«Этика медицинского убийства и увечий»

Когда внематочная яйцеклетка начинает развиваться в фаллопиевой трубе, ворсинки плаценты разъедают стенку трубы и кровеносные сосуды. В конце концов яйцеклетка выскальзывает из ампулы — это обычный результат — или труба разрывается. Разрыв может быть травматического происхождения, от сотрясения или подобного несчастного случая, или же он может быть спонтанным. Если разрыв происходит через трубу, возникает кровотечение в полость таза; если яйцеклетка выскальзывает из ампулы, трубный аборт вызывает кровотечение, как при маточном аборте. В любом случае кровь с перитонеальным фибрином образует гематоцеле, и это, вместе с яйцеклеткой, может быть в конечном итоге поглощено; или женщина может истечь кровью до смерти, если кровотечение не будет остановлено хирургическим путем; или ребенок может жить в течение разного времени вплоть до срока. Труба редко разрывается в складку широкой связки.

Плод обычно погибает после разрыва или трубного аборта, и если он не развился дальше восьмой недели, он поглощается. Иногда он выживает. Когда разрыв или аборт не повреждают место прикрепления плаценты, плод может развиваться в брюшной полости. В период с 1889 по 1896 год Хейнс [103] обнаружил 40 операций по поводу внематочной беременности, выполненных после седьмого месяца беременности, с 10 случаями смерти матерей. Из детей 27 пережили операцию на срок от нескольких мгновений до пятнадцати лет. Зиттнер в 1903 году собрал из медицинских отчетов 142 случая жизнеспособных внематочных плодов, а Эссен нашел еще 25 случаев. После статьи Эссена было сообщено о новых, насколько мне известно, около 173, но число их значительно больше.

Херст говорит, что опытный акушер-специалист видит от 12 до 24 случаев внематочной беременности ежегодно. Кюстнер сам прооперировал 105 случаев за пять лет. Около 78 процентов всех внематочных беременностей заканчиваются трубным абортом и 22 процента — разрывом.

Многие специалисты сейчас придерживаются мнения, что диагностика внематочной беременности обычно не представляет трудности, но большинство врачей находят ее очень сложной. До разрыва трубы или кровотечения диагноз почти никогда никем не ставится, и никакое состояние таза не приводит к большему количеству диагностических ошибок. Когда происходит разрыв или трубный аборт, симптомы могут привести врача к ошибочному принятию состояния за маточный аборт. При маточном аборте начало симптомов спокойное, с постепенно усиливающимися и регулярными болями, напоминающими схватки, в нижней части живота. При внематочной беременности симптомы разрыва или трубного аборта возникают быстро, с нерегулярными и коликообразными или очень сильными болями, локализованными с одной стороны. При маточном аборте внешнее кровотечение более или менее обильное, со сгустками; при внематочной беременности внешнее кровотечение незначительное или отсутствует; шок в последнем случае непропорционален видимой потере крови. Части яйцеклетки или наличие всей яйцеклетки, как при маточном, обнаруживаются при обычном аборте, но при внематочной беременности сама яйцеклетка не появляется. Внутриматочная угловая беременность или беременность в роге матки, вызывающая выпячивание верхнего угла матки в сторону, может быть ошибочно принята за внематочную беременность. Беременность в ретрофлексированной матке, опухоли придатков, перекрученная ножка опухоли яичника, разорванный пиосальпинкс, аппендицит при беременности или комбинированная внутриматочная и внематочная беременность также могут затруднить диагностику. Когда имеется опасное кровотечение из-за разрыва или трубного аборта, диагноз обычно ставится без труда по коллапсу и другим признакам.

Диагноз относительно того, мертв или жив плод в тазу, может быть поставлен (1) по отсутствию или наличию симптомов разрыва трубы в течение второго и третьего месяцев, или по легким симптомам, указывающим только на незначительное кровотечение; (2) по продолжению и прогрессированию признаков беременности, таких как тошнота, изменения молочных желез, движения плода или слышимость сердцебиения плода; (3) по наличию громкого маточного сосудистого шума; (4) по отсутствию токсемии или нагноения; (5) по росту матки и размягчению шейки матки; (6) по постепенному увеличению размера подозреваемой внематочной опухоли плода. При постановке диагноза необходимо соблюдать большую осторожность, так как грубость при манипуляциях может спровоцировать кровотечение или разорвать истонченную трубу.

Диагноз может быть поставлен: (1) что внематочная беременность существует без симптомов маточного кровотечения, и плод нежизнеспособен; (2) что может присутствовать то же состояние матери, но плод жизнеспособен; (3) что могут быть симптомы незначительного кровотечения, и плод нежизнеспособен; (4) что могут быть симптомы тяжелого маточного кровотечения на любой стадии беременности.

Обычная медицинская доктрина в учебниках заключается в том, что как только поставлен диагноз внематочной беременности, следует выполнить лапаротомию и удалить мешок с внематочным плодом. Если плод жив и нежизнеспособен, эта процедура, конечно, убьет его. Лишь немногие авторитетные акушеры советуют выжидательную тактику. Шаута обнаружил 75 выздоровлений и 166 смертей матерей в 241 случае при выжидательной тактике — смертность 69 процентов.

Если симптомов маточного кровотечения нет, но плод явно мертв, плод подлежит удалению. Если он явно жив или есть сомнения в его жизнеспособности, лечение должно быть выжидательным. Женщину следует перевести в больницу и держать под постоянным наблюдением, днем и ночью, со всем подготовленным для немедленной операции. Любая женщина, вынашивающая внематочный плод, находится в постоянной серьезной опасности смерти, но моралисты утверждают, что ее опасность не является настолько неминуемой до фактического разрыва, чтобы оправдать смерть плода путем превентивного удаления.

В 1886 году архиепископ Камбре предложил следующий список вопросов Священной канцелярии для решения:

1. Может ли беременная женщина, находящаяся в опасности смерти от эклампсии или кровотечения, быть преждевременно родоразрешена жизнеспособным ребенком?

2. Может ли женщина в том же состоянии быть родоразрешена в экстренном порядке средствами, которые убьют младенца?

3. Может ли женщина in articulo mortis (при смерти) быть родоразрешена жизнеспособным ребенком, если роды несколько ускорят ее смерть?

4. Может ли женщина из вопроса 1 быть родоразрешена нежизнеспособным плодом?

5. Может ли женщина из вопроса 3 быть родоразрешена нежизнеспособным плодом?

6. Может ли женщина, которая вот-вот ослепнет, станет парализованной или безумной из-за своей беременности, быть преждевременно родоразрешена жизнеспособным ребенком?

7. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена средствами, которые убьют плод?

8. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена нежизнеспособным ребенком?

9. Может ли женщина из вопроса 6 быть родоразрешена нежизнеспособным ребенком, если предположить, что ребенок находится in articulo mortis (при смерти)?

