«Этика медицинского убийства и увечий»

Если пациент, страдающий сифилисом, обращается к врачу по поводу какого-либо другого физического недомогания, и врач в ходе осмотра обнаруживает сифилис, то это знание о сифилисе становится молчаливо доверенной тайной. Однако, независимо от того, доверена ли тайна о том, что человек является активно заразным или весьма вероятно заразным, молчаливо или прямо, она не является привилегированной тайной ввиду опасности или неизбежности чрезвычайного бедствия для невиновной второй стороны.

Тот факт, что в этих случаях активного или латентного сифилиса болезнь была приобретена преступным путем, сам по себе не влияет на суть вопроса — преступный сифилитик имеет право на свою репутацию и имущество, несмотря на свое моральное состояние; но даже если болезнь была приобретена без моральной вины, сифилитик всегда является формально или материально несправедливым агрессором в предстоящем браке с невиновной и незараженной женщиной, и с ним следует обращаться соответствующим образом. Если женщина может убить несправедливого агрессора в защиту своей целомудренности, и если quod liceat per se licet per alium, то ее естественные защитники, родственники, врач и так далее могут, по крайней мере, раскрыть тайну состояния этого человека, чтобы защитить ее от участи, которая во многих отношениях хуже изнасилования.

В связи с этим вопросом о доверенных тайнах стоит отметить, что врачам следует помнить: истории болезни, которые они оставляют после своей смерти или оставляют без присмотра в своих кабинетах, скорее всего, будут прочитаны каким-либо третьим лицом, не имеющим права на содержащиеся в них секреты. Истории болезни, которые пациенты не хотели бы разглашать, следует шифровать в той части, которая касается имен и адресов.

ГЛАВА XX

Гонорея в браке

Гонорея вызывается гонококком, открытым Нейссером в 1879 году. Название болезни было дано во втором веке Галеном, который полагал, что это состояние является сперматореей. Инфекция начинается как поверхностное воспаление и постепенно проникает более или менее глубоко в подлежащие ткани. У мужчин гонорея может поражать любую часть тела; а когда болезнь переходит в хроническую форму, она остается источником инфекции в течение многих лет. Если мужчина, перенесший гонорею, желает вступить в брак после тщательного лечения, большинство врачей разрешат ему это сделать, если он пройдет обычные тесты, указывающие на излечение, но он всегда остается опасным. Тесты таковы: (1) микроскопические и культуральные исследования центрифугированной утренней мочи — смывы из уретры должны быть отрицательными после повторных проб в течение нескольких месяцев; (2) микроскопические и культуральные исследования спонтанных и искусственных выделений из уретры должны быть отрицательными таким же образом; (3) микроскопические и культуральные результаты секрета, полученного из предстательной железы и семенных пузырьков, должны быть отрицательными таким же образом; (4) уретроскопические исследования передней и задней уретры не должны показывать незаживших поражений; (5) реакция связывания комплемента должна быть неоднократно отрицательной. Реакция связывания комплемента похожа на реакцию Вассермана, но антиген должен быть поливалентным. Этот тест не дает положительной реакции при отсутствии гонореи, но часто бывает отрицательным при наличии гонококка. Следовательно, положительный результат имеет значение, а отрицательный результат имеет малое значение или не имеет его вовсе. Все эти тесты должны проводиться неоднократно, и если они отрицательны в течение месяцев, врач может сказать, что мужчина, вероятно, излечен, но ни один врач не может гарантировать излечение настолько, чтобы взять на себя ответственность за это решение. Ни один врач из пятисот не может провести эти тесты самостоятельно, поскольку врачи в целом не обладают специальной подготовкой и средствами для их проведения. Поскольку последствия гонорейной инфекции у женщины столь ужасны, любая женщина, которая сознательно выходит замуж за мужчину, болевшего гонореей, крайне безрассудна, а мужчина, который идет на риск заражения такой женщины, — негодяй.

Врач обязан сообщить женщине, которая по неведению собирается выйти замуж за «излеченного» гонорейного больного, о состоянии мужчины, как и в случае с предположительно излеченным сифилисом. Табер Джонсон, Нобл и другие авторитеты утверждают, что никто не может сказать, когда больной гонореей абсолютно излечен.

У женщин инфекция шейки матки встречается примерно в 80 процентах случаев острой гонореи и в 95 процентах всех хронических случаев. Инфекция может распространиться вверх в матку во время менструации или сразу после родов. В шейке матки, из-за гистологического строения, болезнь склонна к хроническому течению, но воспаление внутри матки гораздо чаще проходит естественным путем. Хроническая гонорея эндометрия обычно сопровождается инфекцией маточных труб. Инфекция матки может быть поверхностной или может распространиться вниз в подлежащий миометрий.

Воспаление распространяется от эндометрия к фаллопиевым трубам и далее, вызывая сальпингит, пиосальпинкс, гидросальпинкс, тубоовариальный абсцесс, тубоовариальные кисты и пельвиоперитонит. Наиболее частой формой трубной гонореи является пиосальпинкс, или гнойная труба.

В острой стадии трубной инфекции трубы удлиняются и опухают, а слизистые поверхности внутри покрываются серозно-гнойным экссудатом. Это состояние называется сальпинксом или сальпингитом. Когда состояние прогрессирует настолько, что внешнее брюшное отверстие трубы закрывается, образуется пиосальпинкс. Пиосальпинкс может быть довольно большим. Гидросальпинкс похож на пиосальпинкс, с обоими запечатанными концами трубы, за исключением того, что его содержимое представляет собой серозную или водянистую жидкость. Когда инфицированный материал выходит через дистальный конец трубы, развивается периоофорит, и яичник становится спаянным с трубой и другими придатками. Чаще поражается только поверхность яичника, но нередко инфекция проникает в тело яичника и вызывает оофорит. Яичник затем опухает, и возникает тенденция к образованию ретенционных и других кист или абсцесса яичника. Тубоовариальная киста — это гидросальпинкс, сообщающийся с ретенционной кистой яичника, а тубоовариальный абсцесс — это подобное образование.

Гонорея, особенно у женщин, склонна к очень хроническому течению. Эмиль Ноггерат, который в 1872 году опубликовал книгу, изменившую медицинскую доктрину об этой болезни, сказал о женщинах: «Однажды заразившись, заражена навсегда». Норрис сообщает о случае, когда гонококк оставался латентным у мужчины в течение двадцати лет, после чего он заразил свою жену и хотел развестись с ней, пока не обнаружил, что сам является виновником. Сакс сообщил об инфекции через четырнадцать лет; МакМанн — через пятнадцать лет. Это исключительные по длительности случаи вирулентности у мужчин, хотя и не для сохранения диплококка.

