«Этика медицинского убийства и увечий»

ГЛАВА XI

Послеродовое безумие и стерилизация

От 8 до 10 процентов всех случаев безумия у женщин развивается в послеродовом периоде — частота составляет примерно один случай на 400 родов. Послеродовое безумие почти в 70 процентах случаев начинается в течение первых двух недель после родов. Следующим по частоте возникновения является период лактации, особенно у многорожавших. Безумие во время самой беременности встречается относительно редко и обычно начинается после четвертого месяца.

Как и в других формах безумия, наследственная предрасположенность обнаруживается в 25–30 процентах случаев. Алкоголизм, сепсис и неврозы, такие как истерия, хорея и эпилепсия, являются предрасполагающими элементами. Наиболее распространенной непосредственной возбуждающей причиной во время беременности является токсемия из-за нарушения обмена веществ и экскреции. Другими частыми прямыми возбудителями являются психические переживания из-за бедности, оставления, соблазнения и подобных неприятностей.

Продление периода лактации сверх обычного времени отлучения от груди, с девятого по двенадцатый месяц, часто встречается среди невежественных и ленивых женщин. Некоторые женщины продлевают лактацию в ошибочном убеждении, что это предотвращает повторное зачатие. Такая лактация, как правило, вредна для ребенка. Плосс говорит, что гиперлактация часто встречается в Испании и что некоторые японские, китайские и армянские женщины могут кормить своих детей годами, но эта практика, несомненно, вредна, особенно среди европейских рас. У женщин развивается лактационная табес с истощением, астенией, анемией, болями в спине, болями в груди, неврастенией, судорогами и слепотой. Матка в некоторых случаях атрофируется и может быть повреждена необратимо. Безумие — не редкость.

Формами психического расстройства, наиболее распространенными при послеродовом безумии, являются мания с делирием или без него, меланхолия и деменция. Деменция — это конечная стадия в случаях, которые становятся хроническими. Мания является преобладающим типом при безумии после родов, а меланхолия — при безумии во время беременности. Меланхолия при безумии во время беременности часто бывает суицидальной, и за ней всегда нужно следить. Также наблюдаются религиозные и эротические симптомы.

Начало может быть очень внезапным во время родов. Вспышка после родов может быть суицидальной или убийственной. Маниакальные послеродовые женщины опасны. У них есть бред и галлюцинации с очень быстрыми и непрерывными изменениями, которые варьируются от непристойностей до молитвы. Меланхолия в послеродовом периоде, скорее всего, будет суицидальной.

Около 75 процентов случаев послеродового безумия выздоравливают в течение пяти или шести месяцев. От 2 до 10 процентов умирают от сепсиса, истощения или интеркуррентных заболеваний; остальные остаются безумными навсегда. Чем ближе к родам появляется безумие, тем лучше прогноз. Мензис обнаружил, что из случаев, начавшихся во время беременности, 56,7 процента остались безумными; из тех, что начались в послеродовом периоде, 25 процентов не выздоровели; из тех, что начались во время лактации, 43,5 процента остались безумными. Меланхолия более благоприятна, чем мания при беременности, но после родов мания дает лучший прогноз. Маниакальный пациент с большей вероятностью умрет, но меланхолик с большей вероятностью останется безумным. Чем старше женщина, чем больше у нее беременностей, чем сильнее депрессия и выше температура, тем хуже прогноз. Алкоголизм — это всегда дополнительный риск.

Все послеродовые безумия следует лечить в санаториях или приютах, а не дома. Когда женщине с послеродовым безумием позволяют оставаться дома, она не может получить надлежащего лечения и является постоянной угрозой для своей собственной жизни и жизни своей семьи.

Женщина, у которой было послеродовое безумие и которая восстановила свое психическое здоровье, скорее всего, столкнется с рецидивом своего недуга при последующих беременностях. Мне несколько раз задавали вопрос: «Не было бы оправданным стерилизовать такую женщину, чтобы предотвратить этот рецидив с его опасностями и ужасами?»

Это было бы неоправданно: 1. Потому что недозволительно наносить тяжкое увечье, чтобы предотвратить возможное или вероятное будущее зло. 2. Существуют другие средства избежать опасности: женщина с этой склонностью оправдана в отказе от супружеского долга. 3. «Однажды сумасшедший — всегда сумасшедший» — это афоризм, в котором много правды, и сомнительно, что стерилизация сама по себе предотвратит окончательное безумие. 4. Супружеские отношения стерилизованной женщины были бы не лучше онанизма. 5. Стерилизация подпадала бы под действие указов и наказаний, описанных в конце главы о кесаревом сечении.

ГЛАВА XII

Нефрит при беременности

При беременности почки всегда проявляют признаки постоянного застоя, и главным симптомом этого является огромное количество почечного эпителия, выделяемого с мочой. Это полнокровие породило термин «почка беременных». Было много дискуссий об этом состоянии, особенно о возможности отличить его от начинающегося нефрита. В 227 последовательных случаях беременности, в которых я сам через короткие промежутки времени исследовал мочу на протяжении всей беременности, всегда было огромное количество эпителия, и это присутствие эпителия настолько постоянно, что его отсутствие является доказательством того, что беременности нет. Это так же физиологично, как и любое другое соматическое изменение в послеродовом периоде. Фон Лейден и другие немецкие наблюдатели рассматривают дегенеративное изменение эпителия почечных канальцев как патологическое, но, по-видимому, для постановки диагноза значимого нефрита необходимы более определенные симптомы.

Уильямс говорит, что при обследовании 1000 беременных женщин в больнице Джонса Хопкинса в Балтиморе следы белка были обнаружены у 50 процентов без последующего серьезного расстройства, но там, где наблюдалось значительное количество белка с цилиндрами, отличными от гиалиновых, позже появлялись симптомы токсемии, и некоторые из них переходили в эклампсию. Фишер утверждал, что эритроциты в этих случаях указывают на острый нефрит; а зернистые и эпителиальные цилиндры — на хронический нефрит. Как и в случаях Джонса Хопкинса, он обнаружил белок у 50 процентов своих пациенток. Белок в небольших количествах оказывается чрезвычайно распространенным к концу беременности. Мейер в обширном исследовании почки при беременности, проведенном в Копенгагене, обнаружил белок у 5,4 процента женщин. В течение последнего месяца беременности 71 процент женщин демонстрировали наличие белка. Преждевременные роды произошли у 8 процентов пациенток, у которых была альбуминурия, но у 21,5 процента женщин, у которых были цилиндры. Чувствительные тесты на белок используются людьми, которые находят эти высокие средние показатели, так как несколько лейкоцитов из белей дадут реакцию. Большинство этих случаев не имеют клинического значения.