10. Может ли внематочный плод быть убит путем операции, электричества или яда, чтобы предотвратить возможную опасность смерти матери?

11. Может ли хирург, вскрывший брюшную полость по поводу какого-либо нематочного состояния, попутно удалить жизнеспособный внематочный плод?

12. При условиях, подобных тем, что в вопросе 11, за исключением того, что плод нежизнеспособен, может ли хирург удалить нежизнеспособный внематочный плод?

Три года спустя, 19 августа 1889 года, Священная канцелярия исчерпывающе ответила на эти вопросы: «В католических школах нельзя безопасно учить, что краниотомия является дозволенной, как было решено 28 мая 1884 года, или любая другая хирургическая операция, которая непосредственно убивает плод или беременную мать». «Безопасно учить» здесь является несколько техническим выражением, которое было истолковано Священной канцелярией в другом контексте как означающее, что действие является морально недозволенным.

Священная канцелярия 4 мая 1898 года вновь постановила: «Necessitate cogente, licitam esse laparotomiam ad extrahendos e sinu matris ectopicos conceptus, dummodo et foetus et matris vitae, quantum fieri potest, serio et opportune provideatur» [104]. Это решение не было четко понято, и 5 марта 1902 года та же конгрегация сообщила следующий вопрос: «Дозволено ли когда-либо удалять из таза матери внематочный плод, который все еще незрел; то есть, который еще не завершил шестой месяц после зачатия?» Ответ был: «Нет; согласно декрету от 4 мая 1898 года, который предписывает, что жизнь плода и матери должна быть, насколько это возможно, тщательно защищена. Что касается времени, согласно тому же декрету, спрашивающий должен помнить, что никакие преждевременные роды не допустимы, если они не осуществляются в такое время и такими методами, которые в обычных обстоятельствах защищают жизнь матери и плода» [105].

Если плод удаляется и тем самым убивается, чтобы предотвратить угрожающую опасность жизни матери, но не является фактически оперативным разрушением ее жизни, это удаление или убийство является злым средством, используемым для предотвращения опасности. Здесь нет вопроса о двойном эффекте, то есть о двух эффектах, одном добром и другом злом, исходящих с равной прямотой из причины, которой является удаление или убийство плода; но есть добрый эффект, предотвращение опасности для матери, исходящий из злой причины, удаления и смерти плода. Добрый эффект не оправдывает использование злых средств; морально не дозволено непосредственно убивать плод, как в данном случае, чтобы спасти мать от угрожающей серьезной опасности.

Этот случай не похож на случай женщины, у которой имеется операбельный рак шейки матки, пока она вынашивает нежизнеспособный плод. Если раковую матку не удалить, женщина наверняка умрет; если ее удалить, у нее есть разумный шанс на излечение; но если нежизнеспособный внематочный плод не удалить, отнюдь не факт, что женщина умрет. При раке матка удаляется непосредственно, плод убивается косвенно; в случае внематочной беременности плод убивается непосредственно, а опасность для жизни женщины устраняется как прямой эффект убийства.

Опять же, убийство нежизнеспособного внематочного плода нельзя оправдать утверждением, что плод является несправедливым агрессором против жизни матери. Агрессор против жизни может быть таковым формально или материально. Формально несправедливый агрессор сознательно и добровольно несправедливо посягает на жизнь жертвы. Это извращение, или зло, в сознательно движимой воле агрессора ставит его собственное право на жизнь в юридическую неполноценность по отношению к праву жертвы на жизнь, и жертва может защищать свою собственную жизнь, вплоть до косвенной смерти агрессора в случае необходимости.

Материально несправедливый агрессор несправедливо посягает на жизнь жертвы, но независимо от того, является ли агрессор вменяемым или невменяемым, нападение не является добровольным. Когда невменяемый агрессор, кажется, использует свою волю, такое использование лишено всякого морального качества из-за отсутствия интеллекта и разума; он желает ненадлежащим образом, как говорят, желает животное. В любом случае, тем не менее, существует активная агрессия, направленная против жизни жертвы, которая также ставит агрессора в юридическую неполноценность по отношению к жертве и позволяет жертве защищать свою собственную жизнь до крайности. Такой авторитет, как Де Луго, утверждает, что при такой защите, независимо от того, является ли агрессор формально или только материально таковым, жертва может непосредственно убить, но прямое убийство никогда не является необходимым, так как все это вопрос намерения.

Внематочный плод, конечно, не может быть формальным агрессором, потому что он не может проявлять ни интеллект, ни волю. Он не является материально несправедливым агрессором, потому что единственное действие, на которое он способен, — это увеличиваться в размерах в соответствии с естественным законом роста. Он никоим образом не пытается разорвать кровеносные сосуды матери. Он имеет право на свою собственную жизнь и право расти. Его рост может в конечном итоге привести к маточному кровотечению, но прямо сейчас он не вызывает этого кровотечения. Агрессор является таковым только тогда, когда происходит фактическое нападение здесь и сейчас, направленное против жизни жертвы. Плод всегда обязательно пассивен, никогда не агрессивен в любом смысле этого термина, пока не произойдет фактический разрыв. Если его можно считать материально агрессивным, когда происходит фактический разрыв, вопрос становится неактуальным, потому что в это время плод может быть удален по совершенно другим причинам. Если невменяемый человек находится в комнате с заряженным револьвером, который он может не использовать против меня, но который он, вероятно, использует, я не могу убить его в порядке самообороны, пока он фактически не начнет агрессию. Выраженное здесь мнение противоположно мнению, которое я выразил в 1906 году в «Очерках по пастырской медицине».

Второе предложенное условие заключается в том, что внематочная беременность существует без симптомов маточного кровотечения, но ребенок жизнеспособен. В таком случае, вероятно, лучше удалить плод немедленно, но только квалифицированный абдоминальный хирург должен пытаться выполнить операцию, потому что она, вероятно, будет трудной из-за спаек. Жизнеспособный внематочный плод обычно деформирован. Винкель обнаружил деформации у 50 процентов из них — головы у 75 процентов, тазового конца у 50 процентов, рук у 40 процентов. Сдавление, переломы, гидроцефалия и менингоцеле встречаются часто. Чем дольше плод остается внутри, тем хуже для матери в том, что касается перитонеальных спаек, а также опасности и трудности при удалении плода.

Третий случай предполагает, что плод нежизнеспособен, но симптомы маточного кровотечения незначительны. Опасность для матери при ожидании здесь больше, чем в первом случае, и решение должно быть принято в соответствии с данными конкретного случая. Хирург, принимающий на себя ответственность, обязан оставаться готовым к немедленной операции.

