«Этика медицинского убийства и увечий»

Легкие случаи могут быть излечены без ущерба для женщины или плода, но многие случаи переходят в аборт и смерть в коме и лихорадке. Некоторые тяжелые случаи приводят к мании, которая может длиться месяцами; опять же, бывает паралич и бред. Чем раньше в беременности наступает приступ, тем больше опасность для плода.

Очень важно дифференцировать инфекционную хорею от истерической хореи — последняя может быть или не быть опасной; хорея всегда опасна. При истерической хорее движения внезапные, изолированные и иногда ритмичные, особенно в пальцах; есть зоны анестезии, и извращенность истерички вскоре проявляется. Движения при истерии никогда не бывают настолько интенсивными, чтобы истощить пациентку. При истинной хорее движения нерегулярные, спазматические и усиливаются при движении и волевом усилии, особенно если усилие длительное; они истощают пациентку.

Маниакальная хорея отличается от мании пуэрперия по другим причинам: при маниакальной хорее женщина не так угрюма и более болтлива, чем пациентка с послеродовой манией. Прогноз лучше при маниакальной хорее в отношении восстановления рассудка. Иногда, однако, мания послеродовой хореи сохраняется месяцами или может стать даже постоянной.

Если плод жизнеспособен и хореическая женщина с явной токсической хореей показывает признаки истощения от спазмов и бессонницы, или если ее мания становится фиксированной и ее бред опасен (такие женщины, вероятно, убьют младенца), или если у нее эндокардит, матка должна быть опорожнена, как правило. Если, однако, симптомы показывают регресс при лечении, матка не должна быть опорожнена. Альбрехт [137] сообщил о случае хореи, излеченной инъекцией сыворотки от нормальной беременной женщины. Каждый случай должен оцениваться по своим собственным характеристикам. Последние таинства должны быть даны, как только симптомы становятся серьезными.

Истерия у женщины, даже если она легкая, может стать серьезной при беременности, когда она принимает форму меланхолии; но она опасна, когда переходит в маниакальное возбуждение. При мании может быть истощение от отказа принимать пищу, и в родах маниакальная истерия может нанести серьезный вред как матери, так и ребенку. Истеричных женщин следует лечить до беременности; действительно, процесс избегания истерии должен был начаться у бабушек и дедушек пациентки.

Термин «истерия» был передан со времен, когда врачи думали, что существует связь между маточными расстройствами и набором нервных симптомов, сгруппированных под названием «истерия». Сейчас он этимологически бессмыслен — мужчины тоже становятся истеричными. Брике обнаружил 11 мужчин на 204 женщины-истерички, и более поздняя статистика увеличивает число мужчин.

Болезнь нелегко поддается определению. Пациентка обычно молодая эмоциональная женщина, чаще всего в возрасте от пятнадцати до двадцати лет. У нее обычно есть анестетические пятна на теле, концентрические ограничения полей зрения и инверсии в цветовых полях, истерогенные зоны или болезненные точки, которые при нажатии, по-видимому, подавляют истерический припадок. Симптомы, перечисленные здесь, однако, встречаются не в каждом случае истерии, и иногда трудно диагностировать случай. Существует популярное мнение, что истерия — это болезнь симулянтов, но она так же реальна, как брюшной тиф или сломанная нога, и гораздо большее страдание, чем любое из этих состояний. Симуляция — это только симптом болезни.

Условия, которые вызывают истерию, — это истерия у родителя, или безумие, алкоголизм или какой-то подобный невротический налет у предка. Непосредственные причины — острые депрессивные эмоции, шоки от опасности, внезапное горе, сильные отвращения чувств, как от разочарования в любви или оставления мужем; и, во-вторых, кумулятивное эмоциональное расстройство, как от беспокойства, бедности, плохого обращения, несчастливого брака или религиозных возрождений. Определенные болезненные состояния, такие как анемия, хронические интоксикации, тазовые проблемы, запускают ее в активность, когда она латентна. Она также передается подражанием и может стать эпидемической.

После великой чумы, Черной смерти, в четырнадцатом веке были очень примечательные эпидемии подражательной истерии в Германии и других местах. В 1374 году в Ахене толпы мужчин и женщин танцевали вместе на улицах, пока не падали от истощения в каталептическом состоянии. Эти танцы распространились по Голландии и Бельгии и дошли до Кельна и Меца. «Танцевальная чума» вспыхнула снова в 1418 году в Страсбурге, в Бельгии и вдоль нижнего Рейна. В 1237 году была подобная вспышка среди детей в Эрфурте, и многие умерли от истощения. Тарантизм в Италии с пятнадцатого по восемнадцатый век — еще один пример эпидемической истерии. Были эпидемии истерии в Теннесси, Кентукки и части Вирджинии, которые начались в 1800 году и повторялись в течение ряда лет. Эти вспышки начинались на возрождениях и лагерных собраниях. Большинство случаев было у молодежи от пятнадцати до двадцати пяти лет, но истерия наблюдалась у лиц от шести до шестидесяти лет. Пораженные мышцы были мышцами шеи, туловища и рук, и судороги были настолько сильными, что пациенты бросались на землю и часто прыгали, как живая рыба, выброшенная из воды на берег.

Судороги, тремор, параличи различных форм и степеней обычны при истерии. При большой истерии пациентка мягко падает в судорогу. Наблюдается задержка дыхания, вплоть до кажущейся опасности удушья. Затем следует яростная судорога, даже с кровавой пеной у рта, но в движениях есть след воли или цели. Затем может наступить стадия опистотонуса, в которой тело выгнуто назад в жесткую дугу, пока пациентка не опирается только на голову и пятки, как борец; и за этим следует расслабление и повторение конвульсий. Экстатическая фаза сменяет это иногда, так называемая позиция распятия, с вспышками различных эмоций и окончательным возвращением к нормальному состоянию. Любая из этих стадий, однако, может составлять весь припадок. Некоторые большие истерики могут имитировать одержимость демонами с необычайной изобретательностью. При малой истерии обычно есть ощущение поднимающегося шара в горле — globus hystericus. Может быть неудержимый смех или плач, и мышечная ригидность часта. Пациентка, особенно если она ребенок, может имитировать собак и других животных. Рычание, кусание и лай ложного бешенства — истерические; такие симптомы вообще не встречаются при настоящем бешенстве.

Существует бесчисленное множество физических симптомов болезни, но ментальные фазы имеют больше всего общего с лечением. Истеричная личность характеризуется непреодолимым желанием быть объектом симпатии, интереса, восхищения, а не склонностью к низшим инстинктам. Воля слабая, эмоции взрывные, пациентка импульсивна и лишена самоконтроля. Она легко переходит от абсурдного смеха к потокам слез. Она симулирует боли и другие симптомы болезни, и она всегда лгунья, независимо от своего состояния в жизни, от няньки до монахини.