Нейссер, открывший причину гонореи, утверждает, что, за исключением кори, гонорея является самым распространенным из всех заболеваний. Стерилизуя мужчин и женщин и вызывая аборты, она сдерживает рождаемость больше, чем любая другая болезнь. Число смертей от последствий гонореи (тазовый абсцесс, перитонит, септицемия, эндокардит и так далее) огромно. Норрис полагает, что 12 000 проституток ежегодно умирают только от последствий гонореи. Вудрафф считает, что 60 000 ближе к истине. Также считается, что 50 процентов всех воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин имеют гонорейную природу; а Нейссер, Бумм и Фюрбингер утверждают, что от 20 до 50 процентов бездетных браков обусловлены гонореей. Вероятно, более 20 процентов всей слепоты в мире вызвано той же причиной. Комитет семи в 1901 году, изучив большинство больничных записей в Нью-Йорке и выслушав 4750 врачей, оценил, что в Нью-Йорке насчитывалось более 220 000 венерических больных. Бирхофф подсчитал, что в 1910 году в этом городе было около 800 000 больных гонореей. В 1906 году в Балтиморе было 3310 случаев инфекционных заболеваний, таких как корь, дифтерия, скарлатина и туберкулез вместе взятые, но 9450 случаев венерических заболеваний. В Нью-Йорке, в круглых цифрах, ежегодно регистрируется около 41 000 случаев инфекционных заболеваний, исключая венерическую группу, но 243 000 случаев венерических заболеваний — более чем в пять раз больше случаев венерических заболеваний, чем всех остальных инфекционных болезней вместе взятых. Из 12 000 000 человек, застрахованных в Германии, 750 000 ежегодно заражаются венерическими болезнями. В военно-морском флоте США в период с 1904 по 1908 год, при среднем составе в 43 165 человек в составе флота и морской пехоты, было 32 852 поступления в больницы с венерическими заболеваниями, и из них 11 526 были случаями гонореи. Этот отчет значительно ниже реальных цифр, так как в список включены только люди, неспособные к работе. В английском флоте в 1906 году ежедневное число людей, ставших неэффективными из-за венерических заболеваний, составляло 867. По общему относительному числу венерических заболеваний американская армия и флот до нынешней войны были худшими в мире, японский флот — следующими, английская армия и флот — после них.

Салливан и Сполдинг сообщили о распространенности и последствиях гонореи у 522 женщин и девушек в исправительном учреждении для женщин в Массачусетсе. Из них у 75,7 процента гонорея была подтверждена диагнозом. Средняя продолжительность инфекции на момент постановки диагноза составляла четыре года и пять месяцев, но одна женщина болела этой болезнью двадцать шесть лет, а семь — более двадцати лет. У 82,7 процента не было прекращения клинических симптомов с момента заражения до момента постановки диагноза. Из общего числа у 68 процентов было воспаление органов малого таза с одной стороны, а у 27 процентов — с обеих сторон. В 41 проценте случаев были проведены хирургические операции или требовалось такое лечение.

Из 63 женщин, направленных за алкоголизм, 52,4 процента имели гонорею, 42,8 процента — сифилис, и 9,6 процента — сомнительный сифилис; но из 400 женщин, которые когда-либо были проститутками, 98,2 процента имели гонорею, 65,5 процента — сифилис, и 9,5 процента — сомнительный сифилис. Из 119 умственно отсталых среди этих женщин 90,8 процента имели гонорею, 61,3 процента — сифилис, и 6,7 процента — сомнительный сифилис.

Доктор Томас Хейнс сообщил о 365 случаях среди мальчиков и девочек моложе восемнадцати лет, направленных в исправительное учреждение Огайо, и из них 20,8 процента имели сифилис, причем это был преимущественно приобретенный сифилис, а не врожденный — более четверти мальчиков были так поражены. Макнил обследовал 1200 взрослых негров в Галвестоне, штат Техас, на сифилис и обнаружил болезнь у 30 процентов из 1200.

Говард Келли оценил, что венерические заболевания обходятся Соединенным Штатам в три миллиарда долларов ежегодно, и Норрис считает эту оценку слишком низкой. Опустошения, причиняемые этой болезнью, столь ужасны, физически и морально, что любой, кто распространяет ее путем заражения, особенно невиновной женщины, виновен в тягчайшей моральной несправедливости. Морроу полагает, что 250 000 замужних женщин в Соединенных Штатах страдают от гонореи. Поскольку большинство этих несчастных женщин заражаются аморальными мужьями, а инвалидность и страдания, которые они переносят, неописуемы, и излечение часто невозможно, врач, который позволяет больному гонореей жениться без протеста, несет ответственность за это зло как соучастник; и, как уже было сказано, однажды заболев гонореей, человек, вероятно, остается больным ею навсегда.

Воспалительные заболевания органов малого таза включают в матке и ее придатках только метрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит, целлюлит, лимфангит и периметрит. Гной может прорваться в полость малого таза и вызвать местный или общий перитонит или септицемию. Он может проложить путь из-за матки во влагалище, прямую кишку или другие части кишечника, или в мочевой пузырь, и оставить свищи. Известны случаи, когда гной проникал через саму брюшную стенку. Когда болезнь выходит за пределы труб, как правило, наступает инвалидность до наступления менопаузы, хотя женщину можно вылечить хирургическим путем. Даже квалифицированная хирургия не всегда излечивает, потому что практически невозможно избавиться от гонококка, как только он закрепился в тканях.

В случаях, когда гонорейная или другая бактериальная инфекция была хронической в придатках матки, паллиативное лечение в определенном проценте случаев сделает хирургическое вмешательство ненужным, а когда такое лечение не помогает, мы должны выбирать между полным удалением органов и частичным удалением. Частичное удаление называется консервативной хирургией, и термин «консервативный» используется как синоним «сохраняющего». Прочовник сообщил о 420 случаях, когда гной в трубах или яичниках выпускался экстраперитонеально, и никакие органы не удалялись. Из этих случаев сто шестьдесят, или 38 процентов, были полностью излечены. Четырнадцать из ста шестидесяти, получивших только одно лечение, впоследствии родили детей, а трое перенесли выкидыш. После второго лечения двадцать семь остались здоровыми, а трое забеременели, из которых одна перенесла выкидыш. Ольсхаузен, крупный авторитет в гинекологии, использовал паллиативное лечение и обычно ждал девять месяцев после инфекции и до тех пор, пока температура не становилась нормальной. Гот сообщил об отличных результатах в семистах случаях заболеваний органов малого таза, пролеченных паллиативным методом. Главными возражениями против этого метода являются время, необходимое для получения результата, и трудность контроля за пациентами и их хронически больными мужьями, которые повторно заражают их, несмотря на медицинский запрет на супружеские сношения.

