«Акушерство и женские болезни»

Новозеландцы, как мне сообщил медицинский друг, который провел некоторое время среди этого народа, перерезают, или, скорее, отрывают пуповину краем раковины, чем-то похожей на раковину моллюска или устрицы нашей страны.

Впрочем, не имеет большого значения, какой инструмент или материал используется для достижения поставленной цели. Поскольку пуповина сразу после рождения является мертвой субстанцией, не обладающей никакой чувствительностью, мы можем откусить ее, или использовать раковину, острый нож, или пару хороших ножниц, какой бы метод мы ни выбрали, всегда помня, что не имеет большого значения, как мы это делаем, и что для человека столь же естественно проявлять свою изобретательность в изготовлении и использовании удобного инструмента, как для животного — использовать свои зубы.

Во времена Гиппократа не было принято разделять пуповину до изгнания плаценты. Если она выходила медленно, ребенка клали на кучу шерсти или на кожаный мех с небольшим отверстием в нем, так что за счет постепенного оседания кожи или кучи шерсти вес ребенка мог почти незаметно тянуть за плаценту. Таким образом, она извлекалась без насилия.

В наше время почти повсеместно принято отделять ребенка очень скоро после родов и до того, как выйдет послед. «Как только ребенок громко закричит, немедленно приступайте к отделению пуповины» — такова общепринятая доктрина среди практикующих врачей. Но очевидно лучше подождать, прежде чем это будет сделано, пока не прекратится всякая пульсация в пуповине. Если мы возьмем пуповину между большим и указательным пальцами, мы легко определим, когда ее пульсация прекратилась. В ней есть большая вена для передачи крови от матери к ребенку и две маленькие артерии, которые возвращают нечистую или отработанную кровь после того, как она совершила круг кровообращения плода. Кровь — единственное питание, которое ребенок получает, пока находится в утробе матери. Следовательно, было бы явно неправильно лишать ребенка какой-либо части жидкости, поступающей от матери к нему.

Древние не только ждали изгнания последа перед перевязкой пуповины, но если ребенок был хоть сколько-нибудь слаб или мертв при рождении, плаценту, когда она изгонялась, клали ему на живот как успокаивающее и восстанавливающее средство. Эта практика, какой бы странной она ни казалась нам в наше время, не лишена философии; мягкое, благодатное тепло последа, как полагали, благоприятно действует на слабые жизненные силы, если таковые существовали, или, если он был мертв, полагали, что младенец может быть таким образом оживлен.

Говоря о более поздних методах, д-р Денман отмечает: «Существовала практика разделять пуповину сразу после рождения ребенка; и чем слабее он был, тем более поспешным считалось необходимым действовать; ибо, поскольку считалось, что ребенок находится в состоянии, подобном состоянию апоплексического больного, определенное количество крови могло быть таким образом выпущено из разделенной пуповины, и неминуемая опасность мгновенно устранена. Существует другой метод, который я видел на практике, прямо противоположный предыдущему; ибо в нем потеря любого количества крови считалась вредной, пуповина не разделялась, а кровь, содержащаяся в ее сосудах, неоднократно выдавливалась от плаценты к телу ребенка. Всеми этими различными методами, и многими другими, основанными на капризе или на прямо противоположных принципах, детей лечили в разные времена и в разных странах, и все же они, как правило, чувствовали себя хорошо; действия природы очень упорны и, к счастью, допускают значительные отклонения и прерывания, не препятствуя ее целям».

«Тем не менее, во всем, — продолжает этот автор, — существует совершенно правильный, а также неправильный метод; и хотя преимущество или недостаток того или другого может быть упущен из виду, правильность и преимущество правильного метода должны быть очевидно доказаны отдельными случаями и, конечно, общим результатом практики. В этом, как и во многих других пунктах, мы были слишком склонны вмешиваться с помощью искусства и слишком мало доверяли природе, как если бы человеческий род был обречен на несчастья и бедствия с момента рождения, сверх доли других существ».

Однако свидетельство этого автора гласит, что у некоторых детей после того, как они начинали дышать, дыхание прерывалось, и они умирали после того, как пуповина была разделена, вследствие того, что это было сделано слишком рано. Без сомнения, многие дети были погублены таким образом, и в этом, как и во многих других вещах в искусстве врачевания, врачи слишком привыкли вмешиваться в природу и препятствовать ей в ее действиях.

Таков порядок природы, и, более того, поистине удивительное явление, что по мере того, как дыхание устанавливается у новорожденного ребенка, пульсация в пуповине начинает прекращаться, сначала у плаценты, и так постепенно далее к ребенку; физиологи затрудняются объяснить это обстоятельство, но факт очевиден.

Отсюда следует, что если бы пуповину оставили в покое, без какой-либо лигатуры, это не подвергло бы ребенка кровотечению или другим несчастным случаям, даже если бы ее разрезали чисто, а не ушибли или разорвали; немного крови могло бы вытечь из обрезанного конца, но если все оставить на усмотрение природы, это могло бы составить лишь немногое, и такое, что не причинило бы вреда. Но ради чистоты уместно наложить лигатуру.

Но возразят, что в некоторых случаях — хотя и очень редких — дети, как известно, истекали кровью до смерти из пупка. Это, действительно, случалось в некоторых немногих случаях, несмотря на лигатуры и все остальное, что можно было применить в качестве кровоостанавливающих средств. Но эти крайние случаи не должны служить руководством при формировании правил практики. У природы есть исключения из всех ее правил. Кроме того, мы можем объяснить многие из этих случаев тем фактом, что естественные операции часто извращаются неправильным лечением. Так, если детей туго пеленают, как это слишком часто бывало в цивилизованном обществе, сдавливая грудь и живот и заставляя их плакать от дискомфорта, затрудненное состояние внутренних органов достаточно, чтобы нарушить общее кровообращение и позволить крови снова выйти из пупка.

Следовательно, в качестве практической безопасности, хотя, как правило, нет необходимости накладывать лигатуру на пуповину, даже когда мы перерезаем ее очень близко к животу ребенка, нам лучше сделать это, так как от этой процедуры не может быть никакого вреда; возможно, что она принесет пользу, даже спасет жизнь ребенку; при правильном применении она не может причинить вреда.

Что касается точки, в которой мы разделяем пуповину — на полдюйма или полтора дюйма от живота — каждый должен быть сам себе судья. Это старое бабье поверье, как в этой стране, так и в старой, которое было заимствовано из физиологии древних и которое требует, чтобы пуповина была перерезана очень близко к пупку, если ребенок — девочка, и очень далеко от него, если это мальчик; такой способ перерезания, как предполагается, оказывает большое влияние на развитие половых органов.

