«Анатомия и бальзамирование»

Все тела, подлежащие транспортировке, должны быть тщательно бальзамированы артериально, то есть в артериальную систему должно быть введено достаточное количество дезинфицирующей жидкости для полной стерилизации каждой частицы материи в мертвом теле. Это может быть сделано только путем введения в артерии одобренной дезинфицирующей жидкости.

Одобренные дезинфицирующие средства. — Большинство штатов трактуют это как жидкость, обладающую достаточной силой, чтобы убить все микробы на поверхности тела или внутри него. Одобренным дезинфицирующим средством для внешней поверхности мертвого тела является раствор сулемы (хлорида ртути) в концентрации 1:1000. Бальзамирующая жидкость, имеющая официальное одобрение, должна содержать 5% формальдегида.

Бальзамирующие жидкости. — В настоящее время лишь немногие штаты ввели ограничения на жидкости. Эти ограничения заключаются в том, что они не должны содержать ртуть, мышьяк, сурьму или любые их соединения. Эти яды при использовании для инъекции тела делают практически невозможным определение с помощью химического анализа, была ли смерть вызвана ядом или же яд попал из бальзамирующей жидкости. Айова рекомендует жидкость, формула которой состоит из формальдегида, глицерина, буры, борной кислоты, селитры и воды.

Обертывание тела ватой. — При определенных заболеваниях, когда тело подлежит транспортировке, закон обязывает бальзамировщика обернуть тело ватой. Это может быть обычная вата, купленная в магазине тканей. Вату следует нарезать полосками как минимум на один-полтора фута длиннее тела. Два слоя укладываются рядом на простыню, затем на них помещается тело, и все это оборачивается вокруг тела, удовлетворительно его покрывая. Это означает, что все тело должно быть обернуто так, чтобы лицо, голова или ступни не были открыты, и обертку никогда не следует снимать. Для этой работы можно использовать гигроскопическую вату, но она дороже и не так хороша для этой цели, как сухая вата.

Плата за бальзамирование. — Эта тема уже давно требует внимания прогрессивных гробовщиков, главным образом из-за множества злоупотреблений и недопониманий, возникших из-за того, как представители профессии относятся к ценности своих услуг, а также из-за небрежных и безразличных систем, используемых при ведении деловой стороны нашей работы.

Чтобы преуспеть в выбранном призвании, нужно, во-первых, иметь склонность и естественную предрасположенность к этой работе; во-вторых, подготовить себя, получив глубокие практические знания о профессии или деле, которым собираешься заниматься. Нужно получить образование для этой работы. Это фундаментально и многократно подтверждалось успехами в каждой профессии. Справедливо предположить, что подавляющее большинство людей, входящих в эту профессию, оценили вероятность успеха и выполнили требования, необходимые для того, чтобы квалифицироваться для этого призвания и получить поддержку всех тех, кто по необходимости нуждается в их услугах.

Не вдаваясь в несущественные детали, касающиеся прав лиц, имеющих лицензию бальзамировщика, на практику, мы можем естественным образом перейти к следующему вопросу в этой связи: ценность его услуг и то, как за них следует взимать плату. Берите плату, соответствующую стоимости вашей работы, и не скрывайте эту сумму в цене, назначенной за гроб или любую другую часть похоронных расходов. В каждом случае делайте это отдельной статьей расходов, ибо для этого есть веская и достаточная причина.

Объяснение этих причин можно подытожить следующим образом: добросовестные усилия по квалификации себя для удовлетворения потребностей вашего призвания и требований штата, стоимость вашего обучения и образования в виде времени и денег, годы, проведенные в суровой школе практического опыта и саморазвития.

Далее — ваше деловое оборудование и инвестиции, характер случая, по которому вас вызвали, его особые требования и то, как это испытывает ваше мастерство при выполнении работы, риск заражения, расстояние, которое вы должны преодолеть, и расходы на поездку. Все эти соображения входят в стоимость и должны быть основой, на которой формируется плата за работу.

Точно так же, как хорошо оснащенный хирург с большим опытом и подготовкой, умело выполняющий операции, облегчающий страдания, спасающий и продлевающий жизнь, естественно позволяет сложности случая и оказанной уникальной личной услуге определять размер гонорара, так и в очень похожем смысле услуги бальзамировщика должны иметь определенное соотношение ценности к условиям, в которых он работает, и способностям, которые он применяет при ее выполнении. Поэтому позвольте мне еще раз настоятельно призвать вас взимать за это отдельную плату, показывая ее как уникальную личную услугу.

В вопросе о ценности личных услуг часто возникает вопрос: «Что является более важной частью работы в нашей профессии: руководство и управление похоронами или бальзамирование и уход за телом?» В ответ на это позвольте мне сказать, что уход и бальзамирование тела имеют первостепенное значение, потому что так говорит закон, потому что образование бальзамировщика важнее других соображений и так рассматривается национальной ассоциацией, потому что этого требует санитарная наука, потому что без тела, должным образом бальзамированного и подготовленного к погребению, похороны являются неудачей, с какой бы точки зрения вы ни судили.

Распорядитель может напутать с организацией, и в худшем случае это лишь доставит неудобство семье. Однако пусть он не сумеет должным образом привести в порядок и подготовить тело, чтобы родственники могли увидеть восстановленным лицо своего любимого человека, украшенное в последнем долгом сне смерти, и они никогда не простят его. Они обеспечили его услуги в первую очередь как бальзамировщика и попутно как распорядителя похорон, естественно, поэтому большая важность его работы сосредоточена вокруг его услуг семье в этом качестве. Теперь, откровенно говоря, почему бы ему не взимать отдельную плату за свою работу? Он оказывает большую услугу, заботясь о теле, это должно быть первым пунктом в счете за похороны.

ГЛАВА XVI. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ЛИНЕЙНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Как найти и инъецировать сонную артерию. — Сонная артерия используется средним бальзамировщиком нечасто по нескольким причинам. Обычно это трудная для выделения артерия, отчасти потому, что средний бальзамировщик не знает анатомии шеи. У субъектов с короткой и очень мясистой шеей не рекомендуется использовать сонную артерию, однако у субъектов, где шея длинная и не полная, она у некоторых является излюбленной. Всегда важно знать, как выделить и инъецировать сонную артерию, так как в случаях несчастных случаев, когда артерии нижней части шеи и грудной клетки разорваны, становится необходимым выделить и инъецировать сонные артерии, чтобы доставить жидкость в ткани лица и мозга. В случаях самоубийства, когда артерии шеи были перерезаны, необходимо знать, где лежат артерии и вены, чтобы их можно было перевязать. Часто тело настолько сильно изуродовано, что невозможно выделить никакую другую артерию, кроме сонной. Каждый практикующий специалист должен знать, как выделить и инъецировать эту артерию, даже если обычно используется какая-то другая.

