Фукидид описал сыпь как состоящую из φλύκταιναι μικραὶ καὶ ἕλκη, слов, которые обычно переводились как «маленькие волдыри и язвы» и по этой причине считались положительно исключающими диагноз сыпного тифа. Столь определенный вывод вряд ли оправдан фактами. Вспышки гангренозного дерматита, при которых множественные буллы или волдыри, оставляющие изъязвленное основание, появлялись на поверхности тела, были нередкими чертами эпидемии сыпного тифа, и из-за их вирулентного заразного характера такие вспышки были более склонны возникать среди всей запущенности и нищеты осажденного гарнизона. Мурчисон описал возникающие проявления следующими словами: «Я видел буллы, наполненные светлой или темной жидкостью, или крупные пустулы, появляющиеся на различных частях тела во время прогрессирования лихорадки. Стокс наблюдал буллы такого описания, за которыми после разрыва следовали глубокие язвы с острыми краями». Но обширное изъязвление, подобное этому, неизбежно должно было оставить постоянные рубцы, по крайней мере, столь же заметные, как «оспины», вызванные оспой, и мы вряд ли можем предположить, что это могло ускользнуть от критического греческого глаза такого проницательного наблюдателя, как Фукидид. Весь вопрос сводится к точному значению слов ἕλκος и φλύκταινα.
В своем трактате Περὶ Ἑλκῶν Гиппократ использует термин ἕλκος не только для открытых ран и язв, но также для ожогов, волдырей и ран в целом.
Гомер использует его для ран любого рода. Так уж случилось, что раны в «Илиаде» — это почти все открытые раны, нанесенные копьем и стрелой, но Гомер также использует его для укуса змеи и для раны, нанесенной молнией.
Бион использует его в следующих друг за другом строках для раны, нанесенной копьем, и в общем смысле:
Ἃγριον, ἄγριον ἓλκος ἔχει κατὰ μηρὸν Αδωνις, μεῖζον δ’ ἁ Κυθέρεια φέρει ποτικάρδιον ἕλκος.
Эсхил и Софокл также используют его в более широком смысле, как в
πόλει μὲν ἕλκος ἕν τὸ δήμιον τυχεῖν
и
τί γὰρ γένοιτ’ ἄν ἕλκος μεῖζον ἤ φίλος κακός;
Вывод, который можно сделать из этих отрывков, заключается в том, что ἕλκος, хотя обычно указывает на открытую рану, используется без точного значения.
Та же трудность связана со словом φλύκταινα. Хотя Гиппократ часто использует это слово, нет ни одного отрывка, в котором точное значение было бы ясно вне всяких сомнений. Он применяет его к обморожениям, к сыпи на коже у субъектов с эмпиемой, к поражениям, появляющимся на языке при смертельных септических случаях, и так далее. В одном отрывке, где он говорит о φλύκταινα, возникающей от натирания кожи уксусом, он, по-видимому, указывает на волдырь.
Первое четкое определение термина мы имеем из-под пера Цельса, который определяет его как обесцвеченную пустулу, которая разрывается и оставляет изъязвленное основание («род пустул, когда появляется множество подобных прыщам, иногда более крупные, синюшные или бледные, или черные, или иным образом измененные по естественному цвету: под ними находится жидкость, когда они разорваны, внизу появляется как бы изъязвленное мясо»). В Аристофане есть несколько отрывков, которые указывают на то, что он, во всяком случае, применял этот термин, как и мы, к волдырному поражению: но в то же время есть и другие отрывки, в которых это исключительное использование отнюдь не столь уверенно. Поражение, возникающее от гребли или ношения копья, не может быть ничем иным, как волдырем. И есть отрывок в «Женщинах в народном собрании», который кажется еще более ясным:
ἀλλ’ ἔμπουσά τις ἐξ ἁἵματος φλύκταιναν ἠμφιεσμένη,
‘Some vampire bloated with blood like a blister.’
Образ должен быть образом вампира, настолько раздутого кровью, что его тело кажется буквально окутанным ею, имитируя кровавый волдырь.
Аристотель применяет этот термин к укусу землеройки, который, по-видимому, вызвал бы твердый местный отек, а не волдырь. Прокопий использует φλύκταινα для черных кожных поражений восточной чумы, известных в наши дни как пустулы: он также говорит, что они были размером с чечевицу, но не упоминает терминальное изъязвление. Прокопий настолько точен в своей медицинской терминологии, что маловероятно, чтобы он заимствовал этот термин у Фукидида, не понимая его точного значения: гораздо более вероятно, что он принял его из медицинской терминологии своего времени.