Приобретенная истерия может быть излечена, но врожденная форма практически безнадежна; однако даже с этим последним видом многое можно сделать путем терпеливого обучения. Такая девушка или мальчик должны воспитываться осторожно и твердой рукой. Выраженный врожденный истерик не должен вступать в брак. Брак делает их хуже, и они порождают других истериков. Когда у истеричной девушки случается один из ее припадков, главное препятствие к излечению — сочувственные визиты родственников и друзей. Если пациентку в парах забирают из школы и оплакивают, она никогда больше не вернется на землю. Девушка, которая регулярно падает в обморок у причастной решетки, всегда истеричка, и лекарство для нее — ведро холодной воды в ризнице или угроза сдать ее полиции. Вы найдете этих падающих в обморок с идеальным пульсом, несмотря на обморок. Но есть другие случаи, в которых грубое лечение вредно, и единственный метод — терпеливый такт. Такие люди — объекты большой жалости, и с ними следует обращаться так, как обращались бы с любым дефицитным умом.

ГЛАВА XVII

Острая желтая атрофия печени при беременности

Острая желтая атрофия печени при беременности ранее называлась Icterus Gravis. Болезнь не обязательно связана с беременностью, но половина случаев приходится на беременных женщин, и у них она может появиться в любое время беременности или вскоре после родов. Неукротимая рвота, эклампсия, сепсис, отравление хлороформом, тиф, остеомиелит, дифтерия, рожа, алкоголизм или отравление фосфором у беременных женщин могут закончиться этой острой желтой атрофией. Бендиг [138] сообщил о двух случаях, оба смертельных, которые были вызваны сифилисом.

Печень уменьшается в размерах, становится хрупкой, желто-полосатой, пятнистой с красным; сердце дегенерирует, и все ткани окрашены желчью, иктеричны. Если печеночная атрофия является следствием перечисленных выше болезней, симптомы этих болезней предшествуют симптомам атрофии. При отравлении хлороформом приступ может закончиться смертельно в течение шести часов, или он может длиться пять или шесть дней до смерти.

Если у беременной женщины был желудочный катар со слабостью и головной болью, а затем она внезапно начинает бредить, начинает метаться по кровати с вращением головы из стороны в сторону, желтушна, показывает эпигастральную болезненность и уменьшение печеночной тупости, диагноз почти наверняка верен. Рефлексы преувеличены, на туловище, руках и ногах есть мелкие петехии, язык сухой и коричневый, дыхание зловонное, пульс быстрый и слабый, температура обычно высокая (102-104 градуса), а моча показывает нефрит.

Прогноз всегда плохой. Плод почти всегда умирает. Если плод жизнеспособен, матка должна быть опорожнена немедленно, даже если женщина так близка к смерти, что процедура кажется бесполезной: это может по крайней мере дать шанс крестить младенца. Предположим, в конкретном случае консультант или лечащий врач считает, что мать настолько больна, что терапевтический аборт только ускорит ее смерть, однако сердцебиение плода можно услышать через ее брюшную стенку. В этом случае я был бы сторонником выполнения аборта, чтобы крестить младенца, неохотно допуская шанс ускорения смерти матери. Но это ускорение отнюдь не определенно.

Когда поставлен диагноз острой желтой атрофии, пациентка должна получить последние таинства как можно скорее.

ГЛАВА XVIII

Инфекционные болезни при беременности

Любая из острых инфекций, таких как тиф, сыпной тиф, оспа, корь, скарлатина и другие, поражает беременную женщину так же легко, как и ту, которая не беременна. Беременность, как правило, снижает сопротивляемость инфекции, и инфекция, вероятно, вызовет аборт. Токсин инфекции добавляется к физиологическим токсинам беременности, почки часто перегружены, и есть тенденция к кровотечению. После истощения от болезни роды, будь то преждевременные или в срок, могут закончиться коллапсом, особенно если сердце или легкие были повреждены. Послеродовой сепсис, либо общий, либо местный, является обычным эффектом этих бактериальных болезней. При оспе есть инфекция от пустул и самого вируса; при тифе брюшнотифозная палочка и стрептококки в пейеровых бляшках попадают в кровь; при гриппе, пневмонии, роже и дифтерии бактерии непосредственно вызывают сепсис, а при скарлатине гнойные организмы из горла обнаруживаются в септических очагах.

При этих инфекциях плод может погибнуть от высокой температуры; он может умереть от асфиксии, вызванной слабым материнским кровяным давлением и, как следствие, застоем кровообращения в маточных синусах; он может быть погублен материнским кровотечением; деоксигенацией материнской крови, как при пневмонии; кровоизлиянием в плаценту и последующим отделением самой плаценты от стенки матки; жировой дистрофией ворсин плода, которая делает невозможным газообмен. Кроме того, ребенок может быть заражен болезнью матери или погибнуть от токсинов, находящихся в материнском кровотоке.

Связь между кровеносными системами плода и матери столь же непрямая, как связь между воздухом в легких человека и его кровью. Обмен между матерью и плодом происходит путем осмоса, однако некоторые токсины, лекарственные препараты и бактерии также могут проникать из материнского кровотока в кровоток плода через плаценту. Стрихнин, введенный непосредственно в эмбрионы животных Сэвори и Гуссаровым, убил мать после того, как прошел к ней через плаценту. Прямой связи (за исключением осмоса) между ворсинами хориона плода и межворсинчатыми кровяными пространствами матери не существует. В первой половине беременности кровь плода и матери разделена синцитием, слоем клеток Лангханса, стромой ворсин и стенками капилляров плода; во второй половине беременности слой Лангханса постепенно исчезает. В кровеносных сосудах плода обнаруживается множество ядерных красных кровяных телец, но в межворсинчатых пространствах матери они отсутствуют. Зенгер также обнаружил, что при злокачественной лейкемии лейкоциты матери не присутствуют в кровотоке плода.

То, что газообразные вещества проходят через барьер тканей плода, было доказано Цвайфелем, Конштейном и Цунцем. Цвайфель показал, что хлороформ, введенный матери, быстро достигает плода. Еще в 1817 году Майер доказал прохождение цианида калия. С тех пор мы получили подтверждение передачи йодида и ферроцианида калия, салициловой кислоты, сулемы, метиленового синего и многих других веществ. Крёниг и Фут в 1901 году установили, что кровь матери и плода замерзает при одной и той же температуре, что указывает на то, что они обладают равной осмотической силой и что осмос может происходить в любом направлении.

