Многие инструменты могут быть использованы для мобилизации суставов и мышц. Когда музыкальный инструмент назначается в качестве деятельности трудотерапии для пациента, может возникнуть некоторое сопротивление со стороны пациента из-за отсутствия общего или музыкального образования, или страха изучать что-то новое. Успех, с которым это сопротивление может быть преодолено, будет зависеть от мастерства музыкального ассистента не только как музыканта, но и как учителя. Музыкальный ассистент должен будет убедить пациента, что основы музыки гораздо менее сложны для изучения, чем принято считать. Большая часть дурной славы уроков музыки развивается среди детей, которые не любят регламентацию, вмешательство в их периоды игры и количество времени, которое требуется минутной стрелке, чтобы обойти циферблат. Музыкальный ассистент может сослаться на это наблюдение и впечатлить пациента большей легкостью взрослых в обучении игре. Интерес может быть вызван называнием других пациентов, которые недавно научились играть, и демонстрацией преимуществ в более раннем выздоровлении, которые предлагает музыка.
Независимо от их первоначального отношения к урокам музыки, большинство пациентов вскоре будут довольны своим прогрессом и способностью освоить музыкальную нотацию. Визиты в ремесленную мастерскую обычно будут осуществляться по предварительной записи, и пациент уйдет, как только его «время» истечет. Знания, недавно приобретенные через обучение игре на инструменте, заставят пациента работать дольше, и музыкальный ассистент обнаружит, что он возвращается для дальнейшей практики без уговоров и на желаемо более длительные периоды.
Пианино. Прежде чем рассматривать использование пианино в трудотерапии, следует пересмотреть работу Ортманна [64].
Сустав — это точка, в которой соединяются две кости. В любом подвижном суставе существенной особенностью является скольжение одной поверхности по другой. К сторонам двух костей около их концов присоединены связки, которые являются прочными и неэластичными и удерживают суставы внутри суставной полости, и которые предотвращают выход сустава за пределы его нормального диапазона движений. Но функция удержания костей вместе и сохранения их в различных положениях принадлежит контролирующим мышцам. Кости обычно активируются по крайней мере двумя наборами мышц, которые осуществляют движения в противоположных направлениях. Обычно мышцы находятся под легким, но постоянным напряжением, известным как тонус, и одновременное натяжение мышц с обеих сторон сустава прижимает поверхности костей ближе и удерживает мышцу в состоянии, которое делает возможным немедленное действие.
Суставы движутся благодаря сокращениям мышц. Большинство движений совершается не одной мышцей, а скорее координированным сокращением различных мышц и одновременным расслаблением их антагонистов. В результате мышечных сокращений происходит химическое изменение, которое производит вещества в мышце, мешающие хорошему мышечному действию. Обычно эти отходы удаляются циркулирующей кровью с достаточной скоростью, чтобы предотвратить заметные эффекты. Если, однако, мышца производит эти вредные химические вещества быстрее, чем кровоток может их удалить, возникает усталость. Первым проявлением усталости является неспособность расслабиться, и второе сокращение может быть инициировано до того, как расслабление будет полным. Вторым эффектом усталости является вмешательство в скорость и качество сокращения. Для полного восстановления необходимы лишь относительно короткие периоды расслабления, но эти периоды важны. Когда нормальные мышцы практикуются на пианино, предел усталости достигается редко, но для ослабленных мышц пациентов усталости следует остерегаться, ограничивая продолжительность непрерывной игры и правильными интерлюдиями отдыха. Обычная игра на пианино предлагает короткие периоды отдыха, потому что после того, как звук произведен, происходит рефлекторное расслабление, и требуется меньше мышечной энергии, чтобы удерживать клавишу нажатой, чем чтобы нажать ее.
Мышцы возбуждаются к сокращению минутными биоэлектрическими импульсами, которые входят через их двигательные нервы, но свойство сокращения не зависит от нерва и также может быть достигнуто искусственными внешними стимулами электричества или механической силы. Качество сокращения — это функция, регулируемая здоровьем и питанием мышцы. Питание мышцы зависит от ее кровоснабжения, которое частично зависит от ее тепла. Тонкие движения трудны для холодных мышц, и искусственное согревание рекомендуется перед упражнением, факт, который приобретает большее значение в холодную погоду.