Обычно невозможно отличить при беременности обострение старого нефрита от токсемии. Если в анамнезе до беременности был нефрит, это часто проясняет диагноз. Нефрит, скорее всего, проявится при беременности раньше, чем токсемия; альбуминурический ретинит чаще встречается при нефрите, но эти факты не являются реальной помощью в дифференциации.

Положение матки может быть причиной нефрита, согласно «Американскому учебнику акушерства»; но Де Ли и другие придерживаются мнения, что растущая матка никак не может быть причиной. Было предложено много других источников, но без достаточных доказательств.

Лечение нефритов при беременности — это то, которое описано в гл. xiii для экламптических симптомов. Когда возникает альбуминурический ретинит, медицинская тенденция заключается в опорожнении матки. Все учебники советуют эту процедуру, но они не дают убедительных причин для этого совета. Если ребенок жизнеспособен, терапевтический аборт может быть сделан при необходимости; если ребенок нежизнеспособен, операция, конечно, недозволительна. При нефрите беременных неясно, является ли искусственное опорожнение матки с сопутствующим шоком лучшим методом лечения; но, как правило, нефрит ухудшается при беременности, и раздражение уменьшается с окончанием беременности в некоторых случаях, но не при истинном хроническом нефрите. Эклампсия более токсична, чем нефрит, и лечение может отличаться в важных деталях: безусловно, сомнительно, что искусственный аборт при эклампсии является методом выбора в настоящее время. Десять лет назад я видел случай альбуминурического ретинита, который не мог быть хуже. Женщина была на седьмом месяце беременности; она была почти слепой и полукоматозной. Белка в ее моче всегда было так много, что он не полностью осаждался в центрифужной пробирке, и каждое поле зрения под микроскопом было покрыто крупными цилиндрами в таких огромных количествах, что они были сваляны вместе. Тем не менее, женщина была доношена до срока доктором Джозефом О'Мэлли и родила полностью развитого ребенка. С тех пор у нее было двое других детей в срок, которые совершенно здоровы, и она сама могла бы пройти медицинское освидетельствование для страхования жизни. Это, конечно, только один случай, и он исключительный; но невозможно сказать, что произойдет в любом конкретном случае — пойдет ли он к смерти или к выздоровлению.

Как подострый, так и хронический паренхиматозный нефрит клинически показывают много белка, много цилиндров, выраженные отеки (кроме очень истощенных случаев), отсутствие высокого кровяного давления, и сердце не увеличено. Это состояние обычно вызывается хроническим туберкулезом, сифилисом, сепсисом и злокачественными опухолями. С этими клиническими симптомами и анамнезом мы можем отличить нефрит беременных от болезни Брайта. Опять же, острый кишечный нефрит или гломерулонефрит имеет мочевые показатели, подобные только что описанным нефритам, и могут быть отеки. Сердце и кровеносные сосуды нормальные. Причиной обычно является гноеродный микроорганизм, и может быть анемия от сепсиса. При подостром гломерулонефрите или кишечном нефрите мочевые показатели выражены (много белка и много цилиндров), анемия довольно постоянна, кровяное давление постепенно поднимается до 180 или 200, отеки могут быть выражены или отсутствовать. Причиной обычно является гноеродный микроорганизм. Хронический гломерулонефрит показывает много эпителия и много цилиндров (иногда «ливнями»), кровяное давление высокое, сердце обычно несколько увеличено, наблюдается полиурия и немного крови, отеки обычны (но бывают и «сухие» случаи), альбуминурический ретинит редок, а анемия выражена и вторична. Может быть трудно найти причину этого хронического гломерулонефрита, но, как правило, есть история тонзиллита, септического ревматизма, эндокардита, истинного гриппа или подобной инфекции. Первичная артериосклеротическая сморщенная почка показывает гипертензию и вторичное нарушение кровообращения. Мочевые показатели сравнительно незначительны и преходящи, а анемия отсутствует или незначительна. Развитие коварно, а этиология неизвестна.

В последнее время появились доказательства септической причины большинства нефритов, таких как инфекционные лихорадки, пиорея зубов и подобные бактериальные интоксикации; при беременности нефрит может быть токсемическим из источников, которые не являются бактериальными. Чрезвычайно трудно, а нередко и невозможно провести какую-либо дифференциацию, как уже было сказано. Когда ребенок жизнеспособен, вопрос о том, следует ли опорожнять матку или нет, должен решаться для каждого отдельного случая; нельзя установить общее правило, охватывающее все условия.

Одна из почек может быть смещена во время беременности — обычно правая почка. Если блуждающая почка перекручивается на своей ножке, следствием может быть аборт. Перекрут может сдавить почечные кровеносные сосуды и вызвать острый гидронефроз с высокой температурой, сильной болезненностью живота и перитонеальным выражением лица.

Пиелит почечной лоханки нередко встречается при беременности. Гонококк, кишечная палочка или какая-либо другая гноеродная бактерия находит нидус после давления и сниженной силы сопротивления. Это состояние иногда принимают за аппендицит.

Каталепсия — редкое осложнение беременности, при котором женщина лежит в бессознательном состоянии. Болезнь является неврозом, но поверхностный наблюдатель может принять ее за токсическое или уремическое состояние. Младенцы таких женщин могут быть каталептическими и могут умереть вследствие этого состояния.

ГЛАВА XIII

Эклампсия рожениц

Термин «эклампсия» впервые был использован для описания внезапного возбуждения, вспышки (eklampsis) жизненных сил в период полового созревания; позже он был применен к судорогам, но теперь он ограничен судорогами при беременности, которые иногда начинаются внезапно, как вспышка. Болезнь характеризуется серией сильных судорожных движений, потерей сознания и комой и является одним из самых опасных осложнений беременности. Все судороги и комы при беременности, не вызванные истерией, эпилепсией, туберкулезом шейки матки, апоплексией, пневмонией, фосфором, стрихнином и подобными ядами, уремией и менингитом, обычно классифицируются как экламптические. Когда присутствуют симптомы эклампсии за исключением судорог, редкое состояние, это состояние также называют эклампсией. Рейнеке сообщил о подобном случае. После смерти сердце, почки и печень показали все признаки эклампсии.

Экламптический припадок может произойти без предупреждения, но почти всегда есть предвестники в течение от нескольких часов до нескольких недель. Предэкламптические симптомы — это головная боль (обычно лобная), тошнота и рвота, головокружение, нервное возбуждение или сонливость, мышечные подергивания, периодический бред, судороги в икрах, нарушения зрения, шум в ушах и боль в эпигастрии. Эпигастральная боль, головная боль и нарушения зрительного тракта являются важными симптомами. Если эти последние признаки присутствуют у женщины, у которой есть отеки и нефрит, эклампсия обязательно произойдет, если не будут приняты надлежащие меры для облегчения состояния. Когда появляются продромальные явления, как правило, есть нефрит, но наблюдаются и исключения.