Некоторые бактерии не проникают к плоду, но некоторые все же попадают. Бациллы туберкулеза были обнаружены в плоде Бирх-Гиршфельдом в 1891 году, а Шморль продемонстрировал их наличие в 50 процентах плацент в одной серии исследований. Бар и Ренон обнаружили их в крови пуповины в двух из пяти случаев. Фактический врожденный туберкулез возможен, хотя и является исключительным явлением: бактерии либо проходят через стенку между матерью и плодом, либо разрушают эту стенку и затем проникают внутрь. Оспа, корь и скарлатина, причины которых еще не были продемонстрированы; брюшной тиф, азиатская холера, пневмония, бубонная чума, рожа, гнойная инфекция, сибирская язва, сифилис, возвратная лихорадка и малярия уже были выявлены у плода. Линч из Университета Джонса Хопкинса собрал шестнадцать случаев брюшного тифа у плода. Я обнаружил брюшнотифозную палочку в печени и почках мертворожденного плода, чья мать была больна брюшным тифом; этот случай не входил в число собранных Линчем.

Большинство авторов дают неблагоприятные прогнозы при брюшном тифе во время беременности. Аборт или преждевременные роды крайне распространены и представляют большую опасность для жизни матери. Когда в таких случаях начинаются роды, следует заблаговременно совершить таинство елеосвящения. Терапевтический аборт при брюшном тифе с большой вероятностью может привести к смерти, однако ряд женщин выздоравливают после аборта. Что касается жизни женщины, то случаи преждевременных родов имеют худший прогноз, чем ранний аборт. Наибольшая опасность существует, пока держится высокая температура, и аборт чаще случается на первой неделе лихорадки, чем на второй или третьей. При затяжном брюшном тифе аборт вероятен на четвертой неделе или позже. После снижения температуры прогноз лучше, но опасность сохраняется всегда. У разных врачей результаты заметно различаются. Нет такого медицинского состояния, где мастерство врача значило бы больше, чем при брюшном тифе; это высшее испытание для терапевта. Сакен собрал из различных источников статистику 233 случаев беременности во время брюшного тифа, и в 150 из них произошел аборт или преждевременные роды, со смертельным исходом в 16 процентах случаев. У многих искусных врачей смертность при брюшном тифе, не осложненном беременностью, составляет всего 3 процента.

Тема брюшного тифа слишком обширна для полного рассмотрения здесь: статья о брюшном тифе в американском издании «Энциклопедии практической медицины» Нотнагеля занимает 472 страницы большого формата. Очень важный момент — не перепутать брюшной тиф с септицемией на ранней стадии. В случаях, которые кажутся септическими, следует провести реакцию Видаля, чтобы исключить брюшной тиф. Иногда, однако, стрептококковая инфекция может дать положительную реакцию Видаля, и может иметь место смешанная брюшнотифозная и стрептококковая инфекция.

Оспа при беременности в большинстве случаев вызывает аборт или преждевременные роды, и ребенок обычно умирает. Ребенок может родиться в стадии высыпаний или с оспинами. Франклин сообщил о случае, когда вакцинированная женщина родила ребенка, в то время как ее муж находился в доме, больной оспой. Мать не заразилась, но ребенок родился мертвым от оспы: инфекция передалась ребенку через невосприимчивую мать. Вакцинированные женщины иногда рожают детей, которые после рождения обладают иммунитетом к коровьей оспе и натуральной оспе — коровья оспа, по общепринятому в настоящее время мнению, является ослабленной натуральной оспой. Беременные женщины должны быть вакцинированы, если в их окружении есть случаи оспы, чтобы защитить себя и своих детей, если только они не были успешно вакцинированы в течение последних четырех или пяти лет.

Вакцинация предотвращает оспу более чем в 90 процентах случаев контакта с болезнью. Уровень смертности составлял 58 процентов среди невакцинированных и 16 процентов среди вакцинированных в группе из 5000 случаев оспы, изученных Уэлчем в 1894 году. В течение восемнадцатого века, согласно расчетам Бернулли, одна двенадцатая всех рожденных детей умирала от этой болезни. В 1707 году в Исландии 18 000 из всего населения в 50 000 человек умерли от оспы. Еще в 1885 году 3164 человека умерли от этой болезни в Монреале во время одной эпидемии, возникшей в то время, когда вакцинацией пренебрегали. В Пруссии с 1851 по 1860 год, без обязательной вакцинации для гражданского населения, было 36 577 смертей от оспы; в прусской армии за то же время, при обязательной вакцинации, было всего четырнадцать смертей. Во время войны 1870 года французские армии без вакцинации потеряли 23 469 человек от оспы; немецкие армии потеряли только 459 человек, несмотря на то, что в то время в Германии была сильная эпидемия этой болезни.

Эффективность и необходимость вакцинации против оспы, которая сейчас так же вирулентна, как и всегда, установлены настолько достоверно, что родитель или опекун, который пренебрегает или отказывается вакцинировать детей при контакте с болезнью, виновен в убийстве по неосторожности, если невакцинированный ребенок, находящийся под его опекой, умирает от оспы. Ревакцинация необходима каждые восемь лет, если оспа появляется вновь. Агитация против вакцинации — это не просто невежество: это опасное преступление, подобное тому, как спустить с цепи бешеную собаку; и оно сочетается с наглостью невежества. Люди, видевшие оспу, очень боятся ее, потому что это одно из самых страшных бедствий, которым подвержено человечество; те, кто не видел ее, но говорят, что не боятся, — просто глупцы.

Беременная женщина, заразившаяся оспой, должна как можно скорее принять таинство елеосвящения. Если у нее случится выкидыш, она может очень быстро умереть от коллапса. Если она явно находится при смерти (in articulo mortis) и можно прослушать сердцебиение плода, ее шейку матки следует принудительно расширить, плод повернуть и извлечь для крещения. Если врач будет ждать смерти, ребенок тоже умрет, и секционное родоразрешение будет слишком запоздалым, чтобы принести какую-либо пользу.

Пневмония при беременности — редкое, но очень опасное заболевание. В одной серии из 13 611 беременностей было 120 случаев пневмонии — восемь десятых процента; в другой серии из 1842 беременностей пневмонией болели две и три десятых процента. Валлиш, изучая смертность при этом состоянии, обнаружил, что пневмония вызывает аборт в одной трети случаев, происходящих в течение первых шести месяцев беременности, и в двух третях случаев, происходящих между шестым месяцем и сроком родов. На третий день пневмонии аборты наиболее вероятны. Материнская смертность варьируется от 50 до 100 процентов в изученных группах, а фетальная смертность составляет 80 процентов в целом, но около 40 процентов для жизнеспособных плодов. Большой размер матки в последние месяцы беременности препятствует опусканию диафрагмы при дыхании, и сердце, вероятно, не справится с нагрузкой. Чем больше срок беременности, тем выше опасность пневмонии как для матери, так и для ребенка. Среди опасностей для ребенка — недостаточное насыщение крови кислородом, а в редких случаях пневмококки достигают плода.