Если на любой стадии внематочной беременности у матери имеются симптомы тяжелого кровотечения, хирург должен немедленно оперировать и перевязать кровоточащие сосуды, чтобы спасти жизнь женщины. Перевязка перекроет приток крови к плоду, и, таким образом, косвенно, попустительски, плоду придется неизбежно позволить умереть. Это ясный случай двойного эффекта, немедленно исходящего из одной и той же причины, и операция морально дозволена. Независимо от того, насколько мал плод, хирург или ассистент должен крестить его; если он очень мал, может потребоваться вскрыть оболочки, чтобы добраться до плода.

ГЛАВА VII

Кесарево сечение

При кесаревом сечении (partus cesareus, celiohysterotomy) младенец извлекается через разрез, сделанный в брюшной и маточной стенках. Основными показаниями к этой операции могут быть суженный таз матери, аномально большая голова или тело плода, смерть беременной матери до родов, некоторые формы ригидности шейки матки, некоторые случаи стеноза влагалища, относительная узость влагалища, блокирующие опухоли или вентрофиксированная матка. Иногда отслойка плаценты, эклампсия, предлежание плаценты и другие осложнения беременности принимаются в качестве показаний к кесареву сечению.

Аномальный костный пояс таза является наиболее частым препятствием для рождения плода. Нижняя часть таза, называемая малым тазом или истинным тазом, поддерживает мышцы тазового дна и придает форму и направление родовому каналу. Вход и выход истинного таза уже его средней части и называются верхним и нижним проливами. Вход имеет несколько сердцевидную форму, и в норме спереди назад, в его так называемой истинной конъюгате, он составляет в среднем 11 сантиметров (4 5/16 дюйма); из стороны в сторону он измеряется 13 сантиметрами (5 1/8 дюйма); косо от правого заднего к левому переднему он составляет 12 1/2 сантиметра (почти 5 дюймов), а другая косая конъюгата имеет длину 12 сантиметров (4 3/4 дюйма). Поперечный диаметр выхода, справа налево, составляет 11 сантиметров; диаметр спереди назад, поскольку копчик может быть оттеснен назад в родах, составляет от 9 1/2 (3 3/4 дюйма) до 12 см. Нормальные размеры головы плода в среднем составляют из стороны в сторону в самой широкой части 9 1/2 см (3 3/4 дюйма); от корня носа до затылка — 11 см; от подбородка до затылка — 13 см; от темени до шеи сзади — 9 1/2 см. Размер головы плода является наиболее важным фактором при родах, что касается ребенка, потому что, как правило, когда голова рождается, сжимаемое туловище следует легко. В норме ребенок при родах предлежит теменем головы вперед; другие предлежания являются переходными, аномальными или патологическими. В 48 499 случаях Карл Браун обнаружил теменные предлежания в 95,9 процента, а Шредер в 250 000 случаев обнаружил в среднем 95 процентов. Голова ребенка «вставлена» (engaged), когда ее наибольший диаметр прошел плоскость входа.

Аномальный таз может быть общесуженным, карликовым, по всем своим диаметрам; он может быть плоским или узким спереди назад; он может быть сужен из стороны в сторону; он может быть одновременно общесуженным и плоским; он может быть кососуженным (таз Негеле); или он может быть нерегулярно сдавленным. Рахит, остеомаляция, искривление позвоночника, привычный сколиоз, вывих бедра и подобные патологические состояния вызывают эти искажения и сужения.

Сужение таза влияет на мать и ребенка в родах пропорционально степени сужения. Кроме того, прогноз зависит от размера ребенка, его предлежания, положения и позиции, силы схваток, мастерства и хирургической чистоты оператора, а также наличия или отсутствия осложнений. Препятствие может привести к разрыву матки, септицемии, истощению и шоку, наркозу от давления, или разрывам шейки матки или влагалища. Если голова ребенка вклинивается, влагалище и вульва могут стать даже гангренозными. Давление может вызвать участки некроза, приводящие к свищам в мочевой пузырь, прямую кишку или между маткой и влагалищем. Когда сужение достаточно для того, чтобы плод только вставился, давление может нарушить плацентарное кровообращение и убить ребенка. Сдавление блуждающего нерва может замедлить пульс ребенка и привести к асфиксии из-за недостатка кислорода в крови. Пуповина может выпасть. Давление на голову ребенка может вызвать фатальное внутричерепное кровоизлияние или привести к необратимому повреждению мозга.

Часто чрезвычайно трудно найти лучший план родоразрешения женщины, имеющей суженный таз. Там, где истинная конъюгата составляет 9,5 см (3 5/8 дюйма) или выше, Людвиг и Савор обнаружили, что 75 процентов были родоразрешены без инструментальной помощи. При 9 см (3 1/2 дюйма) — 58 процентов; при 8 см (3 3/16 дюйма) — 25 процентов. Если истинная конъюгата составляет менее 5 1/2 см (2 3/16 дюйма) при плоском тазе или 6 см (2 3/8 дюйма) при общесуженном тазе, это абсолютно суженный таз согласно старому стандарту, и родоразрешение должно быть путем кесарева сечения, независимо от того, жив ребенок или мертв. Минимальные требования постепенно расширялись. В 1901 году Уильямс из Университета Джонса Хопкинса выступил за то, чтобы абсолютное показание к кесареву сечению было изменено до 7 см при общесуженном тазе и до 7,5 см при простом плоском тазе. Его мнение было принято Вебстером, Джуэттом, Эдгаром и другими. Сейчас некоторые авторитетные акушеры расширяют измерения до 8 см. Если женщину осматривают до родов или в начале родов, выполняется только кесарево сечение. Когда матка инфицирована, обычно необходимо удалить ее после извлечения ребенка, потому что инфицированная матка, оставленная на месте, как правило, вызывает смерть от сепсиса.

Учебники по акушерству имеют ряд правил, основанных на измерениях таза, касающихся показаний к кесареву сечению или другим методам родоразрешения в случаях суженного таза, но проблемы не настолько просты и единообразны, чтобы их всегда можно было точно решить с помощью данных, полученных из измерений. Одной женщине с суженным тазом может потребоваться кесарево сечение; другая женщина с такими же измерениями может иметь нормальные роды, потому что ребенок оказался маленьким или его череп сжимаемым. Лучшее измерение таза делается с помощью головы плода. Трудное решение о том, необходимо ли кесарево сечение, возникает в большинстве случаев у первородящих; у повторнородящих у врача есть опыт прошлых родов, чтобы руководствоваться им. Более чем в 90 процентах случаев у первородящих голова плода в норме оказывается вставленной в таз в последнюю неделю беременности, и ее можно прощупать при влагалищном исследовании. У повторнородящих голова обычно не вставляется до начала родов. Если голова плода не вставляется у первородящей, этот факт сразу же предполагает абсолютно или относительно узкий таз. Когда роды начались, если голову плода невозможно протолкнуть в истинный таз первородящей, особенно после анестезии, необходимость в кесаревом сечении может быть совершенно очевидной.

