«Этика медицинского убийства и увечий»

Во Фрайбурге Гаусс проверяет сознание женщин примерно каждые полчаса, показывая им какой-либо предмет, и если они помнят, что видели этот предмет, он дает дополнительную дозу скополамина. Полак говорит, что этот тест на память не является необходимым: даже если пациентка внешне проявляет признаки боли криками и движениями, она, по его мнению, находится в состоянии лишь очень смутного сознания.

Ход родов должен постоянно отслеживаться путем повторных экстраабдоминальных или ректальных исследований, следуя за плечом плода по мере его вращения — а не путем вагинальных исследований — чтобы избежать сепсиса. Сердце плода должно выслушиваться не реже одного раза в полчаса, между схватками и во время них. Если пульс ребенка становится аритмичным или замедленным между схватками, это плохие прогностические признаки. Все использование препаратов должно быть прекращено, и ребенок должен быть немедленно извлечен, чтобы спасти его жизнь, наиболее подходящим методом и путем.

Полак утверждает, что растворы препаратов должны быть абсолютно чистыми и что гиосцин нельзя заменить скополамином, но что наркофин не лучше морфина: американские препараты вызывали бред. Как я показал, никто не может отличить гиосцин от скополамина даже путем химического анализа. Все, что мы можем сделать, — это поверить на слово аптекарю, что имеющийся препарат был изготовлен из Scopolia, а не из Hyoscyamus niger. Не имеет никакого значения, что является источником поставок.

Полак говорит, что морфин сокращает первую стадию родов за счет размягчения шейки матки, но что лечение удлиняет вторую стадию. Другие наблюдатели не обнаружили, что он сокращает первый период. Он говорит нам, что если эта вторая стадия — то есть время от полного раскрытия зева до рождения ребенка — длится более часа у повторнородящих или более двух часов у первородящих, родоразрешение должно быть осуществлено путем приема Кристеллера или с помощью низких щипцов. При приеме Кристеллера ребенок выталкивается из канала руками врача, приложенными к дну матки. Это должен быть метод последней надежды, поскольку существует опасность разрыва матки, отрыва плаценты или раздавливания яичника.

В своем отчете Полак говорит, что у него не было неудач; пациентки не имели воспоминаний о родах; в первой серии из пятидесяти одного случая дети не показали признаков асфиксии или даже цианоза, за исключением двух случаев. В этой первой серии у одной пациентки была долгая вторая стадия, и ребенка пришлось реанимировать. Не было, сказал он, никаких послеродовых кровотечений; никаких низких щипцов; плаценты отходили без затруднений; ни одна из женщин не проявляла признаков усталости или истощения на следующий день; на самом деле, они чувствовали себя лучше, чем женщины, имеющие нормальные роды. Этот отчет отличается от отчета, сделанного другими людьми, столь же компетентными и в точно таких же обстоятельствах; даже Гаусс признается во многих неудачах. Светские журналы говорят, что у Гаусса не было неудач, но он сам должен знать. В апреле 1915 года мне сказали в Нью-Йорке, что там не было неудач, однако в мае д-р Бродхед, профессор акушерства в Школе последипломного медицинского образования в этом городе, после наблюдения семидесяти двух случаев признался в нескольких неудачах, когда дело касалось ребенка. Одна католичка, член исполнительного комитета Лиги сумеречного сна из замужних и незамужних женщин, была убита этим методом в Бруклине летом 1915 года.

Д-р Чарльз М. Грин, профессор акушерства в Гарвардском университете, говорит нам: «Мои собственные наблюдения, опубликованные в 1903 году, привели меня в то время к поддержке этого терапевтического средства для создания "сумеречного сна" и устранения сознания боли или, по крайней мере, предотвращения всякого воспоминания о ней. Однако я давно отказался от этого средства по двум причинам: во-первых, потому что оно, по-видимому, иногда было причиной асфиксии плода. Во-вторых, потому что действие препарата на мать часто бывает неопределенным и, если не использовать его с большой осторожностью, может вызвать неблагоприятные или опасные результаты. Более того, у нас есть другие и более безопасные меры для облегчения боли при родах. Поэтому я перестал преподавать использование скополамина в своих лекциях».

Д-р Уильямс, профессор акушерства в Университете Джонса Хопкинса и автор книги по акушерству, которая очень ценна, говорит: «Мы использовали лечение родов скополамином в двух отдельных сериях случаев в больнице Джонса Хопкинса, но ни в одной из серий результаты не были удовлетворительными, и они никоим образом не приближались к заявлениям, сделанным в отношении этого лечения. Мы рассчитываем сделать больше с ним в следующем году». В четвертом издании своего "Акушерства", опубликованном в 1917 году, он полагает, что метод сумеречного сна выйдет из употребления или, по крайней мере, его использование будет ограничено небольшой группой невротичных пациенток. По его опыту, говорит он, метод не приспособлен для частной практики.

Д-р Херст, профессор акушерства в Пенсильванском университете, опробовал лечение скополамином в родильном доме университета примерно в 300 случаях в три разных периода. Он впервые попробовал его в 1903 году, но обнаружил, что если дается достаточно морфина для устранения боли, существует опасность кровотечения у матери и асфиксии у ребенка. На заседании Акушерского общества Филадельфии Херст, комментируя доклад Полака, сказал: «Мне жаль говорить, что я не могу согласиться с моим другом д-ром Полаком в его выводах... Мне пришлось прекратить использование морфина и скополамина, потому что было слишком много случаев послеродового кровотечения, слишком много случаев, когда приходилось использовать щипцы, слишком много асфиксированных младенцев. Поэтому я не являюсь энтузиастом "сумеречного сна"».

Д-р Джозеф Б. Де Ли, профессор акушерства в Медицинской школе Северо-Западного университета, Чикаго, и автор книги по акушерству, которая сейчас является одной из лучших, что у нас есть на английском языке, говорит нам, что впечатления, которые он получил от изучения десяти случаев родов в клинике профессора Крёнига во Фрайбурге, были «решительно неблагоприятными для метода "сумеречного сна"». Во всех десяти случаях, свидетельствует он, родовые схватки были ослаблены, а роды затянуты — в двух случаях на сорок восемь часов. В трех случаях пришлось вводить питуитрин, который сам по себе является опасным препаратом для использования до того, как матка почти опорожнилась, чтобы спасти ребенка от неминуемой асфиксии. В пяти случаях пришлось использовать щипцы из-за парализующего действия препарата, и все эти случаи со щипцами сопровождались обширными разрывами. Несколько женщин стали настолько бредить и проявлять насилие, что пришлось использовать эфир, чтобы успокоить их, с результатом, что младенцы рождались "наркотизированными и асфиксированными до степени". У одного ребенка были судороги в течение нескольких дней.

Полный провал в этих десяти случаях настолько очевиден, что является скандалом, хотя Де Ли этого не говорит. Он отказался от использования этого метода двенадцать лет назад, а в 1913 году он посетил родильные дома в Берлине, Вене, Мюнхене и Гейдельберге и обнаружил, что все они опробовали этот метод и отвергли его.