Несмотря на возражения некоторых старух, я отделял пуповину очень близко — скажем, в пределах полудюйма от живота. Это гораздо более аккуратный и чистый способ, чем оставлять два или три дюйма мертвой субстанции, чтобы она гнила на ребенке; кроме того, чем чище содержится эта часть, тем быстрее происходит процесс заживления.

«Что касается самой лигатуры, — говорит Вельпо, — Де ла Мотт советует нам накладывать ее на расстоянии одного дюйма, Девентер, Левре и современные авторы — на расстоянии двух пальцев, другие — трех, четырех, пяти, шести и даже двенадцати дюймов от живота. Некоторые люди рекомендовали наложение двух, причем так, чтобы та, что ближе к животу, была не такой тугой, как другая. Иногда рекомендовалось затягивать ее очень туго, в других случаях — очень слабо. Один человек довольствуется одним оборотом и одним узлом; другой считает, что должно быть два оборота и двойной узел; третий, подобно Планку и М. Дезормо, делает сначала один оборот и один узел, а затем сгибает пуповину в петлю, чтобы завязать на ней другой узел».

«Большинство филадельфийских акушеров, — говорит профессор Мейгс из этого города, — при перевязке пуповины делают по два оборота каждой из двух прочных лигатур, закрепляя их двумя узлами; одну на расстоянии полутора дюймов, а другую — двух с половиной дюймов от живота, и разделяют ее между ними парой острых ножниц. Это чистая практика во всех случаях и благоразумная, если не существенная, при близнецах»; чистая, то есть потому, что, как имеет в виду профессор, вторая лигатура — та, что ближе к матери — предотвращает кровь, идущую от плаценты, и загрязнение постели; тот же принцип я обычно принимаю, только первая лигатура помещается на расстоянии полдюйма, а не полутора дюймов от живота. Иногда, однако, как ночью, возможно, лучше оставить пуповину длиной в дюйм или два, а на следующий день перевязать ее ближе к телу. Лигатуру, раз уж мы ее используем, следует затягивать очень туго; пуповина, будучи мертвой животной субстанцией после рождения, очень скоро сжимается; следовательно, если лигатура не затянута очень туго, она может соскользнуть через день или два. При завязывании лигатуры мы должны быть осторожны, чтобы не дергать ребенка, ибо, делая это, мы можем вызвать грыжу или склонность к такому явлению.

При разделении — что обычно делается парой хороших ножниц — мы должны быть осторожны, чтобы не отрезать палец, ногу или половой орган. Младенец в своих движениях очень склонен подставлять какие-либо из этих частей как раз в тот момент, когда делаешь разрез.

Что касается вида лигатуры: некоторые думают, что у них всегда должна быть узкая тесьма; и поэтому мы часто обнаруживаем, при посещении случая, что мать уже подготовилась с этим материалом. Но обычная круглая нить предпочтительнее; мы можем затянуть ее туже, чем плоскую лигатуру. Прочную льняную нить, сложенную вдвое и скрученную, если мы считаем это необходимым, я считаю лучшей. «Некоторые не осмелились бы использовать ничего, кроме тесьмы, — говорит Вельпо; — тогда как более мудрые люди используют все, что могут найти под рукой».

Одно обстоятельство следует особенно отметить в отношении перевязки пуповины. Говорят, что пупочная грыжа может возникнуть до рождения ребенка. В таком случае часть его кишечника должна была выпятиться в пуповину. Следовательно, в таком случае, если бы мы наложили лигатуру на пуповину близко к телу, и там, где находится кишечник — факт, который мы можем узнать по тому, что пуповина выпячивается или увеличена в этой части — и перерезали бы ее так, чтобы повредить кишечник, мы неизбежно убили бы ребенка. Немногие практикующие врачи когда-либо видели такой случай; но поскольку говорят, что такая грыжа может существовать, мы должны всегда следить за ней. Ее было бы легко обнаружить, но если у кого-то возникнут сомнения, есть грыжа или нет, он может наложить лигатуру на дюйм или два от тела ребенка и таким образом убедиться, что не причинит вреда.

Важно помнить, что во время и до разделения ребенок должен быть расположен так, чтобы обеспечить наиболее свободное дыхание; он только что начал дышать впервые в жизни; для него так же важно иметь хороший воздух, как и для любого из нас. Множество нежных младенцев пострадало в самом начале из-за того, что их задушили в постельном белье, как только они родились. Люди повсюду думают, что он простудится, как только его подвергнут воздействию воздуха; но подумайте, вы, кто понимает анатомию и физиологию человеческой системы, насколько чрезвычайно нежна тонкая внутренняя сеть его маленьких легких! И думаете ли вы, что внешняя кожа менее способна выдержать новое впечатление атмосферы, чем легкие?

Что касается трудностей с пупком ребенка, у меня их никогда не было. Безусловно, это очень простое дело — оставить его полностью в покое, за исключением того, что со второго дня и далее накладывать на него мягкий, чистый, влажный компресс в четыре или пять слоев, чтобы он оставался постоянно влажным. Эта водная повязка, часто обновляемая и содержащаяся в полной чистоте, заживляет пупок быстрее, чем это можно сделать любым другим известным способом.

Из того, что я смог узнать, я делаю вывод, что при водной повязке это заживление происходит на одну четверть — одну треть быстрее, чем при обычных методах.

Период естественного отделения пуповины значительно варьируется в разных случаях. По словам М. Гардьена, она обычно отпадает на четвертый или пятый день. М. Орфила говорит о четвертом, пятом или шестом дне. М. Денни — о пятом, шестом, седьмом или восьмом дне. М. Бийяр отмечает, что высыхание завершается к третьему дню, и именно на четвертый или пятый день пуповина отделяется от живота.

Д-р Черчилль из Дублина вел учет периода ее отпадения в 200 случаях, и это происходило следующим образом:

In 1 case it fell on the 2d day.

„ 4 cases „ 3d „

„ 20 „ „ 4th „

„ 52 „ „ 5th „

„ 81 „ „ 6th „

„ 24 „ „ 7th „

„ 10 „ „ 8th „

„ 7 „ „ 9th „

„ 1 case „ 10th „

Таким образом, согласно д-ру Черчиллю, пятый и шестой дни являются обычными периодами отторжения. Известно, что пуповина оставалась неотделенной до пятнадцати дней; но такие случаи должны быть очень редкими.

Полная эпителизация обычно завершается к концу второй недели. Заживляющие способности несколько варьируются в разных случаях. В одном случае, где и отец, и мать были склонны к золотухе, прошло несколько недель, прежде чем процесс заживления был полностью завершен. Ребенок, однако, в конце концов чувствовал себя хорошо.

О МЕРТВОРОЖДЕНИИ.