В случаях хронического пельвиоперитонита часто возникает вопрос, следует ли удалять матку, обе трубы и яичники полностью или частично. Учебники решают этот вопрос без какого-либо внимания к понятию моральности мутиляции как таковой. Они принимают во внимание возраст пациентки, есть ли у нее дети или она желает материнства, обеспечивает ли она себя физическим трудом, ее темперамент и характер, а также результаты, достигнутые людьми, которые пробовали различные методы оперирования.

Консервативная хирургия матки и ее придатков при гонококковом пельвиоперитоните в течение многих лет рассматривалась хирургами с неодобрением. Эти консервативные операции часто терпели неудачу или позже требовали вторичного вмешательства. Предварительное паллиативное лечение, как оно используется сейчас, значительно уменьшило число неудач. Операции при перитонитных состояниях опасны, потому что они могут высвободить инкапсулированные бактерии и вызвать общий септический перитонит, который может быть фатальным. Благодаря отсрочке и паллиативному лечению вирулентность бактерий снижается, за исключением случаев, когда женщина повторно заражается мужем. В любом случае количество клеток крови должно быть нормальным в течение по крайней мере полутора месяцев, прежде чем будет предпринято какое-либо хирургическое вмешательство. Ольсхаузен ждал девять месяцев, чтобы позволить природе дезинфицировать гной.

Удаление части трубы называется сальпинготомией; удаление всей трубы — сальпингоэктомией; вскрытие закрытой трубы — сальпингостомией. Наличие гноя в трубе является абсолютным показанием к удалению, по мнению гинекологов в настоящее время. Говард Келли и другие иногда добивались успеха в таких случаях с помощью консервативной хирургии, однако такое лечение сейчас считается устаревшим — опасности и неудачи, по-видимому, перевешивают небольшую пользу. Цель консервативной хирургии — попытаться восстановить функцию без боли, сохранить менструацию и овуляцию, привести органы в состояние, делающее возможной беременность, и сохранить внутреннюю секрецию яичников. Яичники, насколько это касается здоровья женщины, являются наиболее важными из ее репродуктивных органов. Если женщина находится в конце своего детородного возраста, нет причин сохранять трубы, когда они поражены, и консервация, скорее всего, не удастся; но яичники всегда следует сохранять, полностью или частично, когда это возможно.

Если одна труба инфицирована из матки, многие гинекологи склонны удалять обе трубы. Когда поражена одна труба, причиной редко является гонококк, а какие-то другие бактерии, которые не являются стойкими. Когда поражены обе трубы, причиной обычно является гонококк, и попытки сохранения тогда, как правило, терпят неудачу. Норрис, который является надежным авторитетом, утверждает, что «единственные случаи, в которых оправдана сальпингостомия, — это старые, неактивные гидросальпинксы, а также те случаи трубной окклюзии или фимоза, возникающие в результате внетрубного воспаления, такие как иногда возникают при аппендиците или внематочных беременностях». Когда труба закрыта, если ее можно открыть, отверстие имеет тенденцию закрываться снова. Несколько случаев последующей беременности имели место после сальпингостомии, но такой результат является исключительным, потому что источником обычно является гонококк, который разрушает ткань и очень стоек.

Яичник соответствует яичку, а фаллопиева труба — семявыносящему протоку. Удаление яичников или удаление или закрытие фаллопиевых труб делает женщину стерильной, но удаление яичников имеет и другие глубокие последствия, помимо стерильности. Потеря яичников приводит к подавлению овуляции, менструации, беременности и внутренней секреции яичников, различным неврозам и склонности к безумию в определенных случаях.

Яички и предстательная железа вырабатывают внутренний секрет, содержащий спермин, а яичники — похожее азотистое основание, называемое оварином, которое действует подобно спермину. Надпочечники секретируют эпинефрин; щитовидная железа и гипофиз также вырабатывают внутренние секреты, и эти секреты поддерживают тонус кровеносных сосудов и обеспечивают иммунитет против тех токсинов, которые возникают из продуктов метаболического распада, пока они находятся в организме до выведения. Если происходит гиперсекреция одной или нескольких из этих желез, избыток вызывает застой в головном и мозжечковом мозге и находящихся там нервных центрах, и одним из эффектов тогда может быть половой эретизм, который ведет к мастурбации и подобным дезорганизациям.

Кастрация у мужчин или овариэктомия у женщин останавливает всякое производство спермина и оварина. У мужчин предстательная железа также прекращает свою функцию после кастрации, а вазэктомия уменьшает выработку спермина. При кастрации или стерилизации, опять же, когда мы лишаем организм способности вырабатывать спермин или оварин, та функция яичек и яичников, посредством которой организм иммунизируется против отравления собственными отработанными материалами, также подавляется, и возникают вредные эффекты от этого отработанного материала. Эти токсины действуют так же, как действовал бы избыток спермина или оварина — они вызывают застой в черепных нервных центрах, провоцируют лихорадку, неврозы или временный половой эретизм. Это возбуждение может постепенно утихнуть по мере восстановления равновесия и осуществления нейтрализации через компенсаторную избыточную выработку внутренних секретов другими железами, остающимися в организме. Чиморони обнаружил после овариэктомии увеличение размера гипофиза с расширением кровеносных сосудов. Гольдштейн сообщил о случае гигантизма из-за гиперактивности гипофиза после кастрации. Акромегалия в случаях, где не было кастрации, сопровождалась атрофией яичек и яичников. Чекка обнаружил подобные эффекты в щитовидной железе, и несколько исследователей наблюдали эти эффекты в надпочечниках. Все эти результаты были также получены экспериментально на животных.

Женщины в период менопаузы часто наблюдаются в состоянии неврастении от раздражения интоксикацией отработанными материалами, которая не нейтрализуется, поскольку яичники прекращают функционировать. Овариэктомия у более молодых женщин вызывает эту менопаузу искусственно и внезапно; и женщины, у которых были удалены оба яичника, как правило, становятся невротическими инвалидами со склонностью к безумию, если они неустойчивы по характеру или имеют плохую наследственность. Если вся щитовидная железа удалена, наступает смерть от интоксикации. Крайнее ожирение является следствием недостаточной секреции железами и, как следствие, отсутствия окисления. Толстые дети, как правило, имеют дефицитные железы, а евнухи толстеют, как каплуны. Удаление яичников до полового созревания останавливает или предотвращает развитие матки; удаление после полового созревания останавливает менструацию, груди атрофируются, и происходит остановка общего физического роста.