Рэндалл, изучив 190 беременных женщин, больных пневмонией, обнаружил несколько более низкую смертность, чем та, что наблюдалась Валлишем. В серии Рэндалла умерло 70 человек (36,7 процента); из 118, у которых не было аборта, умерло только 12 (10,7 процента). Во второй группе из 352 случаев аборт произошел в 58,8 процента. Из 144 пациенток в первые шесть месяцев беременности умерло 22,08 процента, но из тех, у кого произошел аборт, умерло 52,08 процента. Далее, из 164 случаев в последние три месяца умерло 30,49 процента, но из тех, у кого произошел аборт в течение этих трех месяцев, умерло 70,12 процента. Из 82, у которых произошел аборт, умерло 87,8 процента. Смертность среди женщин моложе 25 лет составила 13,33 процента; среди женщин от 25 до 35 лет — 23,2 процента; старше 35 лет — 22 процента.

Пневмония при беременности усугубляется механическим препятствием дыханию, вызванным увеличением матки, а сердце, которое перегружено при обычной пневмонии, еще больше истощается дополнительным напряжением беременности при пневмонии во время гестации; более того, легкие, которые при беременности вынуждены выполнять повышенную работу по выведению продуктов обмена, забиты пневмонией; казалось бы, если плод жизнеспособен, матку следует опорожнить, чтобы дать матери лучший шанс на выздоровление. Статистика, однако, против терапевтического аборта. Опорожнение матки направляет кровь к воспаленным легким, которые и так перегружены. Истощение от родов ослабляет пациентку и делает ее подверженной общей септической инфекции. Маттон обнаружил, что в восемнадцати случаях, когда беременность была искусственно прервана, девять женщин умерли (50 процентов); в то время как в двадцати случаях, где не было предпринято никакого вмешательства, умерла только одна женщина. Это сравнение, возможно, не является точным, поскольку мы не знаем тяжести инфекции в каждой группе, но в любом случае разница примечательна. В группе, изученной Шателеном, результаты при естественных и искусственных родах были практически одинаковыми. Поскольку терапевтический аборт в лучшем случае не лучше, чем отсутствие вмешательства, нет никаких оправданий для терапевтического аборта, за исключением необычных обстоятельств.

Пневмония — инфекционное заболевание, и беременная женщина должна ради себя и ради плода избегать контакта с инфекцией. Когда болезнь уже присутствует, не следует откладывать таинство елеосвящения, так как при приближении смерти может оказаться невозможным совершить исповедь.

Грипп при беременности протекает тяжелее, чем в небеременном состоянии. Миряне, а иногда даже врачи, путают грипп с «la grippe», но существует настоящий грипп (influenza vera) и «influenza nostras», или «la grippe», и последнее заболевание далеко не так серьезно. Настоящий грипп вызывается специфической бациллой; он появляется в виде эпидемий, которые имеют тенденцию становиться пандемиями, а затем болезнь исчезает на целое поколение. «La grippe» — это бронхит или насморк с некоторой лихорадкой и мышечными болями. Настоящий грипп (название итальянское, influenza di freddo) очень заразен. Пандемия 1889–1890 годов началась в Туркестане в июне 1889 года, и к октябрю 1890 года грипп распространился на запад и обогнул земной шар по торговым путям. Предыдущая пандемия произошла в 1847–1848 годах.

Нет четких доказательств того, что беременные женщины особенно подвержены заражению гриппом, но после значительных эпидемий этой болезни всегда наблюдается заметное падение рождаемости. Это наблюдалось во Франции, Германии и Швейцарии. Когда он все же случается при беременности, он с большой вероятностью вызывает аборт. Паскье еще в 1410 году заметил этот факт. Болезнь часто вызывает маточные кровотечения у небеременных женщин, особенно у тех, кто прошел климактерический период, и меноррагию у более молодых женщин, которые не беременны. Мёллер обнаружил аборт или преждевременные роды в 28,3 процента из двадцати одного тяжелого случая. При тяжелом гриппе, сопровождающемся диффузным капиллярным бронхитом, плевропневмонией или спазматическим кашлем, аборт наиболее вероятен, и такой аборт всегда опасен. Кровотечения при абортах от гриппа часто бывают пугающе обильными.

При угрозе дыхательной или сердечной недостаточности при гриппе, осложняющем беременность, может возникнуть вопрос о терапевтическом аборте, но в таком случае следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать истощения и шока. Ребенка следует извлечь; женщину не следует заставлять рожать. Одним из важных моральных соображений в этом вопросе гриппа и беременности является то, что женщина совершает тяжкий грех, если без необходимости подвергает себя риску заражения, из-за опасности для жизни ребенка и риска его потери без крещения, а также из-за опасности для ее собственной жизни.

Скарлатина (итальянское scarlattina, средневековая латынь febris scarlatina), или скарлатинная лихорадка, встречается при беременности очень редко. В народе скарлатиной называют легкую форму скарлатины, так же как вариолоидом называют легкий приступ оспы; но врачи не делают этого различия между скарлатиной и скарлатинной лихорадкой: они используют эти термины как синонимы. В «Энциклопедии практической медицины» Нотнагеля Юргенсен дает подробное обсуждение дифференциации между настоящей скарлатиной в послеродовом периоде и относительно частой септической эритемой, встречающейся в этом состоянии, но общепринятое мнение сейчас таково, что настоящая скарлатина при беременности встречается очень редко. Те, кто сообщает о большом количестве случаев скарлатины при беременности, ошибаются в диагнозе.

Смертность при скарлатине во время беременности может быть очень высокой — 52 процента в некоторых эпидемиях; и если инфекция случается сразу после родов, смертность еще выше. Септическую сыпь иногда принимают за скарлатину, но там, где присутствует подлинная болезнь, беременная женщина серьезно обязана избегать контакта с ней, как ради себя, так и ради плода. В первые месяцы беременности скарлатина обычно вызывает аборт.

Корь при беременности также встречается очень редко, но когда она случается, это серьезное заболевание. Беременность прерывается в 55 процентах случаев, а смертность среди женщин составляет 15 процентов. Те же моральные и связанные с ними условия, что и при скарлатине, обнаруживаются и при кори. Существует заметная склонность к кровотечениям и пневмонии. Из одиннадцати случаев, описанных Клотцем, девять закончились абортом.

В эпидемиях азиатской холеры смертность среди беременных женщин чрезвычайно высока. В гамбургской эпидемии 1897 года умерло пятьдесят семь процентов заболевших беременных женщин. Аборт случается очень часто из-за геморрагического эндометрита. Смертность всех пациентов при азиатской холере очень велика — почти 50 процентов в начале эпидемии.