Ребенок может родиться мертвым из-за того, что не доношен до полного срока, или по разным причинам у него может не хватить жизненной стойкости, чтобы позволить ему жить. В некоторых случаях ребенок рождается без каких-либо проявлений жизни вообще. Лицо опухшее и синюшное, тело дряблое, а пуповина не пульсирует.

В таких случаях мы не должны сразу полностью отчаиваться в жизни, хотя обычно надежды мало; однако, поскольку случаи такого рода время от времени оживают, их не следует немедленно оставлять без принятия подходящих усилий для реанимации жизненных сил.

Частой причиной отсутствия дыхания у новорожденного младенца является слишком быстрое разделение пуповины после рождения. Таково мнение Денмана, Бернса, Боделока, Дьюиса, Эберле и т. д., и нет сомнений, что многие дети были погублены этой необдуманной практикой. Всеми квалифицированными и искусными врачами установлено правило: «пуповину не следует перевязывать до тех пор, пока не прекратятся пульсации в ее артериях»; и это любой человек обычного понимания, без медицинских знаний, может легко определить, просто взяв пуповину между большим и указательным пальцами.

Вследствие пренебрежения этим правилом, доктор Дьюис говорит нам, что у него были основания полагать, что он видел несколько случаев смерти, причем болезненного и затяжного характера. «И что это, вероятно, одна из причин многих смертей в руках невежественных акушерок и практикующих врачей, — отмечает этот автор, — у нас есть слишком много оснований предполагать». Практика многих заключается в том, чтобы накладывать лигатуру на пуповину в тот момент, когда ребенок родился, без какого-либо внимания к ее пульсации или состоянию дыхания ребенка.

Лечение. — В случаях асфиксии, о которых я упоминал, были приняты различные методы лечения, некоторые из которых, несомненно, ценны, в то время как другие являются навязчивыми и хуже, чем бесполезны.

Если ребенок синюшный и темного цвета, рекомендуется извлечь кровь. Это лучше всего сделать из пуповины; то есть путем ее разделения. Если кровь не течет, рекомендуется выдавить немного крови из нее. Однако признается, что в целом очень мало, если вообще что-то, можно получить таким образом.

Также рекомендуется приложить банку к пупку, чтобы путем вытягивания воздуха из этой части кровь могла прийти в движение и, таким образом, начать течь, и это даже после того, как сердце перестало биться. Однако я не знаю ни одного автора, который преуспел бы в этом методе.

Цель извлечения крови любым из этих различных способов — привести жизненную жидкость в движение и облегчить состояние застойных частей. Но мне кажется, что существует гораздо лучший метод, чем этот, и это просто трение влажной рукой. У ребенка ни в коем случае нет избытка крови; она просто находится не в том месте. Влажная рука совсем не повреждает кожу; холодная вода — ибо здесь следует использовать только холод — действует как стимул для жизненной силы, а движение руки и давление приведут в движение в сто раз больше крови, чем простое разделение пуповины. Поэтому я бы полагался на трение, и очень мало, если вообще полагался бы, на извлечение крови. Эта последняя практика суждена стать со временем такой же устаревшей, как кровопускание при тяжелой травме или шоке системы — метод, который заслуженно вышел из употребления среди всех научных практикующих врачей.

В сочетании с мерой, которую я только что рекомендовал, есть еще одна важная, которую следует добросовестно выполнить; а именно, попытка возбудить дыхательную функцию путем искусственного раздувания легких и сжатия грудной клетки руками, чтобы в некоторой мере имитировать естественные акты вдоха и выдоха. Делая это, оператор должен приложить свой рот ко рту младенца — последний должен быть сначала освобожден от слизи, которая прилипает к нему — в то же время закрывая его ноздри, и попытаться умеренной, но равномерной силой выдыхаемого воздуха наполнить легкие ребенка. Когда воздух вдувается в легкие, грудной клетке ребенка нужно позволить расшириться настолько, насколько она может; а затем, когда этот акт прекращается, грудную клетку следует осторожно немного сжать, чтобы имитировать естественное движение этих частей.

Авторы расходятся во мнениях относительно величины силы, допустимой при нагнетании воздуха в легкие новорожденного ребенка. Некоторые рекомендовали «сильное вдувание», в то время как другие утверждают, что такая практика чревата опасностью для ребенка. Из серии экспериментов, проведенных во Франции на животных, и из наблюдений, касающихся человека, следует, что не требуется очень большой силы вдувания, чтобы разорвать нежные воздушные ячейки и вызвать фатальную эмфизему легочной структуры. У овец и у мертвого человека воздушные ячейки разрывались силой вдувания, не превышающей ту, которую может приложить человек с обычной дыхательной силой без какого-либо очень сильного усилия.

Чтобы избежать несчастного случая разрыва воздушных ячеек легких, воздух следует вдувать в дыхательные пути через сложенный вдвое шелковый платок или тонкую салфетку, положенную на рот младенца.

Во всех случаях замедленного, затрудненного или приостановленного дыхания сразу после рождения следует оперативно уделить внимание удалению вязкой слизи, которая обычно находится в полости рта и горле новорожденных. В некоторых случаях количество слизи настолько велико, а ее качество настолько вязкое, что считается, что ребенок не мог бы дышать, если бы препятствие не было удалено из этих частей. Во всех случаях, поэтому, если кажется, что есть хоть какие-то трудности с дыханием, лучше всего удалить эту слизь с помощью пальца, обернутого платком или кусочком мягкого льна. Если есть основания полагать, что слизь также находится в горле и вне досягаемости пальца, рекомендуется повернуть ребенка лицом вниз, а тело поднять выше головы. В этом положении спину ребенка между плечами следует похлопать рукой, а тело осторожно потрясти, чтобы высвободить любые вещества, которые могут находиться в трахее, и позволить им вытечь изо рта, сделав его самой нижней точкой. В то же время, если потереть спину рукой, смоченной в холодной воде, стимулирующий эффект поможет в изгнании раздражающей причины из горла.

Младенцы иногда рождаются в состоянии асфиксии, когда вместо синюшности и опухания лица наблюдается противоположная крайность: лицо и поверхность тела в целом бледны, что свидетельствует о недостатке жизненных сил. В таких случаях крайне важно, чтобы пуповина не была разделена слишком поспешно; ни в коем случае, действительно, этого не следует делать до тех пор, пока не прекратится пульсация. Вязкую слизь следует немедленно удалить изо рта и зева методами, упомянутыми ранее; и рекомендуется применять бренди, спирт камфоры, нашатырный спирт и т. д. к рту и ноздрям с целью возбуждения дыхательной функции. Сомнительно, однако, приносят ли такие средства хоть какую-то постоянную пользу, и они, безусловно, могут причинить вред. Во всяком случае, лучше, я уверен, побрызгать холодной водой на поверхность и сделать трение холодной влажной рукой. Это приведет кровь в движение и поможет жизненным силам несравненно больше, чем упомянутые стимуляторы.

