сил и лишит пациента того шанса на выздоровление, который у него мог бы быть в противном случае. Принять решение в случае, который требует столь тонкой проницательности и в котором, даже при наилучшей проницательности, исход всегда должен быть столь сомнительным, — это задача, которую немногие врачи, понимающие ее природу, находят легкой или приятной.

Но вместо кровопускания надлежащим средством, возможно, может быть нечто прямо противоположное: может потребоваться стимуляция. Изменение структуры, вызванное воспалительным процессом, возможно, не зашло до такой степени, чтобы быть абсолютно несовместимым с жизнью; но жизненные силы могут быть настолько истощены воспалительным возбуждением, что, если им не оказать помощь, они будут подавлены и угаснут: окажите им соответствующую помощь, и они воспрянут и, хотя и медленно, в конечном итоге восстановят поражение, которое претерпели органы.

Это именно то состояние, и, возможно, это единственное состояние, при котором стимуляторы действительно полезны при лихорадке. Всякий раз, когда показаны такие средства, сосудистая активность слаба, и, по-видимому, существует недостаток должного притока артериальной крови к мозгу. Из всех стимуляторов вино или бренди — лучшие. Если сомнительно, можно ли перенести стимулятор или окажется ли он полезным, можно назначить несколько унций вина. Вскоре станет ясно, является ли оно подходящим средством. Если беспокойство, жар, бред усиливаются при его использовании, будет очевидно, что его нельзя переносить; если через несколько часов не произведено заметного впечатления ни на один симптом, оно редко приносит хоть какую-то пользу, в каком бы количестве его ни давали или как долго ни применяли. Если оно способно принести хоть какую-то пользу, некоторое улучшение симптомов обычно заметно через несколько часов после первого приема. Иногда это улучшение внезапно и весьма поразительно; чаще оно незначительно, медленно, но все же легко заметно. Если пульс становится тверже, и особенно медленнее, тремор слабее, бред мягче, сон крепче, кожа прохладнее, и, прежде всего, если чувствительность увеличивается, а силы улучшаются, тогда это якорь надежды. Оно спасет пациента, если его не применять слишком усердно и если его отменить, как только будет воспроизведено возбуждение, если это произойдет, что случается часто.

Никакое определенное показание для назначения вина не может быть сделано на основании одного или двух симптомов: ни на основании состояния пульса, ни кожи, ни языка; ни на основании тремора, ни бреда. У пациента есть вид, выражение не только лица, но и позы, манеры лежать и двигаться, являющееся, по сути, общим результатом, а также внешним выражением совокупности внутренних болезненных состояний, которые подсказывают опытному глазу, когда вероятно, что стимулятор будет полезен. Депрессия, потеря энергии в сосудистой системе, а также в нервной и сенсорной, на что указывает слабый, быстрый и легко сжимаемый пульс, не меньше, чем общая прострация, дают наиболее верные показания к тому, что применение вина будет полезным: и если кожа в то же время прохладная и влажная, язык дрожащий, влажный или не очень сухой, а бред состоит из тихой бормочущей бессвязности, эти симптомы дадут столько же дополнительных оснований надеяться, что оно окажется полезным. Напротив, если кожа горячая, взгляд свирепый или дикий, бред громкий, шумный, требующий сдерживания, а общие движения насильственны, так же абсурдно давать вино, как лить масло на полупотухший огонь с целью погасить еще горящие угли.

Когда вино показано, но не производит решительного эффекта, можно заменить бренди. Я не видел никакой пользы от дачи того или другого в большом количестве. Когда действительно присутствует состояние, при котором оно только и может быть полезно, умеренное количество достигнет единственной цели, которой оно может служить. В любом другом состоянии вино можно давать в любом количестве (и я давал по полпинты каждый час), пока желудок не вернет его рвотой, без малейшего впечатления, произведенного на болезнь, или какого-либо, или почти никакого, на систему. Болезнь овладела местом чувствительности; она разрушила орган; она упразднила функцию: какая польза может быть от применения стимуляторов? Дух, который мог чувствовать их впечатление и отвечать на него, ушел: органы, разрушенные чрезмерной стимуляцией, не могут быть регенерированы применением дополнительных стимуляторов: аппарат сломан; колеса засорены; препятствие лежит в той части механизма, в которой генерируется главная сила, работающая на машине; это препятствие не может быть устранено; движения машины должны прекратиться. Даже когда случай не является столь безнадежным, жалок врач, чья единственная надежда на безопасность пациента заключается в вине.

Эти соображения не должны делать нас унылыми или инертными даже в худших обстоятельствах, пока случай не является абсолютно безнадежным; но они должны глубоко и неизгладимо запечатлеть в уме практикующего врача, который несет первую ответственность за пациента с лихорадкой, что болезнь должна быть побеждена в самые первые дни, иначе она победит, и что нет никаких средств, с помощью которых эту победу можно сделать верной или вероятной, кроме тех, что дает ланцет.

Очень похожие наблюдения применимы к назначению опиатов. Существует состояние системы, при котором опиат останавливает состояние изнуряющего возбуждения и беспокойства; обеспечивает спокойный сон; уменьшает бред и действует наиболее благоприятно на все симптомы. Это может быть, когда кожа прохладная и влажная; язык влажный или не очень сухой; бред тихий, а пульс и пациент слабы. Никакой вид опиата в любой форме, в которой он может быть назначен, никогда не оказывается хоть сколько-нибудь полезным, когда кожа очень горячая, язык очень сухой или общие движения и действия пациента насильственны.