Гордон сообщил о 112 случаях оофорэктомии. Из них тридцать четыре имели до операции различные симптомы неврастении, истерии или психастении и неопределенные абдоминальные расстройства. Хирурги в каждом из этих тридцати четырех случаев винили яичники в симптомах; и хотя эти органы не были поражены в какой-либо степени, хирурги удалили их. В двадцати пяти из этих случаев не было никакого улучшения; в оставшихся девяти было улучшение на несколько недель, но позже полный рецидив, и в конечном итоге их симптомы стали хуже. Обсессии стали постоянными и расширились. Те женщины в группе, у которых были истерические пароксизмы, начали испытывать более сильные и частые приступы. Нескольких психастеников пришлось поместить в приюты для душевнобольных. Три женщины, которые жаловались лишь на неопределенные нервные симптомы, такие как боль в животе, голове или спине, или на запор или диарею, после оофорэктомии стали раздражительными, крайне нервными, сварливыми, непостоянными, беспокойными, проявляли склонность к путешествиям, жалобам на других; наконец, появилась бессонница и потеря аппетита или прожорливость. В оставшихся семидесяти пяти случаях один или оба яичника были поражены, но оба яичника были полностью удалены. У всех этих женщин развились симптомы, подобные описанным выше, но некоторые стали намного хуже в своем психическом состоянии, чем психастеники среди первых тридцати четырех женщин. Обычно наблюдаемые симптомы: беспокойство со склонностью перемещаться с места на место; потеря самоконтроля; неудовлетворенность всеми людьми и вещами; отсутствие интереса к работе; праздность; пессимизм. Иногда бывают вспышки гнева со склонностью к нападению. Психические состояния, как правило, не становятся четко выраженными меланхолиями или маниями, хотя некоторые действительно становятся определенно безумными. Болезненные симптомы, однако, упорно сохраняются. После десяти лет наблюдения Гордон не обнаружил улучшения у некоторых из этих психастеников.

Когда яичники должны быть удалены из-за таких заболеваний, как кистозная дегенерация или абсцесс, хирург оставляет, если возможно, часть яичника или пересаживает часть яичника в брюшную рану, под кожу или в другое место. Эта пересадка полезна во многих случаях, но во многих других она имеет мало эффекта или не имеет его вовсе. Трансплантат поглощается и исчезает через год или два, но до того, как он поглощается, он делает наступление хирургической менопаузы постепенным и тем самым предотвращает много страданий. В тридцати двух случаях, о которых сообщил Чалфант, трансплантат показал признаки функционирования у пяти из семнадцати женщин, у которых были удалены матка и яичники; у других он действовал месяцами, а затем отказывал; у других он уменьшал неблагоприятные симптомы; у других он не имел никакого эффекта вовсе. Стокер сообщил о двух успешных имплантациях яичниковых трансплантатов и одном тестикулярном трансплантате.

Джайлс говорит, что в его серии из 157 случаев двойной оофорэктомии тяжелая психическая депрессия возникала в различных группах от 10 до 33 процентов, и две женщины стали безумными. Половой инстинкт был утрачен в 16 процентах. Дикинсон обнаружил в 200 случаях, где был удален один или оба яичника, что не более 20 процентов впали в хирургическую менопаузу, даже когда была удалена матка; но Джайлс, при 50 удалениях одного яичника, обнаружил нерегулярность, уменьшение или прекращение менструаций в 16 процентах. Кармайкл, Вальторта и Макилрой обнаружили у животных компенсаторную гипертрофию оставшегося яичника после удаления одного яичника. Внутренняя функция и питание, по-видимому, зависят от секреции яичников, так как атрофия происходит после двусторонней оофорэктомии. При всех операциях на яичниках или вблизи них существует вероятность вмешательства в кровоснабжение яичника, либо путем включения яичниковых артерий в лигатуры, либо из-за натяжения этих сосудов, что закупоривает их, либо из-за неправильного положения и выпадения яичника, что перекручивает их: эти несчастные случаи приводят к дегенерации или ретенционным кистам. В большинстве случаев пельвиоперитонита матка смещена назад, и это положение предотвращает излечение, пока оно не будет исправлено.

Когда в яичнике есть гной, резекция, по мнению гинекологов в настоящее время, не является целесообразной операцией; яичник следует удалить. Уоткинс, однако, говорит, что он резецирует небольшие абсцессы яичников у молодых женщин с хорошими результатами. При резекции кровоснабжение, как уже было сказано, обычно нарушается, а причиной операции, как правило, является гонококк, и оба эти обстоятельства делают прогноз плохим. Швы, обязательно используемые при операциях резекции, являются дополнительным источником раздражения. Туретта высказывается в пользу резекции в определенных случаях. Одиночная ретенционная киста может быть резецирована, особенно когда она на ножке. Болдт имел только один плохой результат в сорока пяти резекциях, где часть яичника была сохранена. Если кровоснабжение после резекции, очевидно, будет плохим, резекция бесполезна. Мастерство в хирургической технике имеет большое значение для успеха во всех этих случаях. Когда матка удаляется из-за опухолей, даже близко к времени менопаузы, если один или оба яичника могут быть оставлены, это следует сделать. В таких консервативных операциях Дикинсон обнаружил, что 80 процентов пациенток свободны от нервных расстройств во время менопаузы.

Полак описывает операцию по сохранению менструальной функции при двойном гнойном заболевании труб и хроническом метрите. Он утверждает, что даже если инфицирована только одна труба, обе должны быть удалены, потому что эта внешне здоровая вторая труба позже, почти как правило, покажет инфекцию — вероятно, путем распространения из дна матки внутри. Обычно воспаление труб случается двусторонним. Из-за стойкости гонококка в мышце матки хирурги склонны к удалению всей матки и обеих труб. После такой операции менструация прекращается, и при удалении матки кровоснабжение яичника нарушается, так что яичники дегенерируют. Последующая искусственная менопауза оказывает решительно вредное воздействие на общее физическое и психическое здоровье женщины. Части матки, постоянно инфицированные хронической гонореей, — это область шейки матки, дно и интерстициальные части фаллопиевых труб. Полак советует, что в случаях, когда хирурги обычно удаляют трубы и всю матку, они должны вместо этого вылечить инфекцию шейки матки прижиганием и удалить трубы, но вместо удаления всей матки они должны вырезать клин, включающий дно и интерстициальные части труб. Это оставляет тело матки и не повреждает кровообращение яичников. В последних семнадцати случаях, прооперированных им таким образом, он имел успех.

Когда необходимо удалить оба яичника и трубы, очень распространенное сейчас мнение заключается в том, что лучше удалить и матку, потому что в таких случаях матка и влагалище атрофируются, и это состояние позже вызывает проблемы. Джайлс столкнулся с такой проблемой в 11 процентах из шестидесяти двух случаев. Поскольку матка бесполезна после удаления яичников и труб, нет причин, почему ее не следует удалять. Опасность атрофии является достаточной причиной для мутиляции. При операциях по поводу пельвиоперитонита хорошо удалить также аппендикс, потому что он почти всегда поражен, или он доставит неприятности из-за спаек позже и вызовет вторичную операцию. Он не имеет функции, о которой мы знаем в настоящее время.