Рис. 46 — Артерии шеи. (Грей)

Линейный ориентир. — Под линейным ориентиром понимается воображаемая линия, проведенная от точки к точке в том же направлении, в котором проходит артерия, так что, мысленно представляя эту линию, можно безопасно делать разрез по ней и быть уверенным, что желаемая артерия будет достигнута.

Линейный ориентир для сонной артерии представлен линией, проведенной от грудино-ключичного сочленения к точке между углом челюсти и мочкой уха (сосцевидный отросток).

Когда тело лежит на столе для охлаждения, положите один палец на грудино-ключичное сочленение, а другой — в точку между углом челюсти и мочкой уха, и при разрезе по этой воображаемой линии артерия будет достигнута, при условии, что артерия нормальная и бальзамировщик хорошо знаком с анатомией вокруг артерии, как это суммировано в анатомическом ориентире.

Анатомический ориентир. — Под анатомическим ориентиром понимается отношение, которое артерия имеет к окружающим тканям.

Анатомический ориентир для сонной артерии заключается в том, что артерия лежит между грудино-ключично-сосцевидной мышцей снаружи и мышцами, окружающими трахею (дыхательное горло) и пищевод, изнутри. В средней трети или иногда между средней и верхней третью лопаточно-подъязычная мышца пересекает артерию.

Перпендикулярный разрез. — Артерия для удобства описания делится на трети. При выполнении разреза по линейному ориентиру в любой из третей ткани, которые необходимо пройти, следующие: кожа, подкожная мышца шеи (platysma), поверхностная фасция, глубокая фасция, общая оболочка и индивидуальная оболочка.

Подкожная мышца шеи — это широкая, похожая на папиросную бумагу мышца, расположенная непосредственно под кожей и являющаяся частью поверхностной фасции в области шеи. Она берет начало тонкими фиброзными пучками от фасции, покрывающей грудные и дельтовидные мышцы на грудной стенке, проходит вверх над ключицей и прикрепляется к нижней челюсти. Эта мышца настолько нежная, а волокна настолько тонко разделены, что она едва заметна. Когда кожа разрезается, подкожная мышца шеи, как правило, тоже разрезается, и из-за своей тонкости она редко бывает видна и не создает никаких препятствий для выделения артерии. Она упоминается здесь только потому, что является частью одного из вопросов, так часто задаваемых Государственным советом на их экзамене: «Какие ткани вы пройдете при выделении сонной артерии?»

После разреза кожи и подкожной мышцы шеи далее видна поверхностная фасция. В этой части тела она состоит всего из одного слоя и очень тонкая.

Глубокая фасция лежит следующей и составляет полный футляр шеи. Когда она разорвана или разрезана, в поле зрения появляется грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца — это большая толстая мышца, которая проходит косо по боковой стороне шеи, будучи заключенной между двумя слоями глубокой фасции. Она берет начало от грудины и ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости. Выполняя перпендикулярный разрез в нижней трети, поскольку мышца слегка покрывает артерию, ее можно либо разрезать, либо отодвинуть к внешней стороне разреза. Лучше всего отодвинуть мышцу к внешней стороне большим пальцем и рукояткой скальпеля проработать глубоко через ареолярную ткань. Оператор теперь дойдет до общей оболочки, или той части глубокой фасции, которая окружает артерию, вену и нерв. Общая оболочка будет очень прочной, и сначала нужно сделать разрез, а затем ее можно разорвать по длине разреза.

Артерия теперь будет видна лежащей рядом с дыхательным горлом, а внутренняя яремная вена — снаружи. В нижней трети артерия будет находиться на глубине около половины дюйма, в то время как в верхней трети она будет на глубине от одного до двух дюймов из-за количества жира в этой области. В верхней трети лопаточно-подъязычная мышца пересекает артерию, которую необходимо либо отодвинуть в сторону, либо перерезать пополам.

Всегда целесообразно выделять эту артерию в нижней трети, так как в этой трети она менее заметна.

Хорошо освободите артерию от окружающих тканей аневризматическим крючком, поднимите на поверхность и поместите под артерию костный сепаратор.

Теперь удалите индивидуальную оболочку, вскройте артерию и вставьте артериальную канюлю.

Если желательно выделить внутреннюю яремную вену для вывода крови, лучше не вскрывать общую оболочку, а поднять артерию и вену одновременно. Подняв их на поверхность, их можно затем разделить, удалив общую оболочку и опустив ее обратно в разрез.

Если желательно выделить только сонную артерию, крючок всегда следует вводить между артерией и веной и направлять к трахее. Если его направить вокруг артерии в другом направлении, существует опасность разрыва вены и, таким образом, получения кровавого разреза.

Круговой разрез. — При круговом разрезе как можно больше кожи сдвигается над ключичной костью с грудной стенки. Затем разрез делается от одного грудино-ключичного сочленения к другому, следуя надгрудинной вырезке. Этот метод был разработан для использования Y-образной канюли, когда обе стороны лица могли быть инъецированы одновременно. Однако следует отметить одну предосторожность: при первом разрезе следует соблюдать осторожность, чтобы разрезать не более чем кожу. Чуть ниже разреза будет заметна небольшая веточка вены, которая впадает в дугу, соединяющую две наружные яремные вены. Если первый разрез будет слишком глубоким, эта веточка будет перерезана, и возникнет кровотечение. Однако при осторожном разрезании эту маленькую веточку можно заметить, перевязать в двух местах и разрезать между ними, и тогда она не доставит дальнейших хлопот. Помня о линейном ориентире, артерию можно достичь, опустившись на любом конце разреза. Ткани, которые нужно пройти, будут такими же, как и для перпендикулярного разреза, и метод выделения артерии будет таким же, только при круговом разрезе обычно выделяются обе сонные артерии, чтобы инъецировать обе стороны лица одновременно.

Единственные преимущества, получаемые от кругового разреза, заключаются в том, что можно с помощью Y-образной канюли инъецировать обе стороны лица одновременно и получить равномерное распределение жидкости, и что после окончания инъекции и зашивания разреза кожу можно натянуть обратно на место, делая разрез значительно ниже ключицы, где он менее заметен, чем при перпендикулярном разрезе.

Для бальзамирования женских тел, если в качестве артерии выбрана сонная, лучше всего использовать круговой разрез. Однако для обычного бальзамирования, возможно, будет лучше выбрать другую артерию, которая будет менее заметна и не так глубоко расположена.