Есть основания для того, чтобы отнести термины, используемые Фукидидом, к пустулезным поражениям восточной чумы. Многие авторы, как древние, так и современные, описывали так называемые пустулы как начинающиеся в некоторых случаях с волдырей и заканчивающиеся эрозивными язвами. Но, с другой стороны, мы ничего не знаем об эпидемиях чумы без значительной доли бубонных случаев, в то время как мы знаем из повествования Прокопия, что чума сохраняла свои характеристики неизменными в течение 1500 лет. В эпидемии чумы, при которой смерть не наступала до седьмого или девятого дня, наличие бубонов было бы выдающейся чертой болезни, а Фукидид даже не упоминает их.
Предполагая, что сыпной тиф также сохранял свои характеристики неизменными и что внешние проявления афинской эпидемии были не исключительного типа, о котором мы упоминали, а типа, обычно ассоциируемого с болезнью, можно ли разумно утверждать, что термины φλύκταινα и ἕλκη применимы к ним?
Мурчисон говорит, что «в зависимости от своего цвета сыпь, можно сказать, проходит через три стадии, а именно: 1, бледно-грязно-розовая или алая; 2, красновато-коричневая или ржавая; 3, синюшная или петехиальная». В первой стадии общепризнано, что, за исключением случаев тщательного наблюдения и при хорошем освещении, слабые диффузные пятна склонны ускользать от обнаружения, так что создается впечатление общего покраснения кожи — то, что, по сути, Фукидид называет ὑπέρυθρον.
Во второй стадии более глубокая окраска пятен выделяет их как отдельные поражения на более бледном фоне общего покраснения кожи. Может ли быть, что это обозначено расплывчатым термином φλύκταινα? Следует помнить, что Фукидид был мирянином, описывающим, как он говорит, поражения доселе неизвестной болезни. Каждый врач хорошо знает ограниченную терминологию, которой обладают миряне для описания разнообразных поражений. Сама медицина не свободна от той же путаницы, ибо когда врачи бойко говорят о подкожных кровоизлияниях при сыпном тифе как о петехиях, они забывают, что слово восходит к petigo (парша).
Тогда для третьей стадии сыпи — геморрагической стадии — остается термин ἕλκος, общий термин, применимый практически к любому поражению и не имеющий филологического родства с латинским ulcus и английским «ulcer», с которыми его смешало медицинское употребление.
Рассматривая, таким образом, все факты, нельзя утверждать, что описание сыпи, данное Фукидидом, является достаточным для отрицания диагноза сыпного тифа, который в остальном изображен в точности во всем, что он говорит о его клиническом течении и характеристиках.
Фукидид был настолько впечатлен интенсивностью внутренней лихорадки, что ожидал, безусловно, обнаружить соответствующую температуру поверхности тела: отсюда его удивление при обнаружении того, что она не была чрезмерно горячей. Несмотря на это, страдальцы были готовы сбросить каждую частицу одежды, пока не оставались нагими, и жаждали броситься в холодную воду. Некоторые действительно прыгали в цистерны, но никакое количество воды не могло утолить их жажду. Прокопий упоминает это же яростное желание броситься в воду среди жертв чумы в Византии, но бред такого рода гораздо более характерен для сыпного тифа, чем для чумы. Куршманн описывает яростную смесь дикого бреда, смешанного с неистовыми попытками самоубийства, которые придают безошибочный характер палате больных сыпным тифом. Мурчисон, цитируя Бэнкрофта, говорит: «Некоторые, покидая свои постели, били своих смотрителей или медсестер и прогоняли их от себя: другие, как сумасшедшие, бегали по улицам, рынкам, переулкам и другим местам: а некоторые, опять же, бросались головой вниз в глубокие воды». Невыносимое беспокойство и бессонница наполняют чашу страданий до краев. Куршманн подтверждает наблюдение Фукидида о том, что трупы умерших от сыпного тифа демонстрируют очень мало истощения, но это не помогает дифференцировать сыпной тиф от других острых лихорадок столь же короткой продолжительности.
Смерть обычно наступала на седьмой или девятый день. Здесь мы видим следование авторитетному учению о критических днях. Гиппократ [211] определил их на основе четных и нечетных чисел:
Четные — 4, 6, 8, 10, 14, 28, 30, 48, 60, 80, 100. Нечетные — 5, 7, 9, 11, 17, 21, 27, 31.
Если взять среднее значение этих чисел, то афинская чума уносила жизни своих жертв по большей части около восьмого дня болезни. У мирянина вряд ли была возможность, да и склонность, проводить точные статистические вычисления, и, возможно, именно в этом кроется неожиданное отступление Фукидида в сторону подчинения медицинской ортодоксии.