Было опробовано несколько так называемых детоксицированных заменителей морфина, таких как «токаналгин» и «аналгин»; но они оказались морфином и равными по силе морфину в том виде, в каком мы обычно его имеем. Это были препараты, которые рекламировались в Cosmopolitan Magazine как «не имеющие ничего общего с лечением морфином-скополамином, возникшим несколько лет назад во Фрайбурге». Это морфин, коварно замаскированный, и утверждения в Cosmopolitan так и не были опровергнуты, когда внимание к этой неправде было привлечено Журналом Американской медицинской ассоциации. В American Journal of Obstetrics за май 1915 года есть полное описание этих препаратов (страница 772).

Д-р Джозеф Бэр сообщил о шестидесяти случаях лечения морфином-скополамином в родильном доме Майкла Риза в Чикаго, и его результаты были диаметрально противоположны тем, которые получает сам д-р Полак. Использованные комнаты были большими и имели обшитые пробкой звуконепроницаемые стены и двери; акушеры и специально обученные медсестры присутствовали день и ночь. Обстоятельства, таким образом, были самыми лучшими, какие только могли быть.

Сначала он использовал скополамин Мерка, а позже — раствор, приготовленный по формуле Штрауба из Фрайбурга, который является более стабильным. Его дозы морфина составляли от одной восьмой до одной четвертой грана; Гаусс использует от одной восьмой до одной шестой грана; Полак — до трех четвертей грана наркофина для своей первой дозы.

Серия Бэра закончилась 5 февраля 1915 года, и из его шестидесяти случаев только пять были успешными. Три успешных случая получили в общей сложности одну пятидесятую грана скополамина, а некоторые из неуспешных случаев получили до одной шестнадцатой грана, с результатом лишь в виде дикого бреда.

Роды были затянуты примерно на семь часов по сравнению со случаями без лечения. Что касается амнезии, то в двадцати шести случаях память не была притуплена вовсе, хотя они получили больше скополамина, чем тридцать девять случаев, в которых память была смутной.

Тридцать две женщины испытывали невыносимую жажду на протяжении всех родов, и ничто не могло утолить эту жажду. Их непрекращающиеся крики о воде были очень мучительны для обслуживающего персонала. Головная боль присутствовала в двадцати семи случаях, а головокружение — в тридцати одном, и головная боль, которая у некоторых женщин была очень сильной, длилась несколько дней после родов.

Боль была уменьшена в тридцати девяти случаях, отсутствовала в одном, была такой же сильной, как у средней женщины без лечения, в девятнадцати и усилилась в одном. То есть только одна женщина из шестидесяти не страдала от боли, для которой было разработано лечение. Причина очевидно в том, что его доза морфина была слишком мала, однако если он превышал эту дозу, он рисковал послеродовым кровотечением и наркотизацией ребенка. Как бы то ни было, у него было семь послеродовых кровотечений, но в серии из шестидесяти невыбранных нормальных родов у него было только одно кровотечение.

Беспокойство присутствовало в восемнадцати случаях, а бред — в девяти; шесть из этих женщин пришлось завернуть в смирительные простыни, а одну пришлось заковать в кандалы на четыре дня после того, как она одолела медсестру в попытке выпрыгнуть из окна. Потребовалось три санитара, чтобы надеть на нее смирительную рубашку. Чандлер из Филадельфии видел женщину в подобном бреду, которую заковали в кандалы только после того, как шесть санитаров вместе справились с ней. Двое врачей в чикагском родильном доме были сильно избиты женщинами в бреду сумеречного сна.

Бэр говорит, что серьезный риск самоинфекции во время родов из-за неконтролируемых движений этих женщин является источником постоянной тревоги. Они сидят скрестив ноги, и пятка инфицирует их coli communis из выделенных фекалий. Одурманенные женщины постоянно пытаются добраться руками до смутной боли, и по этой причине, по словам Бэра, некоторые клиники, практикующие метод сумеречного сна, держат всех женщин в смирительных рубашках, но они умалчивают об этом факте.

Одна из пациенток Бэра умерла от разрыва матки, и ее мертвый ребенок был извлечен из полости живота. Препарат маскирует симптомы в подобном случае. Внезапное прекращение родовых болей как симптом разрыва и специфическая боль при преждевременной отслойке плаценты — оба скрыты от наблюдения препаратами, затемнением комнаты и метанием пациентки, что препятствует надлежащим осмотрам.

У одной пациентки была митральная недостаточность и миокардит. Это должен был быть идеальный случай для лечения, по мнению сторонников сумеречного сна. Однако у женщины после трех доз скополамина развился отек легких. Ее ребенок родился в состоянии asphyxia pallida и был реанимирован с трудом.

Тринадцать детей не дышали при рождении, шестеро были в состоянии асфиксии, и в двух случаях произошел рецидив асфиксии. Один ребенок погиб, как мы сказали, когда у матери произошел разрыв матки. Аварффи имел один смертельный случай из пятидесяти, а Хробак — один из ста семи.

У восьми женщин после родов было затуманенное зрение, которое длилось более двадцати четырех часов; у двух был выраженный бред в течение от двух до четырех дней после родов. Что касается истощения после родов, Бэр говорит, что не нашел никакой разницы между женщинами после сумеречного сна и нормальными случаями.

Некоторые сторонники метода сумеречного сна говорят, что при этом методе реже используются щипцы, чем при нормальных родах. Во Фрайбурге, например, оперативное родоразрешение было «сокращено» до шести или семи процентов. Шесть процентов, по правде говоря, на два процента выше среднего нормального показателя для родоразрешения щипцами в восемнадцати немецких родильных домах. В 95 025 родах в этих больницах средний показатель родоразрешения щипцами составлял 4,5 процента, а некоторые из них были небольшими учебными больницами, где щипцы использовались по любому поводу для демонстрации классу. Метод сумеречного сна имеет гораздо более высокий показатель оперативного родоразрешения, и он варьируется, конечно, в зависимости от мастерства и суждения операторов.

Холмс, один из первых в Чикаго, кто опробовал недавно возрожденный метод, говорит, что в июле 1914 года, до начала великой войны, в одном немецком городе рассматривалось двадцать пять исков о врачебной халатности в результате увлечения морфином-скополамином. Он цитирует известного акушера по этому вопросу: «Если вы будете использовать этот метод, держите пациентку в лучшей больнице, какая только возможна, со всеми принадлежностями, необходимыми для реанимации ребенка; если вы не знаете, немедленно узнайте различия между асфиксией, олигоапноэ и отравлением наркотиками, а также методами их лечения; получите лучший и самый надежный продукт под названием скополамин; и затем будьте уверены, что вы в состоянии получить адекватную защиту адвоката, сведущего в исках о врачебной халатности».