Время от времени жизненные силы воспрянут неожиданно и удивительно: они сбрасывают груз, который, казалось, угнетал их полностью и навсегда. Поэтому долг медицинского работника — быть всегда под рукой до самого конца даже самого безнадежного случая и внимательно следить за каждым происходящим изменением; ибо изменения могут внезапно произойти, что может дать ему ключ к оказанию неоценимой помощи. Его могут внезапно призвать дать стимулятор; его могут внезапно призвать сдержать вновь возникшее и чрезмерное действие. Описать словами бесчисленное множество обстоятельств, при которых может возникнуть необходимость в принятии весьма неожиданных и решительных мер, и немало из которых могут потребовать от него ясной проницательности и тонкой дифференциации, совершенно невозможно: он может приобрести способность выполнять самую трудную и тяжелую обязанность, которую он взял на себя, только изучая болезнь и делая себя совершенно знакомым с принципом ее лечения.

Когда воспалительный процесс продолжался неподавленным и завершился некоторым изменением структуры, вероятно, сопровождаемым обильным выпотом, как указывают симптомы, подробно описанные в случаях, иллюстрирующих поражение мозга, иногда получается преимущество от воздействия на систему ртутью. В этом состоянии мозга нелегко привести систему под влияние ртути; когда это удается, пациент обычно, хотя и не всегда, вырывается из лап смерти. В нескольких случаях я знал, что это лечение было успешным при, казалось бы, самых безнадежных обстоятельствах. Когда успех наиболее полон, выздоровление неизменно медленное и часто кажется сомнительным; ум долгое время остается слабым, немощным и почти слабоумным; и, как в двух случаях, записанных Принглом, хотя такие пациенты выздоравливают от лихорадки, проходит много времени, прежде чем нервная и сенсорная системы восстанавливаются до здорового состояния. Лучший способ назначения ртути — в форме пилюли, состоящей из двух гран каломели с половиной грана опия, даваемой каждые три, четыре или шесть часов.

3. К лихорадке, которая является тяжелой с самого начала, предыдущие наблюдения применимы с двойной силой. Тогда, если самые мощные средства не применяются немедленно, и если они не направлены сразу на тяжелые симптомы в наиболее полном сочетании, случай полностью упущен. Задержка на час чревата опасностью; задержка на несколько часов ставит эффективность любых мер, которые могут быть приняты, в большую неопределенность; а задержка на день или два делает их наиболее энергичное применение совершенно бесполезным. Тогда как, зная, как мы теперь знаем, состояние органов, от которого зависит тяжесть каждого случая, и зная средства, соответствующие этому состоянию суверенной эффективности, чрезвычайно мало таких случаев было бы упущено, если бы эти средства применялись с должной энергией в начале приступа. Тифозные симптомы, с которыми, как обычно считается, начинаются такие случаи, никогда бы не появились. Пациент был бы на пути к выздоровлению, или, по крайней мере, страдал бы только от легкой формы лихорадки в тот период, когда без этих средств его состояние было бы безнадежным. Практикующий врач никогда не должен ни на минуту забывать, что в силах раннего и активного лечения лишить эти тяжелые случаи всей их тяжести и, следовательно, всей их опасности; но что после истечения дня или двух все человеческое мастерство будет проявлено напрасно.

Остается сказать слово или два относительно модификации более мощных средств, поскольку выраженное поражение может иметь свое место в мозге, легких или кишечнике.

I. О модификации лечения при поражении мозга.

Лечение в случае поражения мозга умеренной тяжести уже было достаточно объяснено. Кровь должна быть извлечена до подавления воспаления, и если кровь извлекается рано, двух, или самое большее трех, умеренных кровопусканий будет достаточно.

Но когда приступ начинается с тяжелого поражения мозга, кровопускание должно быть пропорционально большим и ранним, поскольку оно обильно. Кровопускание, адекватное для подавления умеренной степени заболевания мозга, будет совершенно инертным при тяжелой. Я привожу в качестве примера того, что иногда может потребоваться, случай доктора Дилла. Я видел своего друга в самом начале его приступа и поэтому смог осуществить то, что считаю надлежащим лечением, с должной быстротой и энергией. Я видел его до того, как появилась какая-либо боль в голове или даже в спине, когда он был еще только слабым и зябким. Вид его лица, состояние пульса и ответы, которые он дал на два или три вопроса, убедили меня в чрезмерном, я могу сказать свирепом, приступе, который был близок. Приняв рвотное без промедления, как только его действие закончилось, кровь была взята из руки в количестве двадцати унций. В течение ночи появилась сильная боль в конечностях, особенно в пояснице, и интенсивная боль в голове. Кровь, взятая накануне вечером, не была воспаленной. Рано утром ему снова пустили кровь в количестве около шестнадцати унций, с большим уменьшением, но не полным устранением боли: боль не уменьшалась, к полудню ему снова пустили кровь в том же количестве: боль теперь совсем прошла; кровь от обоих этих кровопусканий была сильно воспаленной. В течение ночи боль вернулась, и утром глаза были тусклыми и начинали наливаться кровью, в то время как пульс продолжал быть медленным и прерывистым, а дыхание — вздыхающим; но лицо было бледным, а пульс, в дополнение к другим своим характеристикам, был слабым. Вместо того чтобы вскрывать вену заново, двенадцать пиявок были приложены к вискам; они очень облегчили, но все же не полностью устранили боль; по этой причине ему поставили банки в количестве шестнадцати унций: эта операция принесла очень большое облегчение, и он чувствовал себя легко до следующего вечера, когда боль вернулась, и ему снова поставили банки на виски в том же количестве. Немедленное облегчение последовало за этой второй операцией; но, к сожалению, боль вернулась с большой силой к вечеру, и теперь было невозможно продолжать кровопускание дальше. В течение двадцати четырех часов было ясно, что тифозные симптомы в изобилии будут присутствовать, ибо налет на языке становился коричневым, и уже был легкий тремор в руках. Больше крови нельзя было взять с какой-либо перспективой пользы, или даже с безопасностью; однако без помощи какого-либо мощного средства случай был упущен.