Когда наступает припадок, если пациентка стоит, она падает без сознания. Зрачки расширяются, глаза и голова поворачиваются в сторону. Она открывает рот, и челюсть оттягивается в сторону. Женщина коченеет, ее лицо искажается, руки сгибаются, и все тело изгибается в сторону в тоническом спазме. Через несколько секунд ее челюсти начинают щелкать, и если ее язык находится между зубами, он рвется; подергивание спускается с лица и заканчивается сильной судорогой всего тела, которая может выбросить пациентку из постели, и она может даже сломать череп или длинные кости при падении. Дыхание останавливается, налитые кровью глаза выпячиваются, лицо опухает и темнеет, губы становятся фиолетовыми. Постепенно судороги утихают, и кажется, что женщина умирает; но после глубокого вздоха она начинает дышать с хрипом; затем она погружается в кому или, в благоприятных случаях, оживает.

Через несколько минут или час или более может произойти еще один припадок, или у нее может быть не более одного. В очень тяжелых случаях сознание может никогда не вернуться после первого приступа. Судороги могут достигать необычайного количества — сотни или более. Существует псевдоэклампсия, где судорог было до двухсот. Если в первые двадцать четыре часа происходит много приступов без явных признаков затухания, женщина почти всегда умирает. В таких случаях начинается лихорадка, поднимающаяся до 103 или даже 107 градусов. В нелеченном случае Блэк обнаружил температуру 110 градусов перед смертью. Среднее количество приступов в этих случаях — от пяти до пятнадцати, а судороги следуют с интервалом от полминуты до двух-трех минут. Ольсхаузен имел шесть пациенток, которые выздоровели после того, как у них было от двадцати двух до тридцати шести судорог, но те, у кого их более пятнадцати, обычно умирают.

Если судороги сильные, женщина, как правило, абортирует, и часто быстро. После извлечения ребенка экламптические симптомы могут утихнуть, или они могут появиться снова, даже через неделю после родов. Часто плод погибает во время приступа; редко он выживает и донашивается до срока; опять же, он может умереть, а эклампсия может утихнуть, но плод остается в матке некоторое время.

Если женщина должна умереть, экламптические приступы обычно увеличиваются по частоте и силе; температура поднимается очень высоко или падает; пульс становится слабым и нитевидным, наступают отеки легких с хрипами и цианозом, и моча перестает течь. Женщина может умереть во время судорог от апоплексии или паралича сердца. Иногда ребенок извлекается, но кома углубляется, и женщина умирает. В других случаях наступают кома и смерть без судорог. Редко встречается состояние, похожее на острую желтую атрофию печени, с бредом, подергиваниями, комой и смертью.

Женщины, страдающие хроническим нефритом, редко имеют судороги при беременности, если только не происходит мозговое кровоизлияние как следствие, но они страдают от других результатов хронической болезни Брайта — водянки, уремии, отека легких, паралича сердца и альбуминурического ретинита; они также склонны к преждевременным родам и кровотечениям, которые отслаивают плаценту. Когда острый нефрит случается при беременности, судороги довольно обычны, и когда есть судороги в результате хронического или острого нефрита, очень трудно дифференцировать эти судороги от истинной эклампсии.

Истинная причина эклампсии неизвестна, но наиболее правдоподобное объяснение этой «болезни теорий», как назвал ее Цвайфель из Лейпцига, заключается в том, что это токсемия, которая поражает печень и прямо или косвенно почки и вызывает судороги путем токсического воздействия на переднюю кору головного мозга. Большая трудность заключается в объяснении того, как возникают эти токсины. Один авторитет предполагает, что яд исходит из печени; другой — от плода; третий — от плаценты, кишечника, общего обмена веществ, нарушенного баланса желез, бактерий и так далее, но ничего не известно наверняка относительно этиологии, кроме того, что это интоксикация.

В среднем 20 процентов женщин, имеющих эклампсию, умирают, но статистика варьируется от 5,31 процента до 45,7 для матери и от 30 до 42 процентов для ребенка. Эклампсия, возникающая до родов, имеет худшую смертность; во время родов — меньше; после родов — наименьшую. Около половины детей умирают от недоношенности, токсемии, асфиксии, наркотиков, введенных матери, или травм при рождении.

Если пульс пациентки остается полным и твердым и ниже 120, нет непосредственной опасности смерти; но если он быстрее, слабее и нитевиднее, прогноз плохой. Высокая температура не обязательно фатальна для матери, но она очень опасна для плода. Отек легких — очень серьезный симптом, но выздоровление возможно. Когда судороги перешли за двадцать, прогноз плохой, но были случаи выздоровления. Глубокий цианоз, выраженное беспокойство, анурия и интенсивная альбуминурия — все это плохие симптомы. Апоплексия почти всегда фатальна. После родов выздоровление женщины отнюдь не гарантировано. У нее может начаться пневмония, сепсис или еще один экламптический припадок. Хирст обнаруживает, что если диастолическое давление не поднимается выше соотношения 1 к 3,5 раза пульсового давления (т. е. разницы между систолическим и диастолическим давлением), прогноз хороший.

За каждой беременной женщиной следует наблюдать, чтобы предотвратить эклампсию, если это возможно, потому что все подвержены этому исходу. Гигиенические методы, упомянутые в главе об аборте, здесь наиболее важны. Семейный анамнез имеет вес — если женщины в семье пациентки были экламптичками, если ее родители были алкоголиками или безумными, эти факты увеличивают ее предрасположенность к болезни. Если у нее была эклампсия раньше, если ее почки остро больны — особенно если повреждены инфекциями — если она склонна к расстройствам пищеварения, она предрасположена к эклампсии. Альбуминурия, уменьшение количества суточной экскреции мочи и уменьшение общего количества твердых веществ мочи, цилиндры или кровь в моче — серьезные симптомы. Если белок увеличивается, а мочевина уменьшается, это серьезный признак.

Кровь следует исследовать на различные анемии. Если щитовидная железа недостаточно активна или изменена в своей деятельности, может быть показан экстракт щитовидной железы — он действует также как мочегонное средство. Аномалии положения матки следует исправлять. Лечение следует проводить при любых признаках токсемии, таких как головная боль, измененная секреция и экскреция, невралгия, психическая эксцентричность, повышенная вазомоторная стимуляция, высокое напряжение, нарушение сенсорного аппарата, упорные запоры и желтуха. Токсемия не обязательно имеет почечное происхождение.