В тех случаях, когда есть сомнения, что ребенок может пройти через таз, но есть веские основания полагать, что может, многие акушерские эксперты пробуют эффект родов в течение двух часов или чуть больше, и если нет реального прогресса, они родоразрешают через лапаротомию. Сейчас существуют значительные возражения против поворота или наложения высоких щипцов, но многие искусные люди предпочитают эти методы временами. Когда поворот был выполнен и он не удался, нет шансов спасти жизнь ребенка. При попытке родов, выжидательной тактике, требуется необычайная бдительность и полное знание специальной процедуры, которая может потребоваться.

При незначительных степенях сужения таза акушерская практика заключается либо в индукции преждевременных родов на тридцать второй неделе, либо в родоразрешении путем кесарева сечения, либо в ожидании и попытке родов. В последнем случае может быть один из следующих исходов: спонтанные роды, поворот и извлечение, извлечение высокими щипцами, кесарево сечение, симфизиотомия, гебостеотомия или краниотомия. Краниотомия на живом ребенке никогда не должна рассматриваться ни при каких обстоятельствах. Симфизиотомия — это рассечение материнского пояса таза через лобковый симфиз, жесткий сустав в передней средней части таза, и тем самым позволение костному поясу расшириться. Гебостеотомия или пубиотомия — это распиливание таза рядом с этим суставом для получения расширения. Симфизиотомия была заменена гебостеотомией, потому что материнская смертность и заболеваемость несколько снижены последним методом. Шлефли в 1908 году сообщил о 700 гебостеотомиях с материнской смертностью 4,96 процента и плодовой 9,18 процента. У других операторов средний показатель лучше; у других — хуже. Эта операция в последнее время выполняется очень редко, за исключением случаев, когда голова плода застряла низко в тазу, или имеется задний вид подбородочного, лобного или лицевого предлежания, и кесарево сечение не позволило бы извлечь ребенка.

Разновидностями кесарева сечения, практикуемыми в настоящее время, являются классическое кесарево сечение, называемое также целиогистеротомией, кесарево сечение по Порро, или целиогистерэктомия, когда матка удаляется после извлечения ребенка, и два сечения в шеечной части матки, а именно: экстраперитонеальное кесарево сечение и трансперитонеальное шеечное кесарево сечение. До дней антисептической хирургии кесарево сечение было практически всегда фатальным для матери. Тарнье не смог найти ни одного успешного исхода для матери в Париже в течение девятнадцатого века до своего времени, и Шпет сказал то же самое для Вены до 1877 года. В 1877 году Порро из Павии посоветовал суправагинальную ампутацию матки после извлечения ребенка, чтобы избежать кровотечения и перитонеальной инфекции. Эта операция заменила классическое кесарево сечение до 1882 года, когда Зенгер изобрел шов, который удерживал бы разрез матки закрытым, и применил антисептику. Операция Зенгера была настолько улучшена, что кесарево сечение, когда оно выполняется квалифицированными акушерами, имеет чрезвычайно низкую смертность в случаях, которые не были инфицированы. Раут в 1910 году собрал статистику Великобритании, включающую 1282 случая, которые можно принять за стандарт для всех цивилизованных стран, и он обнаружил устойчивое снижение смертности, пока сейчас она не близка к 2 процентам в неинфицированных случаях. Опасности при операции увеличиваются с каждым часом, который женщина проводит в родах, но даже тогда общая смертность сейчас снизилась примерно до 8,1 процента. Это, следует помнить, показатель, когда оперируют компетентные люди.

Когда оперирует обычный практикующий врач в небольших городах, поселках и сельской местности, смертность очень высока. Ньюэлл [106] сказал, что в четырех городах с населением от 25 000 до 40 000 человек в пределах сорока миль от Бостона он собрал следующие данные: в А ни один пациент, которому было сделано кесарево сечение, как известно, не выздоровел — смертность 100 процентов. В B смертность составляет от 60 до 70 процентов. В C операция неизменно фатальна, когда выполняется местными хирургами. В D летальность составляет от 10 до 20 процентов в средних случаях, но с тех пор, как кесарево сечение стало популярным как метод лечения эклампсии, смертность составляет более 50 процентов.

Несмотря на совершенную технику лучших акушеров, операция имеет высокую заболеваемость: лихорадка, перитонит, пневмония, расширение желудка и другие плохие результаты являются обычными.

До начала антисептической хирургии вскрытие брюшной полости было почти всегда фатальным, и некоторые акушеры пытались извлечь ребенка из матки в случаях, когда показано кесарево сечение, проходя выше таза, не вскрывая брюшину. Матка рассекалась около ее шеечной части. Этот метод, называемый экстраперитонеальным кесаревым сечением, был восстановлен для использования в случаях, когда имеется некоторая инфекция матки и оператор желает спасти ребенка, не удаляя матку. Техника более сложна, чем при классическом кесаревом сечении, и операция не была благосклонно принята, но в последнее время некоторые люди имеют с ней такой успех, что она возрождается, и справедливо. Байш [107] говорит, что первые одиннадцать женщин, которых он родоразрешил путем экстраперитонеального кесарева сечения, восстановились легче, чем они восстановились бы после обычной лапаротомии. В девятнадцати случаях трансперитонеального, но шеечного сечения у него не было проблем, и шесть из них были инфицированными случаями. Техника этого низкого разреза защищает брюшную полость лучше, чем классический разрез, по-видимому. Две из девятнадцати женщин имели небольшую лихорадку, и маточные жидкости были зловонными. Две первородящие сорока лет находились в родах семьдесят часов. Восемь женщин смогли покинуть клинику на десятый день. Только один ребенок был потерян, и это был запоздалый случай. Хофмайер [108] собрал 194 случая трансперитонеального шеечного кесарева сечения с тремя смертями. Кюстнер выполнил 110 экстраперитонеальных кесаревых сечений без смертности. Это составляет 304 случая шеечного кесарева сечения, а не классической операции, с только тремя смертями, менее 1 процента смертности; и полностью 50 процентов этих случаев не были хирургически чистыми. Из этой статистики очевидно, что шеечная операция в руках компетентных хирургов должна быть операцией выбора.