В этих случаях также рекомендуется, если дыхание особенно затруднено, осторожно раздуть легкие согласно методу, рекомендованному ранее. Однако применение горячего бренди, фланели, смоченной в горячем спирте и т. д., что часто практиковалось в подобных ситуациях, хуже, чем бесполезно, и к таким мерам никогда не следует прибегать.

В таком состоянии младенцев не следует оставлять слишком поспешно. Известно множество случаев, когда проходило полчаса или более, прежде чем дыхание восстанавливалось. В некоторых случаях проходило даже гораздо больше тридцати минут, прежде чем дыхание налаживалось.

Вероятно, настанет время, когда электричество будет изучено настолько хорошо, что позволит нам сделать его ценным средством в случаях мертворождения и мнимой смерти. Однако при нынешнем уровне знаний, я полагаю, лучше полагаться на стимулирующее действие холодной воды, растирания и другие средства, о которых я уже упоминал. Но при ведении всех подобных случаев необходима величайшая осторожность; и я не сомневаюсь, что гораздо больше младенцев погибло от чрезмерно назойливого и неразумного вмешательства, чем было спасено с помощью искусственных средств. В подобных случаях всегда существует тенденция делать слишком много. Одно из величайших достижений в искусстве врачевания — научиться тому, когда не следует ничего предпринимать.

МЫТЬЕ И ПЕЛЕНАНИЕ РЕБЕНКА.

У меня есть несколько слов по этим вопросам; однако я должен отослать вас к моему «Трактату о детях» для получения гораздо более полного и ясного объяснения, чем позволяют рамки этой работы. Я надеюсь, что все вы, кому это необходимо, сможете получить эту книгу; и, конечно, после того как вы родили ребенка, вы почувствуете величайший интерес к тому, чтобы узнать все возможное о наилучших способах его воспитания.

В общих чертах я замечу, что вскоре после рождения ребенка следует тщательно обмыть чистой водой с добавлением небольшого количества мягкого мыла. Вода не должна быть ни слишком горячей, ни слишком холодной; умеренная температура, от 70° до 80° по Фаренгейту (примерно 21–27°C), окажется наиболее подходящей. Я сказал, что ребенка следует тщательно мыть; и во всем, что касается обращения с ним, вы должны помнить, что это хрупкое, нежное существо. Мне также не нужно напоминать матери, что, поскольку кто-то должен был выполнять все эти мелкие, но разнообразные обязанности для нас самих, мы должны быть готовы выполнять их для других.

Одежда должна быть свободной и лишь обеспечивать тепло. Ребенка ни в коем случае нельзя туго пеленать; также не следует использовать пеленальную ленту или бандаж.

ПИСЬМО XXX. ГИГИЕНА КОРМЛЕНИЯ.

Lactation a Natural and Healthful Process—Rules for Nursing—At what time should Lactation cease?—Food and Drink proper during the Period.

Вы, кто живет в сельской местности — а на самом деле большинство из вас так и живет, — вряд ли поверите мне, если я скажу, что в наших больших городах становится весьма модным, чтобы женщина не кормила своего ребенка грудью.

В некоторых случаях в основе этого лежит расчет со стороны врача. «Ну что вы, сударыня, вы слишком слабы», — мудро заявляет модный торговец пилюлями. — «Это повредит вашему здоровью, и вы не сможете вырастить ребенка; вам нужна кормилица».

Конечно, мужчине легко такое заявлять. Некоторые говорят это по невежеству, несомненно, а некоторые — из других побуждений; ибо врачи, хотя как группа людей они столь же честны, как и любые другие, все же иногда бывают эгоистичны и совершают нечестные и неправильные поступки. Эгоистичный врач, конечно, очень хорошо знает, откуда приходят его деньги. Он знает — если он не невежда, — что мать, если она не кормит ребенка грудью, более склонна к болезням, а значит, ей потребуются его услуги; и, что более важно, она более склонна к новой беременности, и в этом случае он рассчитывает на новую работу по акушерству, которая хорошо оплачивается.

Я хочу, чтобы каждая из вас поняла, что здоровье неестественной матери, которая отказывается кормить своего ребенка, страдает от того, что она не исполняет веление природы, давая грудь. Ее организм неизбежно пострадает от того, что она не позволяет ему пройти период лактации естественным образом. Ее жизнь, полная развлечений, также мало способствует здоровью по сравнению с пребыванием дома и исполнением веления природы, как того задумал Бог. Но она получает свою награду даже здесь. Нет такого периода в жизни женщины, когда она испытывала бы такое огромное наслаждение, такое совершенное физическое здоровье, как когда она кормит дитя своей собственной крови. Ее расшатанные нервы и подорванное здоровье — плохая плата за так называемые удовольствия рассеянной жизни.

Но скажут, что бывают случаи, когда мать физически не может выполнять обязанности кормилицы. Она может быть физически неспособна; то есть у нее может не быть молока; ее здоровье может быть настолько слабым, а конституция настолько истощенной, что кормление было бы недопустимо. Все это я признаю; но такие случаи являются исключением, а не правилом.

Что нам думать о матери, которая добровольно позволяет своему ребенку сосать чужую грудь? Как нам относиться к морали такой матери — той, которая охотно позволяет другому человеку завоевать привязанность ее ребенка, ведь он всегда становится более привязанным к той, кто его кормит, чем к собственной родительнице? Кроме того, характер той, кто вскармливает ребенка, в значительной степени отпечатывается на нем, причем неизгладимо. Желает ли мать, чтобы ребенок перенял характер другого человека, о чьем нраве и умственных особенностях она, вероятно, ничего не знает? Лично я не могу завидовать мужчине, у которого есть жена, способная добровольно отдать своего ребенка на вскармливание другой женщине.

Правила кормления. — После рождения ребенка, когда мать отдохнула несколько часов от перенесенных болей и тревог, его следует приложить к груди, чтобы стимулировать молочные железы к их правильной и здоровой деятельности. Это лучше и для матери, и для ребенка. Возможно, потребуется предпринять попытку несколько раз, и, возможно, в течение нескольких дней, прежде чем начнется выделение молока. Но позволять ребенку время от времени пытаться получить молоко будет одним из самых эффективных средств для его стимуляции.

Как часто кормить ребенка. — Это вопрос огромной важности; важности не меньшей для родителя, чем для потомства, но вопрос, которым пренебрегают гораздо больше, чем следует.

Возможно, невозможно точно определить, в какие периоды лучше всего давать ребенку грудь; но одно можно утверждать с величайшей уверенностью: в этом должна быть регулярность. Давать ребенку грудь каждые полчаса в один день, а затем, возможно, на следующий день матери уходить на много часов — это, безусловно, не лучшая практика.