С точки зрения интереса пациента и обучения, пианино — лучший инструмент. Будучи оснащенным приспособлениями пианолы, это единственный инструмент, который дает самый широкий спектр деятельности. Поскольку пианино трудно перемещать, игра ограничена комнатой, в которой оно находится, и не нужно беспокоиться о его вмешательстве в других пациентов, если комната для практики звукоизолирована или расположена на некотором расстоянии от других пациентов. Пианино предлагает отличную возможность для сгибания пальцев и большого пальца, разгибания, отведения и приведения запястья, а также сгибания и отведения плеч и упражнения шеи и спины.
Пианино может быть адаптировано для использования пациентами с конечностями в подвесных гипсовых повязках, которые могут поддерживаться с помощью слинговых приспособлений, прикрепленных к пианино или шее пациента. Оно может даже использоваться удовлетворительно с громоздкой авиационной шиной, если очень низкая скамья заменена на обычный стул пианино. Высота скамьи может быть устроена так, чтобы клавиатура и рука были на одном уровне, и вызов этого положения заставит пациента стараться еще больше использовать свои пальцы.
Для контрактур, возникающих в результате ожогов рук, пианино предлагает отличное средство для увеличения подвижности суставов. При нажатии клавиш пальцы принудительно сгибаются. Поверхность клавиши гораздо шире и легче в управлении, чем у клавиши пишущей машинки. Пианино, следовательно, предлагает меньше психологического сдерживающего фактора к использованию, чем пишущая машинка. Ошибки на пианино менее раздражают, потому что нечего стирать, кроме памяти, а память о неприятных вещах, к счастью, недолговечна. С помощью специальных музыкальных аранжировок и дополнительной нотации, написанной рядом с напечатанными нотами, некоторые пальцы могут тренироваться по отдельности или в любой желаемой комбинации. Физическое упражнение или координация выбранных пальцев могут быть получены более тонко с помощью маркированной музыки, чем это возможно с большинством ремесел. Некоторые инструкторы могут предпочесть маркировать клавиши пианино буквами, которым они соответствуют, но это не очень нужно при обучении взрослых. Большая диаграмма клавиш пианино, помещенная над музыкальной гаммой, для которой они стоят, может быть выгодно расположена на стене над пианино.
Рекомендуется, чтобы первые уроки игры на пианино длились пятнадцать минут и чтобы время увеличивалось на пять минут ежедневно, пока урок не заполнит получасовой период. Поскольку напряжение игры на пианино очень незначительно, первый урок может длиться тридцать минут, если врач так решит. Пациента следует поощрять свободно практиковаться в другое время в течение дня, пока его интерес может поддерживаться. Главное внимание должно быть уделено использованию пальцев, требующих упражнений. Как и во всех формах функциональной трудотерапии, нетерпеливый пациент будет пытаться ускорить свою работу, используя незатронутые суставы или неправильным использованием мышц. Музыкальный ассистент должен остерегаться этого искушения. Хотя следует использовать стандартную музыку для начинающих, учителю хорошо использовать простые аранжировки популярных мелодий на каждом занятии для стимула, который это даст пациенту. Если пациент выражает желание сыграть определенную мелодию, инструктор должен написать свою собственную аранжировку, если таковой нет.
Клавиши пианино могут быть достигнуты эффективно многими способами, и можно тренировать почти любую из мышц верхней конечности, играя с разных уровней. Чтобы тренировать мышцы плечевого пояса, громкие ноты могут быть сыграны, удерживая руки зафиксированными и поднимая и опуская плечи. Само плечо может быть отведено и приведено широкими боковыми движениями вдоль клавиатуры. Сгибание и разгибание запястья достигается стаккатными движениями. Боковое движение запястий частично ограничено костной структурой, но может быть достигнуто арпеджио-работой.
Действие большого пальца играет очень важную роль в игре на пианино. Действие оппозиции (касание последнего пальца большим пальцем) очень необходимо при игре арпеджио, особенно с большими интервалами, сыгранными легато. На самом деле вряд ли существует какая-либо известная целенаправленная деятельность, которая более полезна для полного упражнения диапазона оппозиции, чем эта деятельность. Музыка должна быть аппликатурно обозначена цифрами, которые будут держать указательный палец на одной ноте, пока большой палец проходит под ней для следующей более высокой ноты с интервалом в две или три тона. Чтобы нажать клавишу, необходимо сгибание большого пальца. Большой палец может быть отведен почти в любой степени игрой аккордов или игрой легато-пассажей.