Таково состояние вопроса. Два или три человека в лучших обстоятельствах говорят, что получают сто идеальных результатов; другие люди, столь же или гораздо более квалифицированные и в столь же благоприятных обстоятельствах, получают сто результатов, которые являются чем угодно, только не успешными, часто позором для науки и, несомненно, аморальными. Они аморальны, потому что рискуют человеческой жизнью в попытке облегчить физиологическую боль, и это не является достаточной причиной; более того, эти попытки терпят неудачу чаще, чем преуспевают. У второй группы практикующих нет иного мотива, кроме честности, чтобы побудить их делать свои неблагоприятные отчеты о неудачах. Отчеты двух групп прямо противоречат друг другу, и суждение, таким образом, является вопросом мотивов. Свидетельства женщин, прошедших через этот процесс, не должны приниматься во внимание. Они были одурманены, и в любом случае они не компетентны судить о вопросе, который является полностью техническим.

Мы знаем ограничения морфина и скополамина, и мы не можем улучшить их использование. Если дается достаточно для подавления боли, мы идем на преступный риск; если мы не даем достаточно для устранения чувства боли, почему бы не использовать более безопасные закись азота, эфир и хлороформ? Если достаточно морфина и скополамина вводится рано в родах повторнородящей, роды обычно останавливаются; если эта дозировка дается после того, как схватки развились, ребенок рождается, как правило, до того, как они подействуют.

ГЛАВА XXIII

Вазэктомия, или стерилизация, по закону штата

Штат Индиана в 1907 году принял закон о вазэктомии, который обязывает суперинтендантов некоторых тюрем и приютов назначать двух хирургов, чья обязанность — подвергать сексуальной стерилизации преступников, идиотов, имбецилов и подобных лиц, если эти хирурги в консультации с главным врачом учреждения сочтут деторождение такими так называемыми дегенератами вредным для общества. Тот же закон был включен в статуты Нью-Йорка, Нью-Джерси, Вашингтона, Айовы, Невады, Висконсина, Коннектикута, Калифорнии, Юты, Канзаса, Орегона и Миннесоты. Закон предлагался несколько раз в Законодательном собрании Пенсильвании, но был дважды наложено вето и один раз задержан в Ассамблее.

В Нью-Джерси стоял вопрос о стерилизации девушки-эпилептика, и Верховный суд этого штата решил в 1913 году, что закон противоречит конституциям штата и федеральной конституции. В 1916 году судья по делам о наследстве Лапир из Мичигана объявил закон, принятый в его штате в 1913 году, неконституционным, но штат подал апелляцию на это решение. Верховный суд Вашингтона решил в пользу закона в деле, где мужчина, осужденный за изнасилование, был приговорен судьей первой инстанции к пожизненному заключению и вазэктомии в качестве наказания. Конституционность закона Айовы находится на рассмотрении в Верховном суде Соединенных Штатов после того, как федеральный судья объявил его неконституционным. Закон в Индиане был приведен в исполнение в сотнях случаев, но губернатор Маршалл приостановил действие закона. Два федеральных судьи в Канзасе заявили, что закон неконституционен, и вынесли судебный запрет против его применения в конкретном случае. В 1808 году суперинтендант канзасского учреждения для слабоумных кастрировал сорок восемь мальчиков. До апреля 1916 года около двадцати пяти слабоумных мальчиков в висконсинском учреждении в Чиппева-Фолс были стерилизованы, и власти тогда заявили, что намерены стерилизовать девочек. Закон пропагандировался психиатрами в Швейцарии, а также французскими и английскими врачами.

Причина, приводимая сторонниками этого закона, — тревожная распространенность слабоумия с его склонностью к преступности; и поскольку, говорят они, наследственность составляет 65 процентов слабоумия, слабоумным следует препятствовать в размножении своего рода. Швеция с 5 500 000 жителей имеет 18 000 душевнобольных, 14 000 идиотов, 20 000 имбецилов и 7 000 эпилептиков. Большая часть этой дегенерации обусловлена печально известным алкоголизмом шведов, который лишь недавно был взят под некоторый контроль. В Пенсильвании в 1913 году было около 17 000 слабоумных. В одном окружном богадельном доме в этом штате было 105 женщин, которые родили 101 дефектного ребенка. Одна слабоумная пара в том же штате имела 19 дефектных детей; две другие семьи имели 9 имбецилов и 7 идиотов. В Нью-Джерси была прослежена история 480 индивидов знаменитой семьи «Калликак» (псевдоним), происходящих от слабоумной женщины, жившей во время Войны за независимость, и из этих потомков только 40 были нормальными. В штате Нью-Йорк 32 000 известных слабоумных лиц. В одной государственной школе для слабоумных в Индиане в 1908 году было 1054 воспитанника. В школах Чикаго 6000 умственно отсталых детей. Исследование, проведенное в Иллинойсе около 1907 года, привело к выводу, что всех дефектных и правонарушителей в этом штате в то время можно было проследить до 150 семей. Пёльманн из Бонна проследил потомков одной женщины-алкоголички через шесть поколений в 800 индивидах, и из них 107 были незаконнорожденными, 102 были нищими, 181 были проститутками, 76 были преступниками в тяжелой степени, 7 были убийцами, и они обошлись штату в 1 206 000 долларов. Сестры Джукс, две незаконнорожденные проститутки в штате Нью-Йорк, в пяти поколениях породили 709 преступников. Пятьдесят два процента женщин были проститутками, тогда как обычное соотношение проституток к другим женщинам составляет 1,66 процента. Алкоголики порождают дегенератов. В трех поколениях 215 французских алкогольных семей Легран обнаружил, что 60 процентов детей были дегенератами. Бурневиль обнаружил, что 62 процента из 1000 идиотичных, эпилептичных и слабоумных детей в Париже имели родителей-алкоголиков.

Наследственная передача, безусловно, является причиной также многих заболеваний нервной системы. Атаксия Фридрейха наследственна. Это неизлечимая прогрессирующая некоординированность конечностей, языка, гортани и глаз, которая поражает обычно в возрасте от десяти до двадцати лет, и пациент умирает от какого-либо интеркуррентного заболевания, обычно инфекции. Прогрессирующая мышечная дистрофия также наследственна и неизлечима. Ноги и туловище атрофируются, и смерть наступает от интеркуррентного заболевания. К этому заболеванию относятся наследственная прогрессирующая нейротическая мышечная атрофия, прогрессирующая спинальная мышечная атрофия у младенцев и прогрессирующая спинальная амиотрофия у взрослых. Амавротическая (amaurosis, слепота) семейная идиотия наследственна, и ребенок умирает примерно в возрасте двух лет. Болезнь Гентингтона проявляется в каждом поколении пораженной семьи. Ее симптомы проявляются в возрасте от тридцати до сорока лет, и она прогрессирует от хореических и атаксических признаков до деменции и смерти. Смерть часто наступает в результате самоубийства. В восточном Лонг-Айленде, юго-западном Коннектикуте и восточном Массачусетсе 962 случая были прослежены до шести человек, трое из которых, вероятно, были братьями, приехавшими в Америку в семнадцатом веке. Среди 3000 родственников этих хореиков было 39 случаев эпилепсии, 51 случай воспаления мозга, 41 случай гидроцефалии, 73 слабоумных ребенка и другие признаки неврозов. Наследственность при этом заболевании, по-видимому, менделевская. Помимо перечисленных здесь заболеваний, существует несколько патологических состояний глаз, которые являются наследственными — пресенильная катаракта, стационарная ночная слепота и пигментный ретинит. Если лица, имеющие эти заболевания, сексуально стерильны, очевидно, наследственность, насколько это касается их, будет прервана; поэтому сторонники законной стерилизации хотят, чтобы эти пациенты были стерилизованы для защиты общества.