Что касается дня смерти при сыпном тифе, Куршман отмечает: «Когда смерть вызвана исключительно тяжестью заболевания, она обычно наступает в середине или во второй половине второй недели. Летальный исход до девятого дня или уже на пятый-шестой день случается только при самых тяжелых формах болезни или у лиц с низкими защитными силами организма». Афинская эпидемия была не только тяжелой по своему типу, но и сопровождалась почти полным отсутствием ухода и медицинского режима, которые в недавних эпидемиях способствовали продлению жизни пациентов, в конечном итоге скончавшихся. При чуме смерть обычно наступает между вторым и шестым днем, редко позже, и немногие пациенты доживают до седьмого или девятого дня без появления бубонов.
Если жертвы переживали этот период, болезнь поражала кишечник и вызывала сильное изъязвление (ἕλκωσις). Начальный запор, сменяющийся по мере развития болезни диареей, которая иногда бывает обильной и трудноизлечимой, встречается как при сыпном тифе, так и при чуме.
Болезнь начиналась в голове и постепенно распространялась по всему телу. Если больной выживал так долго, она часто поражала конечности и оставляла свой след, атакуя половые органы, пальцы рук и ног. Некоторые выживали, теряя их, а также лишаясь зрения. Такая терминальная гангрена конечностей часто встречается при сыпном тифе, но редко при чуме и крайне редко при других острых инфекционных лихорадках. Куршман пишет: «Многие пациенты продолжают страдать некоторое время после снижения температуры (при сыпном тифе) от гангрены ушей, пальцев рук и ног, кончика носа, а также кожи полового члена и мошонки, возникшей в период лихорадки». Гангренозные изменения вокруг карбункула при чуме случаются, но не как самостоятельное поражение конечностей. Запущенные чумные бубоны даже в наши дни во время эпидемий в Индии в исключительных случаях подвергаются гангрене в результате интеркуррентной рожи. Некротическое изъязвление глазных яблок хорошо подтверждено как осложнение как сыпного тифа, так и чумы.
Некоторые выздоравливали после болезни, но с полной потерей памяти. Это также частое, обычно временное, но иногда и постоянное последствие сыпного тифа. Согласно Куршману, «воспоминания пациента о своей болезни почти всегда очень ограничены в тяжелых или умеренно тяжелых случаях. Истинные психозы во время выздоровления встречаются редко. Иногда наблюдаются легкая меланхолия и галлюцинации, отмечались даже случаи мании».
Сочетание гангрены с психическими симптомами неизбежно наводит на мысль об эрготизме (отравлении грибком ржи), и Рид и Коберт проявили много изобретательности в поддержку этой гипотезы. Один из путей доставки зерна в Афины действительно проходил через северные берега Эвксинского Понта, а юг России был одним из главных центров эпидемий эрготизма. Однако нет необходимости прибегать к этому состоянию для объяснения симптомов, которые обычно встречаются при сыпном тифе, как нет и оснований для этого, учитывая, что клиническая картина эпидемии имела мало общего с эрготизмом. Изобретательные аргументы Коберта в пользу эрготизма, наложенного на какое-то другое неидентифицированное заболевание, лишь заменяют один тупик другим.
Фукидид отмечает одну особенность, отличавшую афинскую эпидемию от обычных болезней. Птицы и хищные звери, питающиеся человеческой плотью, как правило, не прикасались к телам, а если и делали это, то погибали. Фактически, хищные птицы исчезли совсем, и их нельзя было увидеть ни возле тел, ни где-либо еще. В случае с собаками это было особенно заметно, поскольку они живут рядом с человеком. Параграф составлен довольно запутанно, но содержит три фактических утверждения:
1. Что стервятников нигде не было видно.
2. Что собаки, как правило, избегали мертвых тел, но когда они этого не делали, то заражались болезнью.
3. Что другие животные, питающиеся падалью, а в пределах стен Афин это могли быть только крысы, кошки и, возможно, свиньи, пострадали так же, как и собаки.
Нет никаких данных о воздействии на крупный рогатый скот, лошадей, овец и коз, поскольку все они были вывезены на Эвбею.
Феномен исчезновения хищных птиц до и во время вспышек эпидемического мора неоднократно упоминался в литературе. Однако весьма сомнительно, чтобы это наблюдение основывалось на каких-либо достоверных доказательствах. Поиски выявили лишь один случай, когда истинность этого факта была преднамеренно проверена, и тогда он был прямо опровергнут. Рассел говорит, что в начале чумы в Алеппо, где настоящая чума была предварена сыпным тифом, не наблюдалось ни бегства птиц, ни смертности среди скота. Старинное представление о том, что мор, зарождающийся в облаках, портит атмосферу, почти неизбежно влекло за собой предположение, что пернатые обитатели воздуха первыми почувствуют его пагубное воздействие. Точно так же вера в то, что мор может попасть в атмосферу с испарениями из болот, привела к появлению подобных басен, связанных с болотными лягушками. Аристотель упоминает об увеличении числа лягушек в годы эпидемий, а Бэкон и Хорстиус повторяют его утверждение. Эти дети болот воспринимаются как продукты их чрезмерной активности. Хорстиус зашел так далеко, что утверждал то же самое в отношении улиток.