Сыпной тиф — это «корабельная» или «голодная» лихорадка 1847 года. Сейчас он встречается очень редко. Когда он все же случается, он примерно в три раза смертоноснее брюшного тифа. Это болезнь нищеты и войны, и она в значительной степени распространяется платяными вшами, как это случилось в Сербии в 1915 году. Квалифицированная гигиена, однако, быстро берет эпидемию под контроль.

Рожа при беременности встречается редко, но нередко после родов. В послеродовом периоде она обычно проявляется как септическая инфекция в ссадинах вокруг родовых путей. Когда она начинается на лице, волосистой части головы или груди, прогноз относительно благоприятный, но даже тогда она вызывает смерть; когда она начинается на половых органах, смертность составляет 43 процента. Рожа вызывает аборт. Поскольку она начинается от гноеродных бактерий, сейчас она встречается не так часто, как раньше, благодаря большему вниманию к асептике. В послеродовом периоде это часто инфекция, занесенная грязными акушерками или врачами.

Малярия, если она протекает тяжело, может прервать беременность из-за лихорадки или кахексии. Во время родов в таких случаях маточная деятельность слабая, а после родов часто случаются кровотечения. При правильном лечении во время беременности эти беды можно предотвратить. Инфекция распространяется от одного больного малярией к другому через комара (Anopheles), так же как желтая лихорадка распространяется другим комаром (Stegomyia fasciata).

Легочный туберкулез при беременности встречается довольно часто; по оценкам, около 32 000 женщин, больных туберкулезом, ежегодно беременеют в Соединенных Штатах; и акушеры склоняются к мнению, что беременность обычно, хотя и не всегда, ухудшает течение туберкулеза. Почти все согласны с тем, что совокупный эффект беременности, послеродового периода и лактации является тяжким бременем для чахоточных и снижает сопротивляемость организма.

Трембли из санатория Саранак-Лейк сообщил, что 63 процента из 240 наблюдаемых им замужних женщин, больных туберкулезом, имели в анамнезе данные, показывающие, что болезнь была впервые распознана во время беременности или послеродового периода. В клинике Шауты такие случаи составили 29 процентов. Фисберг, Функ, Якоб, Панвиц и другие наблюдатели в серии из 1100 случаев заявили, что 39 процентов этих женщин считали, что болезнь началась во время беременности или послеродового периода.

Некоторые женщины, больные туберкулезом, во время беременности не дают клинических признаков обострения легочного заболевания, но эти случаи являются исключительными. Женщины, больные туберкулезом, у которых состояние здоровья, по-видимому, улучшается во время беременности, склонны к последующей пагубной реакции. Однако, поскольку случаи туберкулеза склонны к обострениям, даже если женщина не беременна, невозможно сказать, что беременность является единственной причиной прогрессирующих поражений в конкретных случаях. Там, где нет обширных или глубоких областей инфекции, может не быть заметного ущерба от беременности, но запущенный и активный туберкулез с лихорадкой или образованием полостей протекает плохо, особенно если поражено горло. Давление увеличенной матки вызывает одышку; кашель и лихорадка могут вызвать выкидыш. Выкидыш, однако, редко встречается при туберкулезе; он чаще встречается при сердечных и почечных заболеваниях. Бернхейм в серии из 315 беременностей при туберкулезе обнаружил, что аборт произошел в 23 процентах случаев. Чем позже в период беременности туберкулез становится выраженным, тем вероятнее, что произойдет аборт. Зачатие может произойти на любой стадии туберкулеза, хотя женщины в последней стадии обычно бесплодны. Иногда женщина рожает здорового ребенка и сама умирает от туберкулеза через несколько дней после родов.

Беременность у чахоточных женщин не обязательно пагубна для каждой конкретной пациентки, и, как правило, не является оправданием для опорожнения матки даже от жизнеспособного плода. Даже когда туберкулезное состояние ухудшается во время беременности, не всегда можно доказать, что сама беременность является причиной ухудшения. Если женщина зачинает в последней стадии легочного туберкулеза, она умрет, независимо от того, дойдет ли она до срока родов или нет. Бонни описывает три случая запущенного легочного туберкулеза, которые были излечены во время беременности благодаря телесным изменениям, свойственным этому состоянию, но такие результаты являются совершенно исключительными.

Искусственно вызванные преждевременные роды иногда наносят больше вреда, чем нормальные роды в срок. Многое зависит от методов, используемых для вызова аборта. Введение бужей, катетеров или зондов всегда противопоказано при запущенном туберкулезе. Херст из Пенсильванского университета считает, что мнение о том, что женщины, больные туберкулезом, улучшаются во время беременности, является «суеверием» и что таким женщинам не следует ни выходить замуж, ни иметь детей. Де Ли придерживается мнения, что женщины, больные туберкулезом, не должны выходить замуж, потому что женщина, вероятно, заразит своего мужа и детей. Он считает, что болезнь ухудшается при беременности и что кровотечения часты, за исключением хронического язвенного туберкулеза. В последнем состоянии беременность обычно не усугубляет положение. При туберкулезном ларингите, осложняющем беременность, Кюттнер обнаружил смертность в 90 процентов. Такой ларингит обычно смертелен, независимо от того, есть беременность или нет. Когда при туберкулезе случается выкидыш, инфекция часто становится выраженной и напоминает пневмонию. Запущенные случаи имеют утомительные и опасные роды с одышкой и иногда кровотечением или сердечным истощением. Отек легких встречается нередко.

Уильямс из Университета Джонса Хопкинса в издании своего учебника «Акушерство» 1903 года рассказывает о женщине, которая умерла от туберкулезного перитонита вскоре после родов. Матка была усеяна туберкулами, а ее внутренняя поверхность была покрыта туберкулезными язвами. Туберкулезная палочка была обнаружена в культурах, взятых из полости матки при жизни. Ее ребенок родился совершенно здоровым и оставался таким. Уильямс говорит в том же месте, что индукция преждевременных родов из-за туберкулеза оправдана только в интересах ребенка, и только в тех редких случаях, когда женщина настолько больна, что, вероятно, умрет до срока родов. Норрис из Филадельфии согласен с Уильямсом в том, что индукция преждевременных родов бесполезна, и он говорит, что все авторитеты едины в этом мнении.

Женщина, больная туберкулезом, не должна кормить своего ребенка грудью, потому что она заразит его и истощит себя. Младенцы очень восприимчивы к туберкулезу. Бирх-Гиршфельд в 1891 году впервые продемонстрировал туберкулез у плода, а Шморль обнаружил его в плаценте в 50 процентах случаев из серии, которую он исследовал. Инфекция ребенка внутриутробно, однако, встречается крайне редко, даже плацентарным путем. Существует высокая смертность от туберкулеза среди младенцев, но инфекция является постнатальной. Дитрих из Берлина обнаружил, что смертность от туберкулеза среди детей в Пруссии выше в течение первого года жизни, чем в любой другой год.