Хирургическая операция, посредством которой мужчина стерилизуется в соответствии с упомянутыми выше законами штатов, представляет собой прерывание непрерывности семявыносящих протоков (vasa deferentia) вблизи яичек. Это прерывание может быть пересечением каждого протока, вырезанием части каждого протока или перевязкой протоков. Термин «вазэктомия» сейчас используется свободно для обозначения всех этих методов. Семявыносящий проток, или семенной проток, проходит от яичка вверх вдоль паха с каждой стороны, через брюшную стенку по паховому каналу, вниз вдоль таза и под мочевым пузырем, где он открывается в дно мочеиспускательного канала на небольшом расстоянии перед выходом из мочевого пузыря. Каждый проток имеет длину около двух футов и диаметр одну десятую дюйма на протяжении большей части своей длины, но его просвет чрезвычайно узок.

В сперме есть две основные части: сперматозоиды и несущая жидкость. Сперматозоиды, которые оплодотворяют яйцеклетку, образуются в яичке; жидкость, которая является основным носителем сперматозоидов и без которой сперматозоиды инертны и стерильны, секретируется, за исключением нескольких капель из яичек, в дистальном конце семявыносящих протоков под основанием мочевого пузыря, в семенных пузырьках, предстательной железе, а также железах Купера и Литтре. Сперма состоит на 90 процентов из воды и на 10 процентов из твердых веществ, и в этих твердых веществах содержится азотистое основание, называемое спермином, которое вырабатывается интерстициальными клетками яичек и предстательной железы. Оварин, секретируемый яичниками, соответствует у женщины спермину у мужчины. Железы внутренней секреции, а также некоторые, имеющие протоки, вырабатывают секреты, которые поддерживают тонус кровеносных сосудов и нейтрализуют токсины от продуктов распада, пока они находятся в организме до выведения. Избыток спермина или оварина вызывает застой в головном и мозжечке и нервных центрах там, с последующим сексуальным эретизмом. Когда наблюдается патологический сексуальный эретизм от избытка спермина или оварина, вазэктомия, кастрация, удаление яичников или менопауза отсекают этот избыток, и эретизм исчезает. Иногда токсины продуктов распада возбуждают пациента, когда спермин или оварин были устранены, точно так же, как избыток спермина или оварина возбуждает, и невротическое расстройство или сексуальный эретизм продолжаются до тех пор, пока компенсация другими железами не нейтрализует раздражающее вещество.

Яички у мужчины отнюдь не являются единственным органом размножения. В мужской репродуктивной системе существует по меньшей мере семнадцать различных органов. Семенные пузырьки вместе с предстательной железой так же необходимы для размножения, как и яички, поскольку их удаление стерилизует сперматозоиды и предотвращает образование жидкого носителя. Кастрация вызывает атрофию нескольких частей репродуктивного тракта и непоправимую дегенерацию; вазэктомия отсекает сперматозоиды, но не вызывает атрофии или дегенерации, и состояние является обратимым. Д-р Эдвард Мартин из Филадельфии обнаружил активные живые сперматозоиды в яичке, которое было перевязано в течение двадцати лет.

Вдоль семявыносящих протоков, внутри оболочки двух семенных канатиков, проходят семенные артерии, лозовидное сплетение вен и артерии протока. Эти сосуды вместе с семявыносящим протоком и оболочкой, охватывающей пучок, составляют семенной канатик. При вазэктомии под местной анестезией делается разрез через кожу мошонки сзади, вскрывается оболочка семенного канатика, и проток изолируется и перевязывается или перерезается. Кожная рана оставляется для заживления. Эта операция повторяется на втором протоке. Если кровеносные сосуды в канатике перевязаны или перерезаны вместе с протоком, яичко атрофируется; если оперируется только проток, яичко не повреждается. Лицо, которому была сделана вазэктомия, не осознает никаких изменений. Сперма выделяется, как и до операции, но в несколько меньшем количестве, и она, конечно, стерильна из-за отсутствия сперматозоидов.

Д-р Каррингтон из Вирджинии сообщил в 1910 году о двенадцати случаях вазэктомии у осужденных. Он сказал, что десять из этой дюжины были убежденными мастурбаторами, и все были излечены вазэктомией. Один мастурбирующий эпилептик был излечен от обоих состояний. Два опасных убийцы были сделаны безвредными и мирными. Один из этих двух убийц был негром, отбывающим длительный срок за убийство. Он сошел с ума в тюрьме и, будучи безумным, убил второго человека. Убежденный мастурбатор и содомит, а также опасный дикарь, он становился то ясным, то снова впадал в безумие несколько раз. Через год после вазэктомии он был «лощеным, толстым, послушным, умным парнем, доверенным лицом во дворе».

Д-р Шарп из Индианаполиса, после десятилетнего опыта работы с операцией, в течение которого он сделал 456 вазэктомий, говорит: «Нет атрофии яичка, нет кистозной дегенерации, нет нарушенного психического или нервного состояния после». Он говорит далее, что 176 мужчин в исправительном учреждении Индианы просили его выполнить операцию на них. Вазэктомия имеет тенденцию сдерживать мастурбацию, и психика мастурбаторов часто улучшается после операции.

Если мужчина был стерилизован путем вазэктомии, восстановление функции и устранение стерильности кажется практически всегда возможным. Если была использована лигатура, снятие лигатуры восстанавливает функцию. Д-р Уильям Т. Белфилд из Чикаго полностью восстановил функцию, удалив лигатуру через восемь недель после того, как она была наложена. В письме ко мне д-р Белфилд сказал: «Мое наблюдение согласуется с общим экспериментальным и клиническим опытом, что восстановление просвета после вазэктомии или перевязки, или того и другого, более вероятно, чем длительная окклюзия протоков этими мерами. Упорство естественных сил в восстановлении просвета протока — и успех, достигнутый над такими препятствиями, как шелковые лигатуры — удивительно, пока не задумаешься о естественных факторах, способствующих такому восстановлению. В одном случае я завязал вощеную (чтобы избежать прорезания) шелковую лигатуру туго вокруг оболочки каждого протока; образец, исследованный месяц спустя, был лишен спермиев; один, исследованный шесть месяцев спустя, содержал их в изобилии. Я разрезал лигатуры, обнаружил их на месте и аккуратно инкапсулированными, и удалил их. Очевидно, давление изнутри выдавило проход по крайней мере с одной стороны. Гинекологи узнали, что лигатуры вокруг фаллопиевых труб склонны прорезаться, после чего просвет трубы восстанавливается, хотя давление должно быть меньше, чем в протоке. Даже когда часть протока была иссечена, наблюдались случаи спонтанного восстановления у мужчин и собак».