Я пришел к убеждению, потратив немало размышлений на эту тему, что кормить ребенка примерно раз в три часа — это, пожалуй, лучший план, который можно установить. Некоторые считали четырехчасовой интервал подходящим; но в одном я уверен: правило трех часов — хорошее; гораздо больше опасности в том, чтобы кормить ребенка слишком часто, чем в противоположной крайности.

Я полагаю, что матери обычно позволяют ребенку брать грудь в ночное время. Я придерживаюсь мнения, что эта практика также не является хорошей. Насколько вы утомляетесь, изматываетесь, так сказать, многие из вас, позволяя ребенку брать сосок так часто, как ему хочется ночью? В таких случаях, насколько лучше, как вы понимаете, отдыхать в положенные часы, чтобы, когда наступает утро, вместо того чтобы быть разбитой и вялой, вы чувствовали себя бодрой и легкой, как лань.

Я готов, однако, признать, что, вероятно, лучшее правило — кормить ребенка довольно поздно вечером; например, когда вы ложитесь спать; после этого ему не следует давать пищу до утра.

Когда прекращать кормление. — Это также вопрос, заслуживающий тщательного рассмотрения — вопрос, от которого во многом зависит здоровье как родителя, так и потомства.

Вероятно, верно, что женщины в цивилизованных и просвещенных частях мира, как правило, не кормят своих детей так долго, как это принято среди диких народов.

Индейские женщины нашей страны, по-видимому, имеют обыкновение продолжать кормить своих детей грудью два года или более, прежде чем отнять их от груди. И они вовсе не допускают сожительства в этот период — практика, которой вполне могли бы подражать более просвещенные части человечества. «Я не стану пытаться определить, — говорит доктор Раш, — насколько полезные качества материнского молока возрастают от того, что она (индейская женщина) отказывается от объятий мужа во время кормления грудью». Если, таким образом, материнское молоко ухудшается из-за упомянутой практики, то и ее здоровье должно страдать в соответствующей пропорции.

По-видимому, также и во времена Библии период вскармливания детей грудью был продлен на гораздо более долгий срок, чем это принято в наши последние времена, ибо мы читаем о кормлении грудью в течение трех лет.

Возобновление менструаций. — Некоторые полагали, что период кормления должен соизмеряться с возобновлением менструальных выделений, поскольку, как они полагали, молоко портится из-за этого обстоятельства.

Давайте сначала спросим, через какое время после того, как женщина родила ребенка, обычно начинается менструальная функция?

Некоторые авторы говорят нам, что обычно это происходит не раньше девяти или десяти месяцев. Доктор Мейгс говорит нам, что ожидает, что его пациентки «станут нездоровы на седьмом месяце лактации». «Но чаще, чем принято считать, — говорит доктор Тилт, — периодические выделения совпадают с секрецией молока уже на втором или третьем месяце лактации, и это у совершенно здоровых женщин; и я в значительной степени могу подтвердить утверждение некоторых авторов, что менструация часто продолжается регулярно с самого начала лактации». Однако это исключительные случаи, а правилом является то, что проходит несколько месяцев, варьирующихся, вероятно, от семи-восьми до пятнадцати, прежде чем менструации возобновляются.

Но отнюдь не доказано, что лактацию следует прекращать, как только у женщины начинаются ежемесячные выделения. Я сам знал множество случаев, когда кормление продолжалось еще несколько месяцев после этого, и, по-видимому, с хорошими результатами как для матери, так и для ребенка. Как быть в тех случаях, когда менструации не прекращаются вовсе или, в крайнем случае, начинаются гораздо раньше, чем было бы целесообразно отнимать ребенка от груди? Должны ли мы быть обязаны отнимать ребенка от груди в этих случаях? Я думаю, нет.

Доктор Хассалл из Лондона, как нам сообщают, исследовал под микроскопом молоко одной дамы, взятое у нее на второй день менструации, которая началась впервые на девятом месяце лактации, и он сообщил, что молоко было совершенно нормальным по качеству.

Доктор Тилт сообщает нам, что, тщательно опросив сто женщин, у которых менструация вернулась в разные периоды лактации, он узнал, что количество и качество молока варьировались следующим образом:

The same in 45

Diminished only at the menstrual time 8

Completely checked in 1

Impoverished only at the menstrual time 5

Impoverished then and thenceforth 2

Increased at the menstrual time 24

A rush of milk afterward 15

100

При проведении вышеуказанных наблюдений процветание детей было мерилом качества молока. Под «обеднением» подразумевалось, что молоко выглядело как сыворотка и вызывало у детей недомогание.

Таким образом, вы поймете, что я верю, что при определении времени, в течение которого следует продолжать кормить ребенка грудью, следует искать какой-то иной критерий, нежели возобновление менструаций. Ваше собственное здоровье, здоровье младенца, время года, стадия прорезывания зубов и множество обстоятельств должны приниматься во внимание. И я полностью убежден, что сам факт начала менструальных выделений не является достаточной причиной для того, чтобы отнимать ребенка от груди. Более того, отнятие от груди должно быть постепенным процессом, что невозможно, если женщина должна прекратить кормление, как только у нее начинаются менструации.

Пища и питье во время лактации. — Как общий принцип можно утверждать, что все, что лучше всего подходит для организма матери, также лучше всего подходит и для организма ребенка.

Все, что вредит матери в период лактации, сильно воздействует на секрецию молочных желез, ухудшая ее в той же пропорции, в какой оно действует как неблагоприятный агент на нее саму. Эта секреция, также, следует помнить, является одной из самых первых жидкостей организма, которая подвергается воздействию при неблагоприятных обстоятельствах. Мы знаем, как быстро молоко коровы, питающейся на винокурне, становится обедненным и нездоровым, когда корове дают неподходящий корм; и точно такие же великие физиологические принципы справедливы как для женщины, так и для животного.

Предположим, у вас есть хорошая корова, к которой вы очень привязались, и у которой есть хороший теленок; или даже предположим, у вас есть свинья, которой вы уделили больше внимания, чем обычно, и у которой есть хороший выводок поросят. Естественно предположить, что вы будете как можно тщательнее заботиться о корове, чтобы она давала хорошее молоко для теленка; и если вы любите разводить свиней, вы будете столь же внимательны в отношении свиньи. Мы предположим, что вы считаете, что есть опасность, что животное не даст достаточно молока для требуемой цели. В таком случае, дали бы вы ей пить чай, кофе или портер? Безусловно, нет; и вы не сочли бы женщину в здравом уме, которая стала бы это делать. Теперь, для вас столь же неуместно и непоследовательно принимать эти продукты, любой из них, с целью улучшения количества или качества молока, как было бы давать их животным для той же цели. Фермеры могут сказать вам, насколько лучше для животных, когда они дают молоко, иметь чистую воду для питья; и чем чище и мягче она, тем лучше животное процветает во всех отношениях.