При любом из этих состояний содержание белков в диете должно быть низким, чтобы почки не перенапрягались. Чтобы вывести токсины, выделительные органы следует стимулировать слабительными, водой для диуреза, теплыми ваннами. Если симптомы становятся угрожающими и почки вовлечены, женщину следует уложить в постель, только на воду. Через три дня следует начать абсолютную молочную диету. По мере улучшения добавляются крахмалы, затем овощи, содержащие белок, растительные масла и сливочное масло. По мере улучшения диета может состоять из овощей, легкоусвояемых фруктов и одного яйца в день. Позже используются рыба и курица, но никогда не полная мясная диета. Говядину, баранину, телятину и подобное тяжелое мясо есть нельзя. Пить следует воду, пахту или кумыс.

Когда эклампсия неизбежна, возникает вопрос об индукции родов. Если ребенок нежизнеспособен, об аборте не может быть и речи, как было доказано в главе об аборте и общей главе об убийстве. Если ребенок жизнеспособен, существуют три мнения: одно — что преждевременные роды должны быть осуществлены как можно скорее; второе — что эти роды должны быть отложены как можно дольше; и третье — что их не следует пытаться проводить вовсе. Те, кто считает, что матку следует опорожнить как можно скорее, вызывают роды при первом же судорожном припадке, быстро и под глубоким наркозом. Хлороформ опасен для сердца в таких случаях при полной анестезии; эфир лучше. Браун первым заметил, что судороги прекращаются или уменьшаются после родов. Дюрссен обнаружил эти результаты в 93,72 процента случаев, Ольсхаузен — в 85 процентах, Цвайфель — в 66 процентах. Петерсон сказал, что в 615 случаях раннего родоразрешения — как можно скорее после первого судорожного припадка — материнская смертность составляла 15,9 процента, но 28,9 процента в тех же родильных домах при выжидательном методе.

Ольсхаузен не был сторонником принудительного родоразрешения. Шарпантье [122] утверждал, что принудительное родоразрешение опасно и должно быть категорически запрещено. Его статистика смертности такова: после самопроизвольных родов — 18,96; после искусственных родов — 30,04; после принудительного родоразрешения — 40,74.

Лихтенштейн [123] сообщил о результатах 400 случаев эклампсии в клинике Цвайфеля в Лейпциге и обнаружил, что экламптические судороги прекращаются лишь в одной трети случаев после любой формы родоразрешения. Он утверждает, что смертность при индуцированных родах не ниже, чем при принудительном родоразрешении, и что смертность при обоих методах существенно не отличается от смертности в длинной серии случаев, где подобного вмешательства не проводилось. Разница в смертности при эклампсии без родоразрешения или с таковым, по-видимому, зависит от относительной кровопотери. В 40 процентах прооперированных случаев эклампсии кровопотеря была на 500 куб. см больше, чем при самопроизвольных родах. Кровопотеря имеет тенденцию вызывать коллапс, когда кровь исходит из матки, хотя она может быть полезной, если удалена путем венесекции до родов. Пятьсот куб. см крови составляют от одной восьмой до одной девятой части всего объема крови в организме женщины среднего телосложения. Если 500 куб. см крови извлечь до шока от принудительного родоразрешения и заменить равным количеством физиологического раствора, токсин таким образом уменьшается на одну четверть или одну треть, а затем разбавляется физиологическим раствором, так что он оказывает менее ядовитое воздействие.

Лихтенштейн [124] описывает выжидательную тактику с применением флеботомии и наркотических средств для замены оперативного вмешательства, и этот метод произвел революцию в показателях смертности при лечении эклампсии. В девяноста четырех случаях эклампсии его показатель смертности составил всего 5,3 процента, и ни одна из смертей не могла быть приписана лечению. Младенческая смертность составила 37,3 процента по сравнению с его же 38,8 процента при активном оперативном вмешательстве в предыдущие годы. Вернер во Второй гинекологической клинике Венского университета [125] при использовании этого нового метода в тридцати восьми случаях эклампсии получил материнскую смертность 5,2, как и Лихтенштейн, но его младенческая смертность составила всего 14,65 процента, что является огромным шагом вперед. Ранее смертность в венской клинике составляла 15,8 для женщин и 44,3 для детей в серии из 120 случаев эклампсии. Смертность детей в 50 процентов является обычной при старом методе. В случаях Лихтенштейна психические расстройства наблюдались у 2,1 процента женщин по сравнению с 6,75 процента при старом методе. У больных эклампсией может развиться безумие, и они могут убить ребенка после родов. Лихтенштейн пролечил 74 последовательных случая без единого летального исхода. В 54 процентах его случаев судороги прекращались после одной венесекции, а 42 процента женщин с приступами до родов выздоравливали до начала родовой деятельности. Энгельман [126] сообщил о случае, когда женщина, перенесшая 188 судорожных припадков, выздоровела после третьей венесекции.

При этом методе женщину помещают в темную, тихую комнату; путем венесекции извлекают от 400 до 600 куб. см крови и вводят 0,002 г морфина; два часа спустя в клизме вводят 3 г хлорала. Если плод находится в положении, благоприятном для быстрого родоразрешения, его извлекают щипцами или путем давления на матку, чтобы пощадить мать; однако давление на матку — это всегда опасный процесс.

Цинке [127] из Цинциннати применяет метод, который снижает материнскую смертность, но имеет огромную младенческую смертность. Он подавляет пульс матери с помощью чемерицы зеленой (veratrum viride), и это подавление, вероятно, является причиной младенческой смертности вследствие асфиксии. Вейт ввел использование морфина при эклампсии, а Винкель — использование хлорала. Было установлено, что наркотические средства сдерживают действие токсинов на ядра клеток, и при эклампсии действие наркотиков может быть именно такого характера. Бейкер из Алабамы в 1859 году впервые применил чемерицу зеленую при эклампсии. Препарат снижает артериальное давление путем подавления сосудодвигательных центров и самого сердца. При эклампсии он отвлекает кровь от мозга и подавляет двигательные нейроны спинного мозга. Аконит оказывает такой же эффект при остром застое крови в мозге, не подавляя сосудодвигательные центры и не раздражая желудок, как это делает чемерица зеленая.