Моральный вывод заключается в том, что искусственный аборт при беременности, осложненной туберкулезом, никогда не показан, за исключением случаев, когда на кону стоит благо ребенка на последней стадии беременности.

ГЛАВА XIX

Сифилис при беременности и брак

Сифилис при беременности временами приобретает особую злокачественность. Вирулентность зависит от сопротивляемости организма пациентки и от того, смешаны ли с сифилитическими спирохетами септические микроорганизмы. Существуют, кроме того, различные штаммы спирохет, которые различаются по вирулентности, или же существуют семейные идиосинкразии. Тропический сифилис хуже северных инфекций, а сифилис нервной системы часто неизлечим. Фурнье придерживался мнения, что сифилитическая женщина, которая беременеет, с большей вероятностью сделает аборт, чем беременная женщина, которая заражается сифилисом. Процент смертности плода также выше в первой категории, чем во второй. Чем дольше женщина больна сифилисом, при условии, что она не лечилась от этой болезни, тем хуже прогноз для продолжительности беременности и жизни плода. Чем раньше при беременности появляется сифилис, тем хуже прогноз для гестации. Общая смертность плода при сифилисе в лучших обстоятельствах составляет 75 процентов. Сифилис следует искать в каждом случае, когда причина аборта не очевидна. Руге утверждает, что в 83 процентах повторных абортов виноват сифилис; поздние аборты характерны для этой болезни.

Заражение сифилисом до зачатия почти всегда приводит к аборту. У 130 женщин, изученных Ле Пилером, было 3,8 процента мертворождений до заражения сифилисом, но 78 процентов после заражения. При преждевременных родах ребенок, как правило, рождается мертвым; реже он рождается сифилитиком; еще реже он рождается на вид здоровым, но сифилис проявляется позже; в немногих случаях, когда материнский сифилис старый, ребенок может родиться нормальным. Прерывание беременности является самым распространенным симптомом сифилиса, осложняющего беременность. Сами роды затрагиваются: схватки слабые и вялые. Аномальные предлежания часто встречаются, когда плод мертв. Шанкры на шейке матки могут вызвать обструкцию, и могут быть уплотнения настолько плотные, что потребуют кесарева сечения. Промежность может стать настолько хрупкой, что порвется, как говорит Де Ли, «как мокрая бумага».

Когда мать заражается во время зачатия, ребенок всегда болен сифилисом. Если мать заражается в начале беременности, ребенок почти всегда заражен. Если она заражается в конце беременности, ребенок может избежать инфекции. Мужчины с третичным сифилисом зачинали детей, не заражая жен, по всем клиническим признакам. В таком случае мать может кормить ребенка грудью без опасности для себя, но ребенок заразит кормилицу, не являющуюся его матерью, и в очень редких случаях матери в этом состоянии были заражены в острой форме. Описанное здесь состояние называется законом Коллеса. Доктрина закона Коллеса вышла из употребления, потому что теперь мы можем продемонстрировать с помощью реакции Вассермана, что почти все внешне здоровые матери этой категории на самом деле заражены. Термин, используемый сейчас, — «сифилис через зачатие». Вирус проходит через плаценту плода к матери, хотя иммунизирующие вещества задерживаются плацентой. Плод не может вырабатывать иммунизирующие тела до восьмого месяца, и поэтому, чем раньше плод заражается, тем вероятнее, что он умрет. Недавно, однако, были собраны некоторые скудные свидетельства, которые подтверждают закон Коллеса в нескольких случаях. Ледерманн сообщил о трех случаях, а Нонне о других, в которых жены мужчин с табесом или параличом рожали сифилитических детей и при этом сами никогда не реагировали положительно на тест Вассермана или не проявляли никаких симптомов, предполагающих сифилис. К этому списку Кроон добавляет случай, полностью соответствующий требованиям закона Коллеса. Женщина двадцати восьми лет, у которой было восемь абортов, родила ребенка с несомненным врожденным сифилисом. Отец ребенка был заражен сифилисом двенадцать лет назад. Женщина не проявляла признаков сифилиса, два теста Вассермана были отрицательными, и она кормила ребенка без вреда для себя.

Если муж имеет острый первичный или вторичный сифилис и заражает жену при оплодотворении, аборт является правилом. Самые распространенные случаи — это те, где муж лечился от сифилиса более или менее тщательно до брака. Даже если во время оплодотворения у мужа нет видимого инфекционного поражения, ребенок обычно болен сифилисом, или он может проявить признаки болезни позже в жизни. Пьеса Ибсена «Привидения» основана на подобном случае. Если сифилис недавний или неизлеченный, ребенок умирает, мацерируется и изгоняется. Эти состояния повторяются беременность за беременностью, пока вирус не будет удален временем или лекарствами. Поскольку ядро сперматозоида слишком мало, чтобы нести спирохету сифилиса, инфекция происходит через сперму способом, который нам еще не ясен.

Вольф изучил группу из девяти сифилитических женщин и их детей. Было шестьдесят шесть беременностей, но родилось только тридцать три жизнеспособных ребенка. Из последних четырнадцать умерли в детстве, трое покончили с собой в возрасте двенадцати, двадцати и двадцати восьми лет; и из тринадцати оставшихся в живых только двое были нормальными. Остальные все слабоумные, эпилептики, истерики или иным образом невротичны. Пост составил таблицу смертности в тридцати сифилитических семьях, в которых было 168 беременностей. Из них пятьдесят три закончились мертворождением или выкидышем, и было сорок четыре ранних смерти — общая потеря 57 процентов. Из детей, которые родились живыми, 38 процентов сейчас мертвы, и из семидесяти одного, которые живы, только тридцать девять внешне здоровы. Существует очень много случаев больных детей и взрослых с серьезными поражениями неясной этиологии, и в огромном количестве случаев анемии, недоедания, сильной нервозности, аортита, болезней костей, неопределенной боли и подобных состояний происхождение — врожденный сифилис. Столл в шестидесяти восьми таких случаях обнаружил положительную сифилитическую реакцию люэтином и положительный Вассерман в 17 процентах.

Готтейл, профессор дерматологии и сифилиграфии в Фордхэмском университете, утверждает, что если мужчина прошел современное лечение от сифилиса, назначенное компетентным врачом и продленное на три года, и если в течение четвертого года без лечения он неоднократно показывает отрицательную реакцию Вассермана, он может жениться. Это общее мнение врачей, но оно решительно ошибочно.