Ливий [212] ясно утверждает об исчезновении стервятников из Рима до и во время эпидемии 174 г. до н. э. «Cadavera, intacta a canibus et vulturibus, tabes absumebat: satisque constabat, nec illo, nec priore anno, in tanta strage boum hominumque vulturium usquam visum». [Трупы гнили, нетронутые собаками и стервятниками: и было общепризнано, что ни в тот, ни в предыдущий год, несмотря на столь великую смертность людей и скота, стервятников нигде не видели.] В данном случае дело было не в том, что они чуяли смерть издалека и держались в стороне, а в том, что они исчезли заранее. Если какая-то невыявленная эпизоотия — скажем, среди крыс — предшествовала вспышке среди скота и людей, стервятники вполне могли погибнуть в самом начале, питаясь зараженным материалом.
Другие авторы распространяют это наблюдение на птиц в целом, а не только на хищных птиц, как если бы их поражение было истинно эпизоотическим. Так, Шенкиус [213] говорит, что во время чумы 1505 и 1522 годов птицы покидали свои гнезда и птенцов. Гоклениус говорит то же самое о чуме 1612 года и о том, что они внезапно падали замертво на землю. Меркуриалис говорит, что Венеция была покинута птицами в 1576 году, а Шорт повторяет это в отношении Данцига в 1709 году. Димербрук говорит, что клеточные птицы умирали во время эпидемий 1635 и 1636 годов, а Сорбайт записывает тот же факт о венской эпидемии 1679 года. Большинство, если не все из этой череды эпидемий, были, несомненно, настоящей восточной чумой, с сыпным тифом или без него.
В настоящее время существует очень мало доказательств широкого поражения низших животных сыпным тифом. Мослер много лет назад не смог передать его собакам путем введения свежей крови больных тифом в их вены или кормления их свежими экскрементами больных тифом, хотя смерть с тифозными симптомами наступала, когда крови и стулу предварительно давали разложиться. За последние несколько лет экспериментаторам удалось передать болезнь различным обезьянам через вшей, но собаки, крысы и морские свинки до сих пор оказывались невосприимчивыми к инфекции.
С другой стороны, существует множество доказательств заражения животных восточной чумой. Хорошо известны эпизоотии среди крыс и кошек. Боккаччо утверждал о восприимчивости свиней, а Мишу подтвердил это наблюдение во время эпидемии в Юньнани в 1893 году. Собаки, домашняя птица, олени, крупный рогатый скот, обезьяны, белки и сурки — все они, как показали различные наблюдатели, подвержены заражению.
Прежде чем принимать свидетельство Фукидида об исчезновении птиц как весомое доказательство в пользу наличия настоящей чумы, необходимо учесть состояние сельской местности вокруг Афин, опустошенной огнем и мечом и лишенной всего скота, так что она не могла предложить никакой пищи для прилетающих птиц. Но даже в этом случае мы сталкиваемся с его утверждением о домашних собаках, которые, как известно, восприимчивы к чуме и невосприимчивы к сыпному тифу.
Фукидид говорит, что никто не заболевал второй раз, или, если это случалось, исход не был смертельным. Иммунитет такого рода, сравнительно полный, одинаково характерен для сыпного тифа и чумы: этот вопрос вызывал значительные споры вплоть до современного времени. И Куршман, и Мурчисон согласны с крайней редкостью рецидивов и повторных заражений при сыпном тифе: любопытно, что сам Мурчисон перенес два типичных тяжелых приступа.
В случае с чумой Александр Массария [214], основываясь на своем опыте в Виченце, пришел к выводу, что один приступ делает человека иммунным за очень редким исключением, но второй приступ может быть смертельным. Меркуриалис и Ван Гельмонт были согласны относительно редкости повторных приступов. Димербрук [215] зафиксировал два случая повторного заражения в тот же год во время чумы в Неймегене и несколько случаев с интервалом в несколько лет. Во время чумы в Марселе в 1720 году различные авторы наблюдали случаи повторного заражения, и также говорилось, что рецидивы были частыми. Во время чумы 1771 года в Москве Самойлович, предвзято настроенный из-за своей приверженности инокуляции, отрицал существование повторного заражения и поплатился за свой догматизм тремя рецидивами у самого себя. Во время той же чумы и Мертенс, и Орреус зафиксировали случаи повторного заражения. Во время чумы в Алеппо Рассел отметил 28 случаев повторного заражения в течение трех лет среди 4400 жертв чумы. Таким образом, идея полного иммунитета, столь распространенная в народе как в Европе, так и в Леванте, должна быть принята с некоторыми оговорками.