Кесарево сечение в последнее время часто используется при эклампсии. Смертность детей несколько снижается при кесаревом сечении, но смертность матерей намного выше, чем при выжидательном методе, описанном Лихтенштейном. У женщин с эклампсией обычно сильно поражены почки, и анестезия, используемая при операции, может быть причиной повышенной смертности. Петерсон проанализировал 500 случаев кесарева сечения по поводу эклампсии [128], выполненных 259 хирургами в разных странах. До 1908 года материнская смертность составляла 47,97 процента в 198 случаях; с 1908 по 1913 год она составила 25,79 процента в 283 случаях. Судороги прекратились только у 54,92 процента женщин после кесарева сечения, а в тех случаях, когда судороги продолжались, смертность составляла 31,53 процента. В 146 случаях, когда судороги прекратились, смертность матерей все еще составляла 19,8 процента. Фетальная смертность составила 10,69 процента, учитывая всех детей, умерших в течение трех дней после родоразрешения путем операции. Материнская смертность после кесарева сечения увеличивается с возрастом пациентки. Таким образом, кесарево сечение в последнее время имеет материнскую смертность 25,79 процента с тенденцией к увеличению по мере того, как за него берутся неквалифицированные специалисты; выжидательный метод имеет материнскую смертность всего 5,3 процента. Кесарево сечение имеет фетальную смертность 10,69 процента; выжидательный метод — 14,65 процента. Выжидательный метод предпочтительнее.

ГЛАВА XIV

Болезни сердца при беременности

Более 20 000 женщин ежегодно умирают при родах в Соединенных Штатах, а также около 100 000 младенцев, и более или менее постоянные повреждения вследствие деторождения почти повсеместны у матерей. Смертность в окопах во время нынешней великой войны составляет 2 процента; смертность младенцев в течение первого года жизни — 14 процентов. Очень большая часть этой смертности и инвалидности объясняется отсутствием квалификации у лицензированных, но непригодных специалистов. Мы обычно считаем деторождение просто физиологическим процессом, и по этой причине государство позволяет невежественным акушеркам и шарлатанам безнаказанно брать на себя ответственность и риски, связанные с родами.

Трудно провести грань между нормальными и аномальными родами, но каждые роды, учитывая нынешнее состояние женщин в цивилизованных странах, следует рассматривать как серьезную хирургическую операцию, и показания, которые должны быть соблюдены при хирургической операции, вероятно, возникнут почти при любых родах. Силы пациентки, состояние сердца, легких, почек и крови, сепсис и антисептика, характер и техника различных операций, которые могут потребоваться, а также осложнения, которые могут возникнуть, — все это должно быть понято и добросовестно учтено. Ни один врач, заботящийся о морали и собственной репутации, теперь не примет акушерский случай, если он не наблюдал женщину часто в течение месяцев до родов. Если мать или ребенок умирают из-за неумелости или хирургической нечистоплотности врача или акушерки — а, к сожалению, такие смерти происходят почти каждый час, — этот врач или акушерка виновны в убийстве. Может существовать аномалия маточных или брюшных мышц, участвующих в деторождении, несоответствие между родовым каналом и ребенком или различные несчастные случаи в родах; и эти состояния встречаются так часто и настолько серьезны, что их устранение требует большого медицинского мастерства, тонкой проницательности, быстрого и точного суждения и часто решительно мужественной цели.

Часто появляются новые методы лечения, и шарлатан, вероятно, будет одним из первых, кто попробует новое. Использование и злоупотребление питуитрином — пример такого метода. Около 1909 года экстракт гипофиза как стимулятор матки был впервые описан, и его немедленно взяли на вооружение компетентные специалисты и, возможно, чаще — шарлатаны. Экстракт получают из задней доли гипофиза, и при подкожном или внутримышечном введении он является очень мощным окситоцическим средством. Через несколько минут инъекция заметно увеличивает интенсивность и продолжительность схваток. Эффект длится от часа до полутора часов. Уитридж Уильямс [129] говорит, что разумное введение препарата позволит отказаться от использования низких щипцов в одной трети — половине случаев, но его невежественное применение ставит под угрозу жизнь матери и ребенка. Манделл [130] обнаружил двенадцать случаев разрыва матки, тридцать четыре случая смерти плода и сорок один случай бледной асфиксии плода, при которых реанимация была достигнута только после длительных и энергичных усилий, иногда в течение более часа.

Если в родовом канале или в положении плода и тому подобном есть хоть какое-то серьезное препятствие для родов, питуитрин, вероятно, вызовет разрыв матки и асфиксию ребенка. Его никогда не следует использовать, если есть малейшая опасность разрыва матки; или когда ребенок страдает; или при плечевом и большинстве тазовых предлежаний; или у пожилых первородящих с ригидными мышцами; или когда шейка матки не полностью раскрыта, чтобы не произошел отрыв нераскрытой шейки матки; или когда наблюдается инерция после длительных усилий по преодолению препятствия к родам. Его никогда нельзя использовать при нормальных родах просто для ускорения рождения. Акушерские случаи утомительны, и нетерпеливый врач с атонической совестью, вероятно, использует питуитрин, чтобы поскорее вернуться в свою постель.

Сравнения фетальной смертности после использования питуитрина или щипцов ошибочны. Куигли [131] сопоставил фетальную смертность в этих условиях. В 147 случаях применения питуитрина она составила 2,7 процента, в количестве случаев применения щипцов, в пять или шесть раз превышающем это число, она варьировалась от 5,7 до 15,63 процента; но везде, где есть хоть какая-то реальная необходимость в щипцах, питуитрин сразу же противопоказан, за исключением легких родов с низкими щипцами, где в руках квалифицированного специалиста питуитрин может безопасно заменить щипцы, чтобы избежать возможной инструментальной инфекции матки. К концу беременности, до начала собственно родов, происходят сокращения матки, которые вызывают так называемые ложные схватки, и их нельзя принимать за начало родов, так как ненужные осмотры и назойливое вмешательство могут принести большой вред. Маточная атония, или слабые схватки, могут поразить пациентку в первом периоде родов, когда шейка матки должна быть раскрыта; или во втором периоде, когда ребенок рождается; или в третьем периоде, послеродовом, когда отходит плацента. Сокращения маточной мышцы вызывают боль, и сами эти сокращения называются схватками. В первом периоде слабые схватки могут затянуть раскрытие шейки матки на дни и подвергнуть мать сепсису или истощению, а ребенка — последующей опасности.

Во втором периоде брюшные мышцы, которые выталкивают ребенка из матки, перестают работать, если схватки слабые. Причинами безуспешных схваток во втором периоде являются: инфантильная матка, фибромиомы или другие опухоли в матке или рядом с ней, перитонеальные спайки, переполненная прямая кишка или мочевой пузырь, аномальное положение матки, отвислый живот, заболевания стенки матки, рубцы от прошлых операций, хронический метрит или эндометрит, первородство в относительно пожилом возрасте, двойня, растяжение плодного пузыря, газы в матке, аномальное положение ребенка, суженный таз, спайки оболочек вокруг зева матки, усталость женщины, а также тетания или стриктура матки. Акушер должен уметь диагностировать особую причину и лечить в соответствии с показаниями.