Я не буду отрицать, что женщине, вероятно, нужно больше жидкости, когда она кормит грудью, чем в другое время, и я полагаю, что она чувствует потребность в большем количестве; если так, она может ее принять. Но, конечно, никто не скажет мне, что есть что-либо в целом мире, что может сравниться с чистой водой как средством утоления жажды.

При кормлении, как и во всех ситуациях, вы обнаружите, что диета оказывает большое влияние на регулирование потребности в питье. Если вы едите соленые, сильно приправленные или подслащенные продукты, вы будете испытывать гораздо большую жажду, чем если бы диета была более простой. Стимулирующая диета вызывает некоторую степень лихорадки в организме; а поскольку вода является лучшим и самым естественным из всех веществ для лечения лихорадки, природа предъявляет на нее спрос. Помните, значит, когда вы едите что-то, что вызывает у вас жажду, вы поступаете неразумно, потому что вызываете некоторую степень желудочной лихорадки, большую или меньшую.

Мне не нужно, я думаю, вдаваться в подробности относительно того, что вы должны есть и пить во время кормления грудью. Главное — делать все возможное для вашего собственного здоровья, и это также будет лучше всего для ребенка. Вы не должны есть или принимать питательное питье чаще, чем вы делали бы это в другое время, и не должны переусердствовать в количестве, потому что думаете, что вам нужно поддерживать двоих.

ПИСЬМО XXXI. О БЛИЗНЕЦАХ, ТРОЙНЯХ И Т. Д.

Twins, Triplets, and Quadrigemini of comparatively rare Occurrence—Of the Signs of two or more Children in the Womb—Management of Twin and Triplet Cases—The Nursing of Twins.

Иногда случается, что женщина рожает двух или более детей одновременно. Когда у матери рождаются близнецы, обычно бывает так, что оба ребенка меньше естественного размера; они, однако, не оба одного веса; один может быть умеренного размера, в то время как другой еще более миниатюрен. Но известны случаи, когда оба ребенка были выше естественного стандарта. Средний вес двенадцати близнецов, исследованных доктором Кларком, как цитирует доктор Бернс, составлял одиннадцать фунтов на пару, или пять с половиной фунтов каждый, что делает каждого ребенка значительно ниже среднего веса ребенка, рожденного в одиночку. Обычно двое детей, взятые вместе, весят значительно больше, чем один при одиночных родах.

Близнецы, к счастью, встречаются сравнительно редко; настолько, что трудно установить пропорцию между ними и одиночными родами; причина их появления явно загадочна и полностью находится вне власти человеческого контроля.

В Мидлсекской больнице в Лондоне, по словам доктора Дьюиса, в среднем приходился лишь один случай близнецов примерно на девяносто одни роды. В Дублине пропорция выше; в больнице этого города было обнаружено, что у одной женщины из пятидесяти восьми рождались близнецы; в Вестминстерской больнице в Лондоне — один из восьмидесяти; в практике доктора Бернса — один из девяноста пяти; в La Maison d’Accouchement в Париже за двадцать лет было тридцать семь тысяч четыреста сорок один случай одиночных родов и четыреста сорок четыре случая близнецов; в l’Hospice de la Maternité (Родильный госпиталь) Парижа пропорция составляла около одного из восьмидесяти восьми, согласно одному отчету, но согласно свидетельству мадам Буавен из того же учреждения, пропорция составляла лишь один из примерно ста тридцати или сорока, в то время как в La Maison d’Accouchement пропорция составляла около одного из девяноста одного. Доктор Дьюис считает, что в этой стране пропорция случаев близнецов составляет в среднем один из семидесяти пяти. В Вюртемберге в Германии, по словам доктора Бернса, близнецы рождались один раз примерно на восемьдесят шесть случаев родов.

Тройни. — Они встречаются гораздо реже, чем близнецы. В отчетах о случаях в La Maison d’Accouchement, предоставленных Боделоком, по-видимому, был лишь один случай на более чем восемь тысяч родов; в отчетах мадам Буавен о случаях в l’Hospice de la Maternité — один случай на чуть менее чем семь тысяч. В La Maison d’Accouchement, по словам доктора Бернса, за двадцать лет было тридцать семь тысяч четыреста сорок один случай одиночных родов и пять случаев троен. В Вюртемберге в Германии тройни рождались один раз примерно на семь тысяч.

Четверни. — Случаи рождения четырех детей за одни роды должны быть чрезвычайно редкими. Нередко можно встретить сообщения о таких случаях в нашей прессе; но правдивость их, очевидно, должна быть поставлена под сомнение в большинстве случаев; и все же такое событие, как известно, имело место. Говорят, что один случай произошел в Париже в октябре 1823 года, по авторитетным источникам. Доктор Дьюис цитирует немецкого автора, который приводит случай женщины в Страсбурге, у которой было одиннадцать детей за три родов, что, конечно, составляет по четыре ребенка за двое родов и три за третьи. Тот же автор цитирует из Albany Argus то, что он называет отчетом о «беспримерной плодовитости». Доктор О. Ф. Пэддок, уважаемый врач из Форт-Ковингтона, округ Франклин, приводит в Franklin Telegraph отчет о необычных родах пяти детей одновременно от одной матери — трех дочерей и двух сыновей. Четверо из них родились живыми, но прожили недолго. Роды были преждевременными на три месяца, но они были совершенно правильно сформированы и хорошо сложены. Средний вес составлял около двух фунтов, и не было большой разницы в их размере. Их родители недавно эмигрировали из Ирландии и прибыли в эту страну в августе 1825 года. Этот случай становится еще более примечательным из-за того, что мать этих пятерых родила 20 февраля 1826 года двоих; составляя в общей сложности семь детей менее чем за девять месяцев. Последние родились 25 ноября того же года.