Мы должны быть настолько искусны, чтобы никогда не совершать ошибок, но даже лучшие иногда их совершают. Если при выделении другой артерии произошла ошибка, оператор может выделить ее выше или ниже первоначального разреза, но с сонной артерией единственный целесообразный разрез — в нижней трети, и если допущена ошибка, последний шанс упущен. По этой причине следует проявлять большую осторожность.

При инъекции тела через сонную артерию артериальную канюлю следует сначала вставить в сторону сердца, и после того, как тело получило достаточное количество жидкости, если замечено, что сторона лица, с которой вы инъецируете, не получила достаточного количества жидкости, тогда переверните канюлю и введите несколько баллонов жидкости вверх.

Отношение артерии, вены и нерва. — Общая сонная артерия лежит в отношении к внутренней яремной вене и блуждающему нерву. Артерия лежит изнутри рядом с мышцами, окружающими трахею (дыхательное горло). Внутренняя яремная вена лежит снаружи от артерии. Сразу позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены и между ними лежит блуждающий (vagus) нерв. Все они, как правило, лежат в одной общей оболочке глубокой фасции.

Как найти и инъецировать подмышечную артерию. — Подмышечная артерия в последние годы стала часто используемой артерией. Она не такая большая, как общая сонная, но, как правило, достаточно большая, чтобы вместить артериальную канюлю большого размера. Она стала излюбленной у многих, потому что ее довольно легко найти и выделить, а также из-за ее близости к подмышечной вене — вене, которая достаточно велика, чтобы вместить дренажную трубку для вывода крови. Опять же, подмышечная артерия находится в уединенном месте, будучи в подмышечной впадине. Артерия лежит не очень глубоко и не покрыта никакими мышцами, так что при работе практически нет ничего, что могло бы помешать ходу операции.

Рис. 47 — Подмышечная артерия и ее ветви. (Грей)

Затем, после завершения операции и возвращения руки в нормальное положение, случайный наблюдатель вряд ли увидит разрез, даже если тело одето лишь частично.

Линейный ориентир. — Линия, проведенная через центр подмышечной впадины, по переднему краю линии роста волос.

Подмышечная впадина. — Когда рука удерживается в горизонтальной плоскости, подмышечная впадина имеет форму трехсторонней пирамиды, вершина которой лежит выше, под ключицей, а основание соответствует нижней стенке, покрытой только кожей и фасцией.

Подмышечная впадина заполнена кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, нервами и скоплениями жира.

Чтобы выделить артерию. — Сделайте разрез по линейному ориентиру. После прохождения кожи обнаруживается большое количество фасции, лимфатических узлов и лимфатических сосудов, которые необходимо тщательно рассечь, и в то же время будет обнаружена подмышечная вена. Эту вену пока не следует отделять от окружающих тканей. Рассеките до верхней стороны вены, и будет видна общая оболочка фасции, окружающая артерию и нервы. Тщательно разорвав ее по длине разреза, вы обнажите плечевое сплетение нервов. Теперь, осторожно раздвинув нервы рукояткой скальпеля, вы увидите артерию. Крючком освободите артерию от окружающих тканей и поднимите на поверхность.

Если желательно вывести кровь, приступайте к выделению вены на поверхность. Вскройте вену и вставьте дренажную трубку, которая должна быть достаточно длинной, чтобы достичь всей длины подмышечной и подключичной вен, поскольку они имеют клапаны на всем своем протяжении почти до бифуркации плечеголовного ствола.

Введите несколько унций жидкости в сторону кисти, так как подмышечная артерия находится выше точки коллатерального кровообращения. Затем переверните канюлю и вводите в сторону сердца, пока не будет введено достаточное количество жидкости.

Отношение артерии, вены и нерва. — Вена довольно поверхностная, чуть ниже ее и в верхней части разреза находится плечевое сплетение нервов, которое окружает артерию.

Как найти, выделить и инъецировать плечевую артерию. — Плечевая артерия расположена в плече и простирается от нижнего края большой грудной мышцы, или от плеча до локтя. Это одна из самых популярных артерий, известных бальзамировщику, и сейчас используется, возможно, больше, чем все остальные вместе взятые.

Анатомия этого сосуда проста, однако, когда мы принимаем во внимание все многочисленные аномалии или нерегулярности, которые сопровождают его использование нами как бальзамировщиками, мы чувствуем необходимость сделать описание очень тщательным и полным, чтобы выделить ее при всех различных трудностях, которые сопровождают ее использование.

Плечевая артерия имеет несколько ветвей, наиболее заметными из которых являются глубокая артерия плеча (верхняя глубокая артерия) и верхняя локтевая коллатеральная артерия (нижняя глубокая артерия) и нижняя локтевая коллатеральная артерия (большая анастомотическая артерия).

Для более правильного описания мы делим артерию на трети, а именно: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть начинается в самой верхней части плеча и простирается на одну треть пути к локтю, средняя и нижняя трети занимают остальную часть артерии. В верхней трети отходят верхняя и нижняя глубокие артерии; их положение не всегда одинаково, а в самой нижней трети — большая анастомотическая артерия. Эти артерии продолжаются вниз по внешней и внутренней стороне плеча и анастомозируют с возвратными лучевой и локтевой артериями, тем самым обеспечивая коллатеральное кровообращение. Таким образом, если жидкость вводится в среднюю треть, в сторону сердца, эти ветви, отходящие от плечевой артерии в верхней трети, будут проводить жидкость вниз по руке, заполняя ветви ниже точки инъекции, которые снабжают предплечье и кисть.

Рис. 48 — Плечевая артерия. (Грей)

Плечевая артерия — это один непрерывный сосуд на всем протяжении плеча, и его размер варьируется в зависимости от размера человека и развития мышц руки. Ее сопровождают глубокие вены плеча (venae comites), одна из которых, с внутренней стороны артерии, составляет от одной трети до половины размера артерии, другая, около половины ее размера, лежит непосредственно под ней. Все они заключены в одну и ту же общую оболочку глубокой фасции, которая окружает и удерживает их вместе. Поэтому следует соблюдать большую осторожность, чтобы отделить артерию от этих вен перед разрезанием артерии для инъекции.

Артерия лежит вдоль внутреннего и нижнего края большой мышцы на верхней части плеча, известной как бицепс. Бицепс — это мышца, используемая при поднятии тяжестей. У тех, чья профессия предполагает обильную тренировку мышечной ткани тела, эта мышца становится довольно большой, и обычно артерия пропорционально велика.

Линейный ориентир. — Ход плечевой артерии можно обозначить, проведя линию от середины подмышечной впадины до центра локтя, при условии, что ладонь руки повернута вверх. Эта линия будет непосредственно над артерией, которую можно найти, разрезав кожу в любой точке на линии и рассекая подкожную ткань к центру плеча.