Обычный практикующий врач, однако, совершенно не приспособлен для выполнения кесарева сечения любого вида. В больших городах легко найти обученного хирурга для выполнения операции, но в маленьких городах и в сельской местности редко кто доступен. Врач, который решает практиковать медицину в изолированном месте, знает, что его почти наверняка когда-нибудь попросят сделать кесарево сечение, и он не должен брать на себя ответственность общего практикующего врача в таком месте, пока он не будет компетентен выполнить эту операцию, когда от него зависит жизнь. Так все и должно быть; но, к сожалению, человек, который обучен достаточно хорошо, чтобы выполнять большую хирургию, не будет жить в маленьком городе, если он может попасть в большой город. Врач в любом случае должен быть способен по крайней мере поставить диагноз вовремя, до начала родов, и отправить женщину в ближайший город, если это возможно. Д-р Булл [109] сообщил, что он проехал семьдесят пять миль, чтобы увидеть женщину, у которой были сильные кровотечения в срок. Он нашел ее в бревенчатой хижине, с центрально имплантированной плацентой (т.е. прямо через отверстие шейки матки), и у нее было три кровотечения до его прибытия. Он усыпил ее, отвез в поезде в больницу, родоразрешил ее путем кесарева сечения и спас ее и ребенка. Если бы он родоразрешил ее путем поворота в бревенчатой хижине, он почти наверняка потерял бы и мать, и ребенка.

Вопрос об удалении матки возникает, когда матка инфицирована, или как метод стерилизации женщины, чтобы избежать опасности последующей беременности. Всякий раз, когда матка серьезно инфицирована и кесарево сечение в конечном итоге необходимо, инфекция обычно происходит из-за невежества или небрежности, и врач или акушерка виновны. Не должно быть такого дела, как у акушерки, которая фактически родоразрешает пациентку. Государство должно обеспечить врачей для бедных. Даже акушерка, которая называет себя «практической медсестрой», но которая не является лицензированной обученной медсестрой, обычно является общественной опасностью, хотя некоторые так называемые практические медсестры лучше, чем обычные обученные медсестры.

Предположим, однако, что матка инфицирована неизбежно. Если эта инфекция была сделана компетентным акушером, работающим в больнице со стерильными инструментами, может быть безопасно родоразрешить женщину путем экстраперитонеального или шеечного трансперитонеального кесарева сечения. Если практикующий врач пытался родоразрешить женщину у нее дома с помощью щипцов и потерпел неудачу, особенно если были предприняты повторные попытки врачом и ассистентом или консультантом, матка должна быть ампутирована. Не годится родоразрешать путем низкого кесарева сечения и ждать развития событий, потому что если инфекция серьезная, никакое последующее удаление матки не спасет жизнь женщины. Серьезное увечье удаления матки, конечно, дозволено, так как это единственный способ спасти жизнь женщины. Некоторые моралисты утверждают, что женщина, у которой была удалена матка, импотентна, но этот вопрос никогда не решался авторитетно, как мы покажем в главе о вазэктомии; и пока он не был так решен, женщине должно быть дано преимущество сомнения.

Вопрос об удалении матки исключительно для предотвращения опасности последующих родов отличается от только что рассмотренного состояния. Если женщина перенесла кесарево сечение по поводу абсолютно узкого таза, ее последующие роды должны быть тем же методом. После кесарева сечения существует большая или меньшая опасность разрыва по рубцу в других родах. Некоторые думают, что опасность больше, если плацента имплантируется на рубец; другие думают, что эта имплантация не ослабляет хороший рубец. Если выздоровление после уже сделанного кесарева сечения было аномальным, прогноз на разрыв нехорош. Там, где было аномальное выздоровление, каждая новая беременность должна тщательно наблюдаться, и часто показано раннее последующее кесарево сечение для предотвращения разрыва. Независимо от того, насколько хорошо было сделано сечение, скрытая гонорея может предотвратить идеальное заживление раны. Близнецы, многоводие и переношенная беременность — другие причины разрыва. Тенденция у акушеров в будущем, вероятно, будет делать сечение ближе к шеечной части матки; и так как матка там самая тонкая, можно было бы подумать, что она будет более склонна к разрыву, но Сполдинг [110] нашел обратное — разрыв обычно происходил в толстой части матки. Поворот, высокие щипцы, маточные тампоны, гидростатические мешки и экстракт гипофиза следует избегать, где существует старый рубец кесарева сечения, но Фогт и Кробак делали поворот несколько раз без разрыва. У Фогта была одна пациентка с истинной конъюгатой от 6 3/4 см (2 8/16 дюйма) до 7 см (2 3/4 дюйма). Она была родоразрешена в первых трех родах краниотомией; в четвертых — поворотом; в пятых и шестых — кесаревым сечением; в седьмых у нее были близнецы, один из которых родился спонтанно; в восьмых — поворотом и перфорацией последующей головы; в девятых она отказалась от операции и была родоразрешена спонтанно. Искусные операторы имеют меньше всего разрывов после кесарева сечения. Ольсхаузен имел один в 120 случаях, Леопольд — ни одного в 232 случаях, Шаута — ни одного в 177 случаях, Кюстнер — ни одного в 100 случаях. Ольсхаузен в серии из 29 случаев оперировал двух пациенток дважды и трех пациенток трижды. Еще в 1875 году Нанкред из Филадельфии оперировал в шестой раз ту же женщину. В таких случаях матка обычно настолько широко прикреплена спайками к брюшной стенке, что она вскрывается, не попадая в брюшинную полость. В 150 случаях повторного сечения, собранных Полаком в 1909 году, смертность составляла только 5 процентов.

Женщина не может быть стерилизована путем удаления матки, фаллектомии или иным образом исключительно для того, чтобы избежать опасности или заболеваемости от последующих беременностей и кесаревых сечений. Такая стерилизация была бы серьезным увечьем без настоящей оправдывающей опасности, и она сделала бы первичную цель брака всегда невозможной. Такая стерилизация женщины противоречит декреталии Григория [111], как приведено в главе о вазэктомии. Она также против буллы Effraenatam Сикста V, который распространил все наказания, предписанные для совершающих аборты, на тех, кто дает женщинам лекарства, вызывающие стерильность, и на тех, кто намеренно предотвращает развитие плода или каким-либо образом пособничает делу; и наказания должны применяться к самим женщинам, которые добровольно используют эти средства. Эти наказания перечислены в главе об аборте. Конгрегация Священной канцелярии 22 мая 1895 года ответила отрицательно на следующий вопрос: «Si sia lecita la practica sia attiva sia passiva di un procedimento il quale si propone intenzionalmente come fine espresso la sterilizatione della donne?» [112]

Причина этих законов заключается в том, что любое действие, которое лишает способности к деторождению и которое предотвращает зачатие и делает семя не достигающим своей цели, противоречит главной внутренней цели брака и любой выгоде, которая из этого проистекает, а именно благу потомства. Действие также противоречит внутренней цели семени, которая заключается в деторождении; и поскольку семя не может выполнить свою цель, супружеский акт вырождается в эквивалент онанизма. Этот акт стерилизации, совершенный не для спасения всего тела от немедленной опасности, является внутренне злым и, следовательно, неоправданным.