Весь скальп был теперь обернут льдом, но настолько интенсивным был жар головы, что он таял за несколько минут, а одежда, пропитанная испаряющимся лосьоном, высыхала с необычайной быстротой. Ни один из этих способов не произвел ни малейшего заметного эффекта.

Что нужно было делать? Прибегли к мере, эффективность которой мало известна и еще менее оценена; средству, сила которого уступает только, если, при некоторых обстоятельствах, она не превосходит даже силу ланцета; средству, которое никогда не сможет заменить ланцет или обойтись без него, но которое, будучи добавленным к нему, образует в сочетании лечение столь мощное и эффективное, что оно могло бы сделать смерть от острейшего воспаления мозга столь же редкой, как выздоровление в настоящее время.

Это средство известно под названием холодного обливания. Оно состоит в выливании столба холодной воды на голову непрерывной струей с высоты от шести до десяти футов. Способ его применения следующий. Пациент усаживается в большую ванну; стол ставится сбоку от ванны, на который встает человек и с такой высоты, до которой могут дотянуться его руки, льет на обнаженную голову пациента устойчивую, но непрерывную струю холодной или ледяной воды из лейки без насадки. Струя направляется как можно ближе к одному и тому же месту. Сначала высота должна быть небольшой, ибо шок слишком силен, если струю лить сразу с самой высокой точки. Есть запись, что на Востоке, где изобретательность так долго трудилась на тиранию, чтобы изобрести самые изысканные способы мучения, жертву помещали с обнаженной головой под небольшую струю холодной воды, которая была направлена так, чтобы падать непрестанно на одно место. В этом случае жестокость была обманута в своей цели своим невежеством относительно способа, которым действовало ее средство. Устройство было хорошо приспособлено убивать, но не причинять боль, ибо бесчувственность должна была вскоре положить конец страданию.

Применяемое в качестве средства, нет такой степени жгучего жара, которую способен производить животный организм, нет такой интенсивности сосудистой активности и нет такой силы боли, которые могли бы противостоять его продолжительному применению. Рано или поздно, обычно через десять-двадцать минут, жар, хотя и самый интенсивный, исчезает, кожа становится холодной, лицо бледным, черты лица сморщенными, в то время как пульс сводится к ниточке, а боль в голове, какой бы сильной и невыносимой она ни была, полностью прекращается. После того как пациента вытерли насухо, что следует делать как можно быстрее, и уложили в постель, симптомы могут вскоре вернуться во всей своей силе; тот же процесс снова устранит их, и как часто будут повторяться первые, так часто должно повторяться последнее. Трех или четырех повторений обычно достаточно, чтобы подавить самое интенсивное поражение мозга. В случае доктора Дилла облегчение, которое оно принесло, было мгновенным и самым полным. Из состояния сильного страдания оно сделало его совершенно спокойным, а из состояния неминуемой опасности — безопасным. У меня не было беспокойства о нем с того момента, как он вышел из своей ванны, хотя было необходимо провести его через то же испытание три раза; но он сам, попробовав это средство на своей сестре, будучи в ее случае свидетелем его эффективности, и теперь почувствовав его на себе, был крайне заинтересован в том, чтобы его повторили, как только он почувствовал какое-либо возвращение боли. В результате его применения, вместе с обильным истощением, которое предшествовало ему, в период, когда при обычном лечении присутствовали бы самые изысканные тифозные симптомы, он был на пути к выздоровлению. Если мы рассмотрим, насколько мощным должно быть извлечение калорий каждым свежим потоком воды, падающим на голову, до какой ниточки должны быть сжаты мелкие внешние кровеносные сосуды и, следовательно, до какой степени должны быть затронуты внутренние, мы не будем удивляться его эффективности. Мощным, как холодное обливание, является при демонстрации в своем обычном режиме, однако впечатление, которое оно производит на мозг, по сравнению с эффектом, производимым этим средством, можно сказать, является тем же, что применение шести пиявок к вискам по сравнению с извлечением тридцати унций крови.

Холодные аппликации на голову, испаряющиеся или ледяные лосьоны полезны в легких случаях; они могут поддерживать эффект, произведенный этим в более тяжелых, но надеяться контролировать последние только с их помощью — значит ожидать принуждения гиганта, обмотав вокруг его рук паутину.