Анатомический ориентир. — В верхней трети артерия лежит между бицепсом и клювовидно-плечевой мышцей, которые лежат над артерией, и трехглавой мышцей, которая лежит под артерией. В верхней трети нерв лежит близко к мышце, артерия — ниже и с внутренней стороны по направлению к телу, а вена — немного дальше внутрь.

В средней трети артерия лежит между бицепсом, который лежит над артерией, и трехглавой мышцей, которая лежит под артерией. В средней трети артерия будет лежать под нервом.

В нижней трети артерия лежит между бицепсом, который лежит над артерией, и трехглавой мышцей, которая лежит под артерией. В нижней трети артерия лежит рядом с мышцей, нерв — с внутренней стороны по направлению к телу, а вена — еще дальше с внутренней стороны.

Как выделить артерию. — Сначала найдите внутренний край бицепса, прощупайте срединный нерв, который всегда присутствует. Артерия в средней и нижней третях будет следовать вдоль края мышцы. Ладонь руки всегда должна быть повернута вверх, и линейный ориентир, как указано выше, укажет точное положение артерии. Сделайте разрез через кожу по линейному ориентиру, отодвинув жировую подкожную ткань в сторону, если она есть, и рукояткой скальпеля проработайте через поверхностную фасцию. Переверните лезвие и на каждом конце разреза сделайте разрез вперед и вверх, чтобы он был чистым. Теперь скальпелем осторожно разрежьте глубокую фасцию и удалите ее с сосудов ниже. Это обнажит срединный нерв, и рукояткой скальпеля отделите ткань между артерией и мышцей, а также между артерией и нервом. Освободив таким образом артерию, используйте крючкообразный конец аневризматической иглы, проведите его под артерией по направлению к мышце и поднимите артерию на поверхность. Пропустите под нее костный сепаратор или зажим с сомкнутыми браншами, удалите оболочку, окружающую артерию и глубокие вены плеча. Естественное положение будет таким: артерия сверху, большая глубокая вена плеча с внутренней стороны, а меньшая — под ней. Очень важно удалить эти глубокие вены плеча по той причине, что если их не удалить, при разрезании артерии для инъекции они также будут разрезаны, что приведет к вытеканию венозной крови в разрез.

Как найти, выделить и инъецировать лучевую артерию. — Лучевая артерия является одной из ветвей плечевой артерии и простирается примерно на полдюйма ниже сгиба локтя, вдоль долины предплечья, к части кисти у большого пальца. Она делится на трети, а именно: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Ее сопровождают в тесной связи лучевые вены, но они никоим образом не мешают операции по выделению сосуда. Ценность этой артерии заключается в бальзамировании дам, когда тело одето и рукав нельзя снять, чтобы использовать плечевую артерию без существенных неудобств и хлопот. Она особенно желательна для тех, кто только начинает использовать артерии. Лучевая артерия несколько меньше локтевой, но из-за глубины последней и неудобства выделения лучевая артерия является той артерией предплечья, которая обычно используется. Это отличный сосуд для использования в случаях, когда друзья против бальзамирования из-за увечья тела, как они любят это называть. Некоторые возражают против использования этой артерии из-за того, что увечье нелегко скрыть. Рану можно легко закрыть, просто потянув рукав вниз до его нормального положения. Разрез, который необходимо сделать, настолько мал, и его можно закрыть так аккуратно, что никаких возражений со стороны родственников опасаться не стоит.

До появления жидкостей с формальдегидом лучевая артерия предлагала бальзамировщику больше преимуществ, чем любая другая артерия, используемая для инъекций. Но в настоящее время почти все бальзамирующие жидкости содержат большое количество формальдегида, и при введении в эту артерию, которая очень мала, она может сузить сосуд до такой степени, что иногда становится трудно вводить жидкость.

Более того, поскольку и лучевая, и локтевая артерии имеют много ветвей, большое количество жидкости может скапливаться в предплечье, затвердевая его больше, чем необходимо, и придавая кисти нежелательный цвет.

Лучевая артерия расположена очень поверхностно и может быть получена без возможности ошибки и с очень небольшим увечьем. Эксперт, конечно, выберет тот сосуд, который, по его мнению, в данный момент и при данных обстоятельствах лучше всего послужит его цели.

Линейный ориентир. — Линия, проведенная от центра сгиба локтя до центра основания большого пальца.

Рис. 49 — Лучевая и локтевая артерии. (Грей)

Анатомический ориентир для лучевой артерии (в запястье, где ее следует выделять) — это плечелучевая мышца снаружи от артерии и лучевой сгибатель запястья внутри от артерии.

Собираясь выделить этот сосуд, бальзамировщик должен держать руку под прямым углом к телу, ладонью вверх, и, держа кисть тела рукой, натянуть руку. У большинства тел это отчетливо покажет сухожилия мышц, между которыми лежит сосуд, тем самым предоставляя отличный ориентир для разреза. Руку никогда не следует сжимать, а ткани — вытягивать из их нормального положения, так как это очень вводит в заблуждение. Сосуд следует выделять в точке примерно на три дюйма выше лучезапястного сустава (место, где вы прощупали бы пульс при жизни). Оператор, делая разрез через кожу, поверхностную фасцию и жир длиной около половины дюйма, отчетливо увидит артерию, лежащую в своей оболочке между двумя сухожилиями мышц. Разрез теперь следует осторожно открыть, поместив пальцы по обе стороны от него, и фасцию отсечь от артерии, после чего ее можно легко поднять аневризматическим крючком. В этой точке нет другого сосуда, который можно было бы принять за лучевую артерию. Две ее сопровождающие вены обычно прикреплены к артерии, и их не нужно удалять, так как они очень малы и не могут доставить бальзамировщику никаких хлопот.

Как найти, выделить и инъецировать локтевую артерию. — Локтевая артерия — это большая ветвь плечевой артерии. Она косо пересекает внутреннюю сторону предплечья до начала его нижней половины, затем проходит вдоль локтевого края к запястью, пересекает кольцевидную связку на лучевой стороне гороховидной кости (кость запястья) и сразу за этой костью делится на две ветви: поверхностную и глубокую ладонные дуги. В своей верхней половине она глубоко расположена, будучи покрыта всеми поверхностными мышцами. Ее пересекает срединный нерв, который лежит с внутренней стороны около дюйма. В нижней половине предплечья артерия проходит более поверхностно и покрыта только кожей, поверхностной и глубокой фасцией, но даже при этом локтевая артерия лежит немного глубже в запястье, чем лучевая. Локтевой нерв лежит с внутренней стороны в нижней половине, а локтевая артерия сопровождается двумя локтевыми венами, по одной с каждой стороны, называемыми сопровождающими венами.

Линейный ориентир. — Линия, проведенная от центра сгиба локтя к внутренней стороне гороховидной кости в запястье.