В одной серии из 562 случаев наследственного сифилиса, наблюдавшихся великим сифилиографом Фурнье, шестьдесят детей, или более 10 процентов, были заражены более чем через шесть лет после первичного родительского заражения. Он рассказывает об одной женщине, у которой было девятнадцать последовательных мертворождений от сифилиса. Гоуэрс говорит: «Нет никаких доказательств того, что болезнь когда-либо излечивается или когда-либо была излечена, при этом слово «болезнь» здесь используется для обозначения того, что вызывает различные проявления недуга». Это утверждение слишком категорично, но оно очень близко к истине.

Брунс недавно сообщил о результатах теста Вассермана, повторявшегося примерно ежегодно с 1908 по 1915 год в ста частных случаях, зараженных сифилисом за десять или более лет до времени отчета. В сорока двух тест был постоянно отрицательным; в тридцати двух — сначала положительным, но позже отрицательным; в семи — постоянно положительным, несмотря на повторные курсы лечения; в трех — сначала положительным, затем долго отрицательным, но в конечном итоге снова изменившимся на положительный; в восьми — сначала отрицательным, затем положительным и, наконец, отрицательным; и в восьми — сначала отрицательным, но в конечном итоге положительным. Последние три группы особенно значимы. У некоторых длительная отрицательная реакция в течение пяти или шести лет указывала на излечение, и врачи объявляли такие случаи полностью излеченными; но внезапно они менялись на положительную реакцию без каких-либо клинических проявлений в то время. После возобновленных курсов лечения в последующие два года реакция становилась отрицательной. Среди случаев с постоянной отрицательной реакцией были некоторые, у которых развился сифилис мозга или табес, что доказывает, что они не были излечены, несмотря на отсутствие клинических проявлений болезни и отрицательные реакции Вассермана. Профессор Блашко из Берлина на семнадцатом Международном медицинском конгрессе в 1913 году в присутствии Эрлиха, Вассермана и Хаты сказал, что никто не может даже говорить об излечении сифилиса, пока не пройдет интервал в десять лет без симптомов. Там, где реакция Вассермана в крови отрицательная, реакция спинномозговой жидкости может быть положительной.

В 60–75 процентах всех случаев табеса или пареза члены семьи, помимо пациента, проявляли признаки инфекции. Доля инфекций в семьях табетиков и паретиков гораздо больше, чем та, что обнаруживается в семьях, где сифилис не доходит до этих крайностей. Табес также называют спинной сухоткой. Это дегенерация части спинного мозга с неустойчивостью и дискоординацией движений, молниеносными болями, расстройствами зрения и другими симптомами. Парез — это размягчение мозга, сопровождающееся безумием и смертью.

Эти и другие факты убедительно указывают на то, что форма сифилиса, которая заканчивается табесом или парезом, остается инфекционной гораздо дольше, чем обычный сифилис. Никто не вылечил ни табес, ни парез. Равен сообщил в 1914 году об исследовании девяноста семей, в каждой из которых развился случай металюэса. Интервал между датой заражения и браком был известен примерно в половине из них, и он составлял четыре года в двух семьях, пять лет в одной и от шести до двадцати одного года в десяти! Фурнье в 4400 случаях сифилиса видел три случая, когда третичные симптомы появлялись через пятьдесят лет после заражения, и в одном случае через пятьдесят пять лет после заражения. Бонне сообщил о таком случае, который пришел к нему на лечение через пятьдесят четыре года после заражения. У мужчины не было детей.

Сифилис, который поражает нервную систему, как при табесе и парезе, — это неизлечимый сифилис, и нет никаких средств, с помощью которых любой врач, каким бы искусным он ни был, может сказать, есть ли у данного пациента такая инфекция. Врач, который говорит сифилитику, что он или она излечены, и позволяет такому человеку вступить в брак, несет ответственность за все беды, которые возникают из-за его опрометчивости. Раз став сифилитиком, не обязательно всегда остаешься сифилитиком; но раз став сифилитиком, возможно и вероятно, что остаешься сифилитиком навсегда, и это независимо от лечения или отсутствия клинических симптомов. Поврежденный товар такого рода следует рассматривать как поврежденный товар навсегда.

Любой мужчина или женщина, у которых когда-либо был ясный случай сифилиса (а диагноз, как правило, прост), вероятно, до конца жизни будут источником сифилитической инфекции. В последнее время даже ставится вопрос о носителях спирохет, как существуют носители брюшного тифа и дифтерии, которые могут заражать других, не страдая сами. Если тот, кто был сифилитиком, вступает в брак, не информируя другую сторону договора об этом состоянии, несправедливость, без сомнения, очень велика. Я бы назвал такое сокрытие смертным грехом и состоянием, подвергающим таинство святотатству.

Предположим, вторая сторона проинформирована о старой инфекции и затем достаточно глупа, чтобы рискнуть вступить в брак. Никто, кроме опытного врача, не имеет представления о неописуемом ужасе, который может возникнуть от принятия этого риска, и никто не имеет права подвергать свое собственное тело риску заражения сифилисом ради выгоды брака. Нет никакого приближения к юридическому равновесию между этими двумя состояниями. Если в таком браке рождаются и заражаются дети: (1) эмбрионы умрут без крещения; (2) позже возможные дети будут рождены, которые умрут от врожденного сифилиса; (3) возможные дети, которые избегут сифилиса; (4) дети, которые, возможно, должны будут пройти через табес или парез к смерти, после того как произведут на свет других дегенератов.

Сифилитический эмбрион, который умирает без крещения, лучше, чем отсутствие ребенка вообще. Он будет жить в состоянии естественного счастья после аборта. Крещеный ребенок, у которого есть врожденный сифилис, неизмеримо лучше, чем здоровый ребенок, у которого нет крещения. Евгеника как разумное исследование условий перед браком — это хорошо; евгеника как бред агитаторов, которые не могут отличить джентльмена от откормленной свиньи, — это совсем другое дело. Брак, следовательно, человека, который был сифилитиком, с тем, кто знает или не знает об этом состоянии, получает свою смертность главным образом от ущерба одной из договаривающихся сторон, который является неизбежным. Трудно оценить моральность акта, поскольку он относится к детям, зараженным врожденно, и к обществу.

Естественный порядок, милосердие, справедливость и связанные с ними принципы дают каждому ребенку право родиться с телесным здоровьем, если такое событие возможно. Если это невозможно в конкретных обстоятельствах, то melius esse quam non esse (лучше быть, чем не быть), и решение в каждом случае зависит от его собственных качеств.

Если врач знает, что человек, который был заражен сифилисом, собирается вступить в брак, должен ли врач предупредить невиновную сторону?