Все движения пальцев возможны. Для активного или пассивного разгибания пальцев следует много использовать черные клавиши. Если рука удерживается в положении для игры белых нот обычным образом, черные клавиши могут быть сыграны только разгибанием. Различные степени сгибания суставов возможны при обычной игре. Растопыривание пальцев, которое является функцией тыльных межкостных мышц, может быть достигнуто практикой аккордов, диапазон которых должен быть увеличен по мере улучшения силы и диапазона.
Скрипка. В большинстве видов деятельности, требующих использования обеих рук, более тонкие движения выполняются правой рукой у правшей. Для семейства скрипичных ситуация обратная, и эти струнные инструменты имеют наибольшую ценность для упражнения левых пальцев и правого локтя. Если интерес пациента велик, нет причин, почему нормальные положения не могут быть изменены так, чтобы аппликатура выполнялась правой рукой на скрипке с перевернутыми струнами.
Скрипка рекомендуется для сгибания левых пальцев, но имеет большую ценность для сгибания и разгибания правого локтя. Она вторично ценна для сгибания и разгибания запястья и отведения и приведения плеча. Анализ движения для виолончели и контрабаса аналогичен анализу скрипки. Более тяжелые инструменты требуют большего движения в плече. Струнные инструменты менее популярны, чем пианино, потому что две фундаментальные техники должны быть изучены одновременно; правильная аппликатура и правильное смычковое движение. Вибрация ударяемых струн пианино относительно равномерна при переменном давлении [II.], но качество звука скрипки, производимое начинающим, может быть обескураживающе неприятным.
Плектрические инструменты. Плектрические инструменты предоставляют отличное упражнение запястья правой руки и пальцев левой. Укулеле, при игре пальцами, предлагает лучшее разгибание их, чем встречается в большинстве ремесел. Гитара предлагает даже более сильное сгибание для пальцев, которые нажимают струны, чем скрипка. Все эти инструменты требуют супинации и пронации в запястье и некоторого сгибания и разгибания локтя. Они более популярны, чем смычковые инструменты, и имеют дополнительное преимущество в том, что их так легко изучить, что исполнитель сможет играть простые аккомпанементы песен за относительно короткий период времени. Разнообразие инструментов в этой категории позволяет широкий диапазон энергетических требований.
Ножные инструменты. Хотя существует несколько инструментов, в которых используются нижние конечности, есть только два, которые легко адаптируются к больничному использованию — пианола и салонный орган. Для первого не требуется никаких знаний или музыкальных способностей, и его использование открыто для всех. Расстояние между скамьей и педалями будет определять в некоторой степени затраченную энергию и диапазон движения суставов, который может быть достигнут. Скорость игры связана с энергией, которая требуется. Если библиотека рулонов пианолы достаточно велика и всеобъемлюща, чтобы удовлетворить требования вкуса пациента, можно ожидать адекватного количества работы.
Орган с ножным насосом также является отличным тренажером для лодыжек. Даже неподготовленные найдут некоторый интерес в тембре нот и качествах звука, испускаемого при вытягивании различных регистров. Затяжные звуки и новизна игры на органе, который больше не является обычным явлением в доме, являются большими стимулами к игре. Обучение на органе, который имеет меньшую клавиатуру и более медленную манипуляцию, чем пианино, приятно и просто. Для комбинированных инвалидностей верхних и нижних конечностей орган является отличным инструментом. Каждое больничное музыкальное отделение должно иметь один. В чердаках этой страны достаточно неиспользуемых органов, чтобы удовлетворить потребности большинства больниц.
Бас-барабан с прикрепленной ножной педалью, очевидно, не является сольным инструментом, но при использовании в ансамбле или с полным набором тарелок и малым барабаном он может поддерживать некоторый интерес и привести к некоторой пользе для тех, кто страдает от инвалидности лодыжек. Его использование ограничено активностью мышц и суставов ниже колена. Он может использоваться пациентами, носящими ножной фиксатор, шарнирно закрепленный в лодыжке.