Тот же автор цитирует также другой отчет о замечательной плодовитости от доктора Райана, редактора London Medical and Surgical Journal. Этого ученого джентльмена вызвали к пациентке сорока одного года, сангвинического темперамента, у которой менструация началась в двенадцать лет, а замуж она вышла между восемнадцатью и девятнадцатью годами. У нее был семимесячный ребенок на восьмом месяце брака; у нее были близнецы около четвертого месяца три раза в течение 1829 года, и снова 31 декабря, когда ее осматривал мистер Уайтмор из Колд-Бат-Филдс, и она родила двух младенцев; а 28 января 1830 года ее осматривал мистер Томас из Баньигге-Уэллс-Роуд, и она родила младенца, которого он счел того же возраста, что и предыдущие. Седьмого июня 1830 года у нее случился выкидыш на третьем месяце; а девятого был изгнан второй плод; и поскольку с того времени до периода, когда писал доктор Райан, не было никаких выделений, она считала себя все еще беременной. Живот был размером с живот женщины на пятом месяце беременности. У нее было двадцать четыре ребенка за двадцать один год, и менструация была регулярной до замужества, и она всегда была в добром здравии, когда кормила грудью, и болела, когда была беременна; и всегда беременела около пятого месяца лактации. Ее матери было семьдесят лет, и она была в добром здравии; у нее было восемнадцать детей, рожденных живыми. У родственницы ее мужа было тридцать два ребенка, включая выкидыши.

Доктор Дьюис привел несколько лет назад случай с дамой, с которой он беседовал, которой тогда было тридцать восемь лет, и которая заявила ему, что была беременна тридцать два раза. Из этого числа одиннадцать детей родились живыми и в срок. У нее неоднократно случались выкидыши близнецами, и ни один аборт не был менее чем на трех месяцах. Она была замужем почти двадцать три года.

Что касается количества плодов, которые могут находиться в утробе одновременно, басни распространились почти бесконечно; так, история графини Ганненберг может быть приведена в качестве примера. Она, вследствие проклятия, произнесенного нищенкой, которой она отказала в деньгах, родила триста шестьдесят пять плодов; то есть по одному на каждый день в году, в исполнение пожелания оскорбленной просительницы, которое гласило: «чтобы у нее рождалось столько детей за одни роды, сколько дней в году». Говорят, что проклятие исполнилось; и в доказательство этого плоды показывают незнакомцам, посещающим музей в Лейдене. Эта басня была хороша для 1276 года; но если бы такие случаи происходили сейчас, их исследовали бы более скрупулезно и объясняли бы более рационально. В первом упомянутом случае притворялись, что можно определить пол, и всех мальчиков при крещении называли Иоаннами, а всех девочек — Елизаветами.

Признаки близнецов. — Огромное количество размышлений и исследований было посвящено вопросу определения случаев близнецов до рождения. Врача часто консультируют по этому вопросу; но вряд ли нужно говорить, что самые мудрые и опытные могут едва ли больше, чем гадать по столь важному делу. Доктор Дьюис говорит нам, что мы всегда должны отвечать на этот вопрос отрицательно, и по двум причинам, особенно; во-первых, потому что невозможно решить это положительно; и, во-вторых, если бы это можно было так решить, этого никогда не следовало бы делать, так как много вреда может возникнуть от беспокойства и страха, которые это может вызвать.

Может быть, однако, не совсем неинтересно для наших читателей узнать что-то о признаках, которые, как предполагалось, указывают на наличие более чем одного ребенка в матке. Женщины, которые крупнее обычного, склонны подозревать у себя беременность близнецами; мы очень часто видим такие случаи, и все же в сравнительно немногих случаях предположения таких пациенток оказываются верными; они, как правило, счастливо разочаровываются, ибо ни одна мать, я думаю, не предпочла бы пойти на больший риск вынашивания близнецов.

Если женщина необычно крупная в ранней части беременности и увеличивается пропорционально до полного срока, есть некоторое основание, как считает доктор Денман, полагать, что у нее будут близнецы; но люди будут очень сильно различаться в отношении того, что составляет «крупный», а что «маленький» в отношении размера живота при беременности: некоторые будут полагать себя очень крупными, когда они, на самом деле, только обычного или умеренного размера. Особенно в случаях первой беременности пациентки склонны заблуждаться по этому вопросу; не может быть удивления, если догадки по поводу близнецов часто оказываются ошибочными.

Живот всех беременных женщин в целом равномерно вздут, без какой-либо неровности. Иногда, однако, случается, что сухожилия, которые образуют так называемую белую линию (linea alba), ведущую от пупка к середине лобковых костей, будучи менее растяжимыми, чем бока живота, которые являются мышечными, делят живот, так сказать, на две равные части швом или углублением через его нижнюю часть. Этот предполагаемый признак близнецов так же древен, как и время, когда человеческая матка, подобно матке четвероногих, считалась разделенной на рога, причем считалось, что ребенок содержится в каждом роге. Но поскольку форма человеческой матки теперь хорошо изучена и известно, что она одинаково растяжима для своего содержимого, какой бы ни была форма живота, если только он не ограничен внешними средствами, даже меньше внимания уделяется форме этого, чем степени его вздутия, когда мы судим, вероятно ли, что женщина беременна более чем одним ребенком.

Беременные женщины — те, кто прошел через одну или несколько предыдущих беременностей, — иногда опасаются, что у них близнецы, из-за более сильного, более отдаленного или иного своеобразного движения, которое они чувствуют в этот период. Но ощущения такого рода, вряд ли нужно говорить, обычно ошибочны как доказательство наличия более чем одного ребенка в матке. Кроме того, следует помнить, что женщины никогда не испытывают одинаковых ощущений во время любых двух беременностей.

Медлительность родов иногда считалась признаком близнецов; но это может быть вызвано таким огромным разнообразием обстоятельств, что на это нельзя вовсе полагаться как на доказательство многоплодной беременности. Верно, однако, что когда двое или более детей должны родиться одновременно, роды первого почти повсеместно медленные; и эта медлительность должна быть приписана большему растяжению матки.

Есть один метод, о котором я должен сказать, на который некоторые в наше время возлагают большие надежды при определении наличия близнецов в матке. Доктор Кеннеди из Дублина и другие утверждали, что движение двух сердец плода может быть установлено с помощью аускультации; другие же имеют меньше уверенности в этом вопросе, так что в целом сомнительно, стоит ли возлагать большие надежды на этот метод. Было бы трудно, я опасаюсь, в большинстве случаев, чтобы два практикующих врача согласились по этому пункту.

Ведение случаев близнецов. — Роды женщины, беременной двумя или более детьми, начинаются во всех отношениях так же, как те, при которых есть только один; их прогресс, однако, в целом не такой регулярный или быстрый. Причина, по которой роды более утомительны в этих случаях, заключается в том, что ни один ребенок не может быть подвергнут так хорошо изгоняющей силе матки, как когда в ее полости находится только один плод.

В качестве правила среди врачей внушается держать пациентку как можно дольше в неведении о том, что детей больше одного, когда это известно. Но почти в каждом мыслимом случае врач не подозревает, что сталкивается со случаем близнецов, пока не родился первый ребенок. После того как первый ребенок изгнан, мы можем подозревать наличие другого по следующим обстоятельствам: во-первых, когда ребенок мал по сравнению с животом матери; и во-вторых, когда мы находим матку все еще большой, простирающейся высоко в животе, а не сократившейся в сравнительно небольшую и твердую опухоль, как это обычно бывает при одиночных родах.