Анатомический ориентир. — Артерия лежит в желобке в запястье, образованном локтевым сгибателем запястья снаружи и поверхностным сгибателем пальцев изнутри.

Чтобы выделить локтевую артерию, найдите долину в нижней трети примерно на один-два дюйма выше гороховидной кости. Сделайте разрез длиной около дюйма, разрезав сначала кожу, поверхностную фасцию, слой жира, который будет варьироваться по толщине. Теперь достигнута глубокая фасция, которую следует расщепить с помощью фасциальной иглы и бистури. Затем отделите рукояткой ножа или костным сепаратором артерию от соединительной ткани с обеих сторон. Затем крючком поднимите ее на поверхность, поместите под нее костный сепаратор, удалите крючок и оторвите индивидуальную оболочку.

Две локтевые вены будут отделены от артерии путем удаления индивидуальной оболочки, которой следует позволить опуститься обратно в разрез. Приступайте теперь к вскрытию и инъекции артерии так же, как вы сделали бы это с лучевой или плечевой. Хотя эта артерия может показаться немного более трудной для выделения, все же иногда она занимает свое место в артериальном бальзамировании.

Как найти, выделить и инъецировать бедренную артерию. — Против бедренной артерии обычно возражают, потому что, будучи расположенной так, как она есть, она требует чрезмерного обнажения конечности, особенно у дам. По этой причине бедренную артерию никогда не следует выделять у женщин, за исключением случаев несчастных случаев, когда невозможно выделить никакую другую артерию. У мужчин, однако, бедренная артерия у многих является излюбленной. Артерию следует выделять либо в верхней, либо в средней третях, но предпочтительно в первой, так как при выделении в этой точке артерия не очень глубоко в тканях, как это будет дальше, и в то же время можно получить коллатеральное кровообращение к нижней части ноги и стопе с помощью глубокой бедренной артерии и возвратных передней и задней большеберцовых артерий.

Довольно распространено мнение, что при инъекции бедренной артерии существует большая опасность прилива крови к лицу. Это убеждение ошибочно. Прилив крови к лицу будет результатом инъекции любой артерии, если она полна крови, и если обнаружено, что бедренная артерия содержит кровь, как и любая другая артерия, эту кровь следует удалить до начала инъекции, и то немногое, что останется, не обесцветит лицо, так как оно будет сильно разбавлено.

Большую подкожную вену ноги часто принимают за бедренную артерию. Это поверхностная вена, и после смерти она обычно оказывается пустой. Она лежит на небольшом расстоянии с внутренней стороны от бедренной артерии в треугольнике Скарпа. Эту вену часто принимают за артерию не только молодые члены профессии, но и старшие, когда ориентиры не соблюдаются строго, и когда эта ошибка действительно происходит и жидкость вводится через нее, возникает прилив крови к лицу.

Наряду с общей сонной артерией бедренная артерия является крупнейшей ветвью артериальной системы, используемой при бальзамировании. Бедренная артерия начинается непосредственно позади паховой связки и является продолжением наружной подвздошной артерии.

Рис. 50. Бедренная артерия. (Грей)

Она проходит вниз по передней и внутренней поверхности бедра и заканчивается у отверстия в большой приводящей мышце, на границе средней и нижней трети бедра, где переходит в подколенную артерию. В верхней трети артерия располагается в треугольном пространстве, называемом бедренным треугольником (треугольником Скарпы), а в средней трети бедра она находится в апоневротическом канале, называемом приводящим каналом (Гунтеровым каналом).

На расстоянии примерно полутора-двух дюймов ниже паховой связки бедренная артерия отдает ветвь в наружную и нижнюю сторону, известную как глубокая бедренная артерия (profunda femoris), которая проходит вниз по бедру и соединяется с ветвями, отходящими от подколенной и передней большеберцовой артерий, тем самым формируя коллатеральное кровообращение голени и стопы.

При выходе из полости тела бедренную артерию сопровождает бедренная вена, которая на протяжении двух дюймов вниз располагается вдоль бедренной артерии с ее внутренней и нижней стороны. Однако примерно на этом уровне она проходит под артерией и продолжает свой путь в таком положении, пока не опустится ниже места, где нам необходимо использовать артерию.

Бедренную артерию можно использовать на всем протяжении от места ее выхода из полости тела у паховой связки до входа в Гунтеров канал. У паховой связки артерия лежит очень поверхностно, будучи прикрытой только кожей, поверхностной фасцией и поверхностными лимфатическими узлами, но ниже она залегает глубже, будучи прикрытой не только вышеуказанными тканями, но и мышцами, что сильно затрудняет ее выделение в средней и нижней третях бедра. Примерно в пяти-семи дюймах ниже паховой связки артерия проходит под большой приводящей мышцей и входит в так называемый Гунтеров канал. Поскольку по мере прохождения вниз по бедру эта артерия залегает все глубже, ее обычно выделяют в верхней трети.

Знание анатомии сосудов бедра и голени будет полезно при оказании помощи в случаях травм этой конечности.

Бедренный треугольник (треугольник Скарпы) представляет собой треугольное пространство, вершина которого направлена вниз, а стороны образованы снаружи портняжной мышцей, изнутри — внутренним краем длинной приводящей мышцы, а сверху — паховой связкой. Дно пространства образовано снаружи внутрь подвздошно-поясничной мышцей, гребенчатой мышцей и длинной приводящей мышцей. Пространство разделено на две почти равные части бедренными сосудами, которые проходят от середины его основания к вершине; в этой области артерия отдает поверхностную и глубокую ветви, а вена принимает глубокую бедренную и большую подкожную вены. Помимо сосудов и нервов, это пространство содержит некоторое количество жировой клетчатки и лимфатических узлов.

Гунтеров канал — это апоневротическое пространство в средней трети бедра, простирающееся от вершины бедренного треугольника до бедренного отверстия в большой приводящей мышце. Гунтеров канал содержит бедренную артерию и вену, заключенные в собственное влагалище из ареолярной ткани, при этом вена находится позади и с наружной стороны от артерии, а длинный подкожный нерв располагается сначала с наружной стороны, а затем спереди от сосудов.

Линейный ориентир. Ориентиром для бедренной артерии служит линия, проведенная от центра паховой связки к внутренней стороне коленного сустава.

Паховая связка простирается от гребня подвздошной кости до вершины лобковой кости. Чтобы определить центр паховой связки для правой ноги, встаньте с правой стороны тела и левой рукой поместите средний палец на вершину лобковой кости, а большой палец — на гребень подвздошной кости, затем опустите указательный палец между ними, что и будет указывать на начало бедренной артерии.