II. О модификации лечения при поражении грудной клетки.

К счастью, существует средство, почти столь же мощное и эффективное при интенсивном поражении грудной клетки, как кровопускание и холодное обливание при мозговом. При тяжелом бронхиальном поражении при лихорадке кровопускание мало помогает. Оно, по-видимому, почти не имеет контроля над специфическим поражением слизистой оболочки бронхиальных трубок или даже над воспалением вещества легкого, которое так часто сопровождает интенсивную форму заболевания грудной клетки. Оно ослабляет пациента, не производя решительного впечатления на болезнь. Лаэннек утверждает, что патология пневмонии едва ли могла быть изучена в его практике; ибо он лечил болезнь не кровопусканием, а рвотным камнем; и что все его пациенты выздоравливали. Я подумал, что это одно из преувеличенных утверждений, которыми иногда любят злоупотреблять медицинские писатели; но мне сразу пришло в голову, что это средство может оказаться чрезвычайно эффективным при бронхите при лихорадке. Его эффективность превзошла мои ожидания. Оно редко подводит, если применяется с быстротой и решительностью. Способ, которым оно наиболее эффективно назначается, — в дозах по два грана, растворенных в унции воды, и повторяемых каждые вторую, третью, четвертую или шестую час, в зависимости от тяжести случая.

При легком бронхиальном поражении, которое так постоянно присутствует при лихорадке, не требуется ничего, кроме слизи гуммиарабика или немного миндальной эмульсии время от времени, с настойкой белены или двумя-тремя гранами сложного порошка ипекакуаны, чтобы успокоить раздражение кашля. Воспаление слизистой оболочки, когда оно легкое, спонтанно проходит.

III. О модификации лечения при поражении брюшной полости.

Никакого средства, хоть сколько-нибудь сравнимого по эффективности с предыдущими, еще не было обнаружено для воспаления слизистой оболочки кишечника, которое составляет столь постоянную и грозную часть органического поражения при лихорадке. Общее кровопускание имеет мало влияния на болезнь. Если оно применяется рано и с должной активностью, оно предотвратит возникновение поражения, но, когда оно уже наступило, большие кровопускания исключены, и даже малые и повторные кровопускания не столь эффективны, как пиявки. В тяжелых случаях живот должен быть покрыт пиявками, и их следует прикладывать повторно ежедневно, пока боль и чувствительность не пройдут или, по крайней мере, не станут слабыми, ибо часто невозможно полностью устранить чувствительность. Живот должен быть покрыт припаркой, как только пиявки отпадут. Впоследствии применение льняной тряпки, постоянно увлажняемой скипидарным маслом, поддерживает эффект, произведенный пиявками, и, когда поражение легкое, может заменить их использование полностью.

Когда очищение значительно, пять гран ртути с мелом, с пятью гранами сложного порошка ипекакуаны, даваемые каждую ночь или каждую ночь и утро, часто останавливают его; если это средство не помогает, можно назначить более сильный опиат, а иногда с большой пользой можно назначить обезболивающую клизму. Если есть запор, одна или две драхмы касторового масла — подходящее слабительное. Активные или раздражающие слабительные крайне вредны.

Когда кровь смешана со стулом или имеется значительное кровотечение из кишечника, всего, что может раздражать слизистую оболочку, следует тщательно избегать. Минеральные кислоты иногда, по-видимому, останавливают выделение. Настой роз, сделанный более сильным добавлением нескольких капель серной кислоты, является удобным способом назначения таких лекарств, и эффективность отвара иногда улучшается добавлением драхмы настойки белены. Нередко обильные выделения крови чередуются с запором. В этом случае самое мягкое слабительное должно назначаться с осторожностью. Жизненные силы иногда настолько истощены, что трех или четырех стулов, вызванных слабительными средствами, достаточно, чтобы истощить их. Чайная ложка касторового масла, повторяемая с интервалами в шесть часов, — это все, что следует предпринимать. Время от времени стимулятор оказывает больший эффект в остановке кровотечения, чем вяжущее, и тогда скипидарное масло — лучшее средство.

IV. Мы говорили о лихорадке еще более интенсивной

даже чем эта, тяжелая, как она есть, под названием самой интенсивной формы лихорадки. И об этом можно сказать то же самое, что было сказано о самой легкой, что делать почти нечего или совсем нечего. Что касается лечения, две крайности лихорадки, самая легкая и самая интенсивная, встречаются, ибо в первой не требуется никаких средств, а во второй никакие не помогают. В этих последних случаях нет ни средства, ни сочетания средств, известных до сих пор, способных оказать действенную помощь. Извлечение малейшего количества крови смертельно: применение холодной ванны исключено; теплая ванна инертна; паровая ванна дает несколько больше перспективы пользы; но надлежащие средства, если таковые существуют, еще предстоит открыть.

Когда человек проглотил определенное количество лауданума, существуют средства, способные нейтрализовать яд и спасти пациента. Если он проглотил большую дозу, при условии, что она достигает определенного количества, никакие средства не помогут, за исключением применения желудочного зонда. Если яд не будет оперативно выведен из организма, а также если не будут приняты с максимальной энергией самые продуманные меры, которые может предложить медицина, пациент умрет. Человек, страдающий от тяжелейшей формы лихорадки, находится в состоянии человека, проглотившего эту большую дозу яда. Когда будет изобретен насос, способный извлечь его яд из мозга, он может быть спасен.