В большинстве случаев близнецов случается так, что пока врач ждет прекращения пульсации в пуповине, или занят ее перевязыванием, или ждет схватки для изгнания плаценты, пациентка жалуется с более чем обычной серьезностью; при осмотре обнаруживается, что есть второй ребенок, готовый родиться, или плодный пузырь может выпячиваться с более чем обычной твердостью, так что почти мгновенно после их разрыва ребенок изгоняется, и это нередко до того, как есть время дать знать матери или друзьям, что должен родиться второй ребенок; и, к счастью, в подавляющем большинстве случаев случается, что, за исключением того, что роды более затяжные и тяжелые в начале этих случаев, окончательные роды осуществляются с такой же малой опасностью и беспокойством, как в среднем при одиночных случаях.

Правила практики в случаях близнецов после рождения первого ребенка ясны и вовсе не двусмысленны, как хотели бы некоторые авторы. После изгнания первого ребенка должно произойти одно из двух: во-первых, быстро последуют довольно сильные схватки, и если положение естественное, быстро вызовут роды; или во-вторых, произойдет полное прекращение схваток. В первом случае роды должны вестись во всех отношениях так же, как если бы они были первоначальными; и вовсе не следует вмешиваться, пока есть разумная перспектива, что природа окажется способной облегчить себя; и это она обычно способна сделать. Когда схватки следуют за изгнанием первого ребенка, есть все основания полагать, что они в должное время завершат рождение второго, потому что он получит все влияние изгоняющих усилий матки, тогда как раньше оно тратилось на оба плода, и потому что последующие схватки будут более мощными, поскольку матка теперь меньше, и ее сокращения, следовательно, более совершенны; и наконец, потому что части уже были расширены прохождением первого ребенка.

Но если есть прекращение схваток, правило практики столь же ясно, как и в предыдущем случае; если должно быть кровотечение — что случается редко — мы должны действовать так, как мы действовали бы в любом другом случае кровотечения, предшествующего рождению ребенка; мы должны попытаться остановить кровотечение, и если это не может быть достигнуто — что, я думаю, обычно может быть — мы вынуждены прибегнуть к необходимости извлечения ребенка с помощью искусства. Если кровотечения нет, мы должны вызвать сокращение матки с помощью растираний и разминаний живота, с помощью холодных влажных компрессов, свободно используемых, с помощью общих омовений; холодная сидячая ванна, возможно, в некоторых случаях, частое питье очень холодной воды, принятие небольших кусочков льда в желудок и с помощью холодных клизм в кишечник. Но мы можем безопасно позволить природе отдохнуть, прежде чем мы приступим к этим средствам. Назойливое акушерство, мы должны помнить, всегда плохо. Как обстояли дела в искусстве врачевания, природа была задержана в своих процессах, вероятно, десятки раз, с помощью ручных операций, тогда как ей реально помогали один раз!

Плацента. — Обычно в случаях близнецов каждый ребенок имеет свою собственную плаценту, но это не всегда так.

Когда есть две плаценты, они обычно соединены вместе; иногда, также, они полностью разделены.

Количество плацент обычно пропорционально количеству детей. К этому правилу есть также исключения. Единая плацента и единая пуповина были найдены в случае близнецов, пуповина разветвлялась на две на некотором расстоянии от последа. В некоторых редких случаях, также, пуповины найдены настолько тесно переплетенными вместе, что они имеют вид одной.

Прежде чем будет предпринята какая-либо попытка извлечь плаценту, когда у нас есть основания подозревать, что в утробе есть другой ребенок, или где мы установили такой случай, мы должны, в надлежащее время, отделить пуповину первого ребенка и наложить лигатуру на часть рядом с матерью. Отрезанный конец пуповины, в таких случаях, как предполагается, отдает больше, чем обычно, количество крови, даже до истощения второго ребенка.

Когда плаценты разделены, плацента первого ребенка не должна быть извлечена до рождения второго ребенка. Если она будет так извлечена, должно обязательно последовать значительное выделение крови, которое может составить обильное или фатальное кровотечение. Но в некоторых случаях послед был изгнан естественными усилиями, без какого-либо значительного излияния крови. В некоторых случаях кровотечения, когда есть только один ребенок, плацента выбрасывается первой, и все же без какого-либо вреда или опасности, такой как обычно ожидается в таких случаях.

В случаях, когда необходимо извлечь ребенка с помощью искусства, также обычно считается необходимым извлечь плаценту с помощью тех же средств; но это не обязательно так. Если нет кровотечения или другой причины для тревоги, нет больше оснований оказывать помощь для извлечения плаценты, чем если бы присутствовал только один ребенок; мы должны либо ждать спонтанной операции природы, либо, по крайней мере, оказывать очень мало помощи, точно так же, как мы сделали бы в случае одиночных родов.

Всякий раз, когда оказывается необходимым оказать помощь в деле удаления последов, мы должны помнить, что две плаценты должны быть извлечены вместе или в быстрой последовательности, так как пациентка не была бы освобождена от опасности своего положения, если бы мы не действовали таким образом. Если рука должна быть введена в матку, она не должна быть извлечена, пока обе плаценты не будут отделены и готовы выйти. Если мы должны оказать помощь, делая тягу за пуповину или пуповины, мы должны быть осторожны, чтобы каждая несла равную пропорцию силы, которую мы считаем целесообразным использовать.

Мы не должны пугаться, если теряется больше крови в случаях близнецов, чем обычно при одиночных родах. Выделение обычно больше в первых случаях и дольше продолжается, чем в последних.

Кормление близнецов. — Должна ли мать сама взяться за вскармливание своих детей, когда оба живы, в случаях близнецов? Если у нее достаточно сил и достаточно молока, лучше, чтобы она это делала. Никто другой не может, как ожидается, чувствовать тот интерес к ребенку, который естественно чувствует мать. Поскольку, значит, период кормления — если все правильно организовано — это тот период, в который женщина наслаждается, вероятно, лучшим здоровьем и большей иммунностью от болезней, чем в любое другое время своей жизни, пусть она, я говорю, если это вообще находится в пределах диапазона последовательности, кормит своего ребенка; и если есть потребность в помощи из какого-либо источника, лучше, как общая вещь, полагаться на чистое коровье молоко, с добавлением, возможно, очень небольшого количества чистой, мягкой воды, но никакого другого вещества вовсе, даже сахара, к которому так часто прибегают. С помощью этого простого средства, в связи с разумным управлением повсюду, ребенок может быть накормлен; полностью, если мать не способна дать ему грудь, или частично, если он нуждается в большем питании, чем она способна ему предоставить.