Существует несколько условий: (1) зараженный человек, собирающийся вступить в брак, может быть активно инфекционным; (2) человек может быть вероятно инфекционным, как любой, кто когда-то болел сифилисом; (3) врач может знать факт инфекции официально или неофициально; (4) инфекционный человек мог прийти к врачу за лечением состояния, не связанного с сифилисом — скажем, из-за бронхита или сломанной кости — и врач при осмотре обнаруживает сифилис.

Опять же, существуют различные виды секретов. Святой Альфонс Лигуори классифицирует секреты на три группы: (1) естественные; (2) обещанные; (3) доверенные секреты. Естественный секрет — это тот, который обязывает нас по справедливости соблюдать его, если разглашение его серьезно повредит кому-либо в репутации или имуществе. Мы не обязаны соблюдать секрет такого рода с риском для нашей жизни, если только ущерб от разглашения не затронет общество серьезно. Обещанный секрет обязывает к молчанию либо серьезно, либо легко, в зависимости от намерения обещающего. Там, где существует разумное сомнение относительно серьезного обязательства, такого обязательства не существует. Обещание секретности, данное даже под присягой, не является обязательным, если человек обязан по справедливости раскрыть секрет; поэтому мы должны свидетельствовать о преступлении другого, когда судья законно требует нашего свидетельства, даже если мы обещали ничего не рассказывать. Если секрет доверен кому-то, и разглашение вызвало бы серьезный ущерб, но справедливость или подобные обстоятельства не обязывают нас раскрывать его, мы обязаны соблюдать его даже при допросе законной властью. Тогда мы можем ответить, что ничего не знаем об этом, по крайней мере для разглашения. Текст святого Альфонса: «Potes respondere te nihil scire, scilicet ad revelandum». Его смысл, по-видимому, таков: «Вы можете сказать, что ничего не знаете о деле, о котором спрашивают». Любое другое значение было бы бесполезным. Сказать буквально: «Я не знаю ничего, что я мог бы рассказать», — только подвергло бы человека наказанию за неуважение к суду. Он, по-видимому, делает ответ условным отрицанием, подобно «не виновен» преступника. Судья не может отменить естественное право, которым защищен доверенный секрет, если только секрет уже не известен каким-то другим способом или нет справедливой причины для его раскрытия.

Когда доверенный секрет, который также называют строгим или абсолютно естественным секретом, сообщается прямо или косвенно, скажем, врачам, юристам или священникам, и становится профессиональным секретом, он обязывает строже, чем любой другой. Существует четыре условия, при которых такой доверенный секрет может быть раскрыт, по крайней мере без смертного греха (за исключением исповедника): (1) Если у нас есть предполагаемое согласие принципала. (2) Если предмет секрета тривиален или если он известен из другого источника, или уже является публичным. Является ли смертным грехом разглашение серьезного доверенного секрета ответственному лицу, которое находится под тем же обязательством? Святой Альфонс, Де Луго и другие говорят, что, вероятно, нет, при условии, что секрет не разглашается конкретному лицу, от которого принципал хотел его скрыть. Термин «вероятно» здесь является техническим и относится скорее к абсолютной истине утверждения, чем к его практическому применению. (3) Можно раскрыть такой секрет без смертного греха по неосторожности или легкомыслию, или в предположении, что это не серьезный секрет. Некоторые моралисты, однако, утверждают, что для оправдания от смертного греха разглашающий должен быть уверен, что предмет секрета не является серьезным. (4) Такой секрет может быть раскрыт, если его сохранение вызвало бы общественный вред, или вред невиновному лицу, или вред лицу, которому секрет был доверен; тогда закон милосердия требует, чтобы он был раскрыт. Поэтому, даже если человек связал себя клятвой, он может раскрыть секрет — всегда за исключением священника или исповедника. Это общее учение моральных теологов. Для общего блага человеческого общества доверенные секреты должны абсолютно сохраняться, если только столь серьезный ущерб не постигнет другого от такого соблюдения, что становится более способствующим общественному благу раскрыть, чем скрыть. Позволить инфекционному сифилитику, например, распространять свою заразу только потому, что доверенный секрет должен быть сохранен, — это гораздо больший ущерб обществу, чем благо.

Барретт говорит, что врач не может разглашать болезни семьи страховой компании, если семья не согласна; он не может сказать мужчине перед браком, что женщина была прооперирована, скажем, по поводу овариэктомии, если женщина не дает разрешения; он также не может позволить женщине узнать перед браком о тех болезнях мужчины, которые не являются заразными. Он говорит далее, что если мужчина болел сифилисом и теперь полностью излечен, врач не может раскрыть это предыдущее состояние женщине.

Это учение об овариэктомии, если оно включает двойную овариэктомию, оспаривается врачами, потому что, говорят они, такая женщина бесплодна и она сознательно собирается лишить мужчину шансов иметь детей; во-вторых, женщина, которой была выполнена двойная овариэктомия, почти всегда является неврастеническим инвалидом с заметной склонностью к безумию, и это тяжкая несправедливость по отношению к любому мужчине — обременить его таким дегенератом на всю жизнь путем предательства. Предстоящий ущерб мужчине настолько велик, что врач должен сначала попытаться побудить женщину раскрыть свое состояние, и если она этого не делает, врач, по крайней мере, может разгласить его.

Во-вторых, я самым решительным образом отрицаю, что любой врач может сказать, что мужчина, который когда-то болел сифилисом, полностью излечен и не является источником инфекции. Факты, которые я привел в этой главе, убедительно доказывают, что раз став сифилитиком, вероятно, остаешься сифилитиком навсегда, и риск всегда настолько велик, что врач обязан сначала настоять на том, чтобы мужчина не вступал в брак, и если мужчина упорствует, врач может дать женщине знать. Если приготовления к браку были сделаны публично, врач, как правило, за свои старания от женщины и ее семьи получит только отпор, а женщина позже получит свой сифилис более или менее наверняка. Если мужчина активно инфекционен, врач обязан дать женщине знать, через ее исповедника, если нет другого способа, при условии, что мужчину нельзя запугать, чтобы он перестал быть негодяем. Если ничего другого не помогает, врач был бы оправдан, сообщив о таком человеке в Совет здравоохранения или санитарную полицию. Барретт говорит, что врач может быть оправдан от разглашения того, что мужчина имеет инфекционный сифилис, если такое разглашение заставило бы врача потерять доверие своих пациентов. Это никогда не имеет такого эффекта, хотя врачи постоянно разоблачают такие случаи в интересах человечества. Поскольку мужчина, который внешне излечен от сифилиса, может или не может заразить женщину, это сомнение, вероятно, освобождает врача от строгого обязательства разглашать состояние, хотя он может сказать ей, если хочет это сделать, salvo meliore consilio (с оговоркой о лучшем совете), насколько это касается освобождения от строгого обязательства разглашать.