V. О лечении скарлатины.

Лечение скарлатины требует лишь незначительных изменений. Самое важное различие между непрерывной лихорадкой без сыпи и с сыпью заключается в большем преобладании нервных расстройств в первом случае и воспалительных процессов — во втором. Соответственно, при скарлатине наблюдается не только большая склонность к воспалению, чем при обычной лихорадке, но и воспаление, возникающее в фебрильном круге органов, больше приближается к характеру чистого воспаления. Наблюдается более выраженная сосудистая активность при меньшем нервном и сенсорном угнетении. Следствием этого является то, что кровопускание может проводиться в большем объеме и будет сопровождаться еще более решительной и верной эффективностью, чем при обычной лихорадке. После того как сосудистое возбуждение будет значительно снижено общим кровопусканием, наложение десяти или двенадцати пиявок на горло оказывает превосходное действие. Если скарлатину лечить таким образом на второй или, иногда, даже на третий день, то, несмотря на то что она начинается с чрезвычайно тяжелых симптомов, пациент выздоровеет в течение трех или четырех дней.

Вряд ли стоит ожидать большой пользы от описания многочисленных случаев для иллюстрации модификации лечения и обстоятельств, при которых следует выбирать те или иные средства. Ниже приведено несколько примеров, показывающих обычный объем кровопускания, типичные условия, при которых может быть назначено вино, и результаты, которые при благоприятном исходе дает каждое из этих средств.

Case CXI.

Мэри Энн Хант, 24 года, служанка. Поступила на 14-й день лихорадки: приступ начался с озноба, сменившегося жаром, тошнотой и головной болью; до прошлой ночи стула не было пять дней. В настоящее время боли в голове или груди отсутствуют; сильные боли в конечностях; спит хорошо; сильная боль в эпигастрии, значительно усиливающаяся при кашле и надавливании; язык густо обложен беловато-желтым налетом, сквозь который сосочки кажутся крупными и выступающими; сильная жажда; аппетита нет; стула сегодня не было; кожа теплая; менструации регулярные; пульс 135, хорошей силы.

Кровопускание до 26 унций. Слабительная микстура сенны как можно скорее. Кислая микстура для питья. Микстура ацетата аммония каждые 6 часов.

15-е число. Боли в конечностях полностью прошли; боль в эпигастрии также полностью исчезла; при сильном надавливании болезненности нет; язык стал чище; жажда меньше; было несколько стулов; спала хорошо; кожа прохладная; пульс 84, мягкий. Кровь в обеих чашах с выраженным налетом. Продолжить лечение.

16-е число. Боли по-прежнему отсутствуют; язык почти чистый; два стула; кожа прохладная, влажная; пульс 88. Продолжить лечение.

18-е число. Боли не возвращались; язык чистый; пульс 87; четыре стула; кожа нормальная. Продолжить лечение.

22-е число. Вчера и позавчера сидела, после чего кожа стала теплее, пульс участился, а язык стал более обложенным, но локальных болей нет, и кишечник работает.

23-е число. Боли в конечностях вернулись; спала плохо; язык обложен у корня; пульс 110.

24-е число. Боли уменьшились; пульс 100; язык все еще обложен; кожа теплая.

26-е число. Боли прошли; кожа прохладная и влажная; язык в том же состоянии; два стула; пульс 100.

28-е число. Язык чище; кожа теплая; пульс 76.

35-е число. Выздоравливает. Настой каскариллы с сенной дважды в день.

41-е число. Выписана здоровой.

Case CXII.

Элеонора Уэлби, 21 год, служанка. Заболела четыре дня назад: озноб, дрожь и головная боль. В настоящее время головная боль прошла; сознание ясное; сна почти нет; глаза покрасневшие и инъецированные; дискомфорта в груди и кашля нет; горло болит, глотание затруднено; болезненность живота при надавливании; язык обложен белым налетом, края и кончик чрезвычайно красные; губы и зубы грязные; сильная жажда; кишечник работает нормально; пульс 129, хорошей силы, но легко сжимаемый; на коже высыпания темно-красного цвета, приближающегося к темному оттенку. Кровопускание до 16 унций. 8 пиявок на горло. Касторовое масло, 3 драхмы, как можно скорее. Кислая микстура для питья.

6-е число. Дискомфорта в голове нет; спала плохо; глаза покрасневшие и инъецированные; лицо отечное; все еще жалуется на боль в горле, которая не уменьшилась; язык влажный; зубы грязные; губы грязные и потрескавшиеся; жажда меньше; три стула; пульс 120, твердый; кровь очень вязкая и свернувшаяся. Повторить кровопускание до 13 унций и 8 пиявок на горло. Продолжить лечение.

7-е число. Выражение лица более естественное; лицо менее отечное; спала больше; горло значительно лучше; глотание совершенно свободное; болезненности живота при сильном надавливании нет; язык чище и влажнее; губы и зубы менее грязные; пульс 111; сыпь менее выражена. Слабительная микстура сенны утром.

8-е число. Нет дискомфорта в голове, горле или животе; сон нормальный; язык начинает очищаться, гораздо менее красный; пульс 114; кожа шелушится.

9-е число. Выздоравливает.

14-е число. Постепенно набирается сил и теперь совершенно здорова. Выписана здоровой.

Case CXIII.