Сказать, что брак также является дозволенным средством от похоти, не является оправданием. Брак является таковым только во вторичном смысле, и эта вторичная цель обязательно подчинена первичной цели и сосуществует с этой первичной целью, которая является деторождением. Даже когда хирург выполняет операцию Порро, его главным намерением может быть не стерилизация женщины. Он должен непосредственно намереваться спасти ее жизнь путем удаления инфицированной матки и неохотно допустить стерилизацию как злую часть двойного эффекта, исходящего из причинной ампутации.

ГЛАВА VIII

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка плаценты

Кесарево сечение в последнее время часто применяется при предлежании плаценты. Оно также может быть необходимо при преждевременной отслойке плаценты, огнестрельных ранениях брюшной полости во время беременности, иногда при аппендиците, осложняющем течение беременности, редко при выпадении пуповины для спасения ребенка, а также в случаях сцепления близнецов во время родов. Предлежание плаценты — это развитие плаценты в той части матки, которая расширяется в конце беременности или во время родов. Это расширение вместе с механическим давлением плода вызывает отслойку плаценты, достаточную для возникновения кровотечения, которое может стать фатальным для женщины, если его не остановить. Кровотечения иногда начинаются уже на шестом месяце беременности, но чаще всего — на восьмом. Преждевременные роды являются обычным следствием. Положение плаценты может вызвать неправильное положение плода, выпадение пуповины, слабость родовой деятельности, воздушную эмболию, разрыв матки, сепсис, глубокую анемию и другие осложнения. Ребенок может родиться недоношенным, слабым, с нерасправившимися легкими, кровоизлияниями, и очень велика вероятность его гибели в родах. Смертность женщин варьируется, но в среднем составляет около 7 процентов; смертность детей в среднем составляет 61 процент.

Акушеры склонны родоразрешать женщину, как только поставлен диагноз. Когда кровотечение незначительно, а ребенок жизнеспособен, можно отложить роды при условии, что женщина будет оставаться в постели в хорошем родильном доме без движения. В домашних условиях у женщины может начаться сильное кровотечение, и она может истечь кровью до того, как врач успеет к ней приехать. Если женщина отказывается лечь в больницу и дать согласие на индукцию родов, любой врач, дорожащий своей репутацией, должен отказаться от ведения случая и предоставить женщину самой себе.

Существуют различные методы лечения, и многое зависит от расположения аномально прикрепленной плаценты. Все методы лечения заключаются в немедленной остановке кровотечения, опорожнении матки, обеспечении стойкого гемостаза и борьбе с анемией. Одним из методов является поворот по Брекстону-Хиксу. Ребенка быстро поворачивают так, чтобы головка оказалась вверху матки, а ножку опускают вниз, чтобы она служила пробкой для шейки матки до тех пор, пока не произойдет достаточное расширение для извлечения плода. При этом методе погибает очень много детей. Когда предлежание плаценты является краевым или боковым, у ребенка больше шансов, если в шейку матки в качестве пробки вводится кольпейринтер или надувной резиновый баллон. Требуется большое мастерство и осмотрительность при обращении с этим баллоном до момента извлечения ребенка. Акушеру, возможно, придется сидеть у постели и удерживать баллон от трех до двенадцати часов. Поспешное извлечение через плохо расширенную шейку матки — очень опасная процедура, так как разрыв, как правило, невозможно зашить достаточно быстро, чтобы остановить кровотечение, которое приведет к смерти. Когда был выполнен поворот, поспешность может привести к сдавливанию головки в узкой шейке матки и асфиксии плода.

Когда ребенок жизнеспособен, кесарево сечение является безусловно лучшим методом для ребенка, так как оно снижает фетальную смертность с 61 до примерно 5 процентов. У матери также больше шансов при кесаревом сечении, при условии, что оно выполняется компетентным специалистом, на ранней стадии родов до начала инфекции и в условиях больницы.

Если ребенок нежизнеспособен, кровотечение необходимо остановить, чтобы спасти жизнь женщины. Как правило, кровотечения не представляют опасности до седьмого месяца. В 128 случаях смерти по статистике Мюллера не было ни одного до седьмого месяца беременности. Хирст, однако, утверждает, что ему приходилось опорожнять матку на пятом месяце при предлежании плаценты. Женщину необходимо держать в постели с приподнятым ножным концом, использовать седативные средства и так далее, как при угрожающем аборте, а влагалище надежно тампонировать ватой. Если очевидно, что плод мертв, его необходимо извлечь, как в случае с жизнеспособным плодом. Если вероятно, что плод жив, его следует лечить так же, как в случае неизбежного аборта, описанного в главе об аборте. Тампонирование влагалища для остановки кровотечения вызовет аборт плода косвенным образом. Это еще один случай двойного эффекта, и тампонирование морально допустимо при условии правильного намерения.

Преждевременная отслойка плаценты — это отрыв плаценты, расположенной в нормальном месте, а не аномально, как при предлежании плаценты. Причиной может быть заболевание плаценты или децидуальной оболочки; например, сифилис, хронический метрит, травма от удара или падения, прыжок со ступеньки экипажа и так далее. Нефрит часто обнаруживается там, где имеет место преждевременная отслойка плаценты. В родах плацента может оторваться из-за поворота, из-за рождения первого из близнецов или из-за того, что пуповина слишком короткая.

Всегда наблюдается обильное кровотечение, которое обычно сначала скрыто, но в конечном итоге становится наружным. Иногда женщина может истечь кровью в собственную матку, если она растяжима. Смертность составляет около 50 процентов для женщин, а при скрытом кровотечении погибает около 95 процентов детей. Дифференциальный диагноз должен проводиться для исключения предлежания плаценты, разрыва матки, внематочной беременности, разрыва аппендикулярного абсцесса, желчнокаменной колики или внутрибрюшной травмы.

Если ребенок жизнеспособен, его необходимо извлечь как можно скорее. Если он мертв, а головка развита, следует выполнить краниотомию, чтобы ускорить извлечение. Когда отслойка происходит до седьмого месяца беременности, плод погибает примерно через десять минут, независимо от того, находится ли он в матке или вне ее; какой бы метод ни был принят для опорожнения матки, ребенок будет мертв до извлечения. Потребовалось бы время на постановку диагноза и подготовку инструментов, а это заняло бы больше десяти минут жизни, оставшихся у плода. Необходимо извлечь плод, чтобы остановить кровотечение из открытых синусов путем сокращения матки.

Удаление плода в данном случае не похоже на искусственный аборт. При аборте производящий его отделяет плаценту от маточных синусов и тем самым убивает плод; удаление из матки является вторичным по отношению к этому отделению, которое и убивает. Распространенное мнение моралистов о том, что смерть при аборте вызывается извлечением ребенка из матки, неточно — истинной причиной является отрыв плаценты. При удалении плода после преждевременной отслойки плаценты смерть плода вызывается вовсе не врачом, а силой, которая вызвала отслойку. Поскольку ребенок будет мертв до того, как удастся достичь достаточного расширения шейки матки для его извлечения, нет никаких возражений против начала родоразрешения, как только диагноз станет ясен.