Анатомический ориентир. Артерия проходит через центр бедренного треугольника от центра его основания к вершине. В средней трети бедра артерия проходит под медиальной широкой мышцей бедра и входит в Гунтеров канал.

Взаиморасположение артерии, вены и нерва. Бедренная вена у паховой связки лежит близко к внутренней стороне артерии, отделенная от нее тонкой фиброзной перегородкой; но через два дюйма вена проходит позади артерии, а затем переходит на ее наружную сторону.

В верхней трети нерв по отношению к артерии отсутствует: бедренный нерв располагается примерно в полудюйме кнаружи от бедренной артерии, будучи отделенным от нее подвздошно-поясничной мышцей. В средней трети бедра подкожный нерв располагается с наружной стороны от артерии, но обычно не в одном влагалище с ней.

Чтобы выделить бедренную артерию в надлежащем месте, нужно отмерить вниз от паховой связки от полутора до двух дюймов по линейному ориентиру и начать разрез длиной два дюйма или менее. Это позволит выполнить разрез ниже места отхождения коллатеральных ветвей. Разрежьте кожу, затем жировую клетчатку, толщина которой варьируется в зависимости от субъекта. Под жировой клетчаткой находится несколько слоев глубокой фасции, которые необходимо рассечь на всю длину разреза.

После этого будет видна бедренная артерия, а под ней — бедренная вена. Оба сосуда будут находиться в одном общем фасциальном влагалище, которое можно удалить с помощью крючка, осторожно отделив его от артерии. Когда артерия будет освобождена на протяжении всего разреза, поднимите ее на поверхность, подложив под нее костный сепаратор в качестве мостика.

Если требуется удалить кровь, следует выделить бедренную вену.

ГЛАВА XVII. ПОЛОСТНОЕ БАЛЬЗАМИРОВАНИЕ.

Полостное бальзамирование. При транспортировке тела всегда необходимо прибегать к полостному бальзамированию, которое заключается во введении троакара в брюшную и грудную полости и инъекции достаточного количества жидкости для тщательной консервации их содержимого.

Современная научная работа по бальзамированию проводится на артериях, однако полостное бальзамирование по-прежнему должно занимать важное место у тех бальзамировщиков, которые стремятся к наилучшим результатам. Хотя артерии были инъецированы, мы обнаруживаем, что иногда жидкость не достигает полостей. Любая полость может содержать газы или продукты разложения, такие как кровь, гной, лимфа или, как при перфорации кишечника, фекалии в брюшной полости. Кроме того, всегда присутствуют бактерии разложения, называемые сапрофитами, которые полностью проникают в органы и ткани тела уже через шестнадцать часов после смерти. В таком случае, если по какой-либо причине жидкость не достигла определенной части, немедленно начнутся ферментация и разложение.

Полость черепа. Газы могут образовываться в полости черепа вскоре после смерти, особенно в случаях утопления, когда газообразующие бактерии, aerogenes capsulati, распределяются по всему телу. Эти бактерии работают гораздо быстрее в пресной или стоячей воде, или летом, когда вода теплая, чем зимой, когда вода холодная, или если тело находится в соленой воде. Газы могут проникать во все ткани тела, особенно в ткани вокруг глаз, что придает глазам выпуклый вид. Газы, которые образуются в головном мозге и вытесняются в ткани, окружающие глаз, не проникают в глазное яблоко. В этих случаях глазное яблоко может как выталкиваться из орбиты, так и оставаться на месте, в зависимости, конечно, от количества образовавшихся газов.

Эти газы можно удалить, введя троакар внутрь головы через внутренний угол глаза или в нос через решетчатую кость.

После удаления газов изнутри черепа следует ввести около полупинты концентрированного формальдегидного раствора.

Другой метод введения троакара в головной мозг заключается в проведении его через большое затылочное отверстие. Это можно сделать, введя троакар в шею немного ниже и позади мочки уха, направляя иглу вверх и внутрь по направлению к противоположной брови, после чего игла попадет в субарахноидальное пространство (метод Барнса).

В случаях гидроцефалии (водянки головного мозга), когда внутри черепа может находиться от одного до двух кварт жидкости, ее можно удалить любым из вышеперечисленных способов.

Для обычных случаев мы не считаем необходимым делать полостную инъекцию в голову, поскольку кровообращение там полное, и лишь в редких случаях мы обнаруживаем препятствия.

Очищение (пургинг). Под очищением, как этот термин использует бальзамировщик, понимается выделение жидкости изо рта и носа трупа. Если эта жидкость представляет собой коричневатое вещество, похожее на кофе, это означает, что она поступает из желудка, а если это кровавая пенистая смесь — из легких.

Истинной причиной очищения являются живущие и размножающиеся сапрофитные бактерии, которые находились в организме в норме или проникли позже и в результате своей жизнедеятельности вызывают образование газов. Эти газы, будучи замкнутыми, вытесняют из желудка и легких содержащиеся там жидкости указанного цвета.

Очищение из желудка может быть вызвано наличием газов в самом желудке, в кишечнике или и там, и там. Если газы образовались в кишечнике, они расширяют канал настолько, что заполняют всю брюшную полость, тем самым прижимая желудок к диафрагме с силой, достаточной для того, чтобы содержимое вышло через верхний отдел пищеварительного тракта.

Очищение из легких обусловлено присутствием бактерий гниения, которые начинают развиваться в пораженных участках. Они вызывают разжижение легочной ткани и образование газа. Газ выталкивает разжиженную массу кроваво-пенистого цвета через дыхательные пути.

Перед началом бальзамирования грудной и брюшной полостей необходимо обработать трахею и пищевод, чтобы предотвратить очищение. Существует два способа сделать это:

Первый метод заключается в наложении лигатуры на трахею и пищевод; это делается путем разреза кожи и тканей над левым краем трахеи, на полдюйма выше верхнего края грудины. Введите правый указательный палец, проводя его с правой стороны позади трахеи и пищевода, чтобы отделить от них ткани. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить сонную артерию слева и плечеголовной ствол справа. Проведите аневризматическую иглу с продернутой узкой лентой (она должна быть очень прочной) вдоль внутренней стороны пальца, ниже трахеи и пищевода, к месту входа с левой стороны. Теперь у вас не возникнет трудностей с надежной перевязкой обоих вышеуказанных каналов, и возможность очищения из легких или желудка будет исключена.

Второй метод предотвращения очищения из легких и желудка заключается в тампонировании глотки через рот, тем самым перекрывая трахею и пищевод. Единственный недостаток этого метода заключается в том, что его нельзя успешно применить после того, как тело было подвергнуто артериальному бальзамированию. По этой причине после артериального бальзамирования нижняя челюсть будет плотно зафиксирована, и использование этого метода потребует насильственного разведения челюсти, чтобы получить доступ через рот. Впоследствии будет очень трудно, а в некоторых случаях невозможно, снова установить нижнюю челюсть в правильное положение. Если этот метод все же планируется использовать, рекомендуется проводить тампонирование глотки до выполнения артериального бальзамирования.