В консервативной хирургии матки и придатков при воспалительных заболеваниях органов малого таза результаты, достигнутые четырьмя квалифицированными хирургами, таковы: Джайлс вылечил 90 процентов из 132 случаев; Полак вылечил 35 процентов из 300 случаев; Робинс вылечил 100 процентов из 20 случаев; Норрис вылечил 73 процента из 191 случая. Пациентки Полака беременели после операции гораздо чаще, чем у других оперирующих хирургов. Семнадцать процентов его пациенток, у которых он удалил один яичник и резецировал другой, забеременели. Джайлс обнаружил, что из его замужних пациенток моложе пятидесяти лет на момент операции 25 процентов забеременели и доносили до срока. Они родили двадцать пять детей. Пятеро из них также перенесли выкидыш. В шестидесяти восьми случаях Морриса семнадцать родили живых детей после операции; трое имели по двое детей, одна имела троих детей, и было семь выкидышей. В одном из его случаев, где он удалил один яичник и обе трубы, женщина родила здорового ребенка в срок через два года после операции. Дадли обнаружил, что около 10 процентов из 2168 случаев резекции забеременели после операции. Внематочная беременность, вероятно, возникнет в нескольких случаях после консервативных операций. Джайлс имел семь таких случаев в своей серии из 132 операций, Полак — один, и Норрис — два.

Когда необходимо удалить матку, выбор между надвлагалищной гистерэктомией, где шейка матки остается после разрушения ее слизистой оболочки, и пангистерэктомией, где шейка и тело матки удаляются, не представляет моральной проблемы, кроме необходимости решить, что будет лучше для женщины. Разрыв гнойной трубы — очень опасный несчастный случай — все пациенты, страдающие от такого разрыва, умирают, если их не прооперировать, и пятьдесят процентов умирают даже после операции. Врач может нанести этот ущерб невежественным или небрежным осмотром, и он может нести моральную ответственность за смерть. Несчастный случай нередко происходит от супружеского соития, и если муж был предупрежден врачом, но не прислушался к этому предупреждению, он виновен в убийстве, если женщина умирает после разрыва гнойной трубы.

Беременные женщины более подвержены инфекции гонококком, чем небеременные, из-за увеличенного кровоснабжения репродуктивных органов при беременности и размягчения этих органов. По той же причине латентная гонорея, скорее всего, станет активной и распространится во время беременности. Подобная активность и распространение латентной гонореи часто происходят во время менструации. Женщины с гонореей обычно стерильны — это главная причина, почему проститутки обычно стерильны. У замужних женщин гонорея может вызвать диспареунию; она может привести к аборту через эндометрит; она может закрыть трубы и предотвратить зачатие; она может разрушить яичники.

Болезнь чрезвычайно часто встречается во время беременности. Гурд выделил гонококк у 52 из 113 беременных женщин, которые обратились в его диспансерную службу из-за боли в области таза. Леопольд, Стивенсон, Фруэнхольц и многие другие оценили, что около 20 процентов всех беременных женщин имеют гонорею, но более недавние наблюдатели считают, что от 5 до 10 процентов ближе к истине.

Когда беременная женщина больна гонореей, при лечении необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы предотвратить аборт. Мощные антисептики в шейке матки или расширение шейки матки недопустимы, и оперативное вмешательство следует откладывать как можно дольше — в каждом случае, чтобы избежать аборта. Вагинальное спринцевание как рутинное лечение сейчас акушерами в этих случаях не используется. Когда гонорея находится в матке, спринцевания горячим раствором сулемы, 1 к 10 000, используются дважды в день в течение последних нескольких недель беременности с намерением спасти глаза младенца от инфекции во время родов. После родов в полость матки не следует входить инструментами, чтобы не занести инфекцию, если только абсолютная необходимость не требует этой инструментальной процедуры. Послеродовой гонорейный сепсис дифференцируется от других септических состояний главным образом по истории гонореи у мужа, по бактериологическим исследованиям и по технической дифференциации симптомов.

Моральная вина человека, который заражает другого гонореей, зависит от степени причиненного физического ущерба. Гонорея вызывает, помимо уже описанных эффектов: (1) хронический цистит со всеми страданиями, потерей работы и опасностью почечной инфекции в таком состоянии; (2) лимфаденит пахового канала, и редко других мест; (3) проктит, или воспаление прямой кишки, особенно у женщин и маленьких детей; (4) офтальмию, вагинит и проктит у младенцев и детей, и метастатический конъюнктивит; (5) стоматит или воспаление рта у взрослых и детей; (6) назальную гонорею (сомнительное состояние); (7) гонорейную септицемию, бактериемию или токсемию, которые могут поразить любой орган во всем теле; (8) поражения костей и суставов: (a) гонорейный артрит в любом суставе тела (это состояние может быть фатальным, или может оставить постоянную инвалидность, или может исчезнуть); (b) теносиновит, или боль, отек и отек вдоль пораженных сухожильных влагалищ; (c) гонорейный периостит, где поражены кость и надкостница вблизи сустава; (d) перихондрит и хондрит, редкое состояние, где поражается хрящ; (9) эндокардит, или воспаление выстилающей оболочки сердца (одно из наиболее частых вторичных поражений гонореи); (10) перикардит, или воспаление мешка, который содержит сердце; (11) миокардит, воспаление самой сердечной мышцы, обычно как распространение эндокардита; (12) аортит, или воспаление аорты — редкое состояние; (13) флебит, воспаление вен — очень редкое состояние; (14) тромбоз, или блокировка кровеносного сосуда экссудатом (это может быть фатальным); (15) поражения кожи, такие как эритема, узловатая эритема, буллезные и геморрагические высыпания, гиперкератоз и язвы; (16) гонорею легких при септицемии; (17) гонорейный плеврит при септицемии; (18) гонорейный нефрит, который часто встречается при гонорейной септицемии — состояние часто фатально; (19) перинефрит, очень редкое состояние; (20) гонорею нервной системы, такую как неврит или невралгия, или неврозы, которые варьируются от легкой меланхолии до тяжелых психических расстройств; (21) паротит, очень редкое состояние; (22) отит, или воспаление среднего уха, очень редкое состояние; (23) нагноение в мышцах или под кожей; (24) раневую септицемию; (25) венерические бородавки; и (26) эпидидимит, который часто вызывает не только стерильность, но и импотенцию.