Одной из причин слабых схваток является больное сердце. Систолические шумы у основания сердца и акцентированный второй тон на аорте довольно обычны при беременности и могут не иметь серьезного значения. Если имеется подлинное поражение сердца с хорошей компенсацией, роды обычно проходят успешно и без заметного ущерба для женщины, хотя акушеры, подобные Де Ли, считают, что у таких пациенток декомпенсация развивается быстрее, чем у женщин, которые не беременны. Если болезнь сердца запущена и сердце находится в неустойчивом равновесии, особенно если есть миокардит или жировая дистрофия, сердце, вероятно, откажет при беременности или родах. При хронических поражениях сердца беременность из-за венозного застоя ведет к почечным и печеночным нарушениям или к одышке и наркозу углекислотой. Поднятие диафрагмы увеличенной маткой усиливает дыхательные трудности. Могут наблюдаться отек легких, гипостатическая пневмония, водянка, бессонница, альбуминурия и другие серьезные симптомы.

Во время родов больное сердце может отказать и вызвать внезапную смерть, особенно если второй период затянут. Иногда случается коллапс и смерть вскоре после родов. Смертность при болезнях сердца во время беременности варьируется в отчетах о различных сериях от 4 до 85 процентов. Бэбкок [132] говорит, что смертность при митральном пороке во время беременности составляет 50 процентов; при поражении аортального клапана — 23 процента. Эти цифры намного выше тех, что приводят более поздние квалифицированные акушеры. Феллнер и Демелен в девяноста четырех и сорок одном случае соответственно имели смертность всего 6,3 и 5 процентов. Херст говорит, что он никогда не терял ни одной пациентки. Яшке [133] обнаружил смертность всего 4 процента в 1548 случаях беременных с заболеваниями сердца. Большая опасность заключается в лечении сердечных состояний по общим правилам и в назначении дигиталиса и других препаратов без разбора. При декомпенсированных состояниях сердца многие дети умирают от недоношенности, отслойки плаценты, болезней плаценты или асфиксии.

Даже те акушеры, которые вызывают аборт на любой стадии беременности, когда считают жизнь женщины в опасности, говорят, что болезнь сердца сама по себе не является показанием к аборту, если нет хронической декомпенсации с миодегенерацией и почечной или печеночной недостаточностью. Выжидательная тактика — правило. Ласк советует делать аборт, как только обнаружен митральный стеноз.

Хирурги клиники Мэйо в отчете [134] об оперативном риске при сердечных заболеваниях утверждают, что поражение клапанов не является рациональным основанием для оценки кардиологического больного в плане прогноза при хирургической операции, но это утверждение неверно для акушерского случая. Если исключить стенокардию и связанные с ней заболевания, то четыре нарушения механизма сердца, которые хирурги считают самыми опасными рисками при операции, — это мерцательная аритмия, трепетание предсердий, нарушение атриовентрикулярной проводимости и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эти состояния обычно сопровождаются обширными поражениями сердечной мышцы.

При мерцательной аритмии наблюдаются быстрые некоординированные сокращения, подергивания отдельных мышечных пучков стенки предсердия. Предсердие теряет способность перекачивать кровь и расширяется. Пульс обычно аритмичный и быстрый. Постоянная фибрилляция хуже, чем пароксизмальное состояние. Это состояние встречается особенно при запущенных случаях базедовой болезни. В клинике Мэйо операционная смертность в семидесяти случаях базедовой болезни с мерцательной аритмией составила всего 2,8 процента.

При трепетании предсердий, или сердечной блокаде, существуют очаги раздражения в стенке предсердия, которые вызывают быстрые координированные сокращения. Предсердие может сокращаться в два раза чаще, чем желудочек, и пульс может быть регулярным или заметно нерегулярным. Стимул для сокращения сердца обычно достигает желудочка от предсердия, проходя по мостику из примитивной ткани, который соединяет предсердие и желудочек. Этот мостик может быть настолько поражен, что стимул задерживается или иногда не может перейти, или полностью блокируется. Одна пациентка с полной сердечной блокадой была прооперирована в клинике Мэйо трижды за одиннадцать лет по поводу аппендицита, рака груди и иссечения рецидивирующих кожных узлов, и она до сих пор жива и чувствует себя относительно хорошо. При внутрижелудочковой блокаде риск операции стоит того, чтобы на него пойти, согласно мнению в клинике Мэйо, если есть базедова болезнь или тонзиллит.

В целом, когда встает вопрос о хирургической операции у кардиологического больного, такая операция не должна проводиться, если нет определенных оснований полагать, что операция необходима для улучшения состояния сердца или восстановления приемлемого здоровья. Чрезвычайно тяжелое сердечное заболевание может быть облегчено или даже полностью излечено хирургическим удалением инфекционных, механических или токсических источников дегенерации сердца, особенно зоба. Когда миокардиальная недостаточность настолько выражена, что никакое медикаментозное лечение не восстанавливает приемлемую компенсацию, никакая хирургическая операция недопустима. Медикаментозное лечение — единственный тест, чтобы узнать, можно ли привести сердце в состояние, при котором оно выдержит анестезию и операцию. Жизнь зависит от работы желудочков, а не предсердий, и желудочковый резерв является стандартом для суждения в этих случаях.

Фибрилляция и сердечная блокада — серьезные состояния при беременности, но болезнь митрального клапана из-за своей частоты более важна, и когда компенсация неустойчива, митральные поражения опасны. При митральном стенозе увеличенная матка в последние месяцы беременности, сдавливая кишечник и диафрагму, затрудняет работу сердца. Поскольку диафрагма не может хорошо опускаться, отток крови из правого желудочка не облегчается дыханием, как в нормальных условиях. Давление на брюшные вены увеличивает напряжение крови и создает большую нагрузку на левый желудочек. В изгнательном периоде родов существует опасность того, что правый желудочек не выдержит дополнительной нагрузки.

При митральной недостаточности левый желудочек расширен, и при беременности регургитация усиливается из-за периферического сопротивления или обструкции. Если расширенный желудочек также гипертрофирован, он переносит нагрузку гораздо лучше. Во втором периоде родов опасность такая же, как при митральном стенозе. При болезни аортального клапана нагрузка при деторождении ложится на левый желудочек, но пациентки в этом состоянии переносят роды успешнее, чем те, у кого болезнь митрального клапана.