Мэри Джонс, 33 года, замужем. Три дня назад заболела: озноб, сменившийся приливами жара, сильная боль в спине и нижних конечностях, сильная головная боль. В настоящее время сильная головная боль, особенно в области лба; сознание ясное; сна почти нет; дискомфорта в груди нет; небольшой кашель; живот болезненный при надавливании; язык обложен не сильно; жажда; аппетита нет; один стул; пульс 108, некоторой силы. Кровопускание до 16 унций. Касторовое масло, 3 драхмы, как можно скорее. Кислая микстура для питья.

3 часа дня. Головная боль уменьшилась после кровопускания, но отнюдь не прошла; сильная боль в спине; некоторая боль в животе; пульс 112, сильный, полный, резкий, с трудом сжимаемый. Кровь с плотным и толстым налетом. Повторить кровопускание до 16 унций немедленно. Мягкий слабительный порошок на ночь.

4-е число. После второго кровопускания прошлой ночью боль полностью прошла: она спала хорошо, и боль отсутствовала до сегодняшнего утра, когда вернулась с большой силой, или, скорее, яростью. Ей было пущено четырнадцать унций крови с немедленным и значительным облегчением: кровь в обеих чашах с плотным налетом, доля сгустка велика: в настоящее время голова совершенно свободна от боли; почти нет боли в спине; нет болезненности живота; язык обложен посередине белым налетом, влажный по краям, естественного цвета; четыре стула; пульс 120, слабый. Продолжить лечение.

5-е число. Боли в голове не возвращались; боль в спине сохраняется; спала плохо; язык гораздо чище и совершенно влажный; четыре стула; пульс 120, слабый; кожа теплая и влажная. Отменить порошок. Продолжить остальное лечение.

6-е число. Прошлой ночью головная боль вернулась с большой силой, по поводу чего было пущено четыре унции крови с лишь временным облегчением; сна не было из-за сильной боли; кожа горячая; вся кожа головы чрезвычайно горячая; лицо бледное; вид глаз нормальный, непереносимости света нет; пульс 120, резкий, но легко сжимаемый; язык обложен белым налетом; жажда; четыре стула; налет на крови довольно плотный.

Постановка банок до 10 унций на затылок. Камфора, 5 гран, с экстрактом белены, 3 грана, каждые 6 часов. Мягкий слабительный порошок на ночь. Холодный лосьон на выбритую голову.

7-е число. Головная боль полностью прошла после постановки банок и с тех пор не возвращалась; спала хорошо; лицо остается очень бледным; язык обложен белым налетом посередине; очень бледный; пульс 120, хорошей силы; чувствует себя совершенно спокойно, но очень слаба. Продолжить пилюли. Принимать микстуру сульфата хинина каждые 6 часов.

8-е число. Головная боль не возвращалась; есть боль в пояснице; сна почти нет; язык в том же состоянии; четыре стула; пульс малый и чрезвычайно слабый. Продолжить все лечение. Принимать белое вино, 4 унции в день.

9-е число. Свободна от боли в голове, спине и всех органах; сна почти нет; сильное беспокойство; бред; лицо бледное и осунувшееся; чувствует себя очень слабой; язык в том же состоянии; четыре стула; пульс 120, не такой слабый, как вчера. Продолжить лечение. Белое вино до 8 унций.

10-е число. Спала плохо; сильное беспокойство и бред; частые и глубокие вздохи; сильная боль в нижних конечностях, повторяющаяся приступами; говорит, что боль такая, будто кто-то разрывает ее конечности; язык белый, влажный; четыре стула; пульс 110, слабый; вино принимает и любит. Немедленно принять успокоительную микстуру с 40 каплями седативного опийного ликера. Увеличить белое вино до 10 унций. Продолжить остальное лечение.

11-е число. Долгий и спокойный сон после микстуры; меньше бреда; нет вздохов; боли в конечностях не возвращались; сознание совершенно ясное; «чувствует себя значительно лучше»; лицо гораздо более оживленное; язык в том же состоянии; пульс 108, более сильный и твердый, но все еще легко сжимаемый. Продолжить лечение. Повторить успокоительную микстуру на ночь.

12-е число. Спала хорошо всю ночь; «чувствует себя сегодня гораздо лучше»; боли не возвращались; жалуется только на чувство слабости; пульс 96, слабый. Продолжить все лечение.

13-е число. Продолжает улучшаться во всех отношениях.

14-е число. Чувствует себя сильнее; пульс 108, хорошей силы; периодический мышечный тремор. Продолжить.

18-е число. Продолжает стабильно улучшаться. Продолжить. Бульон, 1 фунт в день. Белое вино, 6 унций.

23-е число. Выздоравливает. Отменить лечение. Настой каскариллы с сенной дважды в день.

33-е число. Жалоб нет. Выписана здоровой.

В этом случае кровопускание проводилось в максимально возможной степени, при которой это было безопасно, и даже несколько за ее пределами; но это был один из тех случаев, когда от кровопускания следовало ожидать меньшей опасности, чем от самой болезни.

Case CXIV.