Кэмпбелл сообщил о гонорейной инфекции открытого перелома лодыжки — потребовалось четыре месяца, чтобы очистить рану от инфекции. Гонорейный облитерирующий эпидидимит довольно распространен. Дельбе и Шевассю обнаружили 114 случаев мужской стерильности в 131 случае эпидидимита. Более половины таких случаев остаются постоянно стерильными, и если функция яичка не может быть восстановлена хирургом, пациент импотентен, и любой брак, который он заключил бы, ... становится недействительным. Эти два хирурга восстановили функцию в шести таких случаях путем соединения семявыносящего протока с придатком яичка по операции Мартина. Восстановить функцию после вазэктомии гораздо легче, чем после облитерирующего эпидидимита.

Часто встречаются случаи артритического ревматизма, в которых источником инфекции является хроническая гонорея семенных пузырьков. Фуллер сделал 101 везикулотомию по поводу этого состояния, и из них двадцать три были гонорейными. В этих двадцати трех случаях иссечение инфицированных пузырьков излечило ревматизм. При везикулотомии необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не перерезать семявыносящий проток. Если он перерезан, мужчина импотентен, пока проток не будет восстановлен, и было бы очень трудной операцией воссоединить проток, если он перерезан вблизи пузырьков.

Из всех гонорейных поражений тела наиболее опасными и важными являются воспаления сердца и офтальмия новорожденных. Эта офтальмия — гнойная инфекция внешних частей глаза у младенцев. Она может быть вызвана многими видами токсичных бактерий, но худшие случаи — от дифтерийной палочки (очень редкое состояние) и гонококка (очень частое состояние). До 1881 года, когда Креде ввел профилактическое лечение офтальмии новорожденных, каждая родильная больница имела отделение, изолированное для ухода за младенцами, страдающими этой болезнью. В настоящее время, однако, несмотря на принятые меры предосторожности, эта болезнь довольно распространена. Пенсильвания и Нью-Йорк только ежегодно тратили 242 000 долларов на содержание приютов для слепых, и около 40 процентов детей в этих учреждениях ослепли от гонорейной офтальмии. Соединенные Штаты тратят 1 800 000 долларов ежегодно на жертв офтальмии новорожденных. Стивенсон говорит нам, что в практике сорока одного окулиста, которые отчитались перед ним, гонококк был найден в 67,14 процента из их 1658 случаев офтальмии. Майо нашел гонококк в 63,5 процента из 1483 случаев.

Инфекция глаз ребенка гонококками возможна даже тогда, когда ребенок находится в утробе, но это очень исключительный случай; инфекция происходит во влагалище во время родов, как правило. Когда голова ребенка рождается, его веки и ресницы следует очистить вазелином, или 1 к 5000 сулемой, или карболовым маслом, прежде чем глаза будут открыты, чтобы закапать раствор нитрата серебра. Этот раствор должен быть приготовлен из чистого препарата, иначе он повредит глаза. Однопроцентный раствор достаточно силен для рутинной работы, но если подозревается гонококк, или если известно, что у матери гонорея, то веки младенца должны быть вывернуты и обработаны везде пятипроцентным раствором нитрата серебра. Это нейтрализуется солевым раствором и вымывается, прежде чем веки будут возвращены в исходное положение. Безрассудно доверять любому из альбуминоидных препаратов серебра, таким как аргирол, силвол или протаргол, при гонорее или подозрении на гонорею глаз.

Если у ребенка развивается офтальмия, лечение следует передать окулисту, когда это возможно. Когда у ребенка может быть дневная и ночная медсестра, этот метод следует принять, но обычно нет медсестры, кроме какой-нибудь женщины в доме или матери. В таких случаях один глаз, обычно правый, чувствует себя лучше, чем другой, потому что первый обработанный глаз открывается легко, но после того, как младенец был раздражен, он закрывает глаза так сильно, что их трудно открыть вообще. Первый обработанный глаз обычно один и тот же. Медсестра должна начать лечить глаза попеременно по этой причине или подождать с лечением второго глаза, пока ребенок не успокоится. Следует использовать ледяные компрессы, но не так долго, чтобы сильно охладить глаз — пяти-десяти минут за раз достаточно. Если врач сам делает аппликации нитрата серебра, медсестра должна использовать какую-нибудь соль серебра, такую как аргирол. От трех до восьми гран сульфата цинка на восемь унций борного раствора — хорошее регулярное промывание глаз в этих случаях. Атропин также должен быть закапан для защиты радужки. Если поражен только один глаз, другой глаз должен быть защищен под часовым стеклом, запечатанным поверх него. Все лица, которые больны гонореей или которые лечат гонорею, должны быть предупреждены об опасности, в которой они находятся, заразить свои собственные глаза.

Новое лечение гонореи описано Вайсом. Гонококки убиваются температурой 107,6 градуса по Фаренгейту, и в одиннадцати случаях Вайс подвергал мужчин горячей ванне в течение сорока-пятидесяти пяти минут, с температурой воды, постепенно повышаемой от 104 до 110 градусов по Фаренгейту. В одном случае температура тела была поднята до 108,5 градуса по Фаренгейту в сорокаминутной ванне, и гонококки исчезли сразу. В других случаях температура тела не поднималась так высоко, но жизнеспособность гонококка была явно снижена, и под несколькими местными инъекциями они все исчезли.

ГЛАВА XXI

Диабет при беременности

Сахарный диабет редко встречается при беременности, но когда он все же случается, болезнь фатальна для трех четвертей детей, и она ускоряет смерть женщины, согласно общему мнению акушеров, но это мнение оспаривается. При постановке диагноза мы должны исключить лактозурию и другие псевдодиабетические состояния. Сахарная реакция, которую часто принимают за глюкозурию истинного диабета, происходит от лактозы при избыточной секреции молока. Эта лактозурия безвредна. Опять же, когда женщины принимают тоники или микстуры от кашля, содержащие производные дикой вишни, их моча может давать сахарную реакцию от флоридзина дикой вишни. Флоридзин так действует на эпителий почек, что позволяет сахару крови выходить в мочу. Медицинские авторы, которые сообщают о диабете у большого числа беременных женщин, принимают эти реакции за реакцию истинной глюкозурии.

При истинном диабете беременных наблюдается высокая смертность. Оффергельд в шестидесяти случаях обнаружил, что женщины умирали в течение двух с половиной лет и что 76 процентов детей были потеряны. Диабетики обычно стерильны из-за атрофии матки и яичников: в серии из 114 замужних женщин-диабетиков Лакорше нашел только семь беременностей. У трети тех, кто все же беременеет, происходит аборт или преждевременные роды. Кома случается в 30 процентах этих беременностей, и она почти всегда фатальна. Роды часто вызывают коллапс, кому или внезапную смерть. Печень при любой беременности имеет больше работы, чем в небеременном состоянии, но диабетическая печень непригодна почти для любой нормальной функции. Если обнаруживается альбуминурия, прогноз становится очень плохим. Женщины-диабетики имеют слабую сопротивляемость против туберкулезной инфекции. Половина их детей рождаются мертвыми, и еще 10 процентов умирают в течение нескольких дней после рождения (многие из этих детей — диабетики).