Роды при любом сердечном заболевании требуют пристального наблюдения, даже когда компенсация хорошая. Всегда существует возможность коллапса в третьем периоде или во время пуэрперия. Акушер должен оставаться у постели больной, и у него должно быть все готово для внезапной чрезвычайной ситуации, которая, вероятно, приведет к смерти, если не принять меры немедленно. Все инструменты для оперативного родоразрешения должны быть стерилизованы и готовы к немедленному использованию. Когда появляются симптомы надвигающегося коллапса, родоразрешение должно быть проведено немедленно. Если у кардиологической больной случается коллапс на ранних стадиях беременности, до того как ребенок станет жизнеспособным, действует правило, объясненное в главе об аборте: ребенка нельзя убивать путем извлечения, чтобы спасти жизнь женщины.

Яшке [135], рассматривая 1548 беременных с заболеваниями сердца, обнаружил, что семь восьмых доносили беременность до срока, и что женщины были преждевременно родоразрешены только примерно в 9 процентах от общего числа случаев. Терапевтическое прерывание беременности было необходимо только примерно в 1 проценте случаев. Высокая смертность, о которой сообщают многие хорошие акушеры, является доказательством того, что лечение сердечных состояний требует опыта в клинической медицине и навыков, которых, как правило, не хватает специалистам, не являющимся терапевтами.

Сочетанное митральное и аортальное заболевание с большим увеличением сердца, выбуханием грудной стенки и некоторым выпячиванием делает беременность очень опасной. Ослер считает, что митральная недостаточность сама по себе не очень опасна. У него была одна пациентка с таким состоянием, громким систолическим шумом на верхушке и некоторым увеличением, которая родила девять детей и дожила до шестидесяти с лишним лет. Митральный стеноз не так благоприятен, но даже при экстремальном стенозе некоторые женщины рожают нескольких детей без коллапса.

ГЛАВА XV

Неукротимая рвота беременных

Неукротимая рвота беременных (Hyperemesis Gravidarum), или зловонная рвота при беременности, обычно классифицируется среди токсемий; но поскольку этиология точно не известна, эта классификация скорее удобна, чем точна. Тошнота и рвота встречаются так часто в первые месяцы беременности, что считаются почти физиологическими, но когда эти симптомы становятся очень серьезными и стойкими, они, несомненно, патологичны и называются зловонными, так как могут привести к аборту или смерти женщины. В 1813 году Симмонд впервые успешно применил искусственный аборт, чтобы спасти женщину в этом состоянии, и тем самым добавил возможное моральное качество к болезни. Терапевтический аборт использовался в 1608 году, и Соран Эфесский во втором веке упоминает его.

Зловонная тошнота обычно начинается во втором месяце беременности, реже в четвертом месяце, но может быть отложена до шестого месяца; если она возникает после шестого месяца, это почти как правило является признаком нефрита. Она может длиться от полутора до трех месяцев, но в случаях токсемии может привести к смерти через две недели. Иногда случаются ремиссии.

В 1852 году Поль Дюбуа описал болезнь, и его деление на три стадии до сих пор используется в статьях о зловонной рвоте, хотя эти стадии клинически четко не выражены. В первые месяцы беременности желудок может стать неспособным удерживать пищу, и наблюдается заметная потеря аппетита; состояние тогда серьезное. Может быть рвотный позыв при виде пищи, при любом изменении положения или при входе человека в комнату. Рвота может повторяться так часто ночью, что вызывает истощение от бессонницы. Икота, жажда, боль в желудке и болезненность грудных мышц — частые и неприятные симптомы. В некоторых случаях наблюдается слюнотечение.

Рвотные массы сначала состоят из пищи, слизи и некоторого количества желчи; позже — слизи и желчи; наконец, они содержат кровь. Кровь может исходить из рта, глотки или желудка, и это серьезно, если она желудочная. Моча скудная и показывает признаки почечного раздражения. Иногда она содержит кровь, желчь, ацетон, диацетоуксусную кислоту, индикан и редко сахар.

Во второй стадии болезни все симптомы усиливаются, и желудок ничего не удерживает. Наблюдается сильная жажда; пациентка часто падает в обморок и быстро теряет вес. В хронических случаях наблюдается сильное истощение. Рот выглядит так же, как при брюшном тифе. Иногда бывает небольшая лихорадка; опять же, температура субнормальная, с повышением перед смертью. Пульс быстрый и слабый, а сердце при вскрытии показывает жировую дистрофию, как при смертельном сепсисе.

В третьей стадии поражается разум, наблюдается бред, ступор и кома; рвота прекращается, пульс становится все быстрее и слабее, а слабость становится все более подавляющей, пока пациентка не умирает. Эта третья стадия обычно короткая. В этих условиях уже слишком поздно опорожнять матку, и любая попытка сделать это только ускоряет смерть.

В некоторых случаях плод, по-видимому, не поражен; в токсических случаях он поражен, и тогда может произойти выкидыш. Если плод умирает, рвота, как правило, прекращается.

Печень увеличивается в первой стадии, а позже уменьшается. Может наблюдаться общий геморрагический гепатит и острая желтая атрофия, или частичная жировая дистрофия вокруг центральных дольковых вен. Также происходит некроз. Часто наблюдаются острый паренхиматозный нефрит и кровоизлияния в почки.

Невротичные и истеричные женщины более подвержены этой болезни, чем нервно стабильные. Существует прямая связь через симпатический и блуждающий нервы между желудком и маткой и ее придатками, и поэтому рефлекторные раздражения легко передаются в желудок. Через этот путь рвота вызывается любым необычным растяжением матки, как когда плод растет слишком быстро; или когда размер яйца больше нормы, как при многоплодной беременности; или при раздражениях, таких как гидрамнион, смещение матки, острые антеверсии, ретроверсии или сгибы, которые ущемляют и растягивают нервы. Воспаления, такие как метрит, эндометрит и цервицит; опухоли матки; заболевания придатков или тазовой соединительной ткани или брюшины — другие источники рефлекторной рвоты. Доказательством того, что таковые являются причинами, служит то, что рвота прекращается, когда упомянутые состояния излечиваются. Такие состояния существуют, однако, у женщин, которые не беременны, не вызывая рвоты; следовательно, существует некоторая особая предрасположенность у беременных.

Болезни, которые сами по себе имеют рвоту как симптом, при беременности сделают рвоту зловонной. Таковы хронический гастрит, язва желудка, энтерит, рак, гельминтоз, крупные каловые камни, энтероптоз, туберкулезный перитонит и желчные камни. То, что кажется зловонной рвотой при беременности, может быть началом острого милиарного туберкулеза. Болезни дыхательных путей — гипертрофированные носовые раковины, шипы перегородки, туберкулез гортани и верхушек легких — по-видимому, вызывают рвоту или предрасполагают к ней. Когда рвота связана с уремией, это происходит, как правило, в последние месяцы беременности.