Чтобы сделать это, займите положение у головы субъекта с правой стороны и откройте рот достаточно широко, чтобы ввести два пальца. Скатайте несколько шариков из сухой ваты размером с грецкий орех и, оттягивая угол рта левой рукой, введите ватный шарик правой рукой и с силой протолкните его глубоко за корень языка (лучше всего это делать с помощью зажима). Продолжайте делать это до тех пор, пока глотка не будет плотно заполнена, но избегайте выпячивания щеки. Если все сделано правильно, этот тампон предотвратит обычное количество очищения, и сухая вата кажется гораздо более подходящей для этой цели, чем гигроскопическая. Следует помнить, что простое заполнение рта бесполезно; эта процедура ничего не перекрывает, так как оставляет открытым проход в нос.

Если вы не предвидели очищения в самом начале, а тело уже было подвергнуто артериальному бальзамированию, необходимо остановить очищение первым методом.

Третий метод предотвращения очищения из легких и желудка заключается в использовании гипса. В этом методе гипс замешивается до жидкого состояния, затем с помощью бумажной воронки жидкость заливается в нос и рот, после чего плотно тампонируется гигроскопической ватой, как во втором методе. Гипсу требуется лишь короткое время для застывания, и этот метод оказался весьма успешным. Вероятно, единственный недостаток этого метода заключается в том, что он грязный, а из-за быстрого высыхания гипса оператор должен работать очень быстро.

Грудная полость. К полостному бальзамированию часто приходится прибегать в грудной полости по той причине, что при определенных заболеваниях, особенно туберкулезе, жидкости не могут проникнуть в пораженные полости, так как капилляры и мелкие сосуды разрушены болезнью, а концы артерий надежно закупорены. Если бы это было не так, пациент умер бы от кровоизлияния из этих артерий, что случается редко.

Кроме того, при некоторых других заболеваниях, особенно пневмонии, жидкость не может достичь пораженного легкого ни через питающие артерии, ни через дыхательные пути из-за оказываемого сопротивления. Питающие артерии будут заполнены свернувшейся кровью, а бронхи — в некоторой степени кровавой слизью.

В этом случае бактерии гниения начнут развиваться внутри пораженных участков легких и станут причиной очищения, которого так опасается бальзамировщик.

Грудная полость может быть обработана одним из нескольких методов.

Первый метод заключается в проведении изогнутого троакара в трахею чуть выше грудины и введении сильного бальзамирующего раствора в бронхи. В случаях гангрены легкого мокрота имеет очень неприятный запах, который можно устранить дезинфекцией этим методом. Но следует помнить, что концы бронхиол, входящие в пораженные части легких, будут закрыты (в силу природы заболевания), поэтому любая жидкость, введенная в бронхи из трахеи, не достигнет пораженной части легких. Таким образом, вы увидите, что абсолютно необходимо использовать метод обработки грудной полости, при котором любая масса гниющих тканей, которая может присутствовать, может быть тщательно пропитана дезинфицирующим средством.

Второй метод, описанный Роббинсом, выполняется путем введения троакара как с правой, так и с левой стороны в верхней и нижней частях легких. В верхней части легких троакар вводится в двух дюймах снаружи от грудины чуть ниже ключицы. Затем троакар можно продвигать в любом направлении, кроме направления к грудине, без повреждения каких-либо крупных сосудов.

Дуга аорты проходит немного правее грудины и доходит до нижнего края первого ребра, затем делает поворот влево и уходит прямо назад к левой стороне пятого грудного позвонка. Верхняя полая вена лежит немного правее дуги аорты. Преимущество введения в этой точке, а не над ключицей, заключается в том, что в этом месте нет сосудов, находящихся под угрозой перфорации. Если троакар вводится над ключицей с правой или левой стороны, существует опасность перфорации подключичной артерии или вены, в то время как при введении рядом с грудиной может быть перфорирована аорта, что в любом случае нарушит кровообращение. Патологические жидкости редко обнаруживаются в верхушках легких, но при чахотке разрушение легочной ткани обычно начинается именно с этого места, особенно у молодых пациентов. Чтобы обеспечить идеальное бальзамирование легких, следует ввести в верхушки около полупинты концентрированного формальдегида с каждой стороны. Однако следует помнить, что инъекция в верхние части легких, как предлагается, не доставляет жидкость в нижние части легких, где это часто наиболее необходимо.

Нередко можно обнаружить целую долю, сгнившую и разрушенную в основании легкого, и при таком болезненном состоянии легкие плотно прирастают к стенкам грудной клетки, и если жидкость не поместить ниже этих спаек, она не достигнет пораженных частей. Умный бальзамировщик никогда не будет полагаться на то, что жидкость пройдет от верхушек легких к основанию, так как почти во всех случаях спайки между легкими и стенками абсолютно препятствуют этому.

Необходимо сначала откачать аспирацией у оснований легких жидкости, которые скопились и могут представлять собой воду, гной или кровь. Это делается путем введения изогнутого троакара небольшого размера между пятым и шестым ребрами по подмышечной линии. Грудная полость простирается сзади до последнего ребра и двенадцатого грудного позвонка, и может потребоваться провести троакар вниз в эту часть полости, чтобы удалить жидкости.

Как только жидкости будут удалены, введите от пинты до кварты концентрированного формальдегида с каждой стороны. Поступая так, гангренозная и разложившаяся часть легкого будет пропитана бальзамирующей жидкостью, что обеспечит идеальную дезинфекцию и отсутствие неприятных запахов.

Брюшная полость. Часто возникает необходимость в проведении полостных работ в брюшной полости. Могут возникать газы, вызывающие вздутие брюшной стенки, что приводит к очищению изо рта и носа. Этот газ является результатом гниения и ферментации в пищеварительном тракте. Когда инъецируется одна из главных артерий, жидкость проникает в мельчайшие капилляры органов брюшной полости, включая желудок и кишечник. Следует помнить, что часто в желудке и кишечнике находится большое количество непереваренной пищи и каловых масс. Единственный способ, которым жидкость, находящаяся в мельчайшем капиллярном кровообращении желудка и кишечника, может достичь внутренней части этих органов и вступить в контакт с непереваренной пищей и каловыми массами, — это просачивание через слизистую оболочку. Несомненно, определенное количество жидкости просачивается, и когда это происходит, если в этих частях нет большого количества непереваренной пищи или каловых масс, дезинфекция будет достигнута, и именно в этих случаях у нас нет проблем со вздутием живота. Однако, когда внутри желудка и кишечного тракта находится большое количество непереваренной пищи и каловых масс, очевидно, что достаточное количество жидкости просто не может просочиться для дезинфекции, и, следовательно, множество гнилостных и ферментативных микробов начнут свою работу, что приведет к образованию газов, вздутию живота и, возможно, очищению изо рта и носа.