Существуют некоторые доказательства наследственности при диабете — он, вероятно, «передается в семье». Хейберг сообщил об одной семье, в которой пятеро из тринадцати детей имели диабет; в другой — четверо из восьми детей, мать, двое братьев матери и дед по материнской линии имели диабет. В другой — двое братьев, отец и дед умерли от него. Я знаю случай, где единственные два сына и отец в семье умерли от него. Хейберг не нашел никакой существенной разницы в гистологии между наследственными случаями и теми, которые не были наследственными.

Джослин сообщил о семи случаях диабета, связанных с беременностью. Четверо из семи сейчас мертвы: один от самоубийства, один от уремии, один от комы, один от туберкулеза. Из троих живых одна в хорошем состоянии, одна нездорова и потеряла двоих из троих детей, и одна очень больна диабетом. У лиц за средним возрастом диабет при надлежащем лечении может продолжаться от десяти до пятнадцати лет, прежде чем станет фатальным, но он быстро убивает молодых пациентов. Молодая женщина в брачном возрасте, у которой есть диабет, умрет в любом случае через два или три года, и если она выйдет замуж и забеременеет, она очень вероятно умрет в свою первую беременность.

Когда ребенок жизнеспособен, а у матери-диабетика наблюдается альбуминурия, прогрессирующая слабость или диацетовая кислота в заметном количестве, может потребоваться выполнение терапевтического аборта; но если это делается, никакой анестетик не может быть использован, и следует принять большие меры предосторожности, чтобы предотвратить физический и психический шок. Даже спорынья действует плохо в этих случаях. Последние таинства должны быть даны вовремя, особенно если угрожает кома. Когда роды начинаются у диабетика и все кажется нормальным, таинства должны быть даны, потому что всегда есть опасность внезапного коллапса и смерти.

ГЛАВА XXII

Роды в сумеречном сне

Метод обеспечения безболезненных родов с помощью скополамина и морфина был впервые применен в 1902 году Штайнбюхелем, а в 1906 году Гаусс из Фрайбургского университета в Бадене сообщил о серии из пятисот акушерских случаев, в которых использовались скополамин и морфин. Состояние женщины во Фрайбурге называли Dämmerschlaf, или «сумеречный сон», поскольку она пребывала в сонливом состоянии и забывала о боли. В 1903 году главные акушеры нескольких ведущих американских и немецких университетов опробовали эти препараты, но быстро отказались от метода, так как сочли его опасным и ненаучным. Процесс был популяризирован здесь журналами McClure's Magazine, The Ladies' Home Journal и другими светскими периодическими изданиями. Статьи в этих журналах были написаны лицами, не являющимися врачами, и их ошибочные утверждения вводят в заблуждение. Однако The Ladies' Home Journal, несмотря на поддержку метода, опубликовал письма нескольких ведущих акушеров Соединенных Штатов, все из которых выступают против использования этих препаратов во время родов, поскольку они опробовали их и сочли ненаучными. Этот метод является аморальным и ненаучным.

Акушеры делят роды на три стадии. У большинства первородящих и многих повторнородящих наблюдается продромальная стадия, при которой наиболее очевидным симптомом являются ложные схватки (dolores praesagientes). Когда начинаются настоящие роды, возникают ритмичные сокращения матки примерно каждые пятнадцать минут, которые причиняют женщине боль из-за давления плода на нервы матки — dolores praeparantes. Период с момента, когда схватки становятся ритмичными и эффективными для раскрытия шейки и зева матки, до момента, когда зев матки полностью растянут и находится на одном уровне со стенкой влагалища, завершая тем самым непрерывный родовой канал, является первой стадией родов. Плодные оболочки («плодный пузырь») обычно разрываются в конце этой стадии, но иногда пузырь лопается раньше или уже на второй стадии родов. Первый период — это стадия раскрытия.

Вторая стадия длится от окончания раскрытия до завершения изгнания плода. Это стадия изгнания.

Третья стадия длится от рождения ребенка до завершения изгнания плаценты и оболочек и сокращения матки — это период последа.

Нормальные роды всегда болезненны для женщины. По мере прогрессирования родов схватки постепенно становятся более интенсивными, а интервал между ними — короче. Через несколько часов боль становится достаточно сильной, чтобы заставить женщину кричать, но существует большое разнообразие в выносливости к этим болям, поскольку характеры женщин различаются. Невротичные женщины начинают кричать и вести себя истерично даже в начале первой стадии. Когда схватки полностью развиты, каждая из них длится около половины минуты.

В большинстве случаев ребенок выходит головой вперед, но предлежать может почти любая часть его тела. Перед продвигающимся ребенком часть околоплодных вод (liquor amnii) внутри плодных оболочек проталкивается вниз в шейку матки и вызывает раскрытие. Особенно у первородящих плодный пузырь может разорваться преждевременно, что вызывает так называемые сухие роды, которые обычно являются утомительными и болезненными. Часто при сухих родах требуется оперативное вмешательство.

Во второй стадии схватки сильнее, повторяются каждые две-три минуты и являются изгоняющими. Женщина затем стремится вытолкнуть ребенка. Она сильно тужится с помощью мышц брюшного пресса — буквально трудится; ее пульс учащен, вены на шее вздуты, лицо налито кровью, а тело покрыто потом. Когда наконец головка ребенка выталкивается, женщина чувствует, будто ее разрывают на части при dolores conquassantes. Боль настолько велика, что женщина может упасть в обморок, но это не является правилом. После паузы плечи выталкиваются, а затем и туловище в одном долгом судорожном усилии. Пуповина перевязывается и перерезается, и ребенок рождается.

Через пять-двадцать минут матка начинает сокращаться снова, но схватки (dolores ad secundum partum) уже далеко не такие интенсивные, как во время родов. Затем в течение времени от пятнадцати минут до трех часов изгоняется плацента.

Родовые боли настолько очевидны, что изгоняющие сокращения матки, симптомами которых являются эти боли, сами называются «схватками». Эти боли, со всей научной точностью формулировки, являются, как уже было сказано, мучительными. «In dolore paries filios» — это очень буквальный текст. Метод скополамина-морфина был разработан с намерением смягчить их или милосердно лишить женщину сознания во время хотя бы части родов. Если она не чувствует боли, она тем самым также спасается от шока и депрессии, которые делают ее восприимчивой к инфекции. Такие результаты, безусловно, неизмеримо ценны, если они достижимы без налета морального зла, но в том виде, в каком метод существует сейчас, они не свободны от этого налета.