ГЛАВА IX

Опухоли брюшной полости при беременности

Опухоли в матке или рядом с ней могут быть препятствием для родов или, будучи злокачественными, могут угрожать жизни женщины. Наиболее распространенными опухолями, осложняющими беременность, являются фиброиды, рак и опухоли яичников, особенно кисты и дермоиды, но опухоли других видов встречаются нечасто. Шаута на 111 112 беременных женщин обнаружил фиброиды у 86, один случай на 1292; Пинар на 13 915 — 84, один на 165 случаев; Поцци на 12 050 — 83, один на 133 случая; в Санкт-Петербурге на 13 076 родов было только 4, один на 3269 случаев; а в клинике Шарите в Берлине — 6 на 19 052 родов, один на 3175 случаев. Киста яичника при беременности встречается реже, чем фиброид — 5 на 17 832 родов, один на 3566 случаев в Берлинской женской клинике. Рак шейки матки также появляется редко — примерно один раз на 2000 случаев. Другие очень редкие состояния, связанные с ними, — это полипы шейки матки, увеличенные и опущенные почки, внематочная беременность в сочетании с внутриматочной, эхинококковые кисты, параметрические абсцессы, рак прямой кишки, стриктуры прямой кишки, опухоли мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре, опухоли костей или хрящей таза, а также опухоли влагалища или вульвы.

Фиброиды, называемые также фибромиомами, фибромами и миомами, в мышце матки или придатках обычно увеличиваются во время беременности, и если они достаточно велики и расположены низко в тазу, то могут блокировать родовые пути. Эти опухоли могут нагнаиваться, подвергаться гангрене или красному перерождению; они могут вызывать аборт, перитонеальные спайки, боль или кровотечение; имитировать угрожающий аборт; приводить к ретрофлексии матки, предлежанию плаценты, аномальным предлежаниям, иногда к слабости родовой деятельности или болям, настолько сильным, что происходит разрыв матки, и они могут препятствовать сокращению после родов, вызывая кровотечение. Они могут так перекрутить матку, что произойдет ущемление плаценты и возникнет сепсис. Процент перерождения фиброидов в целом составляет 22, согласно Уильяму Мэйо.

Миомы часто затрудняют диагностику при беременности. Опухоль можно принять за близнеца, или наоборот. Крупную симметричную интерстициальную миому можно принять за беременность, или наоборот. Иногда даже после вскрытия брюшной полости трудно с уверенностью сказать, беременность это или опухоль. Такой выдающийся хирург, как Дивер, говорит, что этот диагноз не всегда может поставить кто-либо, независимо от его опыта.

Мы не можем дать средний показатель смертности при миомах во время беременности, потому что сообщается только о тяжелых случаях, но в тяжелых случаях смертность очень высока — 50 процентов для матери и около 60 процентов для детей, при почти 30 процентах абортов. Большинство женщин, имеющих миомы, донашивают беременность без проблем. У некоторых наблюдаются сильные боли или кровотечения, и эти состояния могут в конечном итоге вынудить акушера оперировать, но операцию следует откладывать как можно дольше. Если есть признаки некроза опухоли, операция необходима немедленно, чтобы предотвратить сепсис. Удаление миомы во время беременности не всегда вызывает аборт. Статистика показывает, что около 83 процентов прооперированных избавляются от них без аборта. В клинике Мэйо четырнадцать случаев дегенерирующих фиброидов в беременных матках были прооперированы, и большинство доносили до срока. Удаление всегда является очень кровопролитной операцией и требует большого хирургического мастерства. Там, где предполагалась только энуклеация опухоли, в конечном итоге может потребоваться ампутация матки для остановки кровотечения.

Когда случай дошел до родов в срок, необходимо поставить диагноз относительно положения и размера опухоли, а также того, какими будут последствия в плане блокирования канала или сдавления опухоли, приводящего к омертвению. Если опухоль, блокирующую канал, невозможно протолкнуть вверх, чтобы освободить путь ребенку, следует немедленно выполнить кесарево сечение. В таком исходе, как сечение, опыт оперирующего должен решить, удалять ли опухоль сразу или при более благоприятной возможности. Может потребоваться кесарево сечение для освобождения ущемленной плаценты.

Иногда плод настолько вовлечен в гангренозную миому, что энуклеация опухоли убьет или ускорит смерть плода. Когда при таком осложнении очевидно, что жизнь женщины зависит от немедленного удаления опухоли, но за операцией следует второй, но злой эффект, а именно неизбежная смерть плода, удаление является морально дозволенным при условии, что оперирующий имеет надлежащее намерение. Смерть ребенка как эффект в данном случае является лишь косвенно добровольной с физической точки зрения и лишь допустимо добровольной с моральной точки зрения.

Опухоли яичников при беременности, как уже было сказано, встречаются реже, чем миомы. Такие опухоли в основном являются кистами и дермоидами. В 862 случаях, собранных Маккерроном, 68 процентов составляли кисты, 23 процента — дермоиды, 5 процентов — злокачественные опухоли, и несколько были миомами. Кисты и дермоиды, в отличие от миом, не увеличиваются во время беременности, но могут препятствовать родам или становиться гангренозными и септическими. При раннем лечении смертность при беременности составляет от 2,1 до 5,9 процента для женщин, но промедление дает материнскую смертность от 31 до 39 процентов. Фетальная смертность в статистике Гейберга из 271 случая составила 66 процентов.

Большинство акушеров советуют удалять опухоль яичника при беременности, как только она диагностирована, при условии, что она такого размера, что вызывает трудности при родах, но такое удаление вызывает аборт более чем в 20 процентах случаев. Выжидательная тактика вызывает аборт примерно в 17 процентах случаев. Если ребенок жизнеспособен, Фелинг, Мартин, Норрис и Де Ли выступают за выжидательную тактику. Поздние операторы оставляют слабые рубцы при родах. Когда есть симптомы перекрута ножки опухоли, инфекции, ущемления в тазу, вовлечения широкой связки матки или перерастяжения живота, опухоль должна быть удалена немедленно. Что лучше — вагинальная пункция или лапаротомия — решается в каждом конкретном случае. Дермоидные кисты могут вызвать сепсис, если они разрываются при энуклеации, поэтому диагностика и операция должны проводиться тщательно. Когда для спасения жизни женщины необходимо удалить опухоль яичника, риск аборта может быть принят как допустимый.