Причина, опять же, может быть в нервной системе, либо от доказуемого поражения, либо от функционального дисбаланса — парез, спинная сухотка, опухоли или туберкулез мозга, менингит, полиневрит. Даже когда нервная система не является непосредственно причиной рвоты, отдаленный раздражитель может действовать через нервную систему. Плохая невротическая наследственность, например, от алкоголиков, безумных или слабых родителей, предрасполагает к невротической гиперэмезису.

Токсины из синцития плода представляются другой причиной рвоты. Синцитий — это масса протоплазмы без клеточного разграничения, но с ядрами, разбросанными по всему веществу. Иногда этот эмбриологический клеточный материал начинает расти по типу рака, и тогда он очень злокачественный (syncytioma malignum), но его связь со зловонной рвотой при беременности скорее теоретическая, чем установленная. В физиологических условиях токсины в крови нейтрализуются секретами желез внутренней секреции организма, и при беременности, вероятно, эти же железы за счет усиленной активности достигают того же результата. Инъекция сыворотки крови, взятой у здоровых беременных женщин, излечивала случаи токсической зловонной рвоты, и это делает теорию гораздо более вероятной.

Диагностировать этиологию зловонной рвоты не всегда легко. Мы должны решить сначала, является ли рвота действительно зловонной или нет; во-вторых, мы должны определить, связана ли она с присутствием плода; в-третьих, мы должны дифференцировать первичные и вспомогательные причины для разумного лечения. Возраст плода должен быть известен, чтобы определить, можем ли мы законно вмешаться, чтобы удалить плод из матки, если это необходимо, по медицинскому мнению, сделать.

Труссо опорожнил матку женщины, чтобы остановить ее зловонную рвоту, но она умерла, и при вскрытии он обнаружил рак желудка. Казо обнаружил туберкулезный перитонит у женщины, которая умерла после диагноза неукротимой рвоты беременных; Бо — туберкулезный менингит в подобном случае. Уильямс из Университета Джонса Хопкинса остановил очень серьезный случай зловонной рвоты у невротичной женщины, просто рассказав ей об опасностях искусственного аборта.

Нет установленного процента смертности при неукротимой рвоте беременных, потому что многое зависит от диагноза и лечения. Браун в 150 000 акушерских случаев никогда не имел смерти от зловонной рвоты; другие имеют смертность 40 процентов.

Лечение техническое и подробно описано в книгах, таких как «Принципы и практика акушерства» Де Ли [136]. Внушение и окружающая среда являются важными элементами в лечении. Местные анестетики, механические препараты, такие как оксалат церия и висмут, депрессомоторы, наружные применения и промывание желудка показаны на ранних стадиях болезни, но скорее вредны, чем полезны на более поздних стадиях. Адреналин, десять капель 1:1000 раствора внутрь или три капли подкожно в качестве доз, часто излечивает. Сержант и Лиан сообщили о шести таких случаях в одной статье в 1913 году. Подкожная инъекция экстракта желтого тела в дозах 1 куб. см была эффективна в некоторых случаях. Так же как и инъекция дефибринированной сыворотки от здоровой беременной женщины. Кертис описывает технику в «Журнале Американской медицинской ассоциации» от 28 февраля 1914 года. Гинеколог должен корректировать смещения матки и лечить эрозии шейки матки. Окулист, ларинголог и отолог должны исправлять рефракционные ошибки и удалять раздражители в дыхательных путях и ухе.

Лечение последнего средства — опорожнение матки. Это излечит все случаи невротического и рефлекторного происхождения, если сделано достаточно рано. В этих случаях, если терапевтический аборт откладывается до очень позднего времени, пациентка умрет от истощения. Токсические случаи плохо реагируют после терапевтического аборта из-за повреждения, ранее нанесенного циркулирующим ядом, особенно в печени. Положительный диагноз токсемии не всегда может быть поставлен, и многие пациентки, которым диагноз был поставлен правильно, выздоравливают без аборта. Помимо моральных соображений, очень трудно определить правильное время для опорожнения матки. Проводится тест гликолитической способности печени путем приема двух унций левулозы внутрь; и если сахар появляется в моче, это означает, что печень неспособна действовать нормально, что она была атакована и выведена из строя токсином, и поэтому терапевтический аборт должен быть сделан. Опять же, заметная концентрация крови, показанная эритроцитозом и лейкоцитозом, указывает на голодание. Некоторые акушеры выполняют аборт, когда пульс остается выше 100, при появлении лихорадки, крови из желудка, желтухи, альбуминурии, меллитурии, ацетонурии, индиканурии или заметной потере веса. Полиневрит с иктеричностью и желчью в моче — еще одно показание к аборту; пациентка может умереть от одного полиневрита после того, как гиперэмезис прекратился. Не один, а все эти факты должны быть рассмотрены вместе с собственным клиническим опытом.

При неукротимой рвоте беременных, как и везде, терапевтический аборт никогда не допустим ни при каких обстоятельствах, если ребенок не жизнеспособен. Если мать нельзя спасти без опорожнения матки, мать должна умереть; нет выхода из этой трудности. Доказательство того, что эта доктрина верна, было дано во вводной главе об убийстве и при рассмотрении аборта в целом.

ГЛАВА XVI

Хорея беременных и истерия

Повторяющиеся, постоянные, локализованные спазмы лицевых или других групп мышц, которые часто называют хореей, — это тики: конвульсивный тик, болезненный тик, спазм добавочного нерва и так далее. Хорея также характеризуется различными повторяющимися спазматическими движениями, но происхождение болезни обычно — инфекционный эндокардит, ревматизм, тонзиллит или подобное заболевание. Это малая хорея, пляска Святого Вита или инфекционная хорея. Существует также обычная хорея, которая происходит не от инфекции, а от некоторого нервного раздражения, обычно перенапряжения глаз, и исчезает с устранением раздражения. Хорея беременности часто является инфекционной хореей, и тогда это чрезвычайно опасное состояние: смертность в некоторых коллекциях токсических случаев достигает 22 процентов. Мы встречаем также при беременности истерическую хорею и форму, которая частично истерическая и частично инфекционного происхождения.

Первородящие более восприимчивы к инфекционной хорее при беременности, чем многородящие. Если у женщины не было настоящего ревматизма, она очень редко заболевает хореей после первой беременности. Ревматизм у пациентки или ее ближайших предков, эпилепсия, испуг и другие эмоции, а также анемия являются предрасполагающими причинами. Пациентки все очень невротичны; и если у них была хорея в детстве, состояние, вероятно, повторится при беременности.