Когда концы разрезанного протока освобождаются от рубцовой ткани, эти концы могут быть сшиты вместе; но поскольку просвет протока чрезвычайно мал, иногда происходит облитерация путем окклюзии в месте соединения. Кристиан и Сандерсон описали метод предотвращения этой облитерации. Кусочек кетгута № 0 двадцатидневной выдержки вставляется на три восьмых дюйма в каждый конец протока, и эти концы сводятся вместе двумя кетгутовыми швами, оставляя вставленный кетгут в канале. Концы срастаются вместе, и кетгут в канале рассасывается. Этот метод был успешно использован для соединения разрезанного конца фаллопиевой трубы.

Джемелли сделал вазэктомию одиннадцати собакам и семи кошкам; около шести месяцев спустя он воссоединил разрезанные концы и при вскрытии обнаружил идеальное восстановление, анатомически и функционально, у восемнадцати животных. Семявыносящий проток у этих животных меньше, чем у человека, и поэтому представляет большую трудность при сшивании. Он не использовал вставленный кетгут, но сказал мне, что применил метод, который Каррель использует при соединении разрезанных артерий. В одном случае, где вскрытие было широким, он успешно вставил кусочек протока, взятый от другого животного. Произойдет окклюзия или нет после сшивания конец-в-конец, во многом зависит от мастерства хирурга.

Д-р Эдвард Мартин из Пенсильванского университета и Дельбе устранили стерильность путем создания проходимого анастомоза между протоком и придатком яичка, и этот метод применим после вазэктомии путем разрезания, но он, как правило, не является успешным. Это было эффективно сделано там, где проток не имел стриктуры. Маккенна, в пяти попытках на мужчинах, преуспел один раз. Фюрбрингер сказал, что по его опыту с тысячей случаев двойного придатка яичка, состояние является неизлечимым в 80 процентах гонорейных инфекций.

Помимо так называемого закона о вазэктомии, гинекологи довольно часто стерилизуют женщин, страдающих хроническими заболеваниями сердца, туберкулезом, нефритом, диабетом или наследственными психическими дефектами. Некоторые люди, такие как Спинелли, Крамер, Полак и другие, стерилизовали бы также при хронической анемии, стойкой альбуминурии, эпилепсии, сифилисе, суженном тазе, заболеваниях обмена веществ, инфекциях и циррозе печени. Существует несколько методов стерилизации женщин — удаление яичников, перевязка фаллопиевых труб, резекция частей труб, резекция всей трубы с каждой стороны, перерезание труб и погружение разрезанного конца в ткани различными методами, а также разрушение слизистой оболочки матки путем вапоризации или термокаутеризации. Де Тарновски описывает различные методы. Некоторые перевязки и короткие резекции не смогли стерилизовать. Когда яичники или матка удаляются, или большая часть труб резецируется, или слизистая оболочка матки была разрушена, стерилизация является постоянной. Почти наверняка функция могла бы быть восстановлена там, где резекция труб не является слишком разрушительной. Помимо вопроса о членовредительстве, последствия двусторонней овариэктомии очень серьезны, а удаление матки или яичников исключительно ради стерилизации не только аморально, но и совершенно неоправданно с научной точки зрения.

Один из аспектов этой темы, который является важным и вызвал много дискуссий, заключается в том, вызывает ли вазэктомия половое бессилие или нет. С медицинской точки зрения, вопрос о бессилии не стоит; врачи сказали бы, что она вызывает только стерильность. Большинство канонистов, однако, придерживаются мнения, что состояние после вазэктомии технически является бессилием в каноническом смысле. Ферререс из Тортосы, ведущий испанский канонист, в нескольких статьях в Ecclesiastical Review, в Razon y Fe (xxviii, 376; xxxi, 496) и в своей книге De Vasectomia Duplici (Мадрид, 1913) выступил против моего мнения, опубликованного в 1912 и 1913 годах, которое тогда заключалось в том, что вазэктомия не вызывает канонического бессилия. Де Смет из Брюгге [230] утверждает, что она вызывает бессилие. Того же мнения придерживаются Ожетти [231], Рене Мишо [232], Вутерс [233], Эшбах [234], Капелло [235], Стукки [236], Де Беккер, Вермерш, Де Виллер и Сальсманс из Лувенского университета и другие. Джемелли из Милана [237] согласился со мной. Вес авторитетов, безусловно, на стороне понятия бессилия, но аргументы отнюдь не убедительны, поскольку практически каждый канонист, обсуждавший этот вопрос, допускал грубые искажения физических фактов в данном случае.

Если мужчина или женщина бессильны, эта неспособность является impedimentum juris naturalis (препятствием естественного права), и как таковая она аннулировала бы любой брак, независимо от того, какая была получена диспенсация. Среди моралистов существуют два мнения относительно сущности канонического бессилия.

I. Некоторые утверждают, что любое постоянное препятствие для оплодотворения, независимо от того, на какой стадии физиологического процесса или в какой части половых путей оно возникает, является бессилием. Они настаивают на том, что женщина, у которой были удалены яичники или матка, является бессильной. Римские конгрегации обнародовали несколько декретов по особым случаям, разрешающих брак стерилизованных женщин; но, как говорят эти моралисты, неясно, была ли в тех особых случаях удалена вся ткань яичника с каждой стороны или вся матка; они утверждают, что существует сомнение относительно факта. И, поскольку среди моралистов есть разногласия, Священная канцелярия или другие конгрегации вынесли бы такое же решение из-за dubium juris (правового сомнения).

2 апреля 1909 года Конгрегация дисциплины таинств постановила, что не следует препятствовать браку испанской женщины, у которой, согласно заключению лечащего врача, были определенно удалены матка и оба яичника.

3 февраля 1887 года Священная канцелярия вынесла такое же постановление в отношении женщины, у которой были удалены матка и оба яичника.

23 июля 1890 года Священная канцелярия вынесла аналогичное постановление при тех же условиях.

31 июля 1895 года Священная канцелярия разрешила брак женщины, у которой были удалены оба яичника.

Другой случай, в 1902 году, когда врач не был уверен, что был удален весь яичник с каждой стороны, был решен таким же образом.

Таким образом, на данный момент было вынесено четыре решения, разрешающих брак женщин, у которых отсутствовали оба яичника, причем у трех из этих женщин отсутствовала и матка. Конгрегация Собора в недавнее время вынесла четыре решения, запрещающих брак женщин из-за бессилия: 21 марта 1863 года — случай, в котором не было ни влагалища, ни матки; 24 января 1871 года — случай, в котором глубина влагалища составляла всего два дюйма; 7 сентября 1895 года — случай, в котором влагалище было большей частью облитерировано; 16 декабря 1899 года — случай, в котором глубина влагалища составляла всего пять сантиметров.