Чтобы предотвратить образование газа, который уже возник, вторая инъекция не принесет пользы. Придется прибегнуть к более радикальным мерам. Один из методов, давно вошедший в практику, — это использование троакара.

Метод троакара. В этом методе используется троакар длиной от шести до четырнадцати дюймов. Он может проколоть брюшную стенку через пупок или в двух дюймах выше и в двух дюймах левее пупка. После того как троакар вошел в брюшную полость, секрет успешного удаления газов во многом зависит от того, имеет ли оператор очень точное представление о расположении всех органов брюшной полости. Трудно понять, проколол ли троакар внутреннюю часть желудка, или вообще заставить его проколоть желудок, поскольку брюшина, которая является оболочкой всех органов брюшной полости, содержит серозную жидкость, делающую органы скользкими, и даже остроконечный троакар часто не входит так, как должен. Опять же, следует помнить, что желудок — это полый орган, и, например, давайте попробуем проколоть троакаром мягкий резиновый мяч, содержащий воздух и небольшое отверстие, — состояние, напоминающее желудок; мы знаем, что одна стенка должна быть прижата к другой, а затем приложена к чему-то твердому, прежде чем троакар пройдет сквозь нее. Именно такое состояние происходит с желудком: когда троакар пытается проколоть артериальную стенку желудка, нет ничего твердого, на что можно опереться, и, следовательно, передняя стенка будет прижата к задней, и если теперь приложить достаточное давление, чтобы протолкнуть троакар, он с большой вероятностью пройдет насквозь через обе стенки.

Опять же, следует помнить, что брюшная аорта проходит очень близко позади желудка, и если троакар пройдет насквозь, аорта может быть проколота, а кровообращение в некоторой степени нарушено. Один главный недостаток этого метода троакара заключается в том, что оператор всегда работает вслепую; всегда невозможно точно сказать, какой ущерб может быть нанесен внутренним органам и кровообращению, и, кроме того, если оператор желает поместить жидкость в определенную часть — скажем, внутрь кишечника или внутрь желудка или ободочной кишки, — будет ли у оператора уверенность, что он действительно поместил жидкость в желаемую часть? Судя по количеству экспериментов, проведенных в наших анатомических залах, доказательства в каждом случае указывают на то, что жидкость не достигла той части, которой должна была достичь.

Преимущество этого метода заключается в том, что при введении троакара в брюшную полость в двух дюймах выше и в двух дюймах левее пупка, после того как живот был обработан, троакар можно направить вверх в грудную полость и распределить там жидкость по нескольким частям, но это редко необходимо. После того как троакар был удален, или, что еще лучше, непосредственно перед тем, как троакар будет полностью вынут, оператор должен наложить круговой шов вокруг раны, а затем, как только троакар будет вынут, плотно затянуть шов, как если бы это был шнурок, и завязать. Это предотвратит любую дальнейшую утечку из этой части.

Прямой разрез. Иногда до бальзамирования тела или через день-два после того, как тело было забальзамировано, наблюдается вздутие брюшной стенки, указывающее на газы, и может наблюдаться или не наблюдаться очищение изо рта и носа. Из большого количества случаев, которые были вскрыты в наших анатомических лабораториях, было обнаружено, что газ, который накопился, как правило, находится либо в желудке, либо в поперечной ободочной кишке, либо в ободочной кишке в целом, но редко в тонком кишечнике до такой степени, что это могло бы нанести большой ущерб. При использовании прямого разреза сделайте разрез острым скальпелем длиной около трех дюймов по средней линии тела над животом. Начните разрез примерно на один дюйм ниже мечевидного отростка грудины и режьте по направлению к пупку. После того как разрез длиной три дюйма на коже сделан, направьте скальпель вниз так, чтобы он вошел в брюшную полость. Поместите указательный и средний пальцы в сделанный таким образом разрез, отодвигая органы от брюшной стенки, и осторожно режьте вверх между двумя пальцами. Это предотвратит повреждение оператором любого из подлежащих отделов кишечника.

Разрез сделан, и теперь очевидно, что часть, содержащая газ, поднимется в разрез. Если желудок содержит газ, он поднимется, если поперечная ободочная кишка содержит газ, она поднимется, но это не имеет значения, ибо именно часть с газом и нужна оператору. Обычно поперечная ободочная кишка первой поднимается в разрез; теперь возьмитесь за эту часть артериальным зажимом и ножницами сделайте надрез через стенку, это позволит газу выйти. Не позволяйте газу выходить в комнату без дезодорации, поэтому быстро поместите поверх руки после того, как вы сделали надрез, полотенце или гигроскопическую вату, пропитанную формальдегидом, это одновременно дезодорирует и дезинфицирует газ. Держите часть, пока весь газ не выйдет, а затем возьмите артериальную трубку и введите небольшое количество жидкости в ободочную кишку, а затем зашейте круговым швом. Затем найдите желудок, который легко обнаружить, если он содержит газ, и обработайте его таким же образом, выпустив газы, а затем поместив внутрь небольшое количество жидкости. Обработайте другие части кишечника таким же образом, если присутствует газ, и удивительно, как быстро живот опускается до своего нормального уровня. После того как это будет сделано, поместите в полость отверждающий состав или обычную соль и, поместив слой гигроскопической ваты в живот под разрез, аккуратно зашейте.

Одно большое преимущество этого метода заключается в том, что вы можете видеть, что делаете, вы можете видеть часть, содержащую газ, и обрабатывать именно эту часть; оператор не работает вслепую, а способен поместить жидкость в ту часть, которую желает, и уверен в том, что она находится в этой части, ибо его глаза не обманывают его, как иногда обманывают чувства осязания и прикосновения. Этим методом оператор способен окружить части брюшной полости отверждающим составом и, таким образом, быть уверенным, что его случай, если тело подлежит транспортировке, будет принят в надлежащем состоянии, по крайней мере, насколько это касается живота, если он обработан по этому методу. Этот метод — верное средство от очищения, ибо как только газы должным образом удалены из желудка, а содержимое продезинфицировано, нет шансов на их повторное появление. Если обнаружено, что желудок полон жидкости, а также газа, как это бывает при очищении, жидкость можно удалить из желудка с помощью дренажной трубки или желудочного насоса, и, наконец, каждая часть должным образом дезодорируется и дезинфицируется.