Фрэнсис Джейкоб, 17 лет, нищая. Четыре дня назад начались тошнота, рвота, головная боль и другие фебрильные симптомы. В настоящее время сильная боль в эпигастрии, который чрезвычайно болезнен при надавливании; горло болит; глотание очень болезненное; сильное головокружение; головной боли почти нет; сна нет; сознание спутано в течение ночи; некоторая боль в груди при полном вдохе; кашель с вязкой обильной мокротой; очень значительная одышка; выражение лица свинцового цвета и подавленное; кожа теплая, темного, нездорового красного цвета; язык очень красный, не сильно обложен; кишечник запор; пульс 135, дрожащий и нечеткий. Сбрить волосы. 8 пиявок на горло снаружи. Затем смягчающий пластырь. Шпанский пластырь на затылок. Ингаляция пара горячей воды. Полоскание горла с бурой соды. Касторовое масло, 3 драхмы. Мягкий слабительный порошок на ночь.

5-е число. Боли в голове нет; сна нет; сознание спутано; сильный тихий бред; все еще дискомфорт в груди при полном вдохе; горло менее болезненно; глотание легче; одышка и кашель те же; живот болезненный; язык без изменений; четыре стула; пульс 120, слабый и нечеткий; кожа повсеместно покрыта очень нездоровой красной, темной сыпью. Мягкий слабительный порошок на ночь. Камфорная микстура, 1,5 унции, с настойкой белены, 1 драхма, и карбонатом аммония, 10 гран, каждые 4 часа. Белое вино, 6 унций в день.

6-е число. Сильный бред; некоторый сон; кожа того же цвета; сегодня более чувствительна; говорит, что головной боли нет, но чувствует сильную болезненность по всему телу; сильный кашель; четыре стула; пульс 120, слабый. Продолжить лечение и вино.

7-е число. Спала хорошо; меньше бреда; «чувствует себя гораздо лучше»; лицо значительно улучшилось; кожа теплее; цвет гораздо более естественный; горло все еще болит; глотание затруднено; некоторая болезненность эпигастрия при полном надавливании; почти нет болезненности живота; язык красный по краям, коричневый и сухой посередине; сильная жажда; три стула; пульс 108, мягкий, не очень слабый; губы и рот окружены герпетической сыпью; кожа не содрана, но покрыта мягкой коркой. Продолжить все лечение.

8-е число. Спала хорошо; в настоящее время спит; бреда нет; пульс 108, мягкий.

9-е число. Еще большее улучшение; пульс 96, мягкий.

13-е число. Пульс 87; другие симптомы те же. Продолжить.

14-е число. Больше жалуется на боль в эпигастрии, который значительно болезнен при надавливании; другие симптомы те же. Горчичный пластырь на эпигастрий. Продолжить остальное.

15-е число. Эпигастрий значительно облегчен; другие симптомы те же. Продолжить.

18-е число. Выздоравливает.

24-е число. Выписана здоровой.

Case CXV.

Маргарет Ски, 37 лет, замужем. Пять дней назад начались чувство холода, озноб и жар, вместе с болями в костях. В настоящее время жалуется на боль в пояснице; головной боли нет; боли в груди нет; некоторый кашель; болезненности живота нет; язык белый и сухой; сильная жажда; кишечник запор; спит сносно; пульс 112. Слабительная микстура сенны как можно скорее и утром. Повторить кислую микстуру для питья.

6-е число. Живот очень болезненный; язык красный; четыре стула; сильная жажда; кожа теплая; лицо покрасневшее; пульс 100, легко сжимаемый. 10 пиявок на живот. Затем смягчающий компресс. Повторить остальное.

8-е число. Сильный бред в течение ночи; значительный мышечный тремор; боль в животе прошла; язык дрожащий, но не сильно обложен; сильная жажда; четыре стула; пульс 100, слабый; частый озноб. Рецепт: сульфат хинина, 2 грана, розовая вода, 1 унция. Смешать. Принимать как микстуру каждые 6 часов. Бульон, 1 фунт в день. Повторить остальное.

10-е число. Сна нет; сознание спутано; два стула в постель; моча в постель; дыхание затрудненное; пульс 90, слабый. Алкоголь (бренди), 4 унции с водой в день. Продолжить лечение.

13-е число. Спала лучше; меньше бреда; два стула не в постель; пульс 96.

15-е число. Больше сил; стулы не в постель; другие симптомы те же. Продолжить.

17-е число. Силы снова несколько уменьшились; язык скорее коричневый; сильная жажда; пульс 100; боли нет. Продолжить.

21-е число. Небольшие изменения, за исключением того, что язык более коричневый, сухой и дрожащий; пульс 108, чрезвычайно слабый; сознание ясное; бреда нет; два стула. Увеличить алкоголь до 6 унций.

22-е число. Язык менее коричневый и более влажный; пульс 108, сильнее; спала хорошо. Продолжить.

24-е число. Лицо гораздо более оживленное; язык чище, совершенно влажный, все еще коричневый у корня; пульс 110. Продолжить.

25-е число. Лицо еще больше улучшилось; язык чище; больше не коричневый; пульс 102, слабый.

26-е число. Значительное улучшение; язык почти чистый; два стула; пульс 108, слабый.

27-е число. Набирается сил. Алкоголь до 3 унций.

34-е число. Выздоравливает, но все еще очень слаба. Пиво, 1 фунт. Продолжить остальное.

45-е число. Постепенно, хотя и очень медленно, набирается сил; язык теперь чистый; аппетит хороший; кишечник работает нормально (легкая диета); 2 унции мяса ежедневно.

52-е число. Выписана здоровой.