То, что женщина, у которой определенно отсутствуют оба яичника, является канонически бессильной, — это мнение Антонелли [238], Лемкуля [239], Россе [240], Альберти [241], Буччерони [242] и других. Эти люди отвечают на решения конгрегаций, касающиеся стерилизованных женщин, утверждая, что не является достоверным, что была удалена вся ткань яичников или вся матка, хотя на самом деле врач в одном случае прямо засвидетельствовал, что оба яичника и вся матка были несомненно удалены. То, что женщина, у которой отсутствуют оба яичника, не является бессильной, — это мнение Гаспарри, Д'Аннибале, Женико, Берарди, Артниса, Танкере, Ожетти, Де Смета и других [243].

II. Второе мнение о бессилии заключается в том, что это состояние вызывается исключительно теми постоянными неспособностями, которые существуют в самом половом акте (copula). Если половой акт содержит в себе все, что существенно для порождения, если copula является de se apta ad generationem (сама по себе пригодной к порождению), отвлекаясь от всех предшествующих и последующих, временных или постоянных препятствий для порождения, то бессилия нет. Согласно этому мнению, женщина без яичников не является бессильной, а мужчина, перенесший вазэктомию, является; согласно первому мнению, и mulier excisa (оскопленная женщина), и мужчина, перенесший вазэктомию, являются бессильными. Вторая группа говорит, что мужчина, перенесший вазэктомию, неспособен совершить акт, de se apta ad generationem, потому что в его семени отсутствуют существенные сперматозоиды. Если кто-то возразит, что стерилизованная женщина, которая не является бессильной согласно некоторым моралистам, интерпретирующим таким образом решения конгрегаций, лишена существенной яйцеклетки, так что она не может совершить акт, de se apta ad generationem, потому что ей нечем порождать, они отвечают, что ее copula является per se apta (сама по себе пригодной), что в ней происходит все то, что имеет место в copula, из которой фактически следует порождение. Мужчина, перенесший вазэктомию, не может совершить форму акта со всеми элементами, которые, насколько это касается самого акта, требуются и достаточны для порождения, потому что у него отсутствуют сперматозоиды, но mulier excisa может. Его неспособность является внутренней по отношению к акту, она порочит саму сущность акта; ее неспособность представить яйцеклетки не является внутренней по отношению к акту, говорят они. Все, что необходимо в ее случае, — это чтобы она была способна принять семя.

Брак был установлен для рождения детей; это надлежащая цель договора, его основное оправдание. Всякий раз, когда используется супружеский долг (debitum), это должно быть с намерением порождения детей. Даже использование брака как средства от похоти является настолько вторичной целью, что само по себе оно недостаточно для легитимизации брака. Поскольку у женщины не всегда присутствуют яйцеклетки в трубах — а нет способа узнать, когда именно присутствуют яйцеклетки, — оправдано повторять супружеский акт до тех пор, пока женщина не забеременеет; вторично и зависимо, повторение может быть средством от похоти. Половой акт не формирует ни сперматозоиды, ни яйцеклетки; они существуют заранее. Сперматозоиды всегда высвобождаются при нормальном половом акте; яйцеклетки не всегда присутствуют, когда высвобождаются сперматозоиды. Copula, которая является идеально de se apta ad generationem, предполагает не наличие в данный момент и спермы, и яйцеклетки, но она предполагает возможность яйцеклетки, иначе порождение совершенно невозможно; и каждая copula становится оправданной исключительно потому, что есть надежда, что она может присутствовать. Это просто уловка — говорить, что акт является de se apta ad generationem, если порождение никогда не может произойти ни при каких обстоятельствах; тем не менее, конгрегации в четырех случаях, по-видимому, судили иначе. В этих особых решениях, однако, Россе, Антонелли, Буччерони и Пальмиери утверждают, что у членов конгрегации было сомнение относительно полного удаления яичников или матки. Буччерони прямо заявляет [244], что кардинал-секретарь Священной канцелярии лично сказал ему, что члены конгрегации предполагали в конкретных случаях, что порождение может последовать. Поэтому эти решения не говорят, что mulier excisa в целом не является бессильной или является способной; они лишь предоставили женщинам в этих случаях пользу сомнения. Вопрос остается полностью открытым, насколько это касается данных решений.

Те, кто утверждает, что вазэктомия вызывает каноническое бессилие, говорят также, что конституция Сикста V, запрещающая брак евнухов, обязательно применима к мужчине, перенесшему вазэктомию, потому что семя мужчины, перенесшего вазэктомию, поскольку в нем отсутствуют сперматозоиды, не является подлинным семенем, а Сикст V сказал, что евнухи не могут производить истинное семя. Соответствующий отрывок в конституции гласит: «Cum frequenter in istis regionibus eunuchi et spadones, qui utroque teste carent, et ideo certum ac manifestum est eos verum semen emittere non posse; quia impura carnis tentigine atque immundis complexibus cum mulieribus se comiscent, et humorem forsan quemdam similem semini, licet ad generationem et ad matrimonii causam minime aptam, effundunt, matrimonium ... contrahere praesumant ... mandamus ut conjugia per dictos et alios quoscumque eunuchos ... contrahi prohibeas».

Сикст V говорит здесь: (1) что евнухи, «которые лишены обоих яичек, определенно и очевидно не могут испускать истинное семя»; (2) что «хотя евнухи, возможно, могут производить некую жидкость, напоминающую семя, она отнюдь не пригодна для порождения или брака»; (3) поэтому евнухам запрещено вступать в брак. Последствия кастрации у евнуха таковы: (а) отсутствуют все сперматозоиды; (b) как следствие отсутствия яичек утрачивается способность к проникновению; (c) как еще одно следствие, liquor seminis (семенная жидкость), которая обычно образуется в семенных пузырьках, предстательной железе и других железах, больше не секретируется. Евнух, таким образом, является полностью бессильным в полном смысле этого слова. Ферререс ошибочно придерживается мнения, что евнухи, как правило, обладают способностью к проникновению и испусканию humor semini similis (жидкости, похожей на семя), и что для вызова бессилия у евнухов требуется ампутация пениса. В современных медицинских записях существует только пять достоверных случаев временной кажущейся способности у евнухов, и они объяснимы как случаи эретизма от интоксикации продуктами распада.

Канонисты, которые утверждают, что мужчина, перенесший вазэктомию, является бессильным, интерпретируют слова Сикста V так, чтобы они соответствовали их мнению, хотя мужчина, перенесший вазэктомию, обладает всей половой способностью нормального мужчины, за исключением того, что его сперматозоиды закупорены. Potestas coeundi (способность к совокуплению) не утрачена ни в малейшей степени; ни он, ни женщина не осознают никаких изменений вообще. Только микроскоп может сказать, что сперматозоиды отсутствуют, если не сказать о факте перенесенной вазэктомии. Более того, если вазэктомия была выполнена простым разрезом без значительной резекции, и особенно если семявыносящие протоки были закрыты только лигированием, никто не может быть уверен, что закупорка является определенной или постоянной. Всегда есть сомнение, что сперматозоиды присутствуют, если не используется микроскоп, а все эти канонисты отказываются от использования микроскопа в таких обстоятельствах. Аргумент, который использует Ферререс, о том, что отсутствие сперматозоидов серьезно вредит женщине, является его собственным предположением, возникающим из ошибочного представления о способности у перенесших вазэктомию. Это отсутствие не вредит ей, но оно, вероятно, вредит мужчине, перенесшему вазэктомию, из-за частичной эякуляции. Онанизм, который отличается, определенно вредит и мужчине, и женщине.