Скополамина гидробромид, один из препаратов, используемых в этом методе, представляет собой алкалоид, получаемый из корней Scopolia (или Scopola) carniolica, и его невозможно химически отличить от гиосцина гидробромида, который производится из белены и других растений группы Solanaceae. Расби придерживался мнения, что скополамин на самом деле является смесью гиосцина, гиосциамина и атропина: одна десятая гиосцина и девять десятых гиосциамина и атропина. Кашни и другие исследователи находят другие пропорции этих алкалоидов. Поскольку листья Scopolia используются для фальсификации листьев белладонны, из которых получают атропин, гиосцин и скополамин заменяют друг друга — если, конечно, между ними есть какая-либо реальная разница. Некоторые из крупнейших фармацевтических фирм в Германии до войны поставляли гиосцин и скополамин из одной и той же бутыли — название зависело от того, что просил заказчик. Даже в чистом виде гиосцин и скополамин имеют одну и ту же химическую формулу (C17H21NO4), и их физиологическое действие одинаково. Каждый из них может существовать в трех изомерных формах, и в одной из этих форм они поворачивают поляризованный свет влево, в другой — вправо, тогда как в третьей форме они вообще не влияют на свет. Чем выше вращательная способность препаратов, тем они активнее физиологически. Левовращающий скополамин, согласно Кашни, Пиблсу и Хьюгу, обладает двойным действием по сравнению с неактивным скополамином на сердечные тормозные волокна блуждающего нерва, но левоактивный и неактивный скополамин производят одинаковый эффект на центральную нервную систему. Препарат на рынке обычно состоит из смеси левоактивной и неактивной форм, и в зависимости от того, какая из них преобладает, результаты различаются: вращательная способность данного образца должна быть известна. Старые растворы скополамина разлагаются и дают начало токсичным веществам. Гаусс приписывал послеродовые кровотечения у женщин и асфиксию у младенцев этим продуктам разложения, но он несколько избегал этих нежелательных эффектов, снижая дозу морфина. У него было пять смертей младенцев до того, как он снизил дозу морфина, и 25 процентов детей были интоксицированы. Основное действие скополамина или гиосцина направлено на кору головного мозга, вызывая сон, который часто сопровождается легким бредом. Они угнетают дыхательный центр, а также оказывают угнетающее действие на ту часть спинного мозга, которая управляет движениями тела. Они усиливают действие морфина и других наркотиков.

Морфин, который используется для предотвращения боли, является основным препаратом в методе сумеречного сна, и его действие значительно усиливается присутствием скополамина. Однако, когда морфин и скополамин вводятся беременной женщине подкожно, эти препараты немедленно переносятся кровью к плоду. Дети в течение многих лет после рождения плохо переносят действие морфина, и плод in utero может быть подавлен им. Именно в этом факте заключается главный моральный узел в использовании метода сумеречного сна при родоразрешении. Женщина может пройти до конца более или менее благополучно в компетентных руках, но если у постели больной не ведется постоянное наблюдение квалифицированным наблюдателем, младенец может погибнуть, и опасность исходит для него не только непосредственно от препарата — он может захлебнуться околоплодными водами, его состояние может быть скрыто беспокойством матери, что препятствует надлежащему наблюдению: когда женщина мечется по всей кровати, что крайне часто встречается при сумеречном сне, частоту пульса ребенка невозможно должным образом отследить.

Если мать оказывается особенно восприимчивой к скополамину или морфину, первый вызовет бред, а второй — кому; или дыхание может стать аритмичным и сократиться до пяти-шести в минуту. Почки могут быть поражены морфином, что приведет к полной задержке мочи. Роды затягиваются, и они могут быть очень сильно затянуты. У некоторых женщин морфин вызывает атонию матки с очень опасным последующим послеродовым кровотечением. Морфин расслабляет всю мускулатуру, а также расслабляет мышцы стенок артерий, что предрасполагает к кровотечению. Существует мало или вовсе нет предвестников этих идиосинкразий (за исключением случая поврежденной почки), чтобы сообщить врачу, что ему следует избегать лечения скополамином-морфином.

Д-р Полак, профессор акушерства в больнице Лонг-Айленд-колледжа, сообщил о 155 случаях применения метода сумеречного сна, и он выступает в его пользу при соблюдении нескольких ограничений. Он использует препараты из ампул, содержащих одну двухсотую грана скополамина и полграна наркофина, который является патентованным препаратом, как говорят, состоящим из меконата морфина с меконатом наркотина в молекулярной пропорции. Сам морфин является трехосновным меконатом, а наркотин, конечно, является еще одним производным опия. Американский совет по фармации и химии не смог принять заявления, сделанные в отношении наркофина. Полак говорит, что не находит никакой разницы между морфином и наркофином.

При лечении сумеречным сном пациентка, особенно если она первородящая, должна определенно находиться в родах до того, как будет сделана какая-либо инъекция. У нее должны быть схватки, возникающие через регулярные интервалы, предпочтительно каждые четыре или пять минут, прежде чем будет введена первая инъекция скополамина и морфина; то есть первая стадия родов должна быть хорошо развита. Гаусс дает одну шестую грана морфина при первой инъекции, а Полак — почти три четверти грана наркофина с одной двухсотой грана скополамина. Если женщина повторнородящая, Полак начинает лечение с самого начала схваток. Пациентку держат в постели, в затемненной комнате, вдали от любого шума и возбуждения. Некоторые затыкают уши и завязывают глаза пациентке, и, по словам Бэра из Чикаго, в некоторых клиниках женщин в качестве обычной практики помещают в смирительные простыни, чтобы они не инфицировали себя. Обычная практика заключается в том, чтобы дать половинную дозу скополамина через час после первой дозы и примерно каждые два часа после этого, в зависимости от показаний. Морфин может быть отменен или использоваться примерно каждые шесть часов при затяжных родах. Меньшие дозы требуются, если первая дана в начале родов, и большие, если схватки хорошо развиты. В этих последних случаях опасность для ребенка, конечно, выше.

Состояние пульса, дыхания, реакция зрачков пациентки, а также частота и характер сокращений матки постоянно отслеживаются, чтобы предотвратить отравление. Фонио сообщил о двух смертельных отравлениях методом скополамина-морфина, использованным в хирургии. В обоих случаях это были операции по родоразрешению женщин путем лапаротомии, и в каждом случае дыхательный центр был подавлен. В каждой из этих операций использовалась только одна сотая грана скополамина и одна треть грана морфина, но позже вводился хлороформ. Робинсон недавно сообщил о смертельном отравлении негритянки скополамином, а Чандлер из Филадельфии — еще о двух, где использовалась одна тридцать третья грана скополамина. Одна девяностая грана, введенная подкожно, вызвала тяжелое токсическое расстройство, которое длилось двадцать восемь часов, а Рут сообщил о случае, когда одна трехсотая грана, принятая через рот, вызвала сильное отравление.