Рак шейки матки всегда злокачественен и вызывает смерть, если его не удалить до того, как он даст метастазы. Поскольку эта опухоль обычно появляется после детородного возраста, она редко встречается при беременности; обычное соотношение — один случай на 2000 родов, но Де Ли видел только один случай в Чикаго на 16 000 последовательных родов. Аборт происходит в 30–40 процентах случаев. Может произойти спонтанный разрыв матки, а предлежание плаценты встречается относительно часто. Беременность значительно ускоряет рост и распространение рака. Восемь процентов женщин умирают неродоразрешенными, а 43 процента умирают во время родов или сразу после них. Из всех видов рака матки 80 процентов — это рак шейки матки.

Диагноз должен быть максимально точным. Редко во время беременности в шейке матки появляются узлы, которые не являются раковыми, и их следует исследовать микроскопически. Отщипывание кусочка узла для исследования не вызывает аборта. Воган из Мичиганского университета, который является искусным и внимательным наблюдателем, сказал, что в ходе исследования 200 случаев рака, при которых было сделано более 30 000 дифференциальных анализов крови, он открыл метод диагностики операбельности рака следующим образом: он делает анализ крови, а затем вводит внутрибрюшинно один кубический сантиметр плацентарного остатка. На следующий день он начинает серию анализов крови, и если количество полиморфноядерных клеток уменьшается, случай операбелен, метастазов не произошло; если нет изменений в количестве полиморфноядерных клеток или наблюдается их увеличение при соответствующем уменьшении количества крупных мононуклеаров, случай неоперабелен, метастазирование началось.

При раке шейки матки операбельность не всегда означает излечимость. Неоперабельность означает, что у женщины вообще нет шансов на жизнь и бесполезно что-либо делать; операбельность означает, что у нее есть один шанс из четырех и стоит рискнуть. Могут встретиться следующие условия:

1. Случай может быть операбельным, а ребенок нежизнеспособным.

2. Случай может быть операбельным, а ребенок жизнеспособным.

3. Случай может быть неоперабельным, а ребенок нежизнеспособным.

4. Случай может быть неоперабельным, а ребенок жизнеспособным.

В первом случае предполагается, что случай операбелен, но ребенок нежизнеспособен. Чтобы спасти женщину, матку с придатками необходимо удалить, и это, конечно, убивает плод. Случай отличается от энуклеации гангренозной миомы, которая влечет за собой смерть нежизнеспособного плода. В случае с миомой у женщины практически есть все шансы на жизнь благодаря операции; в этом случае с раком у женщины есть только один шанс из четырех, так как 75 процентов таких операций заканчиваются неудачей из-за рецидива рака.

У ребенка есть примерно один шанс из двух дожить до жизнеспособности из-за склонности к аборту, если операция не проводится; но мать теряет свой шанс на жизнь, если операция не будет сделана немедленно, так как рак распространится за пределы излечимости. Цвайфель видел, как такая опухоль разрасталась на ширину пальца за одну неделю. Один шанс из четырех при немедленной операции дает матери твердую почву для надежды, и этой вероятности достаточно, на мой взгляд, чтобы разрешить операцию с допустимой потерей плода.

Во втором случае рак операбелен, а ребенок жизнеспособен. Ребенок должен быть немедленно извлечен путем кесарева сечения, а матка с придатками удалена.

Третий случай — это неоперабельный рак и нежизнеспособный ребенок. В этом случае операцию следует отложить, если возможно, до тех пор, пока ребенок не станет жизнеспособным.

Четвертый случай предполагает, что рак неоперабелен, но ребенок жизнеспособен. В интересах ребенка немедленное кесарево сечение — лучшее, что можно сделать; это гораздо лучше, чем ждать до срока. В срок эту операцию все равно придется делать, и чем раньше она будет сделана, тем лучше женщина перенесет нагрузку. Существует риск, что она умрет от первой операции, выполненной для извлечения жизнеспособного ребенка, но она может законно пойти на этот риск, так же как она могла бы законно броситься в горящий дом, чтобы спасти ребенка, даже если он не ее собственный. Она также может законно отказаться от первой операции.

ГЛАВА X

Аппендицит при беременности

Первичный аппендицит при беременности встречается очень редко; рецидивирующий аппендицит встречается не так редко. Когда аппендицит переходит в нагноение и перфоративный перитонит, состояние беременных женщин хуже, чем небеременных. При беременности защитные спайки, отграничивающие процесс, образуются менее вероятно; воспаление более интенсивное из-за повышенной васкуляризации; тромбоз и флебит встречаются чаще; дренаж может быть затруднен, а распространение гноя — обширным; тимпанит также вызывает одышку раньше. Около 75 процентов случаев происходят после третьего месяца, и чем раньше появляется аппендицит, тем лучше прогноз. Во время родов сокращающаяся матка иногда разрывает спаечный аппендикс или разрывает гнойный мешок и вызывает общий перитонит. Это состояние можно принять за общий сепсис, который является послеродовым. Острый аппендицит легко спутать с воспалением маточной трубы. Когда аппендицит перфоративный, в большинстве случаев происходит аборт, инфекция содержимого матки и смерть ребенка. Роды очень болезненны при наличии аппендицита, а сокращения матки часто слабые. После родов возможны многие формы инфекции матки и ее придатков.

Операция гораздо менее сложна в первой половине беременности, чем в последние месяцы. В начале беременности операция, как правило, не вызывает аборта. На поздних сроках беременности аппендицит быстро переходит в нагноение и перфорацию с высокой смертностью. Хирст говорит, что если есть основания подозревать нагноение, следует сделать срединный разрез и осмотреть полость таза на предмет возможных очагов инфекции. Джон Дивер говорит: «Всегда делайте разрез над болезненным местом и не трогайте матку». Инфицированную матку после кесарева сечения, осложненного аппендицитом, приходится ампутировать.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между аппендицитом, внематочной беременностью, перекрученными опухолями яичников, уретеритом и камнем мочеточника. В дискуссии по докладу Финли об аппендиците при беременности доктор Джон Мерфи из Чикаго, крупный авторитет, советовал оперировать, как только поставлен диагноз, и он был того мнения, что этот диагноз несложно поставить при беременности. Дивер сказал, что диагноз катарального аппендицита нередко поставить очень трудно. Эта форма очень редка при беременности. Дивер не разделяет мнение Мерфи о необходимости оперировать во всех случаях, как только поставлен диагноз. Там, где есть общий перитонит, операция обычно только ухудшает положение, распространяя инфекцию. Смертность в случаях аппендицита при беременности, оставленных без операции, достигает 77 процентов; если случаи оперируются в течение сорока восьми часов после постановки диагноза, смертность составляет 6,7 процента, и было бы лучше, если бы операция проводилась в течение двадцати четырех часов. Финли говорит, что в пятнадцати случаях, рассмотренных в его докладе, операция не вызвала аборта. Дивер говорит нам, что мышечное напряжение в правой паховой области, характерное для аппендицита, часто отсутствует при беременности и что иногда боль ощущается с левой стороны живота.