«Карманные» инструменты. Из всех духовых инструментов, доступных для обучения начинающих, наиболее желательны те, которые не требуют знаний о трости или губах. Легче всего играть на «казу» или любом другом инструменте, который воплощает принцип мембраны, вибрирующей под звук человеческого голоса. Требуется только способность напевать, и это ценно для пациента, которого трудно обучить, потому что это позволяет даже самым тупым участвовать. Казу особенно полезен для детей или психиатрических пациентов и может обеспечить мелодию для «ритм-групп». Окарина, сонг-флейта и родственные инструменты относительно легко осваиваются, но испускаемый звук раздражает многих. На блокфлейте легко играть, и она производит приятный звук. Губная гармоника была развита в инструмент, который не неприятно слушать, но усилия начинающего могут быть не слишком приветствоваться. Флейта требует больших усилий для работы и резка для ушей некоторых. Флейта слишком сложна для больничного использования, и начинающий в своем беспокойстве может испытать «блэкаут» от длительного дутья.
Тростниковые и медные духовые инструменты не подходят для функционального использования. Их использование ограничено хроническими пациентами из-за большого количества времени, необходимого для обучения удовлетворительной работе с ними.
Духовые инструменты могут использоваться для пациентов, чья легочная патология очистилась до такой степени, что врач чувствует, что показано упражнение легких. Раннее использование упражнения легких после атипичной вирусной пневмонии было признано особенно полезным.
Духовые инструменты также могут использоваться для упражнения лицевых мышц во время фазы восстановления лицевого паралича. Следует рассмотреть их возможности в растяжении рубцов вокруг рта и щек.
Ударные инструменты. Малый барабан предлагает движение запястьям, локтям и плечам. Мало кто из мужчин или детей может устоять перед искушением поиграть на малом барабане. Желание длительной игры не слишком велико, но если во время упражнения играет записанная музыка, продолжительность может быть продлена на адекватный период. Бас-барабан, как упоминалось ранее, позволяет сгибание и разгибание лодыжки при использовании с педалью, и это тоже может быть сделано интересным, если одновременно играет записанная музыка.
Другие ударные инструменты могут быть не общедоступны в больницах, но возможности, предлагаемые ими, будут перечислены. Литавры предлагают вращение рук. Ксилофон и маримба не вызывают больших диапазонов движения, но приводят в действие мышцы верхних конечностей, шеи и спины и способствуют координации. Для детей игрушечный ксилофон — желанная игрушка и отличная форма трудотерапии для верхних конечностей. Новая игрушка, Typatune, управляемая как пишущая машинка, предоставляет возможность для упражнения пальцев.
Существуют еще другие инструменты, которые могут быть классифицированы как музыкальные, которые предлагают возможности для упражнений. Вполне возможно, что портативный ручной орган может быть доступен. Новизну управления одним из них не следует недооценивать как стимул к работе, особенно у молодых людей. Как шарманка, так и ручной патефон предлагают упражнение запястью, локтю и плечу. Размещая эти инструменты на разных расстояниях от пола или пациента, можно получить много диапазонов движения.
Арфа предлагает отличное упражнение передним зубчатым мышцам, а также мышцам и суставам верхних конечностей, но ее работа сложнее, чем у большинства инструментов, и даже если она доступна, потребовала бы обучения арфиста, которых слишком мало.
Техника
Назначение пациентов на игру на инструментах должно производиться таким же образом, как и другие назначения в функциональной трудотерапии. Врач должен назначить инструмент, который наилучшим образом отвечает потребностям выздоравливающего. Он должен объяснить музыкальному ассистенту в присутствии специалиста по трудотерапии желаемые движения и меры предосторожности, которым следует следовать. Он должен установить временные рамки для первого и последующих уроков. В целом можно сказать, что первый урок должен длиться около пятнадцати минут или до того времени, когда пациент проявит признаки усталости. Этот период должен быть постепенно продлен до получаса. Пациента следует поощрять возвращаться к инструменту так часто, как это практически возможно, для дальнейшего изучения. Когда количество пациентов, получающих уроки, велико, придется вывесить регулярное расписание для дополнительных периодов практики. После относительно короткого периода музыкальная фаза трудотерапии будет работать гладко, и врач сможет делегировать большинство деталей специалисту по трудотерапии, который должен часто контролировать уроки, чтобы обеспечить желаемое движение суставов и отметить прогресс. Специалист по трудотерапии должен делать измерения прогресса и заметки. При надлежащем контроле использование музыки в качестве функциональной трудотерапии может быть таким же научным, как любая другая отрасль трудотерапии, и является единственным использованием музыки в настоящее время, которое может быть правильно названо «музыкальной терапией».