II. Лечение во время выздоровления.

Управление выздоровлением — одна из самых трудных частей лечения и одна из самых безуспешных, не потому, что нужно что-то делать, и не потому, что есть какая-то болезнь, препятствующая восстановлению, а потому, что пациента считают здоровым, когда он только выздоравливает. О большой склонности к рецидивам в течение всего этого периода мало кто из врачей достаточно осведомлен, а непрофессиональные сиделки совершенно не знают об этом. Долгое время мозг, бронхи и кишечник остаются настолько раздражимыми, что малейшее возбуждение способно возобновить болезненный процесс, который недавно утих; но без возбуждения того или иного рода это возобновление никогда не происходит. Обязанность врача и сиделки — оберегать пациента от такого возбуждения, что они всегда могут делать полностью; так что всякий раз, когда происходит рецидив, врач, или сиделка, или оба должны быть виноваты: пока они выполняют свой долг с рассудительностью и твердостью, ничего подобного не случается; но эту часть своего долга, которая чрезвычайно проста, их невозможно заставить считать важной: никто, кто не видел смерть, происходящую снова и снова из-за пренебрежения этим, не поверит в это, и даже те, на кого печальный опыт произвел наиболее сильное впечатление, постоянно позволяют себе удивляться незначительности возбуждения, из-за которого, и позднему периоду выздоровления, на котором может произойти рецидив. Сиделке нелегко противостоять непрестанным просьбам и даже упрекам; и есть подозрения, которым подвергается врач, и когда он видит, что они существуют, требуется некоторое моральное мужество, чтобы вынести их. Без сомнения, он заслуживает худшего, что может его постичь, если позволит капризу, или нетерпению, или несправедливости своего пациента, или любому земному соображению заставить его отклониться от верного выполнения долга, который он взял на себя. Неразумность выздоравливающего следует рассматривать и лечить как бред предыдущей стадии.

Неправильное управление выздоровлением заключается главным образом в том, что пациенту позволяют слишком рано вставать с постели и принимать твердую пищу слишком рано и в слишком большом количестве; и это, безусловно, самые частые причины рецидива. Если бы я записал все случаи смертельного рецидива, которые я видел только по этим двум причинам, список был бы ужасающим. Многие пациенты в тот же день, когда начинают выздоравливать, думают, что им должны разрешить встать. Они чувствуют себя хорошо, они думают, что они здоровы; они искренне заявляют об этом. Они нетерпеливы в постели; они воображают, что она ослабляет их: «если бы вы только позволили мне встать, как я был бы благодарен; как бы это освежило и укрепило меня больше, чем все, что можно сделать сейчас». Таков язык, который постоянно обращают к врачу в ранний период выздоровления, и если он достаточно слаб, чтобы уступить этому и позволить своему пациенту встать, есть шанс, что он больше никогда не встанет. Самый осторожный и опытный врач иногда оказывается обманутым, впадая в ту же ошибку, что и его пациент, и думая, что он сильнее, чем есть на самом деле. Всякий раз, когда это происходит, у врача есть веские причины для самобичевания, потому что он не должен позволять идти на риск. Часто, однако, в частной практике врачу не позволяют иметь никакого контроля над управлением выздоровлением — его увольняют, как только пациент оказывается вне явной и неотложной опасности; увольняют поспешно, часто чтобы еще более поспешно вызвать его обратно, чтобы засвидетельствовать смерть того, кого все считали здоровым.

Но если простое вставание с постели слишком рано вызывает смерть огромного числа людей, то обильное употребление твердой пищи является еще более частой и верной причиной этого. Аппетит обычно острый сразу после того, как лихорадка утихла: если разрешить животную пищу, как только аппетит требует ее, рецидив обязательно произойдет. Часто и часто я видел смертельное воспаление мозга и брюшной полости, вызванное через несколько часов после совершения этой ошибки. Я не ожидаю, что каким-либо языком, которым я владею, смогу передать другим свое собственное убеждение в его опасности. Я знаю, что такое убеждение не может возникнуть ни у кого, у кого нет возможности наблюдать за выздоровлением большого числа людей; и я знаю, что никто, у кого есть такая возможность, не может не иметь его.

Существуют три условия, при которых эта опасность особенно неизбежна. Во-первых, когда болезнь была необычайно тяжелой и затяжной. Чем интенсивнее лихорадка и чем дольше она длилась, тем больше ослаблены все органы и тем дольше они сохраняют раздражимость слабости. В этом состоянии все, что выходит за рамки самого мягкого стимула, вызовет сосудистое возбуждение, которое быстро перейдет в воспаление.

Во-вторых, когда болезнь была тяжелой в начале и была быстро подавлена активным лечением. Всякий раз, когда обильное кровопускание приводит к преждевременному выздоровлению, это выздоровление неизменно является неопределенным и немощным. Оно всегда устойчиво, пока его правильно оберегают, но у него нет силы, равной его кажущемуся здоровью: оно такое же нежное и хрупкое, как и чувствительное: малейший вредный агент воздействует на него; малейший стимул подавляет его. Пациент внезапно освобождается от груза, который угнетал его; органы реагируют со сверхъестественной энергией; им достаточно делать то, чтобы поддерживать реакцию системы: стимулируйте их еще больше животной пищей и вином, и они обязательно будут перегружены; и это искусственное возбуждение будет таким же фатальным, как и возбуждение болезни. Для пациента не имеет большого значения, умрет ли он от миазмов или от цыпленка.