Онанизм, coitus interruptus (прерванный половой акт) или извлечение до эякуляции, которое происходит extra vas (вне влагалища), предназначено для предотвращения оплодотворения. При нормальном половом акте мужские половые пути внезапно наполняются кровью через нервное действие центров в поясничном отделе спинного мозга и головном мозге. Железы Купера и Литтре секретируют щелочную жидкость, которая нейтрализует кислую мочу в уретре и тем самым предотвращает гибель сперматозоидов. Мышечное перистальтическое действие выжимает сперматозоиды и секреты семенных пузырьков и предстательной железы. Когда акт нормален, происходит полное опорожнение путей от семени и крови; при coitus interruptus происходит неполная эякуляция и лишь частичное снятие полнокровия. Семенные пузырьки остаются растянутыми, и это растяжение, вместе с застоем в предстательной железе, вызывает постоянное возбуждение половых центров без облегчения. Возникает раздражительность и истощение центров, и это состояние приводит к преждевременной эякуляции и окончательной impotentia coeundi (неспособности к совокуплению). Другими распространенными последствиями являются тенезмы мочевого пузыря, недержание мочи, ночные поллюции, половая неврастения, боли в ногах, над глазами и почти в любой части тела, общая слабость, головная боль, головокружение, сердцебиение, невротическая диспепсия и ряд психических симптомов, которые нередко заканчиваются самоубийством.

У женщины происходит такое же наполнение кровью и излияние секретов желез Бартолина и других желез, но снятие полнокровия происходит у женщины позже, чем у мужчины, и по этой причине женщина страдает от coitus interruptus больше, чем мужчина. При онанизме, как и при мастурбации, после того как болезненные состояния установлены, крайне трудно побудить пациента сопротивляться почти непреодолимому раздражению.

Канонисты интерпретировали текст Сикста V в том смысле, что евнух является бессильным именно и исключительно потому, что он не может производить семя «elaboratum in testibus» (выработанное в яичках). Ни один мужчина не производит семя «elaboratum in testibus» — более 93 процентов семени производится полностью вне яичка; в яичках не производится ничего, кроме сперматозоидов и двух или трех капель смазывающей жидкости. Евнух действительно является бессильным, потому что удаление яичек и их нервной системы настолько разрывает половую цепь, которая состоит по меньшей мере из семнадцати различных частей, что предотвращается эрекция, формирование сперматозоидов становится невозможным, секреция существенного носителя спермы и жидкостей, которые делают ее фертильной, прекращается. Евнух не может совершить проникновение и не может сформировать никакого семени; он бессилен; мужчина, перенесший вазэктомию, может совершить проникновение, и он формирует семя, которое является стерильным.

Я думаю теперь, что мужчина, перенесший вазэктомию, действительно является бессильным по той причине, что я думаю, что mulier excisa является бессильной, но он не является бессильным из-за конституции Сикста V, которая вообще не относится к его случаю.

Если мужчина, перенесший вазэктомию, является бессильным, то следующие случаи также являются бессильными:

1. Мужчина, чьи половые клетки были разрушены действием рентгеновских лучей.

2. Мужчина с двойным постоянным закупоривающим эпидидимитом.

3. Мужчина, чьи семявыносящие протоки открываются в мочеточники, а не в уретру.

4. Мужчина, чьи протоки закрыты хирургическими операциями по поводу камней, или кист предстательной железы, или семенных пузырьков.

5. Мужчина, чьи семенные пузырьки закрыты конкрементами, кистами или опухолями.

6. Мужчина с двусторонним крипторхизмом.

7. Мужчина с туберкулезным состоянием яичек.

8. Мужчина с абсолютной невротической аспермией.

9. Мужчина с врожденным недоразвитием яичек или протоков.

Стерильность у мужчин существовала бы только при запущенном диабете, общем туберкулезе, старческом возрасте или в случаях отсутствия или заболевания предстательной железы или семенных пузырьков.

Здесь стоит отметить, что, поскольку copula должна быть естественной, пригодной для порождения естественным образом, искусственное оплодотворение с использованием инструментов является аморальным и запрещено декретом Священной канцелярии, обнародованным 24 марта 1897 года. Искусственное оплодотворение не осуществляет copula, которая по своей природе свойственна порождению, но является актом, противным природе, актом, из которого порождение не следует естественным образом, secundum communem speciem actus (согласно общему виду акта). Оно предполагает преднамеренное загрязнение и семяизвержение вне влагалища, оба из которых являются действиями, внутренне злыми.

При обсуждении моральности вазэктомии необходимо учитывать следующие моменты:

1. В какой степени вазэктомия является членовредительством?

2. Вазэктомия может быть выполнена либо по просьбе, либо с разрешения самого лица, подвергающегося вазэктомии; либо по приказу государства.

(а) Если она выполнена по просьбе или с разрешения лица, подвергающегося вазэктомии, это может быть либо (1) как средство использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей; либо (2) как терапевтическая мера для излечения какой-либо болезни.

(b) Если она выполнена по приказу государства, это может быть (1) наказанием; либо (2) профилактической мерой для предотвращения физического или морального зла в обществе.

Если вазэктомия вызывает каноническое бессилие, этот факт добавляет особое моральное качество. Вес авторитетов на стороне того, что она действительно вызывает каноническое бессилие, как уже упоминалось.

Незначительное членовредительство, в смысле термина, как он обычно используется, может быть любым постоянным последствием раны, ушиба или подобной причины, от простого шрама до ампутации или другого повреждения, вследствие которого любой член тела становится непригодным для нормального действия. То, что причинная рана или повреждение сами по себе тривиальны, помимо их эффекта, как при вазэктомии, имеет мало или вообще не имеет прямого отношения к моральности членовредительства. Возможно иметь очень грубое членовредительство без обширного ранения. Мы можем ослепить человека навсегда, введя кончик тонкой швейной иглы на одну двадцатую дюйма внутрь зрачка.

Вазэктомия является тяжким членовредительством, потому что (1) она удаляет у мужчины способность к порождению; (2) она подавляет функцию яичка, которое является важным органом тела. Хотя они не являются всем органом порождения, яички вместе представляют собой полный орган сами по себе, функция которого заключается в производстве сперматозоидов, необходимых для продолжения человеческого рода. Если раной подавляется функция яичек, то совершается тяжкое членовредительство человеческого тела, ибо тяжкое членовредительство есть не что иное, как подавление функции отдельного органа через рану.

Членовредительство такого рода, поскольку оно препятствует производству и действию человеческого порождающего семени и предотвращает порождение, является тем, что технически называется смертным грехом против природы, если только нет достаточной причины, требующей этого препятствования, такой как спасение жизни, восстановление в качестве единственного средства здоровья всего тела, защита общества или подобная причина. То, что сказано здесь о вазэктомии, верно для фаллэктомии или других методов стерилизации женщины. Фаллэктомия, однако, сама по себе является опасной операцией, а овариэктомия никогда не является оправданной как простой метод стерилизации из-за ее очень вредных последствий для всего тела и психики женщины.

Среди декреталий Григория в Corpus Juris (lib. v, tit. xii, c. 5) есть следующий канон: «Если кто-либо ради потакания похоти или из мести сделает что-либо мужчине или женщине, или даст им что-либо выпить, вследствие чего они не могут порождать, или зачинать, или вынашивать детей, он должен рассматриваться как убийца». Любой, кто стерилизует мужчину путем вазэктомии или женщину путем фаллэктомии или овариэктомии по ненадлежащему мотиву, ipso facto (в силу самого факта) подпадает под этот декрет и перед каноническим правом классифицируется в той же категории, что и убийца; то есть совершивший признается виновным в тяжком преступлении против природы.

Если мужчина делает себе вазэктомию, его намерением может быть (1) использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей; или (2) предотвратить для жены с узким тазом опасности кесарева сечения или другой акушерской операции для нее самой и ребенка; или (3) избежать передачи возможному потомству наследственного заболевания, такого как хорея Гентингтона или одного из других, упомянутых в начале этой главы; или (4) излечить себя от какой-либо болезни.

1. Если вазэктомия сделана только для того, чтобы иметь возможность использовать супружеский долг (debitum) без неудобств, связанных с наличием детей, это явно незаконно. В этом состоянии она такая же, как онанизм; она противоречит основному оправданию брака; она является препятствованием природе; и так далее.

2. Если она сделана для защиты жены с узким тазом, это средство, злое само по себе, используемое непосредственно для достижения доброй цели; а добрая цель, или любая цель или эффект, никогда не оправдывает прямое злое средство или причину. В действительности не существует такого понятия, как добрый эффект от злого средства или причины; злое средство или причина существенно и субстанциально порочат эффект. Здесь нет вопроса о двойном эффекте, одном добром и одном злом, где добрый эффект намерен, а злой допущен, оба приходящие с равной прямотой от единственного причинного акта. Напротив, от вазэктомии здесь есть единственный прямой эффект, что мужчина стерилизован, а затем непосредственно из этой стерильности приходит желаемый эффект, защита жены. По точно такой же причине вазэктомия, сделанная для предотвращения передачи наследственного заболевания, является незаконной; это злое средство, используемое непосредственно для достижения намеченной цели. При искусственном аборте, когда плод нежизнеспособен, совершаемый акт направлен на опорожнение матки, и этот акт сам по себе убивает плод, который не является несправедливым агрессором, и это убийство. Это убийство может спасти жизнь матери, но цель не оправдывает средства. Вазэктомия для защиты жизни матери или для предотвращения злой наследственности — это параллельный случай [245].

Четвертый случай предполагает, что вазэктомия была сделана для излечения мужчины от какой-либо болезни. Если бы существовала болезнь, которая угрожала жизни пациента или разрушала здоровье тела, и ее можно было бы вылечить вазэктомией, операция, конечно, была бы законной по причинам, приведенным в главе об Общих принципах, касающихся членовредительства. Д-р Кэррингтон говорит нам [246], что он сделал вазэктомию эпилептику-заключенному и вылечил его. Такое излечение сомнительно в отношении постоянства. Он описывает двух опасных безумных негров-убийц, которые были сделаны безвредными путем вазэктомии. В случаях, подобных случаям убийц, любой, кто несет за них ответственность, вероятно, был бы оправдан в проведении операции, хотя эти два случая — единственные прямые, зафиксированные в записях. Эпилептики иногда проявляют склонность к убийству, но сомнительно, что вазэктомия помогла бы им. Операция вазэктомии как средство лечения телесных недугов имеет очень ограниченную область. Существует очень много состояний у женщин, когда необходимо удалить яичники или трубы, чтобы спасти жизнь или вылечить хроническую инвалидность невыносимого характера. Эти состояния обсуждаются в главе о гонорее. Нет возражений против удаления трубы или яичника, когда такое удаление абсолютно необходимо, но необходимость должна быть ясно очевидна. У некоторых хирургов есть тенденция калечить женщин таким образом без достаточной причины или чтобы следовать терапевтической теории.

Люди, такие как Шарп, которые сделали сотни вазэктомий, говорят, что операция обычно устраняет склонность к мастурбации. Мастурбация, как правило, является моральным состоянием, но она может, подобно алкоголизму, приобрести большой физический элемент. Идиоты почти без исключения имеют этот порок, и в них невозможна никакая мораль. Если путем вазэктомии они могут быть излечены от этого порока, который вредит их здоровью и является социальной непристойностью и источником греха для наблюдателей, операция была бы законной в их случае. Когда пациент морально ответственен, вазэктомия не была бы законной, так как нет адекватности между физическим злом, таким как стерилизация, и моральным пороком. Существуют случаи патологического полового эретизма, которые настолько сильны, что пациентов приходится помещать в смирительные рубашки, чтобы предотвратить постоянную мастурбацию. Семя таких пациентов обычно лишено сперматозоидов. Если пациент заключен в смирительную рубашку, он умрет, а вазэктомия, согласно Шарпу, успокоит такого человека. Вазэктомия была бы допустима в этих обстоятельствах.

Возник вопрос в случае вменяемого мастурбатора, который является невротиком, слабовольным и убежденным рабом своего порока, могут ли его семявыносящие протоки быть перевязаны лигатурами временно, с намерением удалить лигатуру позже и восстановить функцию. Я думаю, нет. Даже временная стерилизация — это стерилизация, тяжкое членовредительство, пока она длится, а состояние на самом деле фундаментально моральное и поэтому не является подходящим объектом для физических средств лечения.

Когда вазэктомия выполняется государством, она делается либо как карательная, либо как профилактическая мера. Как общее утверждение, мы можем сказать, что государство в определенных условиях имеет право убить или покалечить преступника в защиту общественного порядка; но даже тогда любое наказание, чтобы быть оправданным, должно быть эффективным и необходимым, и оно должно быть либо исправительным, либо назидательным, либо восстановительным в отношении преступления, за которое оно наложено. Смертная казнь и членовредительство обычно эффективны и необходимы для сохранения общества. Естественное право позволяет государству сохранять себя против несправедливых посягательств индивидов путем ограничения их прав в той мере, в какой это ограничение является эффективным и необходимым: поскольку естественное право требует существования гражданского общества, оно должно позволять то, что необходимо для сохранения этого общества. Здесь нет вопроса о доброй цели, оправдывающей злые средства; средства, которые в противном случае были бы злыми в этих условиях, становятся добрыми. Убийство и членовредительство — это не просто убийство или просто нанесение увечий, а несправедливое убийство или несправедливое нанесение увечий. Убийство или нанесение увечий не являются внутренне неправильными при всех обстоятельствах, как ложь, богохульство и некоторые другие преступления; тем не менее, как наказание путем нанесения увечий, вазэктомия обычно является неправильной, и поэтому закон, делающий ее обычным способом наказания для определенных целых классов преступников или всех преступников, является несправедливым.